Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
1.1. Старение населения, как глобальная демографическая тенденция и социально-экономическая проблема 14
1.2. Особенности течения острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста 17
1.3. Реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста: мировой и российский опыт реперфузии 26
1.4. Качество жизни пациентов старческого возраста с острым коронарным синдромом, как один из ключевых показателей эффективности реваскуляризации миокарда 38
1.5. Возможности прогнозирования течения острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста 41
Глава 2 Материал и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика обследованных больных 45
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Лабораторные методы исследования 52
2.2.2. Инструментальные методы исследования 54
2.2.3. Оценка физического и психического компонентов качества жизни 57
2.2.4. Методы статистической обработки данных 62
Глава 3 Результаты исследования 64
3.1. Факторы риска атеросклероза у пациентов старческого возраста с острым коронарным синдромом 64
3.2. Клиническая картина острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста 69
3.3. Характер поражения венечных артерий при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста 74
3.4. Клиническая эффективность баллонной ангиопластики и стентирования венечных артерий при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста 76
3.4.1. Показатели госпитальной летальности при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста 83
3.4.2. Выживаемость при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста 87
3.4.3. Анализ повторных обращений за медицинской помощью и приверженности кардиотропной терапии пациентов старческого возраста после перенесенного острого коронарного синдрома 105
3.5. Качество жизни пациентов старческого возраста после перенесенного острого коронарного события 114
3.5.1. Физический компонент качества жизни 114
3.5.2. Психический компонент качества жизни 123
3.6. Осложнения баллонной ангиопластики и стентирования венечных артерий при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста 129
3.6.1. Геморрагические осложнения при проведении чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста 130
3.6.2. Контраст-индуцированная нефропатия при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста 139
3.7. Роль стратификационных шкал в прогнозировании течения острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста 144
3.7.1. Прогностическая значимость шкалы GRACE Risk score 144
3.7.2. Прогностическая значимость шкалы SYNTAX score II 146
3.8. Прогностическая модель эффективности и безопасности баллонной ангиопластики и стентирования венечных артерий при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста 150
Глава 4 Обсуждение результатов 171
Выводы 180
Практические рекомендации 184
Список условных сокращений 186
Список использованной литературы 188
- Реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста: мировой и российский опыт реперфузии
- Факторы риска атеросклероза у пациентов старческого возраста с острым коронарным синдромом
- Физический компонент качества жизни
- Прогностическая модель эффективности и безопасности баллонной ангиопластики и стентирования венечных артерий при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста
Реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста: мировой и российский опыт реперфузии
Недостаточная клиническая эффективность медикаментозного лечения и высокий риск неблагоприятных исходов при консервативном ведении ОКС привели к тому, что в настоящее время приоритет в реализации стратегии ранней реперфузии миокарда отводится чрескожным коронарным вмешательствам– баллонной ангиопластике (БАП) и стентированию венечных артерий, как наиболее эффективному методу помощи пациентам с острой коронарной патологией [5, 8, 9, 18, 26, 40, 60, 70, 74, 76, 214, 232, 246, 250, 279].
Несмотря на это, реперфузионная стратегия в старческом возрасте реализуется значимо реже, чем у лиц моложе 65 лет [56, 121, 131, 160, 248, 254, 268]. Так, по данным регистра GRACE было выявлено, что чем старше больной, и, следовательно, выше риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, тем реже пациенту проводились коронарная ангиография (КАГ) и ЧКВ [269, 278].
Основные исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности ЧКВ при ОКСпST включают следующие: TRIANA (RCT) [24], Регистр западной Дании [113], SENIOR PAMI (RCT) [152], PCAT-2 (метаанализ 22 РКИ) [169].
Исследование TRIANA (RCT), изучавшее эффективность первичного ЧКВ по сравнению с тромболитической терапией при ОКСпST у пациентов старше 75 лет продемонстрировало тенденцию к более низким показателям смерти в течение 30 дней после ЧКВ, частоты развития повторного инфаркта миокарда или инвалидизирующего инсульта (18,9% vs 25,4%; р=0,43) при достоверно более низкой частоте развития геморрагических осложнений (0,8% vs 11,9%; р 0,001) в случае инвазивной стратегии лечения [24].
При этом в исследовании SENIOR PAMI (RCT) [153] было отмечено достоверное превосходство первичного ЧКВ над тромболитической терапией у пациентов старше 70 лет – показатели 30-дневной смертности, цереброваскулярных событий, повторного ИМ составили 11,6% vs 18,0% (р=0,005) соответственно [91].
Анализ данных Регистра Западной Дании, оценивавший результаты первичного ЧКВ при ОКСпST у пациентов старше 80 лет и моложе 80 лет, показал достаточно высокий совокупный уровень 30-дневной, 1-летней и 5-летней смертности – 17,9%, 27,2% и 41,1% соответственно. При этом достоверные различия по уровню смертности на всем периоде наблюдения между двумя подгруппами отсутствовали [113].
Интересен тот факт, что относительное снижение риска, обеспечиваемое первичной ЧКВ, у пациентов пожилого и более молодого возраста одинаково, поэтому абсолютная польза может быть выше именно больных старших возрастных групп [137].
Метаанализ 21 РКИ, включивших 6763 пациентов, (PCAT-2) также продемонстрировал преимущество первичного ЧКВ у пациентов старших возрастных групп. Так, у лиц старше 80 лет при проведении БАП и стентирования венечных артерий по сравнению с тромболитической терапией отмечался более низкий уровень смертности при 30-дневном наблюдении (18,3% vs 26,4%; р=0,04) [169].
Данные об эффективности и безопасности ЧКВ у пациентов старческого возраста при ОКСбпST ограничены результатами анализа данных 2 регистровых исследований и результатами одного РКИ.
Анализ регистра GRACE, включившего данные о 35512 пациентах старше 70 лет), продемонстрировал достоверное снижение госпитальной летальности (4,3% vs 8,2%, р 0,001 для пациентов старше 70 лет, 7,0% vs 11,0%, р 0,001 для пациентов старше 80 лет), достоверные различия по достижению 6-ти месячной комбинированной (смерть, развитие ИМ и ОНМК) конечной точки (7,0% vs 13,0%, р 0,001 для пациентов старше 70 лет, 17,0% vs 25,0%, р 0,001 для пациентов старше 80 лет) между группами больных с инвазивной и консервативной тактикой ведения [204].
Рандомизированное клиническое исследование TACTICSIMI 18 [140], в которое были включены 962 пациента старше 65 лет, сравнивавшее эффективность инвазивной и консервативной стратегии лечения ОКС, продемонстрировало, что больные старческого возраста при проведении ранней реваскуляризации миокарда характеризовались достоверным снижением риска смерти, нефатального инфаркта миокарда в течение 30 дней и 6 месяцев наблюдения по сравнению с группой консервативного ведения (5.7% vs. 9.8%; р = 0.019 и 8.8% vs. 13.6%; р = 0.018 соответственно).
Аналогичные результаты, демонстрирующие превосходство инвазивной стратегии над консервативной (частота смерти от кардиальных причин, развития повторного инфаркта миокарда, необходимости проведения повторной реваскуляризации в течение 6 месяцев после первичного коронарного события) у пациентов старше 80 лет были продемонстрированы в регистре LONGEVO-SCA [155].
Самым масштабным по числу включенных в анализ пациентов является Нью-Йоркский регистр, отражающий данные ретроспективного анализа 968542 случаев ЧКВ при ОКСбпST у пациентов старше 80 лет. Указанное исследование также продемонстрировало явное преимущество ранней инвазивной тактики ведения над консервативной у лиц старческого возраста в виде достоверного снижения госпитальной летальности 4.7% vs. 8.6% [99].
Важное значение имеют и сроки проведения реперфузии миокарда. Так, проведенный Angeli F. анализ результатов 9 рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению эффективности ранней инвазивной стратегии при ОКСбпST в различных возрастных группах показал значимое преимущество ранней реперфузии над избирательной отсроченной стратегией ведения. Показатели комбинированной конечной точки (смерть от всех причин, развитие ОИМ), частоты развития ОИМ были достоверно ниже при раннем, а не при отсроченном ЧКВ – 16,0% vs 18,3% и 8,4% vs 10,9% соответственно. Данный эффект был более выражен в старческом возрасте [63].
Аналогичные результаты были получены Savonitto S. в итальянской популяции. Так, ранний инвазивный подход у пациентов старческого возраста с ОКСбпST и повышением уровня маркеров некроза миокарда при поступлении позволил на 40 – 60% снизить относительный годичный риск смерти, развития нефатальных ишемических событий [89],
Таким образом, ранняя инвазивная стратегия лечения ОКС как с элевацией так и без элевации сегмента ST является оправданной во всех возрастных группах, в том числе и у лиц старческого возраста.
Еще одним важным вопросом, обсуждаемым при проведении ЧКВ у пациентов старческого возраста, является выбор типа имплантируемого стента.
В настоящее время при проведении ЧКВ при всех типах ОКС приоритет отдается использованию последних поколений стентов с лекарственным покрытием.
Тем не менее, доля пациентов старших возрастных групп, которым при ОКС имплантируются стенты с лекарственным покрытием остается значимо меньшей, чем у больных молодого и зрелого возраста [193].
Во многом данный факт обусловлен большей частотой коморбидных состояний, увеличивающих риск кровотечения, вероятность необходимости проведения внесердечных хирургических вмешательств, требующих преждевременной отмены ДАТ. Тем не менее, результаты крупного рандомизированного клинического исследования (РКИ), опубликованного в 2014 году продемонстрировали, что применение стентов с лекарственным покрытием у пациентов старческого возраста уменьшает число повторных коронарных вмешательств, развития ИМ в течение года после первичного ЧКВ, не приводя при этом к увеличению числа геморрагических осложнений [256]. Преимущество применения нового поколения стентов с лекарственным покрытием у пациентов старческого возраста также нашло свое подтверждение при проведении ретроспективного анализа 1916 случаев ЧКВ при ОКС с и без элевации сегмента ST, продемонстрировавшее достоверное уменьшение частоты развития повторных ИМ в течение года после проведения БАП и стентирования КА [103]. Дополнительным фактом, свидетельствующим в пользу применения стентов с лекарственным покрытием у пациентов старших возрастных групп, является более высокий уровень рестеноза у лиц пожилого и старческого возраста (47% vs 28% в молодом и зрелом возрасте (по данным De Gregorio J.), что создает более высокий риск развития повторных коронарных событий и неблагоприятных исходов [274].
Одним из факторов, долгое время лимитировавших проведение ЧКВ при ОКС, служил характер поражения коронарных артерий. Проведенный в Англии анализ показал увеличение распространенности во второй половине 2000-х годов многососудистого поражения коронарных артерий. Интересен тот факт, что при этом пациенты старше 80 лет с каждым годом все более часто подвергались ЧКВ в ходе которого в 46% случаев проведение реканализации проводилось на фоне выраженного кальциноза венечных артерий. При сравнении характеристики поражения венечных артерий в зависимости от возраста выявлено, что в возрасте старше 80 лет отмечается более высокая частота кальциноза, устьевого поражения, извитости венечных артерий, моногососудистого поражения и вовлечения в патологический процесс ствола левой коронарной артерии (ЛКА) [138].
Факторы риска атеросклероза у пациентов старческого возраста с острым коронарным синдромом
У всех включенных в исследование пациентов на момент поступления в стацонар отмечался один или несколько факторов сердечно-сосудистого риска, их среднее число составило 3,7. Данные о их распространенности в изучаемой группе больных представлены в таблице 2.
Видно, что наиболее распространенным фактором риска ССЗ являлась АГ. Несмотря на достаточно значимую ее длительность к моменту госпитализации (16,23±0,57 лет), только в 5,1% случаев была достигнута медикаментозная нормотензия, для большей же части пациентов была характерна АГ II и III степени (90,9%). При этом, активный расспрос больных выявил две основные причины недостижения целевого уровня АД – отсутствие обращения пациентов за медицинской помощью и несоблюдение в полном объеме рекомендованной антигипертензивной терапии, отмечавшиеся в 21,9% и 66,1% случаев соответственно.
Вторым по частоте выявления фактором риска являлась дислипидемия, отмечавшаяся в 74,5% случаев, в ее структуре преобладала комбинированная дислипидемия, регистрировавшаяся у 32,5% пациентов. Интересен тот факт, что только в 42,9% случаев на момент госпитализации были достигнуты целевые уровни показателей липидного обмена. Причинами данного явления служили: неосведомленность пациентов о наличии у них дислипидемий – 40%, отказ больного от приема гиполипидемических препаратов – 34,1% , низкие дозировки статинов/ фибратов – 25,9%.
Достаточно часто регистрировался такой фактор риска ССЗ, как избыток массы тела, регистрировавшийся у 56% лиц. При этом степень повышения массы тела в большинстве случаев соответствовала либо избыточной массе тела, либо ожирению I степени, так, их суммарный вес достигал 41,5%. Особое внимание обращает на себя внимание тот факт, что практически у трети больных отмечалось абдоминальное ожирение.
Более чем у трети пациентов имелись указания на курение, отмечавшееся в 38% случаев. Пратически с равной частотой регистрировалось курение в настоящее время и в прошлом – в 20% и 18% случаев соответственно. Интересен тот факт, что данный фактор риска выявлялся практически только у мужчин – 91% от всех лиц. Вероятнее всего данная особенность обусловлена морально-этичсскими нормами, характерными для данной возрастной группы, поскольку при ответе на вопрос о курении, женщины заявляли о неприемлимости данной вредной привычки.
Практически с такой же частотой как курение выявляласт и наследственная отягощенность по ИБС – в 36% случаев. При этом интересен тот факт, что в ее структуре преобладала наследственная отягощенность по одной линии – 88,9% от всех случаев (с одинаковой частотой как по материнской, так и по отцовской).
Обращает на себя внимание невысокая распрстраненность такого мощнейшего фактора риска ССЗ, как сахарный диабет, частота которого составила лишь 13,5%. При этом средняя длительность заболевания составила 9,2±0,6 лет. Большая часть пациентов – 96,3% получала терапию пероральными сахароснижающими препаратами, двое больных находились на комбинированной терапии, включавшей введение инсулинов длительного действия. Интересен тот факт, что уровень гликированного гемоглобина контролировался лишь у 13 пациентов – 48,1% от должного уровня. На момент поступления в стационар компенсация течения заболевания отмечалась в 33,3% случаев, субкомпенсация и декомпенсация отмечались у 59,3% и 7,4% пациентов соответственно.
У большинства пациентов встречались одновременно 3 (57,5%) или 4 (29,5%) фактора риска атеросклероза, наиболее частым сочетанием являлись следующие: АГ+ дислипидемия + избыток массы тела ± курение, АГ+ дислипидемия + курение, АГ+ дислипидемия + избыток массы тела ± сахарный диабет. Следует отметить, что ни среднее количество факторов риска ССЗ, ни распространенность отдельных факторов не отличались в подгруппах пациентов с ОКСпST и ОКСбпST, умерших в стационаре, в отсроченном периоде и выживших в течение года после первичного коронарного события.
Проведенный в ходе годичного наблюдения за пациентами анализ изменений распространенности факторв риска атеросклероза, достижения целевого уровня АД, ЛПНП, гликированного гемоглобина продемонстрировал следующие данные (Таблица 3).
Видно, что наиболее коррегируемым фактором риска ССЗ является уровень АД. Возможно, данный факт обусловлен тем, что повышение АД приводит к значимому ухудшению самочувствия, что заставляет пациентов стремиться к максимальному контролю АГ и, соответственно, существенно повышает приверженность терапии. Помимо этого данный фактор является легко мониторируемым в амбулаторных условиях, что позволет пациенту сопоставить факт приема антигипертензивных препратов и уровень достигаемого АД.
Еще одним, достаточно хорошо модифицируемым фактором риска ССЗ, яляется курение. Так, более двух третей пациентов отказались от курения после перенесенного сотрого коронарного события, при этом ни один больной не начал вновь курить.
Гораздо более пессимистичные результаты наблюдаются в отношении достижения целевого уровня ЛПНП. Видно, что данный показатель не достигает и 74% к 6 месяцу наблюения, а к 12 месяцам становиться значимо хуже, уменьшаясь до 66,1%. Данный факт обусловлен либо отказом больных от приема гиполипидемических препаратов, либо самостоятельным снижением их дозировки. Так, к 1 месяцу наблюдения статины принимали 100% больных, а к 3, 6 и 12 месяцам их доля снизилась до 85,4%, 76,4% и 58,9% соответственно. При этом пациентами указывались две основные причины данного явления – «невидимость эффекта» и «вредность препарата». Что интересно, даже проводимая неоднократно различиными специалистами беседа об эффетах данной группы препаратов и необходимсти их приема, не оказала влияния на комплаенс.
Подобная тенденция прослеживалась и в отношении снижения массы тела и достижения целевого уровня гликированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом. Демотивирующим элементом в данном случае выступало «ухудшение самочувствия», «исчезновение радости жизни» на фоне необходимости придерживаться диетических мероприятий.
Таким образом, модификация факторов риска ССЗ у пациентов старческого возраста сопряжена со значимыми препятствиями, в основе которых лежат психологические предпосылки, включающие нежелание ограничивать свой образ жизни, трудность замены «пищевого источника» позитивныхэмоций, желание самостоятельно контролировать течение заболевания и «отвержение» лечебных мероприятий при его невозможности.
Физический компонент качества жизни
При оценке физического компонента здоровья в ходе госпитализации у пациентов старческого возраста с ОКС отмечалось значимое снижение всех его составляющих. Так, показатели по шкалам PF (физическое функционирование), PR (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием), BP (интенсивность боли) и GH (общее состояние здоровья) составили – 47,8±14,1, 24,3±10,6, 57,4±16,9 и 46,3±13,1 баллов соответственно, что указывает на значительное ограничение повседневной деятельности пациентов.
Динамика физического компонента качества жизни (ФК КЖ) в течение года наблюдения представлена в таблице 14.
Отраженная в таблице 14 динамика физического компонента качества жизни демонстрирует достаточно интересную картину. Видно, что к 6-му месяцу наблюдения ФК КЖ достоверно ухудшается за счет таких его компонентов, как физическое функционирование и общее состояние здоровья, несмотря на значимое снижение выраженности боли и тенденцию к улучшению характера ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием. К 12 месяцу наблюдения ситуация меняется в лучшую сторону – у пациентов достоверно улучшается ФК КЖ, как по сравнению с шестимесячными показателями, так и с этапом стационарного лечения, причем данная положительная динамика отмечается за счет всех составляющих ФК КЖ. Так, у больных достоверно улучшаются показатели физического функционирования и общего состояния здоровья, сохраняется тенденция к увеличению ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, продолжает достоверно снижаться интенсивность боли. Данный факт, по-видимому демонстрирует эффект психологической адаптации к имевшемуся острому коронарному событию, проведенному инвазивному вмешательству и, возможно, во многом обусловлен работой лечащего врача, обеспечивающего регулярное динамическое наблюдение и своевременную коррекцию кардиотропной терапии.
Интересен тот факт, что среди всех аспектов течения заболевания достоверное влияние на ФК КЖ оказал факт наличия в анамнезе клинически манифестных форм ИБС. С учетом данного аспекта нами был проведен сравнительный анализ динамики различных составляющих ФК КЖ – 1 группу (n=28) составили пациенты с дебютом ИБС, 2 группу (n=149) – больные с наличием в анамнезе клинических форм ИБС. Результаты сравнительного анализа физического компонента качества жизни в ходе госпитализации с учетом анамнеза заболевания представлены в таблице 15.
Видно, что у пациентов с наличием в анамнезе клинических проявлений ИБС на догоспитальном этапе субъективное восприятие физического статуса было достоверно лучшим, чем в случае дебюта ИБС в виде ОКС. Следует отметить, что данный эффект у больных 2 группы достигался за счет меньшего ограничения физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием и значимо более низкого ограничения активности пациента болевым синдромом.
Подобные различия сохранялись и при оценке, проведенной нами через 6 месяцев (Таблица 16).
Видно, что через 6 месяцев различия межу двумя группами пациентов стали еще более выраженными. Так, по сравнению со стационарным этапом лечения в 1 группе продолжало ухудшаться физический компонент здоровья, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, общее состояние здоровья, тогда как во 2 группе показатели физического компонента здоровья улучшались, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием достоверно не изменилось, и только динамика показателей общего состояния здоровья и интенсивности боли была сопоставима в обеих группах. Возможно, данный факт обусловлен более низким адаптационным резервом пациентов 1 группы.
Интересны результаты подобного анализа, проведенного через 12 месяцев после развития ОКС (Таблица 17).
Видно, что через 12 месяцев на фоне расширения пациентами физической активности, несмотря на сохраняющиеся различия между двумя группами, они стали менее выражены. Помимо этого в обеих группах отмечалась выраженная положительная динамика ФК КЖ по сравнению не только с шестимесячным, но и с госпитальным этапом наблюдения. Динамика всех составляющих ФК КЖ отражена на рисунках 16 и 17.
Приведенные графики демонстрируют различия в динамике показателей ФК КЖ у пациентов двух групп. Мы можем видеть, что к 6 месяцу наблюдения отмечается разнонаправленная динамика физического компонента здоровья – в 1 группе видна тенденция к уменьшению, а во 2 группе к улучшению данного показателя. Следует отметить, что в структуре ФК КЖ отмечалась следующая картина: в 1 группе достоверно ухудшались показатели общего состояния здоровья, отмечалась тенденция к ухудшению ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, при достоверном снижении интенсивности боли, в то время как во 2 группе достоверно ухудшались лишь показатели общего состояния здоровья. К 12 месяцу наблюдения в обеих группах отмечалась достоверная положительная динамика показателей ФК КЖ, однако боле выражена она была у пациентов 1 группы. Так, у больных 1 группы достоверно улучшались показатели физического компонента здоровья за счет всех его составляющих, тогда как во 2 группе отмечалась положительная динамика лишь интенсивности боли и общего состояния здоровья, величины же физического функционирования и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием были сопоставимы с госпитальным этапом наблюдения. Возможно, данный факт связан с меньшей выраженностью инвалидизации миокарда у пациентов 1 группы по сравнению с больными, имеющими длительный анамнез ИБС.
При анализе данного явления было выявлено, что в отдаленном периоде на физический компонент здоровья оказывает достоверное влияние не факт выполнения реваскуляризации миокарда, а наличие такой соматической патологии, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, анемия, патология опорно-двигательного аппарата, наличие в анамнезе ИБС с формированием инвалидизирующего поражения миокарда, хронической сердечной недостаточности, и их сочетание. Данные, отражающие влияние коморбидных состояний на данный компонент качества жизни, представлены в таблице 18.
Следует отметить, что достоверно более высокие показатели физического компонента качества жизни у пациентов с одним и двумя коморбидными состояниями достигались за счет меньшей выраженности интенсивности боли и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием. В то время как физическое функционирование и общее состояние здоровья, значимо не зависели от данного показателя.
Прогностическая модель эффективности и безопасности баллонной ангиопластики и стентирования венечных артерий при остром коронарном синдроме у пациентов старческого возраста
Учитывая многообразие клинических, лабораторно-инструментальных факторов, потенциально оказывающих влияние на течение и исход ОКС у пациентов старческого возраста, в качестве первого этапа статистического анализа, необходимого для разработки прогностической модели эффективности ЧКВ, был выполнен анализ, направленный на выявление корреляционных связей между всеми изученными нами параметрами.
Следует отметить, что большая часть выявленных нами статистически значимых корреляционных связей носила или слабый или умеренно выраженный характер (Рисунок 24).
Имеющийся эффект множественных межфакторных взаимодействий обусловил необходимость выделения маркеров, определяющих течение ОКС в изучаемой нами группе. Проведенный с этой целью пошаговый регрессионный анализ Кокса, среди всего многообразия клинических, лабораторных и инструментальных параметров выявил весьма ограниченный набор факторов, оказывающих достоверное влияние на течение и исход ОКС у пациентов старческого возраста после проведения ЧКВ. Результаты данного анализа представлены в таблице 30.
Возможно, что такое небольшое количество факторов, оказывающих достоверное влияние на прогноз ОКС у пациентов старческого возраста, обусловлено нивелированием эффекта генетической предрасположенности, роли факторов риска атеросклероза, средовых влияний с возрастом в связи с развитием «эффекта накопления» их в популяции.
С учетом результатов проведенного пошагового регрессионного анализа нами была сформирована модель прогнозирования течения ОКС у пациентов старческого возраста, основанная на вычислении числового коэффициента, величина которого носит определяющую роль в развитии заболевания: К=1,744+0,712А + 0,258B + 0,173С – 0,111D Где, К – расчетный коэффициент прогнозирования течения заболевания; 1,744 – константа; А – наличие клинически манифестного МФА с числа пораженных бассейнов, B – расчетный показатель поражения венечных артерий по шкале SYNTAX, С – наличие элевации сегмента ST ЭКГ, D – ФВ ЛЖ (S) в первые сутки ОКС.
Значения данного расчетного коэффициента с учетом развития неблагоприятного исхода заболевания представлены в таблице 31.
Представленные данные демонстрируют достоверные различия между умершими и выжившими в различные сроки наблюдения пациентами по величине полученного расчетного индекса. При этом весьма важным является тот факт, что независимо от срока смерти пациента – смерть в стационаре либо в отсроченном периоде, величины полученного индекса были сопоставимы (4,5±2,2 vs 4,1±1,8 соответственно; р 0,05). Данный факт говорит о возможности использования разработанной прогностической модели не только для прогнозирования неблагоприятного исхода в краткосрочном периоде, но и о его значимости в оценке отдаленного негативного течения заболевания.
С целью оценки возможностей созданной прогностической модели в отношении выявления группы пациентов с положительным клиническим эффектом от проведенной реваскуляризации миокарда путем ЧКВ, нами был проведен углубленный анализ связи между величиной расчетного показателя и клиническим вариантом течения заболевания. Выявленные различия по его значению между этими группами пациентов оказались высоко достоверными. Так, средние значения показателя в 1 группе составило 1,1±2,4, во 2 группе – 2,9±2,1, в 3 группе – 4,3±2 (p1,2 0,001, p1,3 0,001, p2,3 0,01). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможности использования разработанной прогностической модели не только для оценки вероятности наступления летального исхода, но и возможности положительного ответа на инвазивное вмешательство.
Для оценки предсказательной ценности (чувствительности и специфичности) разработанной нами модели для пациентов старческого возраста с учетом рангового значения полученного индекса все показатели были разделены на 4 квартиля:
1 квартиль – значения индекса менее 25-го перцентиля (К -0,1);
2 квартиль – значения индекса от 25-го до 50-го перцентиля (-0,1К 2,1);
3 квартиль – значения показателя от 50-го 75-го перцентиля (2,1К 4);
4 квартиль – значения показателя более 75-го перцентиля (К4). Результаты проведенного анализа представлены в таблице 32.
Приведенные данные демонстрируют тот факт, что более низкое значение расчетного коэффициента сопряжено с большей вероятностью положительного эффекта от проведения ЧКВ. Так, при величине индекса, соответствующей 1 квартилю, вероятность положительного эффекта от инвазивного вмешательства составляет 96,1%, 2 квартилю – 83,7%, 3 квартилю – 58%, тогда как при показателе, превышающем 75-й перцентиль данный эффект реализуется лишь у 8% больных.
Также видно, что с увеличением ранга расчетного показателя достоверно увеличивается вероятность отсутствия эффекта от хирургической реваскуляризации миокарда. Следует отметить, что при значении индекса не превышающего 50-ый перцентиля (1 и 2 квартиль) выживаемость пациентов составляет 100%, а в пределах до 75-го перцентиля – 97,3%.
Вероятность того или иного течения заболевания в зависимости от величины расчетного коэффициента представлена на рисунке 25.
С учетом полученных данных, в качестве отрезной точки для прогнозирования течения заболевания нами был выбран 75-й перцентиль, которому соответствовало значение расчетного индекса равное 4. Использование данной величины для прогнозирования положительного клинического эффекта от проведения ЧКВ показало, что при величине индекса менее 4 у наблюдаемых нами пациентов вероятность положительного эффекта от реваскуляризации миокарда составляла 80%, вероятность отсутствия клинического эффекта – 18,7%, летального исхода – 1,3%.
В том случае, когда величина индекса превышала 4, вероятность наступления положительного эффекта от инвазивного вмешательства снижалась в 10 раз, составляя 8%, вероятность отсутствия клинического эффекта от ЧКВ увеличивалась в 2,7 раза, составляя 50%, а вероятность наступления летального исхода возрастала в 32 раза, соответствуя 42%.
При оценке чувствительности и специфичности разработанной нами модели для прогнозирования летального исхода было выявлено, что значение расчетного коээфициента индекса более 4 характеризуется 91,3% чувствительностью и 84,7% специфичностью. Значимость данной модели для прогнозирования положительного эффекта от выполненной реваскуляризации миокарда также является достаточно высокой – в случае величины расчетного индекса менее 4, чувствительность составляет 96,8%, специфичность 60,5%. Таким образом, разработанная нами модель прогнозирования исхода заболевания является высоко чувствительной и специфичной для предсказания как негативного, так и положительного течения ОКС у пациентов старческого возраста.
Помимо описанной выше прогностической модели для определения риска наступления летального исхода от кардиальных причин в течение года после развития индексного коронарного события нами была разработана отдельная прогностическая шкала.
Для её создания определено, какое значение каждого количественного (ФВ ЛЖ (S), характер поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX) и качественного (элевация сегмента ST ЭКГ, клинически симптомный МФА с учетом количества пораженных экстракардиальных бассейнов) фактора, достоверно влияющего на летальность от кардиальных причин в течение года наблюдения, относится к категории низкого и высокого риска. С этой целью использовались два метода – либо построение характеристических кривых (ROC – Receive Operative Curve), позволяющее отобрать величину с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности; либо использовался качественный подход к оценке степеней риска – под низким риском подразумевался факт, что событие практически никогда не происходит или случается редко, под средним риском – ситуацию, когда вероятность наступления события составляет около 0,5, под высоким риском – ту ситуацию, когда событие скорее всего или обязательно произойдет. В соответствии с данным подходом, для ФВ ЛЖ (S) и элевации сегмента ST было выявлено 2 градации риска – высокий (ФВ ЛЖ (S)42; наличие элевации сегмента ST ЭКГ) и низкий (ФВ ЛЖ (S) 42; отсутствие элевации сегмента ST ЭКГ), для характера поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX и клинически симптомного МФА с учетом количества пораженных экстракардиальных бассейнов – 3 градации риска – низкий (показатель по шкале SYNTAX менее 15; отсутствие клинически манифествного МФА), средний (показатель по шкале SYNTAX соответствующий 15 – 23; клинически симптомный МФА с поражением 1 экстракардиального бассейна) и высокий (показатель по шкале SYNTAX более 23; клинически симптомный МФА с поражением 2 и более экстракардиальных бассейнов)
Каждому фактору, значимо влияющему на уровень летальность от кардиальных причин в течение года, в зависимости от категории риска было присвоено определенное количество баллов (Таблица 33).