Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы; кардиальные осложнения хирургических операций; их причины, прогнозирование и предупреждение 12
1.1. Частота развития кардиальных осложнений при выполнении хирургических вмешательств 12
1.2. Этиология, патогенез и факторы риска развития кардиальных осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомии 18
1.3. Методы прогнозирования риска развития интра- и послеоперационных кардиальных осложнений 30
1.4. Профилактика кардиальных осложнений 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы. 47
2.1. Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование 47
2.2. Методы исследования 50
2.3. Методы лечения 64
2.4. Методы статистической обработки 66
ГЛАВА 3. Особенности кардиальных осложнений операции каротидной эндартерэктомии и влияние терапии бета-блокаторами на частоту их развития 68
Глава 4: Система прогноза развития кардиальных осложненийпри выполнении операции каротидной эндартерэктомии 83
Глава 5. Использование модели прогнозирования развития кардиальных осложнений у больных, получавших лечение бета-блокаторами 98
Глава 6. Влияние хирургической техники при выполнении операции каротиднои эвдартерэктомии с двух сторон на частоту развития кардиальных осложнений 113
Глава 7. Обсуждение результатов 121
Выводы 140
Практические рекоментдации 142
Библиографический список 144
- Частота развития кардиальных осложнений при выполнении хирургических вмешательств
- Этиология, патогенез и факторы риска развития кардиальных осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомии
- Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование
- Методы статистической обработки
Введение к работе
Патология сердечно-сосудистой системы занимает важнейшее место в структуре заболеваемости и смертности населения [39, 60, 68]. Согласно данным ВОЗ (Информационный бюллетень № 310, март 2007 года), сосудистые заболевания- головного мозга уверенно удерживают вторую позицию среди основных причин смерти в странах с высоким и среднем уровнем дохода, уступая лишь ишемической болезни сердца (ИБС). В 2005 году инфаркты и острые нарушения мозгового кровообращения унесли жизни- более чем 17 миллионов человек, причем, тринадцатая часть этой цифры - граждане Российской Федерации.
Ишемический инсульт (ИИ) является одной из острейших медико-
социальных проблем. Помимо высокой вероятности летальных исходов, это
связано с возросшей частотой и тяжестью ишемических поражений головно
го мозга, резким омоложением инсульта и значительной степенью инвалиди-
зации больных [18, 27, 41]. , i
Распространенность ИИ в мире достигает 450-560 на 100 тысяч населения. В России показатель заболеваемости колеблется от 510 до 596 на 100 тысяч жителей. Ежегодное увеличение частоты развития инсульта в стране составляет 6,5-9,2%, а уровень инвалидизации через год после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения - от 68 до 82% [18, 29 ].
Среди причин развития, ИИ одно из первых мест принадлежит атеро-склеротическому поражению ветвей дуги шорты и варьирует, по данным ряда авторов, от 45 до 75% [3, 17, 27, 58].
Консервативной терапии атеросклеротического поражения артерий различных бассейнов уделяется<много внимания* [36, 38]. Однако разработка новых лекарственных препаратов и схем терапии за последние 20 лет не привело ни к снижению частоты возникновения ИИ, ни к уменьшению его тяжелых исходов [4]. Радикальным способом, существенно снижающим риск развития этого заболевания, является хирургическое лечение. Каротидная эн-
дартерэктомия (КЭ) - наиболее часто выполняемое сосудистое хирургическое вмешательство на магистральных артериях, кровоснабжающих головной мозг, с целью профилактики или лечения инсульта [6, 29, 53, 55, 56]. Одними из самых распространенных осложнений ее интра- и раннего послеоперационного периодов являются ишемия и инфаркт миокарда (ИМ), значительно ухудшающие результаты лечения. По различным оценкам, риск развития острой коронарной недостаточности после данной операции может достигать 20% [8, 147, 168, 187]. Смертность в отдаленном периоде после КЭ часто также обусловлена возникновением ИМ, являющимся причиной летального исхода более чем у половины больных [75, 76, 188].
Высокая частота послеоперационных осложнений связана с целым рядом причин. Во-первых, каротидная бифуркация - важнейшая рефлексогенная зона, регулирующая артериальное давление и основные параметры гемодинамики. Атеросклеротическое поражение, операционная травма этой области, повреждение эндотелия сосуда негативно сказываются на коронарном кровотоке. И это принимает особое значение, если учесть, что у большинства пациентов он исходно нарушен. Как известно, атеросклероз - процесс системный, и частота сочетанных атеросклеротических поражений артерий сердца и ветвей дуги аорты, по различным оценкам, достигает 70% [64, 99, 168, 203, 235, 244]. Во-вторых, при хирургическом вмешательстве сердечнососудистая система подвергается значительной нагрузке вследствие депрессии сократимости миокарда, гиперактивации симпатических влияний, развития тахикардии и повышения потребности миокарда в кислороде, что особенно важно в условиях его ограниченной доставки, изменения артериального давления, объема циркулирующей крови [118, 210, 219, 228].
Отдельные аспекты профилактики кардиальных осложнений при выполнении сосудистых операций получили освещение в последние годы на страницах научных изданий, особенно в зарубежной печати [32, 34, 47, 80, 89, 95, 125, 171, 176, 203, 205]. В нашей стране подобных публикация крайне
мало, а имеющиеся сведения порой носят противоречивый характер. Следует особо отметить, что до сих пор в России не проводилось комплексное изучение причин высокой частоты коронарных осложнений операции КЭ, не разработаны алгоритмы стратификации риска их развития, а также способы профилактики. Не существует единой тактики предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения таких больных, направленной на снижение частоты и тяжести кардиальных осложнений. В связи с постоянным увеличением числа выполняемых реконструктивных вмешательств на сонных артериях, а также повышением количества больных с тяжелой сопутствующей патологией, важность решения этих задач возрастает.
Цель исследования.
Разработать комплексную программу прогнозирования и профилактики кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов каротидной эндартерэктомии.
Задачи исследования.
Изучить особенности течения ИБС у пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий. .к
Выделить терапевтические и хирургические прогностически неблагоприятные критерии, повышающие риск развития острой коронарной недостаточности во время и в течение первых трех суток после хирургического вмешательства.
Разработать модель прогнозирования риска развития кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов КЭ.
Изучить влияние хирургической техники выполнения операции-КЭ при двустороннем поражении каротидной бифуркации*на частоту возникновения ишемии и инфаркта миокарда.
Разработать алгоритм медикаментозной подготовки пациентов перед операцией КЭ, направленный на снижение частоты и тяжести кардиальных осложнений.
Новизна результатов исследования
В работе впервые в России проведена стратификация риска развития кардиальных осложнений при выполнении операции КЭ. Определены терапевтические и хирургические прогностически неблагоприятные факторы, позволяющие отнести пациента к группе высокого коронарного риска.
Впервые показано, как техника манипуляций на каротидном гломусе при выполнении операции КЭ со второй стороны влияет на сердечный ритм и частоту развития ишемии и. инфаркта миокарда.
Впервые в стране выявлено как частота сердечных сокращений (ЧСС) на различных этапах этого хирургического вмешательства связана с развитием ИМ в интра- и раннем послеоперационном периодах.
Описаны особенности кардиальных осложнений операции КЭ, разработаны оптимальные для данной категории пациентов программы оценки коронарного резерва до операции и своевременного выявления осложнений во время и после хирургического вмешательства. Предложена тактика инструментального обследования и медикаментозного лечения больных в пред- и интраоперационном периодах, направленная на снижение частоты и тяжести кардиальных осложнений.
Практическая значимость работы
Представления о значимости конкретных прогностически неблагоприятных факторов в развитии ишемии и инфаркта миокарда в интра- и раннем послеоперационном периодах и использование разработанной программы стратификации риска дает возможность, практическим врачам провести тщательный отбор пациентов перед хирургическим вмешательством. Предложенные в работе схемы медикаментозной подготовки пациентов к предстоящей операции КЭ позволяют снизить частоту тяжелых коронарных осложнений раннего послеоперационного периода и летальных исходов вследствие кардиальных причин.
Четкое представление о влиянии особенностей хирургической техники на изменение сердечного ритма и развитие:эпизодов;ишемии миокарда дает возможность кардиологам подобрать схему интраоперационного ведения больных, а хирургам максимально скорректировать ход самой операции. Знание об особенностях течения коронарных осложнений операции КЭ позволяет предпринимать верные шаги дляі их скорейшего выявления и лечения:
Результаты, данной работы могут быть, применимы и к другим видам реконструктивных, сосудистых операций: .Сделанные в ходе исследования выводы, схемы определения' операционного риска и> медикаментозной* защиты миокарда могут с успехом использоваться в? отделениях сосудистой хирургии. Полученные данные могут быть включены в программы подготовки специалистов - кардиологов, анестезиологов,.сосудистых хирургов.
Положения, выносимые на защиту.
Ишемия и инфаркт миокарда являются одними .из самых частых осложнений интра- и раннего послеоперационного < периодов? КЭ; К особенностям кардиальных осложнений^ этой; операции относятся: преимущественное развитие во время ив первые сутки после хирургического вмешательства, безболевой характер- их течения; отсутствие выраженной- сердечной недостаточности, что затрудняет их своевременное выявление. -
Всем пациентам, которыми планируется выполнение операции. КЭ, необходимо проводить оценку исходного риска развития кардиальных осложнений для последующего определения оптимальной тактики периопера-ционного ведения больных.
Высокая! частота* сердечных сокращений в интраоперационном; периоде является важным; фактором; провоцирующим развитие ишемии и ИМ после операции КЭ
Двустороннее удаление каротидного гломуса приводит к достоверному повышению максимальной ЧСС в течение суток, длительности эпизо-
11 дов тахи- и брадикардии, частоты и общей продолжительности эпизодов ишемии миокарда по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ в течение суток после хирургического вмешательства. Это может вызывать увеличение частоты кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов.
5. Кардиоселективные липофильные бета-блокаторы метопролола тар-трат и небиволол достоверно снижают частоту развития ишемии и инфаркта миокарда во время и в первые трое суток после операции КЭ у больных, относящихся к группе высокого кардиального риска.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации представлены на научной конференции РКНПК МЗ РФ (Москва, 2005); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005, 2006); I и II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005, 2007); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); международном Конгрессе EUROPREVENT-2006 „(Афины, 2006); VI Съезде кардиологов > Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007). Основные положения доложены на IX ежегодной научной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН-(Москва, 2005).
По результатам проведенного исследования опубликовано 16 научных работ, в том числе, 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации.
В структуру диссертации включены введение, семь глав, в том числе, обзор литературы, глава по описанию1 материалов и методов, четыре главы, посвященные собственным исследованиям, и глава по обсуждению полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, включает 30 таблиц, 14 рисунков, библиографический указатель состоит из 81 отечественного и 183 зарубежных источников.
Частота развития кардиальных осложнений при выполнении хирургических вмешательств
Сегодня в мире около 100 миллионов человек ежегодно подвергаются внесердечным хирургическим операциям [118]. При этом, не менее четверти из этих вмешательств - большие абдоминальные, торакальные, сосудистые или ортопедические. Около половины оперируемых пациентов относятся к группе старшего возраста, что увеличивает риск развития кардиальных осложнений. Каждый год от 500 000 до 900 000 человек переносят нефатальный ИМ, остановку сердца или умирают от коронарной патологии в интра-или раннем послеоперационном периодах [97, 180].
Среди кардиальных осложнений, повлекших смерть больного во время или после операции, авторы называют такие, как развитие ИМ у 66% пациентов, фатальных аритмий или острой сердечной недостаточности - у 34% [91, 118, 174, 191]. В группе больных, перенесших ИМ после внесердечного хирургического вмешательства, уровень больничной смертности достигает 15-25%. Нефатальный же интра- или послеоперационный инфаркт является независимым фактором риска смерти от кардиальных причин или развития повторного ИМ в последующие 6 месяцев [981, 163].
Среди больных, перенесших остановку сердца после операции, уровень больничной смертности может превышать 65%, а при успешной реанимации остановка сердца в анамнезе является прогностически неблагоприятным фактором возникновения кардиальной смерти в ближайшие 5 лет [118].
В последние 20 лет были проведены, несколько крупных когортных проспективных исследований, где анализировалась частота «больших» кардиальных осложнений, включающих смерть от сердечных причин, нефатальный ИМ и нефатальную остановку сердца, после внесердечных хирургических вмешательств. Здесь нами рассматриваются, работы с числом больных не менее 300 человек, в которых не проводился отбор по типу операции и, помимо регистрации ЭКГ, для более достоверной диагностики поражения миокарда было выполнено хотя бы однократное измерение кардиоспецифич-ных биомаркеров плазмы в раннем послеоперационном периоде.
Так, в исследование A. Detsky et al. (1986 г.) были включены 445 больных старше 40 лет, которым выполнялись различные хирургические вмешательства с 1983 по 1985 гг. и проводилась предварительная оценка операционного кардиального риска. По результатам этого исследования «большие» кардиальные осложнения,развились.у 25 (5,5%) больных, в том числе, смерть от сердечных причин - у 11 пациентов (2,4%), ИМ - у 14 (3,1%) [116].
В работе N. Shah et al. (1986-1987 гг.) среди 688 пациентов старше 70 лет и имеющих заболевание сердца во время или после выполнения различных операций «большие» кардиальные осложнения возникли у 40 больных (5,8%), отдельно - смерть - у 15 (2,2%), ИМ - у 32 (4,7%).
D. Mangano et al. (1987-1988 гг.) включили в исследование 474 мужчин с подтвержденной ишемической болезнью сердца или наличием как минимум 2 факторов риска ее развития. «Большие» кардиальные осложнения в интра- или послеоперационном периодах возникли у 13 больных (2,7%), смерть от сердечных причин - у 6 (3,1%), ИМ - у 12 (2,5%) [191].
В работе С. Ashton et al. (1987-1989 гг.) среди 835 мужчин старше 40 лет с подтвержденной ИБС, церебральным или периферическим атеросклерозом или наличием факторов риска развития ИБС «большие» кардиальные осложнения зарегистрированы у 20 пациентов-(2,4%), втом числе, кардиаль-ная смерть - у 9 (1,1%), ИМ - у 15 (1,8%). Меньшее количество осложнений в данном исследовании, очевидно, связано с тем, что в него не включались больные, нуждавшиеся в экстренном хирургическом вмешательстве [87].
R. Kumar et al. (2001 г.) в группе, состоящей из 1121 пациента с подтвержденной или подозреваемой ИБС, прооперированных в 1992-1995 гг., выявили «большие» кардиальные осложнения-у 36 больных (3,2%), в том числе, смерть от сердечных причин - у 8 (0,7%), ИМ- у 31 (2,8%) [174].
В исследовании N. Badner et al. (1993-1996 гг.), включавшем 323 пациента старше 50 лет с подтвержденной ИБС, во время или после операции «большие» кардиальные осложнения возникли у 18 больных (5,6%), отдельно - кардиальная смерть - у 3 (0,9%), ИМ - у 18 (5,6%) [91].
Таким образом, в среднем у 3,9% пациентов, страдавших ИБС или имевших факторы риска ее развития, в интра- или послеоперационном периодах возникло одно из «больших» кардиальных осложнений. В том числе, ИМ развился у 3,1% больных, смерть от сердечных причин - 1,3%.
В исследовании Т. Lee et al. (1989-1994 гг.), включавшем 4315 пациентов, не проводился отбор больных по наличию ИБС, а учитывался лишь возраст - не менее 50 лет - и предполагаемая длительность послеоперационного периода — не менее 2 койко/дней. Среди, них частота «больших» кардиальных событий была ниже г- 1,4%, от сердечных причин-умерли 12 больных (0,3%), ИМ развился у 122 (3,1%) [180].
В приведенных работах оценивалась лишь частота возникновения «больших» кардиальных осложнений и не учитывалось развитие ишемии миокарда. Однако этот показатель представляется не менее важным, являясь серьезным предиктором как внутрибольничной, так и отдаленной (от 30 дней до 2 лет) заболеваемости и смертности от сердечных причин [138, 191, 219]. Возникновение эпизодов.ишемии после операции повышает вероятность неблагоприятных кардиальных исходов до 70% [176; 191]. В группе пациентов, страдающих ИБС или имеющих факторы риска, ее развития, частота появления ишемии миокарда варьирует от 10 до 63%. Было показано; что ишемия в раннем послеоперационном периоде возникает значительно чаще, чем до операции (примерно в отношении 3:1) и во время операции (5:1) [138, 140, 179, 212, 219, 222].
Этиология, патогенез и факторы риска развития кардиальных осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомии
Острый, коронарный тромбоз является ведущей причиной развития «неоперационного» ИМ. У 64%—100% пациентов.с инфарктом, не связанным с оперативным лечением, происходит разрыв атеросклеротической бляшки и формирование тромба [46, 60, 68, 118]. Однако патофизиология интра- и послеоперационных ИМ остается менее ясной [149].
В исследованиях, посвященных причинам развития периоперационно-го ИМ, было показано, что хирургическая травма, анестезия и аналгезия, интубация й экстубация, боль, гипотермия, кровотечение и анемия могут рассматриваться как острый стресс-тест [98, 118, 210, 219, 228]. Эти факторы способны инициировать воспаление, гиперкоагуляцию, стресс и гипоксию, которые коррелируют с периоперационным увеличением уровня тропонинов, а также с развитием артериальных тромбозов и смертностью.
ИМ, связанные с хирургическим вмешательством, обычно развиваются в течение 1-4 суток после операции, когда действие анестезии исчезает, а боль, тахикардия, анемия и изменения объема циркулирующей крови могут сохраняться [191,222, 223].
Воспалительные изменения, влекут за собой повышение содержания в крови фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1 и 6; С-реактивного протеина, что напрямую связано с инициацией разрывов атеросклеротических бляшек и формированием тромбов [109, 118]. Состояние гиперкоагуляции включает в себя увеличение содержания-ингибитора активатора плазминогена - 1, фактора VIII и реактивности тромбоцитов, снижение содержания антитромбина III, что также может привести к острому коронарному тромбозу [118].
Стресс вызывает повышение уровня катехоламинов и кортизола. В результате увеличивается артериальное давление (АД), ЧСС, сократимость миокарда, напряжение сдвига эндотелия коронарных артерий, содержание свободных жирных кислот и возникает относительный дефицит инсулина [210, 220]. Все эти факторы приводят к увеличению потребности миокарда в кислороде и развитию периоперационнои ишемии, что, в свою очередь, тесно коррелирует с частотой возникновения ИМ [138, 178, 191].
Описанные факторы становятся еще более значимыми при наличии выраженного атеросклеротического поражения коронарных артерий. В исследовании на животных индуцированная тахикардией ишемия длительностью 1-4 часа при наличии критических стенозов коронарных артерий неизменно приводила к прогрессирующему ухудшению кровотока в субэндокар-диальном слое миокарда и диффузному субэндокардиальному некрозу [176].
Гипоксия, которая может развиться в результате возможной анемии, гипотермии, анестезии и аналгезии, также способна привести к ишемии миокарда, особенно при наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [118].
В двух исследованиях, посвященных патогенезу летальных периопера-ционных ИМ, было показано, что две трети умерших пациентов имели значимые стенозы ствола левой коронарной артерии или трехсосудистые поражения [106, 113]. В данных работах также было выявлено, что у большинства больных не было разрыва атеросклеротической бляшки, и только у трети имелся внутрисосудистый тромбоз. Опираясь на подобные находки, авторы высказывали предположение о том, что большая часть летальных интра- или послеоперационных ИМ развивались не в результате острого коронарного тромбоза, а как следствие пролонгированного повышения потребности миокарда в кислороде [177].
В противоположность описанным результатам, в работе, где пациентам коронарная ангиография проводилась перед выполнением сосудистых операций, было показано, что большинство нефатальных периоперационных ИМ развиваются у больных без значительных стенозов коронарных артерий. Эти данные согласуются с традиционной теорией патогенеза ИМ, отводя ведущую роль в развитии кардиальных осложнений разрыву атеросклеротической бляшки и формированию тромба [129].
Тем не менее, совокупность таких факторов, как: повышение ЧСС, предшествующее ишемическим эпизодам; превалирование депрессии сегмента ST над элевацией при развитии коронарной недостаточности; формирование преимущественно ИМ без зубца Q; малый процент обнаружения внутрисосудистых тромбов или разрывов атеросклеротических бляшек при ангиографическом исследовании после перенесенного периоперационного ИМ делает оправданным предположение, что пролонгированная стресс-индуцированная ишемия миокарда в условиях существующих коронарных стенозов является первичной причиной интра- и послеоперационных инфарктов. Повторные короткие эпизоды ишемии могут иметь кумулятивный эффект и, в конечном итоге, также привести к развитию ИМ [178, 219, 234]. В противоположность классическому механизму коронарной окклюзии после разрыва покрышки атеросклеротической» бляшки, при наличии тяжелой, но стабильной» ИБС коронарный тромбоз может стать следствием снижения потока крови в артериях сердца и стаза [219]. Укорочение диастолы при тахикардии вызывает уменьшение времени наполнения коронарных сосудов кровью, а индуцированная ишемией коронарная вазоконстрикция, и тенденция к гиперкоагуляции ведут к дальнейшему снижению потока крови по ним [200, 227]. Таким образом, возникающий в интра- или раннем послеоперационном периодах коронаротромбоз - скорее следствие, чем причина пролонгированной ишемии и ИМ.
Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование
Работа основана на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 220 больных с атеросклеротическим поражением бифуркации сонной артерии. Возраст больных колебался от 40 до 79 лет. Всем пациентам была выполнена операция КЭ в Самарском областном центре хирургической ангионеврологии (клиника факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета) в период с сентября 2003 года по декабрь 2006 года.
В исследование не включались пациенты, перенесшие ИМ давностью менее 6 месяцев, страдающие нестабильной стенокардией без тенденции к стабилизации на фоне интенсивной медикаментозной терапии, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости (АВ-блокады II степени и более и феномен Фредерика, синдром слабости синусового узла), декомпенсированной ХСН (II Б-Ш стадия по классификации Н.Д. Василенко и В.Г. Стражеско), гемодинамически значимыми пороками сердца, почечной недостаточностью (креатинин 221 мкмоль/л), декомпенсированным СД.
Средний возраст больных составил 62,1±5,3 года. Среди них мужчин было 177 (80,5%), женщин-43 (19,5%).
Все пациенты были оперированы врачами отделения хирургической ангионеврологии клиники факультетской хирургии СамГМУ. Специального отбора больных для этой работы не проводилось, они поступали в плановом порядке для выполнения операции КЭ.
На первом этапе исследования был выполнен ретроспективный анализ историй болезни 73 пациентов (33,2%), которые перенесли операцию КЭ в 2003-2004 годах. Эти больные на предоперационном этапе получали терапию, показанную при наличии церебрального атеросклероза. Она включала в себя статины, дезагреганты, ноотропы, иАПФ или антагонисты Са по показаниям (при наличии артериальной гипертензии). Во время хирургического вмешательства пациентам вводились пентоксифиллин, глюкозо-инсулин-калиевая смесь, а также изокет внутривенно капельно при возникновении ин-траоперационной ишемии миокарда на ЭКГ. Данная группа составила группу контроля (КГ).
На втором этапе работы после получения информированного согласия пациента на участие в исследовании были обследованы и отобраны в соответствиями с указанными критериями 147 пациентов с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий, которым была выполнена операция КЭ в 2005-2006 годах. В зависимости от особенностей предоперационной медикаментозной подготовки были выделены 3 равнозначные группы пациентов.
В первую группу вошли 48 больных (21,8%). Помимо описанной стандартной медикаментозной терапии во время нахождения в стационаре они получали кардиоселективный гидрофильный ББ атенолол (препарат Атено-лол фирмы Акрихин ХФК, Россия) в дозе 50-100 мг/сут. Во вторую группу были включены 53 пациента (24,1%), дополнительно к стандартной терапии принимавшие кардиоселективный липофильный ББ метопоролола тартрат (препарат Эгилок фирмы Egis, Вергрия) в дозе 50-100 мг/сут. И, наконец, третью группу составили 46 больных (20,9%), которым назначался кардиоселективный липофильный ББ продленного действия с вазодилатирующими свойствами - небиволол (препарат Небилет фирмы Berlin-Chemie, Германия/Италия) 5 мг/сут.
На третьем этапе исследования для оценки влияния особенностей хирургической тактики при выполнении реконструкции С А с двух сторон на частоту кардиальных осложнений из трех основных групп были выделены пациенты, которые уже перенесли операцию эверсионной КЭ прежде. Таких больных было 39. Они были разделены на две категории. В первую вошли 26 пациентов (67%), которым повторная операция КЭ выполнялась также по эверсионной методике с удалением каротидного гломуса (Рисунок 1).
Вторую категорию составили пациенты, у которых в ходе хирургической реконструкции СА с противоположной стороны каротидный гломус был сохранен. При этом, операция КЭ выполнялась в классическом варианте и заканчивалась вшиванием аутовенозной заплаты (Рисунок 2). Таких больных было 13 (33%).
Методы статистической обработки
Через трое суток после выполнения? операции: КЭ; нами был проведен анализ развития кардиальных осложнений: Среди 220 пациентов, вошедших в исследование, в.течение первых трех суток после операции летальных исходов не было, у 32 (14j5%) в интра- или раннемшослеоперационном периодах возникли коронарные осложнения: у 7 (3,2%) развился ИМ, у 25 (11,3%) — преходящие явления ишемии; не сопровождающиеся достоверным изменением уровня кардиоспецифичных биомаркеров плазмы.
Все инфаркты миокарда возникли, в течение: первых суток после операции, 6 из них были без зубца Q и 5 из; них клинически;не сопровождались типичным ангинозным приступом, не приводили, к развитию острой сердечно-; сосудистой-недостаточности и были диагностированы по пятикратному и более повышению уровня креатинфосфокиназы МВ-фракции плазмы и появлению соответствующей ЭКГ-картины.. Один из пациентов; перенесших ИМ" без зубца Q, умер на десятые сутки после операции в результате развития отека легких. Единственный инфаркт миокарда с зубцом Q также был безболевым, но сопровождался возникновением кардиогенного шока I степени..
Среди 25 пациентов; перенесших транзиторнуюt ишемию миокарда, явления коронарной- недостаточности чаще возникали- во время- и в течение первых суток после операции,, чем в более поздние сроки (в соотношении 3:1). У абсолютного большинства пациентов;(24 ИЗІ25 больных) признаки ишемии проявлялись в виде горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST и лишь в одном случае - в виде элевации сегмента ST. У 23 из 25 больных (92%) эпизоды ишемии миокарда, протекали по безболевому варианту.
Следует заметить, что среди пациентов, у которых в анамнезе имелись клинические проявления ИБС, частота развития коронарных осложнений была достоверно выше, чем при отсутствии таковых (р 0,01). Так, из 220 больных, вошедших в исследование, 122 имели клинические признаки ИБС в анамнезе, такие как перенесенный ИМ и/или история возникновения стено-кардитических приступов. Кардиальные осложнения после операции возникли у 25 таких пациентов (20,5%). У 38 больных не удалось получить анамнестических сведений, свидетельствующих о типичных ангинозных приступах, или подтвердить перенесенный ИМ, однако в ходе предоперационного обследования были выявлены признаки безболевой ишемии миокарда (I тип «немой» ишемии миокарда по Р.Н. Cohn, 1985 г.). Среди этой категории пациентов коронарные осложнения во время или после операции развились у 4 пациентов (10,5%). И, наконец, среди 60 больных без клинических проявлений ИБС в анамнезе или ЭКГ-картины ишемических изменений миокарда кардиальные послеоперационные осложнения возникли у 3 больных (5%) — у двух пациентов явления транзиторной ишемии миокарда, у одного больного - ИМ без зубца Q. Описанные данные представлены на рисунке 6.
Рисунок 6. Частота развития кардиальных осложнений операции КЭ у больных с клинически манифестированным течение ИБС, явлениями безболевой ишемии миокарда на ЭКГ и без признаков ИБС в анамнезе.
Несмотря на небольшой процент осложнений в последней подгруппе, следует подчеркнуть важность обнаруженного факта, так как у данных больных послеоперационные кардиальные осложнения были первым в жизни проявлением ИБС. Однако необходимо также учитывать, что все эти пациенты входили в контрольную группу, которая была набрана ретроспективно и больным которой не выполнялось рутинное Холтеровское мониторирование ЭКГ. То есть, заключение об отсутствии явлений ишемии миокарда в анамнезе делалось на основании двукратного электрокардиографического исследования до операции и анализа ЭКГ в амбулаторных картах пациентов.
У большинства больных, перенесших коронарные осложнения, во время операции при проведении мониторирования ЧСС регистрировалась стойкая тахикардия. На рисунках 7-9 представлена выявленная нами зависимость частоты развития коронарных осложнений от ЧСС во время вводного наркоза, в среднем за время операции и на момент ее окончания.
Похожие диссертации на Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомии
