Введение к работе
Актуальность проблемы
Головной мозг – один из главных органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ). Цереброваскулярные осложнения во многом определяют судьбу больных АГ, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности и летального исхода. Проблема цереброваскулярных расстройств и наиболее грозного ее проявления – мозгового инсульта (МИ) имеет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в России, как и во многих странах (Гусев Е.И. с соавт., 2004, 2005). Ежегодно в мире переносят МИ около 10 млн. человек, а в России – более 450 тыс. (Поливода С.Н. с соавт., 2005). Только в Москве в течение 1 мес. госпитализируется более 2000 больных с МИ, что примерно вдвое больше, чем больных с инфарктом миокарда. По данным Национального регистра инсульта, заболеваемость МИ в России в 2001–2003 гг. составляла 3,36 на 1000 человек в год, стандартизованная заболеваемость – 2,39 на 1000 в год. При этом соотношение ишемических и геморрагических форм нарушения мозгового кровообращения составляет 3 к 1 (Манвелов Л.С.с соавт., 2004).
Доказано, что повышенное артериальное давление (АД) является важнейшим фактором риска развития церебрального инсульта (Скворцова В.И., 2008). Применение антигипертензивных препаратов у пациентов, перенесших МИ, должно приводить не только к снижению уровня АД до целевых значений у пациентов с АГ, но и предотвращению дальнейшего ремоделирования и гипертрофии сосудистой стенки, прогрессированию атеросклеротического повреждения, обладать церебропротективным эффектом, в том числе и у пациентов с нормальным уровнем АД (Мазур Н.А., 2007). Этим критериям в полной мере соответствуют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа (АРА II), эффективность которых была показана в ряде рандомизированных контролируемых исследованиях (Дзяк Г.В. с соавт., 2007; Арутюнов Г.П. с соавт., 2008). В свете последних представлений о роли нарушений функции почек в развитии МИ, можно предположить, что важной задачей антигипертензивной терапии должно являться еще и обеспечение ренопротективного эффекта. Так, Ovbiagele В. с соавторами (2005) проанализировали результаты обследования 5624 человек в возрасте от 55 лет и старше, которые приняли участие в исследовании NHANES с 1999 по 2004 г.г., из них у 414 (6%) пациентов за время наблюдения развился инсульт. Проведенный многофакторный анализ показал, что у участников с нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации – СКФ - <60 мл/мин/1,73 м2), вероятность развития инсульта была в 1,93 раза выше по сравнению с другими участниками исследования. При наличии микроальбуминурии (МАУ) вероятность развития инсульта оказалась выше в 1,51 раза по сравнению с группой контроля.
У больных АГ с целью профилактики поражений органов-мишеней часто используется комбинация тиазидных диуретиков и ингибиторов АПФ, а также диуретиков и АРА II (Карпов Ю.А., 2006; 2007; Chillon J.M. et al., 2007; Borghi C. et al., 2008). В настоящее время применение фиксированных комбинаций в составе одной таблетки получает все большее и большее признание, поскольку такой подход улучшает приверженность больного к лечению. Именно поиск новых медикаментозных способов и комбинаций лекарственных веществ при АГ, осложненной ишемическим инсультом (ИИ), которые бы позволяли достичь длительных многоцелевых, в том числе антигипертензивных, церебро- и ренопротективных эффектов, является одной из актуальных и нерешенных проблем терапии. Все изложенное выше стало основанием к проведению настоящего исследования.
Цель исследования
Целью исследования явился анализ содружественных изменений в почках и головном мозге, а также сравнительная оценка церебро- и ренопротективной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при комбинированной антигипертензивной терапии, содержащей эпросартан или эналаприл, у больных с осложненными формами артериальной гипертензии.
Задачи исследования
-
Оценить влияние хронической болезни почек на параметры суточного мониторирования АД, когнитивные функции и неврологический статус у больных с осложненными формами артериальной гипертензии.
-
Провести сравнительную оценку клинической эффективности, в том числе церебро- и ренопротективных эффектов, фиксированной комбинации антагониста рецепторов к ангиотензину (АРА II) и диуретика (эпросартана мезилат 600 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) и фиксированной комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретика (эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) при лечении больных с осложненными формами артериальной гипертензии.
-
Изучить морфологические признаки поражения мозга и почек при острых нарушениях мозгового кровообращения и длительно протекающей артериальной гипертензии.
-
Разработать рекомендации по своевременному медикаментозному воздействию на традиционные и «почечные» факторы риска для повышения эффективности реабилитации больных с артериальной гипертензией, осложненной ишемическим инсультом.
Научная новизна
Впервые у больных с осложненными формами АГ изучены особенности взаимоотношений между повышенным АД, выраженностью клубочковой и канальцевой дисфункции и параметрами когнитивной функции, в результате чего было продемонстрировано формирование церебро-ренального континуума. В работе показано, что 51% вариации когнитивного дефицита у больных АГ и ИИ определяется выраженностью канальцевой и клубочковой дисфункции. В диссертации дана характеристика изменчивости церебро-ренальных взаимосвязей при острых нарушениях мозгового кровообращения при прогрессировании ХБП. В работе дана оценка степени влияния различных факторов на функции мозга у больных АГ после ИИ в зависимости от функционального состояния почек. Установлено, что при 2 и 3 стадиях хронической болезни почек (ХБП) у пациентов после ИИ наблюдалось неблагоприятное течение артериальной гипертензии, замедленные темпы восстановления мозговых функций. Впервые у больных АГ после ишемического инсульта в результате сравнительной оценки определены преимущества церебропротективной эффективности АРА II и диуретика перед сочетанием инигибитора АПФ и диуретика.
Практическая значимость работы
В диссертационном исследовании были разработаны пути оптимизации лечения больных с осложненными формами АГ путем назначения пациентам фиксированной комбинации АРА II и диуретика. Врачам практического здравоохранения предложена тактика лечения АГ в ранний восстановительный постинсультный период, позволяющая кроме коррекции повышенного АД добиться церебро- и ренопротекции. В работе были верифицированы факторы, способствующие прогрессированию когнитивных и гемодинамических нарушений у больных АГ после ИИ. Было установлено, что усилению неврологического и когнитивного дефицита способствовала почечная дисфункция в виде снижения СКФ, а системным нарушениям гемодинамики - одновременно клубочковая и канальцевая дисфункция почек. Обоснована необходимость активного исследования клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции у пациентов после ИИ. Предложено использование в комплексном лечении больных АГ и ИИ комбинации АРА II и диуретика.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У больных АГ в острый и ранний восстановительный периоды после ИИ системные нарушения гемодинамики усиливаются при прогрессировании клубочковой и канальцевой дисфункции почек, а усилению когнитивного и неврологического дефицита способствует дисфункция почек в виде снижения СКФ.
2. Своевременное и сочетанное воздействие на традиционные и «почечные» факторы риска (МАУ, протеинурия, b2-микроглобулинемия, снижение СКФ) способствует снижению тяжести АГ и повышению эффективности реабилитации больных в ранний восстановительный период после ИИ. У больных АГ и ИИ при снижении СКФ ниже 90 мл/мин/1,73 м2 для успешной комплексной реабилитации пациентов необходимо использовать фармакологическую блокаду ренин-ангиотензиновой системы с помощью длительного применения АРА II в сочетании с тиазидным диуретиком.
3. У больных АГ после ИИ формируется церебро-ренальный континуум, проявляющийся содружественным прогрессированием когнитивной и почечной дисфункции.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе терапевтического и неврологического отделений МЛПУЗ ГБ №6 г. Ростова-на-Дону, а также применяются при чтении лекций на кафедрах терапевтического профиля г.Ростова-на-Дону.
Подана заявка на изобретение « Способ прогнозирования деменции у больных артериальной гипертензией, осложненной ишемическим инсультом» (09.11.2009 г.)
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры внутренних болезней №1 и кафедры неврологии ФПК и ППС РостГМУ, представлены на Второй конференции нефрологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2007), IV конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), VIII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009), Восьмом съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные задачи математического моделирования и информационных технологий» (Сочи, 2009), VII межвузовской биохимической научно-практической конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2009).
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 14 научных работ в отечественной печати, в том числе 2 журнальные статьи в издании, рекомендованном ВАК России.
Объем и структура диссертации
Диссертационное исследование изложено на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 46 рисунками. Список литературы содержит 213 источников, в том числе 116 зарубежных авторов.
