Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы прослеживается тенденция к росту числа больных с хронической почечной недостаточностью терминальной стадией 100-600 случаев на 1 млн. населения, увеличиваясь с возрастом. (US Renal Data System, 2007).
Сердечно - сосудистые осложнения в 80% случаев являются основной причиной смерти больных, находящихся на программном гемодиализе (Brunner F.P., Selwood N.H., 1992, Lang SM и соавт., 1992). Артериальная гипертензия является одной из наиболее серьезных проблем для больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
Несмотря на длительную историю изучения способов коррекции артериальной гипертензии у больных, находящихся на программном гемодиализе, единства в тактике терапии до настоящего времени нет.
Остается дискутабельным вопрос - возможно ли применение исключительно методов заместительной почечной терапии для коррекции артериального давления, или целесообразно добавление к терапии антигипертензивных препаратов, у больных, находящихся на программном гемодиализе (Lee W., Henderson Jr., Owen В., 2002).
Изучались различные препараты, но наибольший интерес вызывает применение иАПФ с учетом их нефро - и кардиопротективного действия, а также отсутствия их влияния на метаболизм мочевой кислоты, глюкозы, липидов крови (Shai Efrati. 2002).
Обсуждаются особенности дозирования антигипертензивных препаратов, связанные с различной скоростью их выведения в дни проведения гемодиализа и во вне диализные дни, а так же возможность выведения лекарственного препарата непосредственно на диализе,
учитывается нестабильность гемодинамики во время проведения сеансов гемодиализа.
Цель исследования Оценить целесообразность применения эналаприла у больных хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, имеющих артериалыгую гипертензию 2 степени, находящихся на программном гемодиализе.
Задачи исследования
Изучить антигипертензивный эффект эналаприла у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имеющих артериальную гипертензию 2 степени получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом.
Определить с помощью метода жидкокристаллической хроматогафии с масс спектрометрическим детектированием динамику плазменной концентрации эналаприла в дни проведения гемодиализа и междиализные дни.
Оценить влияние на содержание в крови эналаприла диализа, величины остаточного диуреза, концентрации альбумина и креатинина в сыворотке крови.
Сопоставить динамику артериального давления в подгруппах пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся только на программном диализе и получающих дополнительно эналаприл.
5. Сравнить динамику ЭХО - кардиографических показателей в подгруппах пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся только на программном диализе и получающих
комбинированное лечение — присоединение к заместительной почечной терапии - эналаприла.
6. Проследить динамику величины остаточного диуреза у пациентов находящихся только на программном диализе и получающих комбинированное лечение - присоединение к заместительной почечной терапии -эналаприла.
Научная новизна
1. У больных терминальной стадией хронической почечной
недостаточности, имевших артериальную гипертензию 2 степени до
начала гемодиализа, несмотря на достижение целевых цифр АД на фоне
заместительной почечной терапии отмечены профессивная дилатация
полости ЛЖ и ЛП, нарастание массы миокарда ЛЖ и увеличение
предсердной фазы трансмитрального потока крови.
Назначение эналаприла в дозах от 1,25 до 10 мг наряду с программным гемодиализом у пациентов с артериальной гипертензией 2 степени позволяет чаще и быстрее достигать целевых цифр АД чем при проведении только заместительной почечной терапии.
У пациентов получающих наряду с заместительной почечной терапией эналаприл на фоне достижения целевых цифр АД отмечено уменьшение массы ЛЖ, улучшение диастолической функции ЛЖ и сокращение полостей ЛЖ и ЛП.
Выявлена зависимость концентрации эналаприла в сыворотке крови от уровня альбумина, креатинина крови и величины остаточного диуреза.
Эналаприл в минимальных дозах (1,25 мг и 2,5 мг) не оказывает отрицательного влияния на остаточную функцию почек у пациентов, хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, и имеющих артериальную гипертензию 2 степени, находящихся на профаммном гемодиализе.
Личный вклад автора
Автором диссертации лично проведен отбор больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, имевших артериальную гипертензию 2 степени до начала гемодиализа, клиническое обследование и лечение включенных в исследование больных. Автором лично оценены показатели клинико - лабораторных и инструментальных методов обследования, проанализированы протоколы проведения программного гемодиализа, а так же показатели концентрации эналаприла в плазме крови, выполнена статистическая обработка результатов. Практическая значимость
1. Показана целесообразность дополнительного назначения
эналаприла для лечения артериальной гипертензии 2 степени у пациентов
хронической почечной недостаточностью терминальной стадии,
получающих заместительную терапию программным гемодиализом, т.к.
комбинированная терапия позволяет лучше контролировать АД, а также
ведет к уменьшению выраженности гипертрофии, улучшению
систолической и диастолической функции ЛЖ.
2. Выявленные различия динамики сывороточной концентрации
эналаприлата в диализные и междиализные дни, зависимость его
содержания в сыворотке крови от уровня альбумина, креатинина и
величины остаточного диуреза облегчают выбор оптимальной дозы
эналаприла у конкретного больного.
Внедрение результатов исследования Полученные результаты исследования внедрены в практику нефрологического, кардиологического, консультативно - диагностического отделений, отделений диализа №1 и №2 НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД». Апробация диссертации Материалы доложены на совместной конференции сотрудников кафедр терапии, нефрологии и гемодиализа ГОУ ДПО «Российская
медицинская академия последипломного образования Росздрава» и врачей НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» 06.05.2009 года.
Материалы диссертации доложены на симпозиуме «Некоронарогенные заболевания миокарда» в рамках Национального конгресса кардиологов (Москва,2007 год); конкурсе «Молодых ученых» в рамках XII Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006 год); научно - практической конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» (Москва, 2009 год) Структура и объем работы
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 26 таблиц и \9 рисунков. Список литературы включает 221 источник (116 на русском языке и 105 на иностранных языках).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, 2 из них в центральных рецензируемых изданиях.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение эналаприла позволяет более эффективно
контролировать уровень АД у больных терминальной стадией
хронической почечной недостаточности имеющих артериальную
гипертензию 2 степени, находящихся на программном гемодиализе, по
сравнению с группой больных, получающих только заместительную
почечную терапию
2. Назначение эналаприла дополнительно к заместительной почечной
терапии у больных терминальной стадией хронической почечной
недостаточности и артериальной гипертензией 2 степени, на фоне
достижения целевых цифр АД сопровождается уменьшением
выраженности гипертрофии ЛЖ, улучшением диастолической функции
ЛЖ и сокращением полости ЛЖ и ЛП в отличие от пациентов, получающих лечение только программным гемодиализом.