Введение к работе
*ОСУД^' ^'"ИЛ
Актуальность проблемы: Артериальные гипертензии (АГ) и ИБС остаются одними из наиболее распространенных заболеваний человека, которые поражают до 30/6 взрослого населения в экономически развитых странах (Оганов Р.Г., І99Г, Ріїеаге// f 1991). Развиваясь на базе ряда генетических предпосылок эти заболевания являются по своей природе мультфакторными (Маколкин В.И., 1991). Последние годы ознаменовались существенными успехами в изучении патогенетических механизмов АГ и атерогенеза, связанных с рецептор-опосредованным повреждением эндотелиальных клеток (Климов А.Н., 1990; ца.~ зов Е.И., 1ФЭ0\ &t/sAtz Т 1989). Это позволило создать новые селективные препараты "базисной группы", обеспечиващие ингибирова-ние рецепторних процессов на клеточном уровне (Вальдман А.В., 1987; Мазур Н.А., 1988; Sbviz Я 1990 и др.).
Однако как показывает клинический опыт многие из средств локального фармакологического воздействия не только не предотвращают рецедивы АГ и атеросклероза, но могут после их отмены вызывать феномен "рикошета" заболевания {fia/tieezaS /&SO), В этой связи вновь усилился интерес к "общим" теориям ангиологии (дискуссия mLX сессии общего собрания АМН СССР, Ленинград, 1990 год).
Среди средовых этиопатогенетических факторов сердечно-сосудистой патологии важное значение традиционно придается психологическим нарушениям {ЛиоСтчлМ., Яо$епта.пЯ^ /$7S)% Многие авторы считают, что эти поражения происходят, главным образом,от неблагоприятных для человека форм психофизиологического реагирования и называют в связи с этим сердечно-сосудистые заболевания "болезнями стресса" (Березин Ф.Б. 1988; Sefye. И./$Я2), Следует признать, что поиски изолированных, специфических по отношению к АГ и ИБС психологических радикалов успехом не увенчались (Губа-
чев Ю.М. с соавт. 19VQ;Betfm.oin.O., {$9i ). С целью преодоления возникшего тупика используются принципы системного анализа, изучаются механизмы психосоматической реализации эмоциональных нарушений (Судаков К.В. 1987; Сидоренко В.А. 1988; Соколов Е.И. 198' и др.). Одним из наиболее активно развивающихся направлений пси-, хосоматических исследований является психоэндокринное (А.И.Белкин 1990; Л.Е.Панин и соавт. 1991; L.levL/fgg ). При этом если по отношению к пограничным нервно-психическим расстройствам немногочисленные психоэндокринные работы ухе осуществлены, то у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями они единичны.
Известно, что индикаторами психопатологических реакци^реа-лиэугащихся в соматовегетативных нарушениях, являются расстройства гормональной и медиаторной регуляции, атерогенные изменения ли-пидного метаболизма и накопление продуктов перекисного окисления липидов (ШД). Взаимосвязь этих процессов в рамках психосоматического анализа изучена недостаточно. Настойчиво выдвигается необходимость исследования во многом неясного вопроса о конкретных гемодинамических и микроциркуляторных механизмах за счет которых психоэмоцеональное напряжение (ПЭН) инициирует или существенно дополняет патогенетическую цепь АГ и ИБС, о роли личностных особенностей в развитии дистрессорных реакций, о путях эффективной коррекции эмоциогенной патологии.
В клинической кардиологии все еще недостаточно изучена целесообразность использования для этих целей отдельных психотропных и антиоксидантній препаратов, фактически не исследована возможность применения особых методов нейрорегуляторной терапии - управления функциональным состоянием ЦНС посредством формирования и лечебной активации артифициальных стабильных функциональных связей мозга (АСФС) и специфического варианта психотерапии (психической саморегуляции) - адаптивного биоуправления с обратной
;вязью по параметрам ЭЭГ (БОС).
Все это определяет актуальность проблемы, изучении, которой юсвящена настоящая работа. Она выполнена в соответствии с пла-10м НИР Ленинградского ГИДУВа по теме "Разработка принципов ран-ієЛ диагностики, лочения, реабилитации и диспансеризации больных іервньми и психосоматическими заболеваниями" (# гос.регистрации )186.0010579), а также на основании Союзно-республиканского про-^рамно-целевого плана работ по комплексной проблеме "Психологи-іеские факторы в этиологии, патогенезе, лечении, профилактике и іеабилитации нервно-психических и психосоматических заболеваний" m 1981 - 1990 годы.
Цель и основные задачи исследования: цель работы - систем-юе психосоматическое исследование процессов развития и течения шоционально-стрессорных расстройств кровообращения для выявле-шя новых данных об этиологии и патогенезе АГ и ИВС, оптимизации їх лечения, первичной и вторичной профилактики.
Задачи исследования: . Проанализировать социальные и психологические факторы риска
АГ и ИБС, а также психосоматические аспекты их течения. :. Разработать метод стандартизированной эмоционально-стрессор-ной тест-нагрузки для выявления скрытых нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы. . Провести сравнительное изучение гемодинамических, микроцирку-
ляторных, нейроэндокринных и метаболических реакций у здоровых, больных ПАГ~и ИБС, возникаюіцих в условиях моделируемого психоэмоционального напряже ния.
. Изучить взаимосвязи указанных сомотовегетативных изменений с психологическими особенностями обследованных пациентов (посредством применения корреляционного и факторного анализа).
. Определить характер изменений кровообращения, гормонального и
липидного гомеостаэа при моделируемом ГОН на фоне антистрес-сорной перемедикации ГОМК, никотинамидом, седуксеном, обэида-ном.
-
Провести анализ динамики клинико-функционального состояния» нейрозндокринной регуляции и липидного метаболизма у больных ИБС при длительном применении транквилизирующих и антиоксидан-тных препаратов (сибазон, никотинамид).
-
Оценить влияние на психосоматический статус таких методов ней-рорегуляторной терапии, как формирование и активация АСФС мозга и адаптивного биоуправления по параметрам ЭЭГ у больных с психогенными расстройствами кровообращения»
-
На основании полученных данных наметить принципы психотропной терапии и профилактики эыоционально-стрессорных расстройств у больных с АГ и ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту;
-
Применение стандартизированной эмоционально-стрессорной тест-нагрузки позволяет оценить адаптационные возможности регуляторних систем организма и способствует целенаправленному подбору адекватных средств коррекции психосоматических расстройст
-
У здоровых людей со склонностью к продуцированию тревоги в эмо ционально-стрессовой ситуации наблюдается более выраженные сдвиги нейро-эндокринных и вегетативных функций, которые могут приводить к транзиторным нарушениям метаболизма миокарда, ритма сердечной деятельности и ангиодистоническим изменениям микроциркуляторного кровотока.
-
Больные ПАГ и ИБС со стресс-сенсибилизированными личностными чертами, формирующими их социально-психологическую дезадаптацию, характеризуются исходно измененным гормональным и метаболическим обеспечением функционирования сердечно-сосудистой системы. Реагирование в условиях ПЭН у них отличается от ана-
логичных реакций у здоровых лиц не только количественными показателями, но и за счет появления качественно новых, рассогласованных взаимосвязей отдельных звеньев сердечно-сосудистой, гормональной и метаболических систем, реализующих стресс-синдром.
-
У больных ИБС с высоким уровнем тревоги при ГОН выявляются нглболее неблагоприятные стрессогенные сдвиги, которые проявляются дисгормональними нарушениями, избыточным накоплением продуктов ГШ, гипокинетической перестройкой системной гемодинамики, замедлением внутрикапилярного кровотока с наклонность» к формированию "сладж-феномена" и снижением оксигенации тканей.
-
На основании факторного анализа психосоматических характеристик больных, возможно выделение' синдромов стрессогенной дезадаптации, которые способствуют прогрессированию сердечно-сосудисты': нарушений.
-
Применение при ГОН фармокологичееких средств коррегирующих функциональное состояние ЦНС (ГОМК, седуксен) способствует адекватной перестройке сердечно-сосудистого и гормонально-метаболического реагирования. Целенаправленная блокада эрготроп-ной активации бета-рецепторного аппарата (обзиданом) подобного эффекта не вызывает.
-
Длительная терапия транквилизатором-сибазоном улучшает клиническое течение ИБС, вызывая опосредованное через психическую сферу вегетостаоилиэируюшее и гиполипидемическое действие. Аналогичный терапевтический эффект может быть достигнут с помощью антиоксиданта-никотинамида, который однако не снижает возможностей психофизиологической адаптации и в связи с этим более целесообразен как средство вторичной профилактики стрес-согенных расстройств кровообращения.
-
Использование методов нейрорегуляторной и псьхотерапевтичес-
кой коррекции (АСФСиБОС по параметрам ЭЭГ) играет важную роль не только в улучшении клинико-функционального состояния больных, но и вносит существенный вклад в обеспечение социально-психологической адаптации в условиях хронизированного ГОН. Научная новизна работы: В диссертации впервые осуществлен . сравнительный психосоматический анализ системных реакций организма, возникающих в условиях кратковременного ГОН. Получены новые данные о характере микроциркуляторньк, эндокринных и метаболических изменений у здоровых, больных ПАГ и ИБС. Проведено исследование роли психологических факторов в генезе сомато-вегетативных нарушений. Показана принципиальная невозможность обнаружения изолированных, специфических психологических радикалов, ответственных за развитие и течение АГ или ИБС. Участие психологических факторов в этиологических и патогенетических механизмах заболевания обеспечивается их включением в "вертикально" организованную патологическую функциональную систему и реализуется через перестройку реактивности ее нейрогормональных, микроциркуляторньк и метаболических звеньев. На основании многомерного математического анализа определены взаимосвязи психологических и функциональных характеристик у больных НАГ и ИБС, выделены ведущие психосоматические синдромы (факторы) риска дистрессорных нарушений, а также их прогностические индикаторы. Показано, что у больных ПАГ направленность сердечно-сосудистых сдвигон в большей степени зависит от ведущей психопатологической тенденции и поведенческих стереотипов реакций.
фи доминировании психопатологической симптоматики стеничес-кого типа наблюдается гиперкинетическая активация кровообращения, а при тревожно-астенических и депрессивных проявлениях - снижение интенсивности гемоциркуляции. По мере накопления органической дефектности сердечно-сосудистой системы эмоциогенная реакция опре-
деляется жестко суженными приспособительными возможностями регуляторного аппарата, относительно независимыми от личностных факторов.
Исследована эффективность отдельных препаратов, применяемых для стрессорной блокады, их воздействие на деятельность системы кровообращенияі гормональный и липидный гомеостаз, а также психофизиологическую реактивность. Конкретизированы саногенные и патогенные механизмы их влияния у больных ПАГ и ИБС.
В результате клинического применения у больных ИБС отечественного транквилизатора-сибазана получены новые данные о его кор-регирущем воздействии на процессы нейроэндокринной регуляции и связанные с ними атерогенные изменения ГОЛ. Показано, что анти-оксидант-никотинамид может реализовать седативний и анксиолитичес кий эффект, а также повышать фрустационную толерантность больных.
Впервые в кардиологической клинике проведено комплексное изучение новых методов психотропной терапии (формирование и активация АСФС мозга и адаптивного биоуправления по параметрам ЭЭГ) у больных с психогенными расстройствами кровообращения. Выявлен положительный клинический эффект, который сочетается с оптимизацией деятельности снрдечно-сосудистой системы, снижением уровня стрес-согенных гормонов и медиаторов, а также продуктов ГОЛ.
Практическая значимость работы: Полученные результаты углубляют представления о патогенезе сердечно-сосудистых нарушений, возникающих при острых психоэмоциональных напряжениях и могут служить одним из подходов к обеспечению рациональной терапии и профилактике стрессогенных расстройств. В работе показана информационная ценность, созданной модификации психоэмоциональной тест-нагрузки, для оценки системных реакций организма с целью выявления их патологических отклонений. Это позволит точнее формировать группы риска развития дистрессорных расстройств и выделять
эмоционально зависимые варианты течения заболеваний.
Впервые описаны особенности реактивного состояния системы
микроциркуляции у больных ПАТ и ИБС, что создает базу для улучшения качества диагностики. Представлены психосоматические критерии высокой вероятности трансформации ДАР в стабильные формы АГ.
Иодтверздено, что при оценке сердечно-сосудистых реакций в условиях 11ЭН следует учитывать не только исходное состояние реагирующих систем, но и психологические особенности личности обследуемого. Наиболее неблагоприятным для формирования дизрегуляторных расстройств кровообращения и нарушений липидного метаболизма является сочетание тревожно акцентуированных и интравертированных личностных черт. Изучение механизмов фармакологической коррекции ШН у больных ІІАГ и ЙБС позволило определить факторы, которые необходимо учитывать при назначении препаратов седативного и адренобло-кирующего действия с целью избежать нерационального медикаметоз-ного подавления адаптационных реакций. Предложена методика психофизиологического контроля эффективности психотропных воздействий. Исследование позволяет глубже обосновать целесообразность применения антиоксидантов в лечении ИБС и АГ, особенно при гипокинетическом типе кровообращения. В работе показано, что АСФС мозга не только повышают психофизиологическую адаптацию больных, но и могут реализовать системный антистрессорный эффект на уровне нейро-эндокринной и сердечно-сосудистой регуляции. Описана комплексная методика адаптивного биоуправления по параметрам ЭЭГ для целей вторичной профилактики эмоционально-стрессорных расстройств.
Апробация работы: Результаты исследований и основные положения работы были представлены и доложены на заседаниях Ленинградского кардиологического и терапевтического обществ (1985, 1986, 1987, 1988) научно-практических конференциях ЛенГИДУВ и ВМедА (1986, 1988), Республиканских конференциях: "Актуальные вопросы
изучения гомеостаза" (Каунас, 1983), "Проблемы экологии человека в большх городах" (Ленинград, 1987), "Психогенные и психосоматические расстройства" (Тарту, 1908), Всесоюзных симпозиумах и конференциях: "Телевизионная микроскопия з исследованиях сердечнососудистой системы" (Ленинград, 1985), "Современные проблемы гомеостаза" (Москва, 1987), "Психопатология, психология эмоций и патология сердца" (Суздаль, 1988), "Актуальные проблемы пограничной психиатрии" (Витебск, 1990), "Актуальные вопросы психотерапии" (Паланга, 1991), JX Всесоюзном съезде курортологов и физиотерапевтов (Ташкент, 1989), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), Международных симпозиумах: "Психиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой патологии" (Москва, 1985), "Резервы человеческой психики в норме и патологии" (Москва, 1988), Международной конференции по здоровому образу жизни (Ленинград, 1990).
Внедрение в практику: Основные результаты проведенных исследований в учебный процесс на кафедрах терапии и реабилитации Санкт-Петербургского ГИДУВа, ВМедА, Педиатрического института, в практику территориального и Российского Совета по курортам профсоюзов, ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга. По материалам диссертации опубликовано 4 лекции для врачей-слушателей ГИДУВа, 2 - инструктивных письма ГУЗД, I - методические рекомендации, получено I авторское свидетельство на изобретение, внесено 4 рацпредложения.
Структура и объем диссертации: Диесертаиия состоит из введения, 7 глав, включает выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Она изложена на.360 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 60 таблицами. Список литературы содержит наименований: отечественных 228, иностранных 188.