Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Пациенты и методы 39
Глава 3. Клинико-эпидемиологические особенности экссудативного среднего отита у детского населения г. Алматы 52
Глава 4. Анализ и оценка диагностической информативности субъективных и объективных признаков экссудативного среднего отита 71
Глава 5. Функциональные показатели состояния полости носа и среднего уха при экссудативном среднем отите 94
Глава 6. Эффективность аденотомии с одноэтапной миринготомией (шунтированием барабанной полости) при экссудативном среднем отите 118
Заключение 140
Выводы 155
Научно-практические рекомендации 156
Список сокращений 157
Список литературы
- Пациенты и методы
- Клинико-эпидемиологические особенности экссудативного среднего отита у детского населения г. Алматы
- Анализ и оценка диагностической информативности субъективных и объективных признаков экссудативного среднего отита
- Эффективность аденотомии с одноэтапной миринготомией (шунтированием барабанной полости) при экссудативном среднем отите
Пациенты и методы
В целом, у детей в возрасте до 3-х лет нарушения слуха вследствие заболеваний среднего уха встречаются у 0,64 на 1000, а среди детей до 14 лет этот показатель достигает 1,9 на 1000 [41, 42].
Распространенность ЭСО среди детей изменяется в интервале от 6,5% до 10,9% [52, 83, 102]. Максимальных значений этот показатель достигает в возрасте 2-5 лет, а к 10 годам 80% детей имеют в анамнезе хотя бы один эпизод ЭСО [135]. По другим данным, уровень заболеваемости ЭСО детей дошкольного возраста (5-6 лет) составляет 9,48 - 17,9%, в среднем - 13,8% [153]. В США ЭСО выявляется приблизительно у 90% детей дошкольного возраста с пиковыми значениями этого показателя в интервале от 6 месяцев до 4 лет [50].
Определенное влияние на распространенность ЭСО, оказывают климато-географические условия среды обитания [133, 170].
Для составления этого раздела обзора были проанализированы 44 источника из базы данных PubMed, касающиеся проблемы распространенности ЭСО у детей, а также содержащие сведения о стране/регионе проведения исследования, демографической характеристике обследованных, факторах риска ЭСО с доверительными интервалами. Было выявлено 13 исследований, включающих необходимые данные.
Сравнительно высокая частота ЭСО (8,7%) выявлена у детей младшего школьного возраста, проживающих в условиях субтропического (мягкого и влажного) климата (г. Стамбул, Турция) [102].
В другом, высокогорном и сильно пересеченном регионе этой же страны с признаками континентального климата (жаркое, сухое лето и холодная зима) -Восточной Анатолии распространенность ЭСО была несколько выше и составила 10,4% [115].
Выявлена высокая распространенность тугоухости среди детей, проживающих в Арктическом регионе Гренландии - у 43% детей были зарегистрированы пороги слуха, превышающие 20 дБ на одной или более частотах в интервале 250-8000 Гц в одном и обоих ушах [105]. Авторы отмечают значительную частоту встречаемости выпота в среднем ухе, который, по данным тимпанометрии, регистрировался у 23% детей.
По данным A. Sanli et al. (2014) [154], в условиях влажного морского климата (северо-восточные провинции Турции) ЭСО встречается у 12,2% детей младшего школьного возраста. Среди детей, проживающих на Сицилии {субтропический климат с умеренно влажным и жарким летом, короткой и мягкой зимой), распространенность ЭСО составила 12,9% [128].
В условиях тропического пустынного климата Саудовской Аравии (Эр-Рийяд) с высоким градиентом пиковых значений летней и зимней температур тимпанограммы типа В были выявлены у 5,7% - 8,1% (одно- и двусторонние, соответственно) из 4214 детей 1-8 лет, включенных в исследование методом случайной выборки [83].
Среди местного детского населения тропической Африки (Нигерия) средний отит с выпотом (ЭСО) был диагностирован менее чем у 1% обследованных [51].
Достаточно высокая встречаемость ЭСО регистрируется в странах центральной Европы. В Бельгии (умеренный морской климат) около 9 из 10 детей переносят, по крайней мере, хотя бы один эпизод ЭСО до достижения школьного возраста, а около трети - имеют рецидивирующий ЭСО, что отрицательно сказывается на процессе их обучения [77]. В Германии (умеренно континентальный климат) среди детей, обратившихся в 2006-2010 гг. в университетскую клинику г. Магдебурга, ЭСО был диагностирован у 14% [156].
В Китае (г. Сиань, с муссонным климатом) распространенность ЭСО среди детей от 2 до 8 лет составила 4,3% (14,0% - в группе до 2-х лет; 8,3% - 3-х лет; 5,0% - 4-х лет; 4,9% - 5 лет; 2,8%- 6 лет; 1,7% - 7 лет и 3,2% - 8 лет) [190].
Анализ распространенности ЭСО в Непале (субтропический муссонный климат) выявил противоположную тенденцию, а именно - на фоне сравнительно высокой частоты встречаемости ЭСО (27%) выявлена значительная распространенность этого заболевания у детей в возрасте 10 лет (23,1%) [127].
В схожих климатических условиях (Малайзия, муссонный, экваториальный климат) распространенность ЭСО среди детей дошкольного возраста составила 13,8% [153].
Обращается внимание на распространенность одного из наиболее важных предрасполагающих факторов возникновения ЭСО - острого воспаления среднего уха. Существуют определенные различия в частоте встречаемости и клиническом течении этого заболевания в различных районах земного шара. Среди местного детского населения тропической Африки (Нигерия) распространенность острого среднего отита (ОСО) составляет 11,8%, в то время как средний отит с выпотом (ЭСО) был диагностирован менее чем у 1% обследованных [51]. Пик заболеваемости ОСО в регионе регистрировался в возрастной группе 1-4 года (9,2% случаев), а минимальное число случаев этого заболевания - в возрасте до 1 года (1,7%) [139].
Выявлен высокий уровень обращаемости по поводу острого среднего отита среди детей коренных народностей Аляски, показатели которой в возрастных группах до 5 лет и до 1 года в 1,5 и 3 раза, соответственно, превышали показатели частоты возникновения этого заболевания у детей некоренного населения [76].
Значительная распространенность острых респираторных инфекций и ОСО обнаружена у детей в возрасте до 5 лет, проживающих в северных районах Канады [62]. При обследовании 591 детей в двух крупнейших городах Гренландии было установлено, что 66% детей перенесли, по крайней мере, один эпизод ОСО, из них 40% - в течение первого года жизни. При этом возраст наиболее высокого риска заболевания ОСО находился в интервале 7-12 месяцев, а средний возраст первого случая ОСО составил 10 месяцев [106]. Выявлено, что относительный риск рецидивирующего ОСО в 8 раз больше, если первый эпизод отита зарегистрирован до шестимесячного возраста по сравнению с более чем 24-месячным возрастом. Отмечается, что у 35% детей с рецидивирующим ОСО формировался хронический средний отит.
Результаты других исследований свидетельствуют о высоком (34,6 - 50,7%) удельном весе хронического гнойного среднего отита в структуре хронических заболеваний ЛОР-органов коренного населения северных районов Восточной Сибири [10, 31]. Ранее схожие результаты были получены при обследовании коренных жителей северных областей Канады [55, 56]. Следует отметить, что по некоторым данным показатели распространенности ОСО среди коренного населения северной части Канады в 40 раз выше, чем в городах южных регионов страны, что позволяет рассматривать ОСО и нарушения слуха, связанные с хроническим средним отитом, как одну из наиболее распространенных проблем здравоохранения в районах Арктики и даже как эндемическое заболевание детей коренного населения северной части Канады [62].
Таким образом, анализ результатов обследования детей, проживающих в различных климато-географических зонах земного шара, свидетельствует о достаточно заметных колебаниях статистических показателей распространенности ЭСО и актуальности анализа этих вопросов при изучении заболеваемости ЭСО с учетом внешнесредовых особенностей среды обитания.
Клинико-эпидемиологические особенности экссудативного среднего отита у детского населения г. Алматы
При отсутствии анатомических препятствий исследовали область верхнего носового хода, определяя верхний край хоаны и смещая дистальный отдел эндоскопа кверху. Затем осматривали среднюю носовую раковину, оценивая ее состояние, положение, размеры (наличие парадоксального изгиба, гиперпневматизации, степени прилегания к латеральной стенке носа и другие изменения), определяли состояние среднего носового хода (сужен, расширен, наличие или отсутствие патологического отделяемого).
Осмотр ротоглотки (орофарингоскопию) выполняли по общепринятой методике с помощью шпателя. При этом обращали внимание на состояние преддверия полости рта, а затем, осторожно отдавливая передние 2/3 языка кпереди книзу, исследовали твердое и мягкое нёбо, нёбный язычок, нёбные дужки, нёбные миндалины, стенки ротоглотки, корень языка. При этом уточняли состояние слизистой оболочки ротового отдела глотки, т. е. наличие/отсутствие местных признаков хронического воспаления нёбных миндалин, в частности, гиперемии и валикообразного утолщения краев нёбных дужек, сращений между миндалинами и дужками, патологического содержимого в лакунах, уплотнение или разрыхленность миндалин; размеры нёбных миндалин, дифференцируя 3 степени их гипертрофии (1-я - миндалина не выходит за пределы латеральной 1/3 соответствующей половины зева, 2-я - миндалина занимает 2/3 соответствующей половины зева, 3-я - миндалина занимает половину зева) (рисунок 2.2).
Отоскопию (отоэндоскопию) выполняли в соответствии с общепринятыми рекомендациями. При осмотре наружного слухового прохода обращали внимание на состояние кожного покрова, наличие гиперемии, мацерации, отека, инфильтрации, эрозий и др. изменений. Далее оценивали состояние барабанной перепонки, уточняя ее цвет, состояние опознавательных пунктов - пупок, световой конус, рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, натянутой и ненатянутой частей перепонки. Отмечали, в частности, такие изменения, как изменение цвета барабанной перепонки (гиперемия, синюшность и др.), положение (втянутость, выпячивание), наличие/отсутствие перфорации, рубцов, участков ателектаза, уровня жидкости, пузырьков воздуха и другие (рисунок 2.3, 2.4). Рис. 2.3 Пациентка Ш., 7 лет. Диагноз: двусторонний экссудативный средний отит, ретракционный карман 1 типа справа. Отоэндоскопия.
Исследование носового дыхания. Для объективной оценки проходимости носа использовали метод передней активной риноманометрии (ПАРМ) с помощью аппарата Interacoustics SRE 2000 (Дания) с программным обеспечением Rhinometrics в точке фиксированного давления 150 Ра. При этом регистрировались такие количественные показатели, как объемный поток для каждой половины носа и суммарный объемный поток (СОП) воздуха, проходящего через полость носа; сопротивление воздушному потоку для каждой половины носа и суммарное сопротивление (СС) носовой полости воздушному потоку.
До проведения исследования, в течение 15-20 мин. ребенку рекомендовалось находиться в состоянии покоя, а в процессе выполнения процедуры - просили сделать несколько спокойных вдохов и выдохов. При этом предварительное использование дегонгенстантов или других видов носовых капель (за 1 сутки до исследования) исключалось.
Процедуру проводили в положении пациента сидя. Поверхность насадки в зоне контакта с преддверием носа смазывалась интактным гелем с целью оптимального прилегания поверхностей и обеспечения более точного результата. Фиксация показателей производилась только в зоне достоверных чисел отдельно для каждой половины носа.
Графическое отображение показателей ПАРМ представлено на рисунке 2.5. В качестве нормативных значений проходимости носа использовали значения СОП в интервале от 275 до 360 см3/с, и СС - от 0,42 до 0,66 Па/см3/с [48, ПО, 129].
Тимпанометрия. Исследование проводилось на аппарате Interacoustics AT 235h (Дания) на зондирующей частоте 226 Гц со скоростью записи тимпанограммы 400 даПа/с в автоматическом режиме.
Для определения типов тимпанометрических кривых пользовались классификацией J. Jerger (1970) [109] с буквенным обозначением - А, В, СІ, С2. При этом исходили из общепринятых рекомендаций, в соответствии с которыми тип А тимпанометрической кривой регистрировался у детей без патологических изменений в среднем ухе (рисунок 2.6). н. Тутр а nog г am hi і і и 1 Рис. 2.6 Пациент Т., 4 года. Тип А тимпанометрической кривой. Симметричная конфигурация, пик давления в диапазоне -5-6 daPa пик комплаенса - 0,43 - 0,48 ml. Тимпанограмма типа СІ обычно встречался при отрицательном давлении в среднем ухе, недостаточности эквипрессорной функции слуховой трубы и характеризовался смещением зубца в сторону давления до показателей - 200 daPa (рисунок 2.7).
Для определения диагностической значимости различных субъективных признаков использовали определение их чувствительности (доля пациентов, у которых отмечается наличие конкретного симптома) и специфичности (доля здоровых лиц, у которых нет данного симптома). С этой целью применяли четырехпольную таблицу с последующим определением значения каждого признака (истинноположительный, истинноотрицательный, ложноположительный, ложноотрицательный) и вычислением его чувствительности и специфичности.
Для определения достоверности связи между двумя признаками использовали критерий Хи-квадрат (с поправкой Иейтса), точный критерий Фишера. Для оценки силы связи между признаками учитывали критерий V Крамера, критерий К Чупрова, критерий ф.
Для определения связи между фактором риска и исследуемым событием определяли относительный риск (OP) (RiskRatio) - отношение вероятностей наступления событий в основной группе к аналогичной вероятности в контрольной групп и отношение шансов (OddsRatio) - отношение шанса (ОШ) наступления события в основной группе к шансу наступления события в контрольной группе с доверительным интервалом с заданной вероятностью 95%. При этом, риск наступления события в основной и контрольной группах расценивался как равнозначный при OR=l; при значениях RR (OR) 1 - риск наступления события в основной группе был ниже, чем в контрольной группе; при значениях RR (OR) 1 -риск наступления события в основной группе был выше, чем в контрольной группе (т.е. фактор риска является значимым).
Анализ и оценка диагностической информативности субъективных и объективных признаков экссудативного среднего отита
Другим распространенным видом изменений, выявлявшихся при отоэндоскопии, была втянутость барабанной перепонки, которая обнаруживалась в 88,3 ± 2,9обследованных, причем у 14 человек и них (23,3 ± 5,4%) носила односторонний, а у 46 (76,7 ± 5,4%) - двусторонний характер. Типичными признаками ателектаза барабанной перепонки были укорочение светового конуса и выпячивание короткого отростка молоточка. При этом у 9 человек (15% ± 4,6%) человек (16 ушей) был выявлен в том числе и ограниченный ателектаз в виде ретракционного кармана в эпитимпанум - у 7 из них двусторонний (11,7 ± 4,1%) и у 2-х - односторонний (3,3 ± 2,3%).
Более чем в половине случаев (58,3 ± 4,5%) при отоэндоскопии отчетливо определялись такие признаки, как уровень жидкости и пузырьки воздуха за барабанной перепонкой, что свидетельствовало о наличии экссудата в барабанной полости.
Реже (11,7 ± 2,9% случаев) визуализировались участки петрификатов (мирингосклероз) и еще реже (8,3 ± 2,5%) - обнаруживались рубцовые изменения барабанной перепонки. Перечисленные изменения были выявлены у пациентов, родители которых указывали на наличие оталгий в анамнезе.
Характер отоэндоскопических изменений в зависимости от возраста детей с ЭСО, включенных в исследование, представлены в таблице 4.21.
Как видно из данных, представленных в таблице 4.21, показатели частоты изменений барабанной перепонки в разных ушах достоверно не отличались в различных возрастных группах обследованных. В большинстве случаев встречались сочетания нескольких изменений - в основном это были изменения цвета барабанной перепонки, наличие ее втянутости и жидкости в барабанной полости. Таблица 4.21
Что касается частоты других признаков, в частности, локальной втянутости (наличия ретракционного кармана), рубцовых изменений барабанной перепонки, признаков мирингосклероза, то различия этого показателя в сравниваемых возрастных группах не достигали статистической значимости.
Таким образом, по данным эндоскопии носа и носоглотки, наиболее частыми признаками, которые определяются при ЭСО у всех обследованных, являются сочетание воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и носоглотки.
Возможности эндоскопии, позволяющей визуализировать аденоиды с оценкой их преимущественной локализации, отношения к хоанам, глоточным устьям слуховых труб, определением местных признаков воспаления лимфаденоидной ткани носоглотки позволяет сделать вывод о значении патологии глоточной миндалины в возникновении дисфункции СТ и развитии ЭСО.
Нельзя не учитывать и вероятной патогенетической роли при ЭСО не только значительной, 3-й степени, но и менее выраженной, 1-2 степени, гипертрофии ГМ, т.к. и в этих случаях наблюдалось распространение лимфаденоидной ткани на боковые стенки носоглотки и область глоточного устья СТ, что создает предпосылки к возникновению тубарной дисфункции, назофарингеально-тубарного рефлюкса.
Это, в частности, подтверждается и достоверно более частым выявлением у детей с ЭСО таких отоскопических признаков нарушения функции СТ, как изменение окраски барабанной перепонки (мутная, желтоватая или цианотичная), тотальный ателектаз барабанной перепонки, которые регистрировались независимо от степени увеличения аденоидов. Следует отметить и достаточно высокую (25,0 ± 3,9%) частоту такого патогномоничного признака ЭСО, как уровень экссудата в барабанной полости у детей 3-6 лет, которая, однако, оказалась несколько меньше, чем у пациентов соответствующего возраста в других наблюдениях [26]. По-видимому, с учетом относительно небольшой продолжительности заболевания у детей 3-6 лет, аденоиды у них следует рассматривать в качестве ведущей причины нарушения функционального состояния слизистой оболочки полости носа, в частности, - сдвигов сосудистого тонуса, возникновения вазомоторных реакций, отечно-гипертрофических изменений нижних НОСОВЫХ раковин [146]. Прогрессирование перечисленных нарушений сопровождается усугублением назальной обструкции, распространением патологических изменений из полости носа на слизистую оболочку носоглотки, формируя, таким образом, своеобразный «замкнутый круг», создающий реальные предпосылки к возникновению и хронизации тубарной дисфункции и патологического процесса в среднем ухе.
Таким образом, в целом, перечисленные признаки следует рассматривать в качестве предикторов ЭСО. Однако, исходя из полученных данных, при первичном обследовании (скрининге) детей в дошкольных и школьных учреждениях с целью своевременного распознавания этого заболевания, вначале следует уточнять наличие (отсутствие) признаков, обладающих высокой чувствительностью, так как это позволит исключить из дальнейшего обследования детей, у которых это заболевание маловероятно. Выявление у таких детей признаков с высокой специфичностью на следующих этапах обследования позволяет судить о высокой вероятности наличия у них ЭСО и необходимости целенаправленного клинико-инструментального обследования.
С целью определения параметров ПАРМ у здоровых детей - жителей юго-восточных регионов Казахстана (г.Алматы) - обследовано 35 человек. Как уже отмечалось выше, включение в исследование осуществлялось только на основании согласия родителей. Все обследованные были соизмеримы по антропометрическим параметрам (рост, вес). Среди обследованных был 21 мальчик и 14 девочек (средний возраст - 5,7 ±1,4 лет).
Эффективность аденотомии с одноэтапной миринготомией (шунтированием барабанной полости) при экссудативном среднем отите
Возникновение дисфункции СТ, патологических изменений в полости среднего уха, в частности ЭСО, тесно связано с нарушением носового дыхания, рецидивирующими (хроническими) инфекционно-воспалительными процессами в полости носа и носоглотке. В связи с этим, при анализе анамнестических сведений выясняли наличие у ребенка субъективных проявлений перечисленных состояний в послеоперационном периоде.
Из данных таблицы 6.2 видно, что через 6 мес. после операции у обследованных детей наблюдалось статистически подтвержденное снижение частоты встречаемости таких предрасполагающих факторов ЭСО, как затруднение носового дыхания (на 88,5%; р 0,05), патологических выделений из носа (на 87,1%; р 0,05), симптомов постназального стекания (на 62,3%; р 0,05) и кашля (на 71,3%; р 0,05).
Таким образом, можно констатировать, что хирургическое лечение детей с ЭСО оказало положительное, статистически подтвержденное, влияние на частоту встречаемости субъективных симптомов, отличающихся, как было показано выше, наиболее высокой чувствительностью и специфичностью. В частности, речь идет о таких признаках, как патологические выделения из носа, заложенность носа, оталгия в анамнезе, частый кашель, снижение слуха, а также оталгия в анамнезе, проявления постназального синдрома, встречаемость которых через 6 месяцев после операции была достоверно ниже, чем до вмешательства. На основании полученных результатов, можно полагать, что регресс показателей частоты перечисленных симптомов можно рассматривать в качестве одного из критериев эффективности хирургического вмешательства при ЭСО.
Эндоскопические изменения в носоглотке в послеоперационном периоде. Одним из важных критериев эффективности хирургического вмешательства у детей с ЭСО является динамика изменений в полости носа и носоглотке. Для оценки послеоперационного состояния полости носа и носоглотки использовали ригидные эндоскопы 0 диаметром 2,7 мм. Результаты эндоскопии представлены в таблице 6.3.
Из данных таблицы 6.3 видно, что в послеоперационном периоде носоглотка была свободна от аденоидных разрастаний, отсутствовала обструкция хоан, обусловленная интрахоанальным распространением ГМ (различия показателей статистически достоверны). При эндоскопии, как правило, определялась влажная слизистая оболочка розового цвета с нежными малозаметными Рубцовыми изменениями.
У 5 пациентов через 6 месяцев после операции были выявлены гипертрофированные трубные валики, затруднявшие осмотр глоточного отверстия слуховых труб, небольшое скопление в этой зоне слизистого секрета; у 4 -наблюдалась небольшая гиперемия и отечность слизистой оболочки перитубарной области, у такого же количества пациентов - сохранялись отечные изменения задних отделов нижних носовых раковин.
Таким образом, уже через 6 месяцев после аденотомии у абсолютного большинства детей с ЭСО можно констатировать отсутствие эндоскопических признаков назофарингеальной обструкции и блока устья СТ, обусловленных гипертрофией ГМ. Наряду с этим, выявлено значительное (статистически подтвержденное) снижение, по сравнению с результатами предоперационного обследования, частоты встречаемости эндоскопических признаков хронического воспаления в носоглотке, а у небольшого количества (5) пациентов - определялась гипертрофия трубных валиков. На основании полученных данных, можно сделать вывод о том, что аденотомия под визуальным контролем является эффективным методом устранения патогенетически значимых причин тубарной дисфункции и ЭСО, а динамическое наблюдения за оперированными пациентами в течение первых 6 месяцев является оптимальным интервалом времени для оценки эффективности хирургического вмешательства и выявления изменений, требующих лечения.
Функциональное состояние полости носа оперированных детей с экссудативным средним отитом. Наряду с изучением послеоперационных эндоскопических изменений в полости носа и носоглотке, важное значение в оценке эффективности хирургического лечения таких больных играют результаты объективного тестирования. Данные, полученные при передней активной риноманометрии у оперированных детей с ЭСО, представлены в таблице 6.4.
Из данных таблицы 6.4 следует, что в послеоперационном периоде наблюдалось статистически значимое увеличение показателей вдыхаемых объемных потоков воздуха, проходящих через носовую полость. При этом, у детей 3-6 лет этот показатель возрос на 35%, а в группе младшего школьного возраста (7-10 лет) - на 28%, по сравнению с дооперационным уровнем (различия статистически достоверны).
Положительная динамика носового дыхания в послеоперационном периоде характеризовалась закономерным уменьшением параметров сопротивления полости носа вдыхаемым потокам воздуха. В частности, у детей дошкольного возраста (3-6 лет) значение суммарного сопротивления носовой полости уменьшилось на 44,4%, а в возрастной группе 7-10 лет - на 30%, по сравнению с показателями суммарного сопротивления у этих детей до операции (различия статистически достоверны).