Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 .Приверженность к терапии у больных с сердечно-сосудистыми 16 стр.
заболеваниями: определение и актуальность
1.2. Методы оценки приверженности к терапии 32стр.
1.3. Современные методы улучшения приверженности к терапии 37 стр.
1.3.1. Мероприятия, предпринимаемые со стороны врача 37 стр
1.3.2. Действия, предпринимаемые пациентом 43 стр
1.3.3. Влияние вида терапии на приверженность пациента к лечению 49 стр
1.3.4. Спектр современных технических средств, применяемых для повышения приверженности к терапии
Заключение 59 стр
Глава 2. Материалы и методы 61 стр.
2.1. Общая структура работы 61стр.
2.2. Клинический материал 62 стр
2.3. Методы обследования 63 стр.
2.3.1. Общеклиническое обследование 63 стр
2.3.2. Шкала SCORE 64 стр
2.3.3. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) 65 стр
2.3.4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
2.3.5. Тест Мориски-Грина 65 стр
2.3.6. Метод телефонного автообзвона с дифференцированным текстом напоминания
2.3.7. Разработка оригинальной регистрационной карты 69 стр
2.3.8. Разработка алгоритма ведения пациентов с АГ и ИБС при длительном наблюдении с точки зрения приверженности к терапии
2.3.9. Методы статистического анализа 70 стр
Глава 3. Приверженность к терапии в амбулаторных условиях у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений
3.1. Связь приверженности к терапии с факторами риска ССО и социо-демографическими параметрами
3.2. Оценка динамики приверженности при проведении антигипертензивной терапии
3.3. Влияние стоимости препарата на приверженность к терапии
3.4. Психосоматические аспекты и приверженность к терапии больных АГ
Глава 4. Оценка эффективности методов повышения приверженности к терапии в амбулаторных условиях
4.1. Образовательные программы (Школа для больных АГ) как фактор повышения приверженности к терапии и улучшения эффективности лечения
4.2. Самоконтроль артериального давления, как фактор, влияющий на приверженность к терапии больных АГ в амбулаторных условиях
4.2.1 .Оценка качества жизни и приверженности к терапии пациентов, не имевших до исследования домашнего тонометра
4.3. Влияние формы выпуска препарата на приверженность к лечению
4.3.1. Фиксированная комбинация препаратов против свободной комбинации препаратов
4.3.2. Нефиксированная комбинация препаратов в одном блистере против свободной комбинации препаратов
4.4. Влияние активного врачебного контроля, включая контроль возврата блистеров, на приверженность к терапии
4.5. Изменение приверженности при замене одного гиполипидемического препарата на другой при длительном амбулаторном ведении пациента
4.6. Повышение приверженности к терапии с применением методов стр
технического воздействия у больных с высоким риском ССО и ИБС в амбулаторных условиях
4.6.1 .Дизайн исследования и характеристика исследуемой популяции стр
4.6.2. Сравнительная оценка пациентов, согласившихся на автообзвон и стр отказавшихся от него: динамика показателей через 12 месяцев амбулаторного наблюдения
4.6.3. Сравнительная оценка пациентов, согласившихся на автообзвон и стр отказавшихся от него: динамика показателей через 24 месяца амбулаторного наблюдения
Глава 5. Разработка алгоритма выявления и ведения пациентов с низкой приверженностью к терапии в амбулаторных условиях
Глава 6. Обсуждение полученных результатов
Выводы 215 стр
Практические рекомендации 217 стр
Список сокращений 218 стр
Список использованной литературы
- Современные методы улучшения приверженности к терапии
- Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
- Оценка динамики приверженности при проведении антигипертензивной терапии
- Самоконтроль артериального давления, как фактор, влияющий на приверженность к терапии больных АГ в амбулаторных условиях
Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезни системы кровообращения (БСК) и их осложнения являются основной причиной преждевременной смерти и ранней инвалидизации в большинстве экономически развитых стран мира (Чазова И.Е. и соавт., 2014; Шальнова С.А. и соавт., 2012; Smith S.C., и соавт., 2011; WHO's annual World Health Statistics Report 2013). В 2012 г. смертность от БСК в Российской Федерации составила 56% от общего числа летальных исходов (Демографический ежегодник России, 2012). Высокая заболеваемость и смертность от данных заболеваний обуславливает значительный экономический ущерб, который в Российской Федерации в 2008-2009 годах превысил 1 трлн рублей (Оганов Р.Г. и соавт., 2011), а в странах Европейского Сообщества оценивается около 192 биллиона евро ежегодно (Allender S, и соавт., 2008). Недостаточный контроль АД является ответственным за 62% цереброваскулярных болезней и 49% ИБС, а так же за 7,1 миллион летальных исходов ежегодно во всем мире (Федеральная служба государственной статистики. Естественное движение населения Российской Федерации - 2013г; Redon J. и соавт., 2011). В настоящее время существует настоятельная необходимость более активно выявлять и лечить больных АГ, корректировать факторы риска, а также улучшать эффективность проводимой терапии (Бойцов С.А., 2012; Чазова И.Е., 2013; Alhalaiqa F., и соавт., 2012; Barreto M.D., и соавт. 2015). Эффективность проводимой терапии во многом определяется тем, в какой степени пациент следует указанным рекомендациям, или приверженностью. К сожалению, в условиях реальной медицинской практики, включая амбулаторно-поликлиническую, приверженность к терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) остается на невысоком уровне (Агеев Ф.Т., и соавт., 2011; Бойцов С.А., и соавт., 2013; Baggarly S.A., и соавт., 2014; Bosworth Н.В., и соавт., 2011; Chobanian A.V., 2009; Hameed М.А., и соавт., 2015).
Проблема приверженности пациентов к терапии многоаспектна. В целом, идентифицированы три главные причины низкого уровня контроля
АД в повседневной жизни: инертность врачей (Леонова М.В., и соавт., 2015; Barreto M.D., и соавт., 2015), низкая приверженность больных лечению (Чукаева И.И., и соавт., 2012; Baggarly S.A., и соавт., 2014; Luders S„ и соавт., 2010) и проблемы систем здравоохранения в их подходах к организации помощи при хронических заболеваниях (Beune E.J., и соавт., 2014; Lowes R., 2010; Zhou М, и соавт.,2015). Поиск путей повышения эффективности лечения пациентов с ССЗ остается исключительно актуальной проблемой современного здравоохранения (Чазова И.Е., и соавт., 2012;Perk J., и соавт., 2012; Sarafidis Р.А., и соавт., 2008; Reiner Z.,h соавт., 2013)
Разнообразие заболеваний, требующих длительного соблюдения медикаментозного режима, неоднородность групп пациентов в условиях реальной амбулаторной практики, отсутствие достаточного количества методических программ в системе оценки приверженности к терапии побуждает искать новые пути организации системы оценки и поддержания приверженности пациентов к лечению в условиях длительного амбулаторного наблюдения. Именно необходимость оптимизации процесса длительного лечения пациентов с АГ и ИБС в амбулаторных условиях, и необходимость комплексного применения методов выявления и повышения сниженной приверженности к терапии в реальных условиях амбулаторно-поликлинической практики явились побудительным мотивом для выполнения данной научной работы.
Цель исследования:
Оценить приверженность к терапии у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца и разработать методы её повышения в условиях амбулаторной практики.
Задачи исследования:
-
Определить частоту встречаемости нарушения приверженности к терапии у больных с АГ и ИБС в амбулаторных условиях.
-
Определить причины, влияющие на приверженность к терапии в амбулаторных условиях (возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний,
образ жизни, курение, сопутствующая терапия, участие в системе ДЛО, психический статус).
-
Оценить эффективность непосредственного и отсроченного влияния Школы больных АГ на приверженность к терапии.
-
Оценить влияние формы выпуска препарата (фиксированная / нефиксированная в одном блистере / свободная комбинация) на приверженность к терапии.
-
Разработать метод повышения приверженности к терапии - систему автоматического обзвона пациентов с дифференцированным текстом напоминания для пациентов с разными заболеваниями и оценить его эффективность.
-
Оценить возможности комплексного применения методов повышения приверженности к терапии (система автоматического обзвона с дифференцированным текстом напоминания для пациентов разных групп заболевания, дневники самоконтроля, активное врачебное наблюдение) на динамику приверженности к терапии у больных с АГ и ИБС.
-
Разработать алгоритм выявления и ведения пациентов с низкой приверженностью к терапии в амбулаторных условиях.
Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые было доказано, что низкая приверженность к терапии больных с АГ и с ИБС является следствием взаимодействия комплекса различных социальных, демографических, психологических и клинических причин.
Впервые изучено влияние системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) на приверженность к терапии у больных с АГ. Доказано, что наличие препарата в списке ДЛО оказывает положительное влияние, но не гарантирует высокой приверженности, поскольку при многофакторном анализе возможность бесплатного получения препарата не показывает себя самостоятельным и независимым предиктором высокой приверженности к лечению.
Показано, что психологический статус больных может оказать влияние на приверженность к терапии, что требует от врача умения оценки психологического статуса пациента с привлечением, при необходимости, консультации психиатра.
Впервые было показано, что положительное влияние на приверженность больных к лечению оказывает не только комбинация препаратов в одной таблетке, но и комбинация препаратов в одном блистере, хотя влияние комбинации в одном блистере на приверженность менее выражено, чем в одной таблетке. Впервые доказана пропорциональность связи между степенью повышения приверженности при применении фиксированных комбинаций препаратов в одной таблетке со степенью снижения АД.
Впервые показано, что даже однократное участие больного в школе АГ ассоциировано с повышением приверженности и, что важно, с сохранением этой приверженности в отдаленный период наблюдения (1 год).
Впервые был разработан и опробован высокотехнологический способ повышения приверженности к терапии (метод автообзвона с дифференцированным текстом напоминания - автообзвон). Было показано позитивное влияние метода автообзвона на приверженность к терапии у больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией при длительном амбулаторном наблюдении.
Впервые был обоснован и применён в условиях реальной амбулаторной практики комплексный подход к решению проблемы низкой приверженности к терапии и доказано, что лишь совместное применение разных мер повышения приверженности позволяет максимально повысить эффективность терапии и улучшить качество жизни пациентов в условиях длительного поликлинического наблюдения. Так, впервые была проведена оценка эффективности влияния совместного применения системы автообзвона и контроля за выполнением рекомендаций (дневники самоконтроля, активное врачебное наблюдение) на приверженность к терапии, динамику факторов риска и качество жизни у больных АГ и ИБС. Доказано, что такой комплексный подход позволяет не только повысить
приверженность к терапии у пациентов ИБС, но и добиться достоверной положительной динамики в достижении целевых значений уровня АД, ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ. В настоящем исследовании доказано, что комплексные комбинированные методы повышения приверженности к терапии значительно и достоверно эффективнее, чем применение методов по отдельности.
Практическая значимость. В ходе работы разработаны новые способы повышения приверженности к терапии, такие как применение метода автоматического обзвона с дифференцированным текстом напоминания, комбинированное применение традиционных и новых методов повышения приверженности.
Было показано, что при длительном амбулаторном ведении пациентов с ГЛП перевод больного с одного препарата (статина) на другой, даже в эквипотенциальных дозах, нецелесообразен, так как смена терапии ассоциируется со снижением приверженности к лечению и падением ее эффективности.
На основании данных по оценке комплексных методов повышения приверженности к терапии были разработаны методические рекомендации по повышению приверженности к лечению в амбулаторной практике у пациентов с АГ и с ИБС.
Были разработаны оригинальные регистрационные карты, предназначенные для проведения исследований приверженности больных к лечению для решения как научных, так и практических задач.
Результаты представленной работы позволяют обеспечить поликлинического врача (терапевта, кардиолога) доступными методами повышения приверженности к терапии с учетом социо-демографических показателей, клинического и психологического статуса больного. Применение метода автообзвона позволяет в течение длительного времени поддерживать приверженность к терапии на достаточно высоком уровне, что, в свою очередь, оказывает положительное влияние на эффективность проводимой терапии.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в научно-практическую работу НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Приверженность к терапии среди амбулаторных больных АГ и ИБС низкая (более 60% пациентов мало привержены к терапии) и нуждается в повышении.
-
Оценка приверженности пациента к терапии должна включать не только применение традиционных опросников приверженности к терапии, но и анализ социально-демографических и психологических факторов, которые могут влиять на приверженность пациентов к терапии
-
При длительном амбулаторном наблюдении повышение приверженности к терапии достоверно коррелирует с повышением эффективности контроля АД при использовании фиксированных комбинаций по сравнению с применением свободных комбинаций.
-
Обучение больных в Школе по АГ ассоциируется с повышением приверженности к терапии, сохраняющимся, в том числе, и в отдаленный (1 год) период наблюдения.
-
Комбинирование таких подходов, как обучение навыкам самоконтроля АД в домашних условиях с использованием автоматического тонометра, ведение дневника самоконтроля, повышает приверженность к терапии.
-
Использование нового высокотехнологического метода повышения приверженности к терапии (автообзвон) повышает приверженность к гиполипидемической терапии у пациентов ИБС, что сопровождается положительной динамикой липидного профиля в процессе длительного наблюдения.
-
Лучшие результаты в повышении приверженности наблюдаются при использовании комплексного подхода с использованием усовершенствованных традиционных методов повышения приверженности к терапии (применение не только фиксированных комбинаций, но и
нефиксированных комбинаций в одном блистере, обучение пациента, использование самоконтроля АД в домашних условиях, ведение дневника самоконтроля, выдача памяток, активное врачебное наблюдение) в сочетании с новыми методами (автообзвон) и с учетом психологического статуса пациента (командная работа лечащего врача, психиатра, фармацевта, медицинской сестры).
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 26 мая 2015 года на заседании Ученого совета НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗРФ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов, Москва 2008-2012гг., Санкт-Петербург 2013г, Казань 2014г.; Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» Москва 2009г.; VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А.Л.Мясникова до наших дней», Москва 2012г.; IX Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра», Иваново 2013г.; Всероссийских научно-практических конференциях: «Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии», Москва 20 Юг; «Кардиология в свете новых достижений медицинской науки», Москва 2012г.; «Возможности современной кардиологии в рамках модернизации», Москва 2013г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 21 в журналах, рекомендованных ВАК; написаны методические рекомендации «Методы оценки, контроля и повышения приверженности терапии» (2013г.), глава в монографию «Рефрактерная артериальная гипертония» (Чазова И.Е., Данилов Н.М., Литвин А.Ю., 2014), получен патент на изобретение «Способ повышения приверженности к гиполипидемической терапии» №2470579 (2012г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, в которых
представлены обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты, обсуждение и заключение по результатам исследований, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 309 источников (100 отечественных и 209 зарубежных). Диссертация проиллюстрирована 72 таблицами и 34 рисунками
Личный вклад автора. Личное участие автора состоит в организации исследования в соответствии с его целью и задачами, участии в клиническом и инструментальном обследовании больных и длительном амбулаторном их наблюдении, адаптации и применении в практическом здравоохранении системы автоматических обзвонов с дифференцированным текстом напоминания, разработке оригинальных регистрационных карт, получении и анализе клинических данных, интерпретации полученных результатов лабораторных, инструментальных и клинических исследований, в подготовке основных публикаций по выполненной работе.
Современные методы улучшения приверженности к терапии
Менялись эпохи, но в четко установленных отношениях «болезнь - пациент -врач - терапия» мало что менялось. По мере развития общества, его экономических и социальных основ, и, в частности, медицинской науки, граней во взаимоотношениях «врач - пациент» стало значительно больше: «болезнь -пациент - врач - терапия - общество - организация системы здравоохранения -государство». Действительно, в каждом последующем десятилетии по мере совершенствования уровня медицины и фармации, разработки новых эффективных методов лечения, появления на фармацевтическом рынке новых лекарственных препаратов, и, наконец, изменения отношения людей к лечению, проблема взаимоотношений между врачом и пациентом высвечивается по-новому и становится многоаспектной.
Значительным рубежом в систематизации и оценке применения пациентами лекарственной терапии можно определить документ ВОЗ 2003 года [301], который дал определение приверженности к терапии, или комплаентности.
В последние десятилетия интерес к проблеме приверженности к терапии среди ученых и врачей во всем мире все более возрастает в связи с ее актуальностью, поскольку, по данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди взрослого населения в развитых странах мира колеблется от 20 до 40%, с резким возрастанием по мере старения [161;191;248]. Данные Федеральной Целевой Программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации» показали, что в 2009 г. распространенность АГ среди населения России составила 40,8% [64;91]. Вследствие своей широкой распространенности и малосимптомности АГ играет важную роль в развитии таких сердечно-сосудистых осложнений как инфаркт миокарда, инсульт и внезапная смерть, а также является одной из причин инвалидизации пациентов и ухудшения качества их жизни [21;41;44;65;85;86;91;263;288;299;301]. Известно, что среди причин смертности населения в Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран, ведущее место занимают болезни системы кровообращения. Согласно документу «Демографический ежегодник России» (2010), в России в 2009 году 56,5% от всех смертей приходилось на болезни системы кровообращения [20]. Среди ССЗ, являющихся причинами смерти, основными остаются ИБС, цереброваскулярные болезни, а также артериальная гипертония [48;53;93;65;88;137]. Высокая смертность от ССЗ обуславливает значительный экономический ущерб, который в 2008-2009 годах превысил 1 трлн рублей и составил 3% от ВВП страны [43].
Борьба с АГ включена в национальные программы здравоохранения всех развитых стран мира. Несмотря на действия, предпринимаемые учеными, врачами, органами управления здравоохранением, АГ остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в мире. Статистические данные о распространенности АГ и о доле эффективно леченных пациентов за последние годы практически не меняются [45;101;102;300;302]. Около 70% пациентов с АГ не достигают целевого уровня АД 140/90 мм.рт.ст., среди больных, получающих антигипертензивную терапию в России лечатся эффективно только 21,5% пациентов [21].
Исследованиями показано, что только около 50% пациентов, имеющих хронические заболевания, привержены к лечебным рекомендациям, предписанных врачом [283]. Одновременно отмечено, что высокая приверженность к лечению достоверно положительно влияет на выживаемость пациентов, имеющих хронические заболевания [276]. Накоплено достаточно много фактов влияния высокой приверженности лечению на «конечные точки» в процессе длительного лечения и наблюдения пациентов, как с хроническими заболеваниями, так и в случаях первичной профилактики. Высокая приверженность к антигипертензивному лечению ассоциируется с 38% снижением риска сердечнососудистых осложнений по сравнению с низкой приверженностью [230]. Высокая приверженность к лечению статинами достоверно снижает риск развития фатальных осложнений как у пациентов с ИБС, так и без ИБС по сравнению с низкой приверженностью к лечению [18;26-28;147;251;254;273;275;285]. Использование антигипертензивных препаратов снижает риск инсульта и коронарной болезни сердца, включая уровни снижения на 34% и 21%, соответственно [1;2;41;58;59;71;129;135;209;224;225;285;287].
По сравнению с пациентами, следующих рекомендациям врача, пациенты, не принимающие лекарств имеют риск госпитализаций, ре-госпитализаций, и преждевременной смерти в 5,4 раз выше при артериальной гипертензии, в 2,8 раза выше при дислипидемии, и в 1,5 раза выше при заболеваниях сердца [152].
Недостаточный контроль АД является ответственным за 62% цереброваскулярных болезней и 49% ИБС, а так же за 7,1 миллион смертей в год во всем мире [301]. У пациентов с СД низкая приверженность назначенным гипогликемическим, антигипертензивным и липидснижающим препаратам значимо связана с повышенным риском всех случаях госпитализации (23.2% против 19.2%, р .001) и всех случаев смертности (5.9% против 4.0%, р .001) по сравнению с высокоприверженными пациентами [193].
Низкая комплаентность к лечению оценивается в 290 биллионов долларов в год в системе здравоохранения США [103].
В настоящее время исследования, проводимые в разных странах мира показывают, что значительная часть больных АГ не знает о своем заболевании, а если и знает, то не получает лечения [144;264]. Отмечается, что целевые значения АД достигаются редко, вне зависимости от того, кто наблюдает больных -специалист или врач общей практики.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Основным критерием включения было наличие у пациента артериальной гипертонии. У части пациентов имелось сочетание АГ и ИБС. В исследование не включались пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда или ОНМК в предшествующие 3 месяца; имеющие хроническую сердечную недостаточность, симптоматическую АГ, декомпенсированный или требующий назначения инсулина сахарный диабет, выраженные нарушения функции печени и почек (уровень креатинина сыворотки 220 мкмоль/л; уровень КФК, АЛТ, ACT или ГГТ сыворотки в 2 и более раза выше верхней границы нормы), гиперкалиемию, гемодинамически значимые поражения клапанов сердца, стеноз почечных артерий, известную непереносимость ИАПФ и ингибиторов ГМОГ-КоА редуктазы в анамнезе, онкологические заболевания, для женщин - беременность и лактацию.
Набор пациентов в группы проводился в научно-диспансерном отделе НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ и в районных поликлиниках г.Москвы в период с 2005 по 2012гг. Исследования были как одномоментные, так и продолжительностью от 3 до 24 месяцев. Обязательным условием включения пациента в исследование было наличие согласия пациента на участие в исследовании.
Подробные характеристики пациентов и тактика лечения представлены в соответствующих разделах собственных результатов. Обследование пациентов и оценка приверженности к терапии проводилась исходно и в различные сроки амбулаторного наблюдения (через 3, 6, 12 и 24 месяца).
Всем пациентампри включении в исследование проводилось общеклиническое обследование, которое включало в себя: сбор анамнестических данных, оценку наследственных факторов, факторов риска ССЗ, регистрировалась принимаемая терапия (или ее отсутствие). Индекс массы тела рассчитывался по формуле Кетле как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах.
Артериальное давление измерялось после 3-х минутного отдыха, сидя, на правой руке [54]. Измерения проводились трижды. Регистрировалось среднее арифметическое значение последних двух измерений.
Регистрация ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях (проводилось как на базе районных поликлиник, так и в ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ).
Биохимическое исследование крови проводилось в лаборатории НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (руководитель профессор Титов В.Н.) по стандартным методикам. У больных определяли липидный профиль (общий ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ), а также уровень печеночных ферментов и креатинин сыворотки. Также определяли уровень глюкозы крови, креатинина, ACT, АЛТ, КФК, мочевой кислоты. Концентрации ОХС и ТГ измеряли ферментативным методом, ХС-ЛПВП определяли прямым фотометрическим методом. Результаты были представлены в ммоль/л. Уровень ХС-ЛПНП рассчитывали при уровне ТГ менее 4,5 ммоль/л по формуле Фридвальда: ХС-ЛПНП = ОХС - (ХС-ЛПВП - ТГ/2,2) [55].
Жесткость магистральных артерий (аорты и крупных ветвей) измерялась с помощью автоматизированной методики - объемной сфигмографии. Она выполнялась на приборе VaseraVS -1000 (Fukuda Denshi, Япония) в отделе новых методов диагностики (руководитель профессор Рогоза А.Н.) и в научно-диспансерном отделе (руководитель профессор Агеев Ф.Т.) НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Скорость распространения пульсовой волны определялась «плече-лодыжечным» способом после 10 минутного отдыха в горизонтальном положении, с соблюдением условий, рекомендованных европейскими экспертами (не есть за 2 часа, не курить и не употреблять кофеинсодержащие напитки за 3 часа до исследования) [38;304].
Шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) используется для определния 10-летннего риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ [156]. Все указанные показатели этой системы были рассчитаны на основании данных 12 европейских эпидемиологических исследований. Система представлена двумя таблицами для расчёта риска в странах с низким и высоким его уровнем. Помимо цветового деления по уровню риска, каждая клетка графика содержит число для более точной количественной оценки риска. В качестве показателя риска выступает вероятность смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. За высокий риск принята цифра 5% и более. Данная шкала представлена в виде цветных таблиц, которые включают следующие параметры: пол пациента, возраст, уровень ОХС, АД, курение. 2.3.3. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
Субъективное состояние пациентов оценивалось нами по шкале ВАШ (Визуально аналоговая шкала). Метод визуально-аналоговых шкал является одним из самых часто используемых видов прямых оценок полезности в силу своей простоты для пациента и наглядности для исследователя [100]. Шкала представляет собой прямую линию с градацией от 0 до 100, выраженную в процентах. Шкала предлагает пациенту отметить его состояние исходя из того, что начало шкалы обозначает наихудшее состояние (отмечается как 0), а конец -состояние полного здоровья (100). Важным моментом для анализа является сама оценка пациента своего самочувствия. Данная шкала использовалась нами для оценки качества жизни пациента и, в зависимости от изменения показателя шкалы, мы судили об изменениях клинического состояния пациента.
Для оценки психологического статуса нами примененялась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [309]. Все больные были анкетированы с помощью опросника HADS по двум подшкалам: тревога (А) и депрессия (D). При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), который расценивался как норма при сумме баллов от 0 до 7, субклинически выраженная тревога/депрессия (сумма баллов от 8 до 10) и клинически выраженная тревога/депрессия (11 баллов и выше).
Приверженность к терапии оценивалась с помощью специализированного опросника Мориски - Грина (М-Г) который валидизирован и рекомендован к широкому применению [235]. Это самый простой тест оценки приверженности к терапии. Он состоит из 4 вопросов. 1).Забывали ли Вы когда-либо принять препараты? (забывал-0, не забывал-1); 2).Относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (да-0, нет-1); 3).Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? (пропускаю-О, не пропускаю-1); 4).Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (пропускаю-О, не пропускаю-1). Пациент должен самостоятельно ответить на вопросы, выбирая один ответ из 2-х вариантов ответов. Каждый ответ оценивается в 1 балл. При обработке подсчитывается суммарный балл. Приверженным к терапии считается пациент, ответивший «нет» на все 4 вопроса. Данный метод позволяет оценить исходную приверженность пациентов, а так же динамику этого показателя в ходе исследования.
Оценка динамики приверженности при проведении антигипертензивной терапии
У 8 пациентов сопутствующая язвенная болезнь 12 перстной кишки, у 1 пациента - хронический гастрит. Эти пациенты уже имели опыт приема курсового лечения хронического заболевания и были готовы выполнять все рекомендации врача. Их отличал высокий уровень образования, социальный статус, материальное положение. Женщины в группе больных с ВПЛ составили 56,7% (17 человек). Здесь также, как и у мужчин, обращает на себя внимание тяжелое начало заболевания с высоких цифр АД. Повышение АД на высоте криза сопровождалось панической атакой, страхом смерти, страхом инсульта. Манифестация заболевания чаще была отмечена в климактерическом периоде. В большинстве случаев началу заболевания и обращению к врачу предшествовала психогенная провокация, например, смерть родственника от кардиологического заболевания. Среди сопутствующих заболеваний у женщин данной группы встречалась эндокринная патология -заболевание щитовидной железы (гипотиреоз, хронический аутоиммунный тиреоидит), СД. В этой группе преобладали пациентки с инволюционной истерией, соматоформными, паническим расстройством, генерализованным тревожным расстройством. Все выше перечисленные расстройства отличались яркой клинической симптоматикой. Тревожные и депрессивные реакции адаптации на психотравмирующие события, а также нозогенные (приспособительные) реакции, (гипернозогнозия) наблюдались как у мужчин, так и у женщин данной группы. Страх смерти от кардиологического заболевания, страх тяжелого осложнения: инфаркта, инсульта, страх стать обузой для близких был в основе высокой приверженности к лечению в данной группе пациентов. Пациенты данной группы жаловались на головокружение, повышенную чувствительность к раздражителям (чаще звуковым). Боли у данной группы пациентов были с четкой локализацией. Повышение АД сопровождалось тревогой, страхом. Известно, что больные с высокой приверженностью к лечению имеют более высокий уровень адаптации в семье и на производстве. Приверженные к лечению пациенты отличаются высокой производственной занятостью, повседневной активностью. В нашем исследовании все пациенты ВПЛ были социально активны, работали, причем среди них были работающие инвалиды и пенсионеры. Преобладали пациенты с высшим образованием, высоким социальным статусом, имеющие семью. Женщины предпочитали гибкий по времени режим приема препаратов в соответствии с симптомами и своей социальной активностью.
В группе с НПЛ соотношение мужчин и женщин было 22,1% к 77,9% соответственно. Через несколько месяцев после установления диагноза начали принимать препараты 18 человек (13,7%), из них регулярно 7 человек (5,4%) , нерегулярно 11 человек (8,4%). Через несколько лет после установления диагноза начали принимать препараты 38 чел (29%), из них регулярно 7 человек (5,4%), нерегулярно Зічеловек (21,7%). Не лечились до обращения в кардиоцентр 26 (19,9%) человек. Начали принимать лечение сразу, но в дальнейшем принимали терапию нерегулярно 32 человека (24,4%).
Пациенты данной группы отличались более тяжелыми депрессиями, значимо меньшим уровнем тревожности и невротическими развитиями по типу ипохондрии здоровья, которые предпочитали приему лекарственной терапии растительную терапию, гомеопатические средства, биологически активные добавки. Среди данной группы пациентов большая часть относилась к пациентам с чертами зависимого расстройства личности, которые ориентировались на мнение родственников и соседей, случайные источники информации.
Распределение аффективных расстройств (расстройств настроения) по группам приверженности представлено в табл. 3.7. Табл.3.7. Распределение аффективных расстройств ( ) по группам приверженности. группа ВПЛ (п=30) 2 группа НПЛ (п=131) Р
Из табл. 3.11 видно, что пациенты с субклиническим уровнем депрессии отличались более высокой приверженностью к лечению. В группе с ВПЛ пациенты с дистимией составляли 40%, а циклотимией - 33,3%. В группе с НПЛ данное соотношение было 6,9% и 26,7%. Различия между группами высоко достоверно. В группе пациентов с ВПЛ не было тяжелых депрессий, в частности депрессий с тоскливым аффектом, рекуррентных депрессий, депрессивного текущего эпизода, а также больных БАР (биполярным аффективным расстройством). В то же время данные расстройства наблюдались в группе пациентов с НПЛ.
Пациенты с циклотимией, в зависимости от фазы и тяжести аффективного состояния были привержены к терапии на выходе из депрессии и нарушали режим приема лекарств на высоте депрессивной фазы. Пациентам обеих групп были свойственны как аффективная неустойчивость, возбудимость, тревожность, мнительность, снижение способности к переживанию положительных эмоций, фиксация на неприятностях, негативных впечатлениях, ригидность в эмоциональной сфере, так и склонность к ипохондричности. Пациенты, приверженные к лечению, отличались отношением к заболеванию в виде регулярного ведения дневника контроля АД.
Известно, что одной из психологических особенностей больных АГ является высокий уровень тревожности [107]. Все больные в нашем исследовании имели различный уровень тревожности и различные невротические расстройства тревожного спектра (табл. 3.8).
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство - присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. Генерализованное тревожное расстройство - психическое расстройство, характеризующееся общей устойчивой тревогой, не связанной с определенными объектами или ситуациями.
Посттравматическое стрессовое расстройство - тяжёлое психическое состояние, которое возникает в результате единичной или повторяющихся психотравмирующих ситуаций, как, например, участие в военных действиях, тяжёлая физическая травма, либо угроза смерти. Соматоформное расстройство - хроническое психическое расстройство, проявляющееся соамтическими симптомами. Заболевание, несмотря на хронический характер, затихает после перехода пациента в старшую возрастную группу.
Как видно из табл. 3.8. между группами имелись различия по уровню тревоги. В группе с ВПЛ достоверно чаще встречались пациенты с паническими атаками, генерализованными тревожными расстройствами. Достоверных различий между пациентами исследуемых групп с соматоформными расстройствами, не найдено.
Жалобы пациентов с НПЛ на тупые боли сжимающего характера в различных частях тела без четкой локализации (грудная клетка, головные боли), которые носили тягостный характер, отличались диффузностью и длительностью до нескольких дней, наличие постоянно существующих «мушек» перед глазами, шума в ушах постоянного характера относились к симптомокомплексу психопатологического происхождения. Пациенты также оценивали интенсивность симптома. Яркая боль, головокружение или нарушение ритма сердца (НРС) расценивались пациентами из группы ВПЛ, как опасные для жизни, либо значительно ограничивающие привычную деятельность симптомы, что вынуждало их принимать лекарства или быть заинтересованными в лечении. Заключение по разделу «Приверженность к терапии в амбулаторных условиях у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений»
Самоконтроль артериального давления, как фактор, влияющий на приверженность к терапии больных АГ в амбулаторных условиях
Тактика лечения больных с артериальной гипертонией на современном этапе основана на принципах достижения эффективного контроля за артериальным давлением и полноценной защиты органов-мишеней, что в подавляющем большинстве случаев возможно лишь при использовании комбинаций 2-х и более препаратов с различным патогенетическим механизмом действия [22;54;102]. Комбинации препаратов могут быть «свободными» (СК), с фиксированными компонентами (ФК) или нефиксированные комбинации в одном блистере (НФК).
Для оценки влияния вида лекарственной терапии (фиксированная комбинация / нефиксированная комбинация в одном блистере / свободная комбинация) на приверженность к терапии нами был проведен ряд проспективных исследований, включивших больных с АГ, обратившихся в научно-диспансерный отдел НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ.
В исследование включались мужчины и женщины старше 18 лет с исходным уровнем офисного систолического АД (САД) 140-179 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) 99-100 мм рт. ст. на фоне гипотензивной терапии или без неё. Обязательным условием являлось отсутствие регулярной терапии ИАПФ и диуретиками в течении как минимум двух недель до включения в исследование, а так же наличие информированного согласия. Критерии исключения описаны в разделе «Материалы и методы».
Всем включенным в исследование пациентам, кроме общего клинического обследования, измеряли АД в кабинете врача (офисное АД), исходно и на последнем визите проводились стандартная ЭКГ, биохимический анализ крови. Рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Приверженность пациента к медикаментозной терапии оценивалась по тесту Мориски - Грина. Качество жизни определялось по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Пациентам сравниваемых групп проводилось титрование дозы препаратов и увеличение дозы при необходимости на 2 и 4 неделе исследования до достижения целевого уровня АД ( 140 и 90 мм рт.ст.). Базовая терапия оставалась неизменной. В период титрования и подбора дозы, исследуемые препараты больным выдавались на приеме у врача бесплатно. После подбора эффективной дозы пациент отпускался под наблюдение участкового врача с рекомендацией продолжить подобранное лечение. С момента перехода под наблюдения участкового терапевта и до конца исследования (24 неделя) все препараты для лечения (в т.ч. исследуемые) больные приобретали (или получали по системе ДЛО) самостоятельно. На заключительный визит (через 24 недели терапии) больной вновь приглашался в научно-диспансерный отдел НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ. На последнем визите пациенты заполняли специально разработанный для этого исследования опросник, касающийся причин соблюдения или несоблюдения режима рекомендованной терапии (приложение 7).
Включенные в исследование пациенты с АГ (п=60) были рандомизированы в две группы - фиксированной комбинации препаратов (ФК) и свободной комбинации препаратов (СК) (рис. 4.9.). Пациентам первой группы (группа фиксированной комбинации (ФК) была назначена фиксированная комбинация препаратов: при 1 ст. АГ - Эналаприл 10 мг + ГХТЗ 12,5 мг (препарат Энап-HL, KRKA), при 2 ст. и 3 ст. АГ - Эналаприл 10 мг + ГХТЗ 25 мг или Эналаприл 20 мг + ГХТЗ 12,5 мг, соответственно (препарат Энап-Н или Энап-НЬ20). Пациенты второй группы получили назначение произвольной комбинации эналаприла (10 или 20 мг) и гидрохлортиазида (12,5 или 25 мг) в двух таблетках (Россия).
Лечатся регулярно /не регулярно /не лечатся 14/11/5 8 /20 /2 0,2/0,02/0,4 Завершили титрование на: Энап HL10 /эналаприл 10 мг + ГХТЗ 50% 86,7% 12,5 мг 16,7% 13,3% Энап HL20 /эналаприл 20 мг+ГХТЗ 33,3% - 12,5 мг Энап Н / эналаприл 10 мг+ГХТЗ 25 мг Завершили исследование 26 пациентов в группе фиксированной комбинации и 24 пациента группы свободной комбинации.
Для достижения целевого АД при назначении фиксированной комбинации препаратов потребовалось в среднем 1,25 титрационных визита, при назначении свободной комбинации препаратов - 1,53 визита (р 0,05) (табл. 4.15).
На завершающем визите (24 неделя) пациенты заполнили опросник, разработанный в научно-диспансерном отделе (табл. 4.16.). Объясняя причины нерегулярного приема препаратов, пациенты чаще всего ссылались на забывчивость (1 пациент в группе ФК и 4 пациента в группе СК), нежелание постоянно принимать лекарственные препараты (1 и 4 больных, соответственно), на то, что снижение уровня АД побудило их отменить или нерегулярно принимать назначенные препараты (1 и 5 больных, соответственно). Значительно чаще такие доводы приводились пациентами группы СК (26 случаев против 8 в группе ФК,
В конце исследования (24 неделя) у пациентов группы ФК уровни САД и ДАД оставались на достигнутом уровне. В то же время пациенты группы СК показали некоторое «ускользание» гипотензивного эффекта: степень снижения САД и ДАД в данной группе составила -11,8±1,2% и -8,4±1,4%, что было достоверно меньше (р=0,0002), чем у больных в группе ФК (-19,8±1,1% и -14,9±2,3%, соответственно) (табл. 4.17.). Достигнутый целевой уровень АД сохранялся у 81,8% больных в группе ФК и у существенно меньшего числа больных в группе СК (76,7%, р=0,002).