Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ . Проблема борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями была и остаётся одной из главных приоритетных задач учёных и врачей во всём мире . «Чума XX века » ежегодно уносит миллионы жизней , причём всё чаще лиц в молодом , творчески активном возрасте . Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится 48,5 % ( Чазов Е. И., 1997 ). Примерно в 70 % случаев смерть от ИБС наступает внезапно ( Мазур Н. А ., 1988 ). В 25 - 30 % случаев внезапная сердечная смерть бывает первым и последним проявлением ИБС ( Чазов Е . И ., 1997 ; Eisenberg В. М. , 1986 ) . В течение первого года после инфаркта миокарда умирает около 10 % больных, и более половины из них внезапно в результате устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков .
В связи с этим , особую значимость приобретает своевременное прогнозирование электрической нестабильности миокарда , которая яв-пяется ключевой при анализе аритмогенных механизмов смерти . С помощью получивших достаточное распространение методов : холте-ровского мониторирования ЭКГ , нагрузочных тестов , эхокардиогра-фии ( фракция выброса ) - установить степень риска внезапной смерти у конкретного больного пока не представляется возможным . Определённое место в решении этой проблемы занимал метод электро-|)изиологнческого исследования и программируемой стимуляции , однако , вследствие сложности проведения и риска для больного не может быть рекомендован для широкого применения .
В последнее десятилетие активно изучаются диагностические возможности метода регистрации поздних потенциалов желудочков . Поздние потенциалы сердца представляют собой низкоамплитудные высо-(очастотные сигналы в конце комплекса QRS , распространяющиеся ла сегмент ST и отражающие замедленную фрагментированную активность желудочков ( Simson М . , 1981 ; Breithardt G . et al . , 1986 ). Анатомическая основа поздних потенциалов - гетерогенность миокар-ia : жизнеспособная ткань перемежается с участками некроза и фиброза , что приводит к асинхронной генерации и фрагментации электрических сигналов , замедлению распространения деполяризации . Зо-ш миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой субстрат для re - entry - основного механизма разви-
тия желудочковой тахикардии , а поздние потенциалы сердца являются маркерами этого арнтмогенного субстрата ( Josephson М . ct al . , 1978 ; Dennis A . R. et al., 1986 ).
Наряду с поздними потенциалами желудочков усиливается интерес к анализу вариабельности сердечного ритма , возможности комплексного их использования в практической кардиологии .
Следует отметить , что недостаточно изучена динамика количественных параметров сигнал-усреднённой ЭКГ и поздних потенциалов желудочков при обострении ИБС . Весьма противоречивы данные о влиянии антиаритмических препаратов на количественные показатели сигнал-усреднённой ЭКГ, о взаимосвязи поздних потенциалов сердца с нарушениями сократительной функции левого желудочка . Представляет практический интерес изучение возможностей комплексного анализа сигнал-усреднённой ЭКГ , показателей вариабельности ритма сердца в сочетании с данными холтеровского мониторирования ЭКГ , ЭхоКГ , велоэргометрии для более точного определения прогноза течения заболевания , формирования группы повышенного риска внезапной сердечной смерти.
Эти и другие важные вопросы, связанные с особенностями регистрации поздних потенциалов желудочков и вариабельности ритма сердца, интерпретации с данными других функциональных методов послужили основанием для проведения углубленного диагностического исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось клинико-инструментальное изучение количественных показателей сигнал-усреднённой ЭКГ при различных формах ИБС , в зависимости от периода течения , осложнений основного заболевания , комплексный анализ поздних потенциалов желудочков и показателей вариабельности ритма сердца в прогнозировании электрической нестабильности миокарда , определении дальнейшего развития заболевания и тактике лечебных мероприятий . В соответствии с целью в задачи исследования входило :
-
Изучить показатели сигнал-усреднённой ЭКГ у больных ИБС , осложнённой нарушениями ритма .
-
Оценить количественные параметры сигнал-усреднённой ЭКГ при транзиторной ишемии у пациентов с ИБС.
. Изучить динамику показателей сигнал-усреднённой ЭКГ при раз-ичных формах ИБС : стенокардия напряжения , инфаркт миокарда, остинфарктныи кардиосклероз.
. Изучить динамику количественных параметров сигнал-усреднённой >КГ , поздних потенциалов желудочков на фоне антиаритмнческой ерапии с применением препаратов I С и III классов. . Оценить показатели сигнал-усреднённой ЭКГ у больных ИБС , ос-ожнённой сердечной недостаточностью , аневризмой сердца , гипер-рофией левого желудочка.
. Провести комплексный анализ показателей вариабельности ритма
ердца и поздних потенциалов желудочков в оценке течения основ-
ого заболевания и прогнозирования электрической нестабильности
іиокарда. ?
[АУЧНАЯ НОВИЗНА . Впервые изучена прогностическая значимость омбинации методов : анализ вариабельности сердечного ритма , регн-грации поздних потенциалов желудочков в сочетании с данными олтеровского мониторирования ЭКГ , эхокардиографии и нагрузоч-ого теста . На основании результатов проспективного наблюдения за ациентами с различными формами ИБС дана оценка особенностей ре-истрации сигнал-усреднённой ЭКГ при нестабильном течении основ-ого заболевания и динамики количественных значений поздних по-енциалов сердца на фоне антиангиналыюй терапии . Выявлена зако-омерность в изменении количественных показателей сигнал-усред-ённой ЭКГ под влиянием антиаритмических препаратов 1С и III клас-ов . Изучены особенности регистрации поздних потенциалов желудоч-ов у больных ИБС с локальными и диффузными аномалиями сокра-ителыюй способности миокарда . Оценена специфичность , чувстви-;лыюсть , предсказующая ценность отрицательного и положительного езультатов комплексного анализа поздних потенциалов сердца и ва-иабелыюсти синусового ритма .
ІРАКТІ1ЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ . Полученные результаты озволили установить диагностическую ценность поздних потенциалов ;рдца как одного из показателей электрической нестабильности мио-арда . Обоснована возможность использования регистрации сигнал-:редпённой ЭКГ у больных с различными формами ИБС для оценки энгроля эффективности проводимой антиангиналыюй и антиарптми-гской терапии .
Показана значимость комплексного анализа показателей вариабельности ритма сердца , поздних потенциалов в сочетании с данными холтеровского мониторирования ЭКГ , эхокардпографии , нагрузочного теста в определении дальнейшего прогноза у пациентов с коронарной недостаточностью .
Метод может быть использован в отделениях интенсивной терапии , реанимациях , кардиоблоках , на амбулаторном приеме для уточнения тактики ведения и диспансерного наблюдения за пациентами с коронарной патологией , коррекции проводимой терапии . Сигнал-ус-реднённую ЭКГ целесообразно использовать в качестве скринингово-го теста для выявления больных с желудочковыми нарушениями ритма , нуждающихся в проведении электрофизиологического исследования . Регистрацию поздних потенциалов желудочков необходимо включать в комплекс обследования больных с синкопальными состояниями .
Комбинация диагностических неинвазивных методик : регистрация вариабельности ритма сердца и поздних потенциалов - будет способствовать более тщательному выделению группы больных с повышенным риском развития угрожающих жизни аритмий . АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ . Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Российско-Германском научно-медицинском симпозиуме ( Заречный , 1995 ) , на X научно-практической конференции памяти академика Н . Н . Бурденко , посвященной 150 -летнему юбилею областной больницы имени Бурденко Н . Н . ( Пенза , 1996 ), на I Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ ( Москва , 1997 ), на II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» ( Москва , 1997 ), на заседаниях Пензенского областного кардиологического общества (1996, 1997).
ВНЕДРЕНИЕ . Данные , полученные в ходе исследования , внедрены в практическую деятельность кардиологического и участковых терапевтических отделений МСЧ-59 г. Заречного , применяются в практической работе на кафедре терапии - 1 Пензенского института усовершенствования врачей.
ПУБЛИКАЦИИ . По теме диссертации опубликовано 15 работ. Получен патент № 56-11/197 ( А61В 5/0452 ) от 25.03.96. на изобре-
тение способа диагностики электрической нестабильности миокарда . Принято 2 рацпредложения . ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения , обзора литературы , описания материала и методов исследования , четырёх глав собственных данных , заключения , выводов , практических рекомендаций и списка литературы , включающего 118 отечественных и 132 зарубежных источников . Диссертации изложена на 185 страницах машинописного текста , содержит 19 таблиц и 41 рисунок. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Настоящая работа выполнена в МСЧ-59 г. Заречного Пензенской области и основана на данных обследования ^лечения и динамического наблюдения 158 больных ИБС и 70 пациентов контрольной группы , среди них 43 женщины и 185 мужчин в возрасте от 19 до 80 лет, средний возраст составил 51,2+ 7,3 года.
В соответствии с клинической классификацией ИБС , принятой Комитетом экспертов ВОЗ ( 1979 ) были выделены следующие группы : [ группа - 54 пациента со стенокардией напряжения ( 25 больных с нестабильной стенокардией и 29 со стабильной стенокардией напряжения ! -111 ф. кл .), II группа - 55 больных острым инфарктом миокарда , III группа - 49 пациентов с анамнестическими и электрокардиографиче-жими данными о перенесенном ранее инфаркте миокарда . Контроль-тую группу составили 70 пациентов без достоверных признаков ко-юнарной недостаточности с учётом данных анамнеза , результатов ла-Зораторных и инструментальных методов исследования . Из них : 32 -:доровые лица , у 23 пациентов вегетососудистая дистопия , у 15 ги-іертоническая болезнь 1 - II стадии .
Нарушения ритма сердца диагностированы у 134 больных ИБС 84,8 %), из них желудочковые нарушения ритма - у 91 ( 57,5 % ). В IS случаях ( 43,6 % ) отмечены сложные формы желудочковой экст-іасистолии , и у 34 больных ( 19,8 %) выявленная желудочковая экст-іасистолия отнесена к I градации по Lown В. и Wolf М .
В исследование не включались больные : 1 ) с нарушениями лектролитного баланса ( гипо - и гиперкалиемня менее 3,5 ммоль /ли іолее 5,5 ммоль / л , соответственно ) , 2) с нарушениями внутрижелу-;очковой проводимости ( QRS комплекс более 120 мс ) и блокадой
ножек пучка Гиса ; 3 ) с имплантированным искусственным водителем ритма.
Диагноз стенокардии ставился на основании жалоб пациента с применением опросника Rose G. и Blackburn Н . ( 1968 ), анамнестических данных с учётом факторов риска , данных объективного осмотра и результатов обследования с применением лабораторных и инструментальных методов . При уточнении клинической формы стенокардии руководствовались клинической классификацией Комитета экспертов ВОЗ (1979) . Класс стенокардии при отсутствии противопоказаний уточняли при пробе с физической нагрузкой на велоэргометре .
Диагноз инфаркта миокарда ставился с учётом критериев , рекомендованных Комитетом экспертов ВОЗ ( 1979 ) , на основании типичной или атипичной клинической картины , сопровождающейся па-тогмоническими электрокардиографическими признаками с последующей их динамикой , специфическими изменениями лабораторных показателей .
Всем больным , кроме обычного клинико-лабораторного обследования , регистрации ЭКГ в 12 отведениях проводили эхокардио-графию на аппарате SonoAce 4800 в В- и М- режимах . Мы оценивали показатели сократительной функции левого желудочка , а также размеры полостей сердца, массу миокарда левого желудочка .
Для определения толерантности к физической нагрузке , выявления скрытой коронарной недостаточности использовали велоэрго-метрию . Исследование проводили на аппарате «Tunturi» (Финляндия) в режиме непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки , начиная с мощности 25 Вт. При проведении теста с физической нагрузкой руководствовались общепринятыми противопоказаниями к велоэргомет-рии и критериями прекращения нагрузок ( Метелица В . И ., 1987 ).
С целью диагностики нарушений ритма сердца , транзиторного снижения ST сегмента использовали метод холтеровского мониториро-вания ЭКГ с помощью системы GeTeMed (Германия ) .
Регистрацию и анализ сигнал-усреднённой ЭКГ осуществляли на приборе Cardiovit AT - 10( Швейцария ) по методике , описанной Sim-son М.( 1981) с применением системы трёх ортогональных отведений - X, Y , Z . Усиленные , усреднённые и отфильтрованные с помощью двунаправленных фильтров при частоте 40 - 250 Гц сигналы ком-
f 2 о 9
бинировались в векторную величину v X + Y + Z .
Критериями патологической СУ-ЭКГ считали : 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS ( HF QRS Dauer ) более 120 мс ; 2) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс желудочкового комплекса ( RMS 40 ) менее 25 мкВ ; 3) продолжительность низкоамплитудных сигналов терминальной части QRS ( LAH Fd ) более 39 мс . Наличие по крайней мере двух из перечисленных критериев позволяло диагностировать ППЖ.
Вариабельность ритма сердца оценивали на основании данных временного и спектрального анализа с помощью программного обеспечения аппарата Cardiovit АТ-10 и данных суточной вариабельности R-R интервалов при холтеровском мониторированни ЭКГ по программе Version 5.7.
При статистической обработке данных применяли t - тест Стыо-дента, критерий х2 Различия считали достоверными при р < 0,05 .