Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .12
1.1. Распространенность КИ-ОПП после чрескожных коронарных вмешательств
1.2. Предикторы возникновения КИ-ОПП после чрескожных коронарных вмешательств .
1.3. Прогноз КИ-ОПП после чрескожных коронарных вмешательств
1.4. Методы профилактики КИ-ОПП .
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .29
2.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
2.2. Сбор анамнеза и физическое исследование
2.3. Оценка риска КИ-ОПП .
2.4. Коронароангиография
2.5. Статистический анализ
ГЛАВА 3. Результаты исследования .42
3.1. Результаты изучения распространенности КИ-ОПП
3.1.1. Результаты изучения распространенности КИ-ОПП после первичных чрескожных коронарных вмешательств .
3.1.2. Результаты изучения распространенности КИ-ОПП после отсроченных чрескожных коронарных вмешательств .
3.1.3. Результаты изучения распространенности КИ-ОПП после плановых чрескожных коронарных вмешательств
3.2. Предикторы возникновения КИ-ОПП
3.2.1. Предикторы возникновения КИ-ОПП после первичных коронарных вмешательств
3.2.2. Влияние возникновения КИ-ОПП после отсроченных коронарных вмешательств
3.2.3. Влияние возникновения КИ-ОПП после плановых коронарных вмешательств .
3.3. Результаты исследования краткосрочного и долгосрочного прогноза КИ ОПП после чрескожных коронарных вмешательств .
3.3.1. Результаты исследования краткосрочного и долгосрочного прогноза КИ-ОПП после первичных чрескожных коронарных вмешательств
3.3.2. Результаты исследования краткосрочного и долгосрочного прогноза КИ-ОПП после отсроченных чрескожных коронарных вмешательств .
3.3.3. Результаты исследования краткосрочного и долгосрочного прогноза КИ-ОПП после плановых чрескожных коронарных вмешательств .
3.4. Результаты исследования эффективности внедрения стратегий профилактики КИ-ОПП после чрескожных коронарных вмешательств
3.4.1. Результаты исследования профилактики КИ-ОПП изотоническим раствором в сочетании с N-ацетилцистеином
3.4.2. Результаты исследования профилактики КИ-ОПП розувастатином .
ГЛАВА 4. Обсуждения 79
Выводы .88
Практические рекомендации .90
Список сокращений .92
Список литературы
- Прогноз КИ-ОПП после чрескожных коронарных вмешательств
- Оценка риска КИ-ОПП
- Результаты изучения распространенности КИ-ОПП после отсроченных чрескожных коронарных вмешательств
- Результаты исследования краткосрочного и долгосрочного прогноза КИ-ОПП после плановых чрескожных коронарных вмешательств
Введение к работе
Актуальность проблемы
Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) - ятрогенное ОПП, возникающее после внутрисосудистого введения йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата (РКП) при исключении других альтернативных причин. Актуальность проблемы КИ-ОПП обусловлена увеличением количества рентгенохирургических процедур, большую часть которых составляют чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), представляя ключевую стратегию ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) [РКО, 2007; ESC, 2011, 2015]. Кроме того, эти вмешательства все чаще выполняются у пожилых пациентов, с сахарным диабетом (СД), исходным нарушением функции почек, что ассоциируется с повышением риска КИ-ОПП [Дунаева А.Р., 2014; Liu Y., 2015].
КИ-ОПП является третьей по частоте причиной ОПП в стационаре (уступая только снижению перфузии почек и применению нефротоксических средств) и развивается у 3-19% пациентов, подвергаемых ЧКВ [Белопухов В.М., 2013; Tsai T.T., 2014]. Данные о распространенности КИ-ОПП после ЧКВ многочисленны, но весьма противоречивы [Davenport M. S., 2013, Lucreziotti S., 2014, Kim G.S., 2015], что объясняется применением до 2012 г (до первых экспертных рекомендаций) различных критериев диагностики ОПП, неоднородностью популяций пациентов, различием использованных при ЧКВ доступов и контрастных веществ.
Результаты исследований в области КИ-ОПП свидетельствуют о его неблагоприятном прогностическом значении [Перова О.И., 2011; Watabe H., 2014]. Актуально как можно раньше идентифицировать популяцию пациентов с высоким риском ухудшения функции почек. Факторы, повышающие риск КИ-ОПП, в целом известны. У пациентов пожилого возраста, с предшествующим нарушением функции почек, сочетанием хронической болезни почек (ХБП) и СД, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), одновременным приемом нефротоксичных препаратов частота КИ-ОПП может возрастать до 25% [Loh J.P., 2014]. Однако какие из факторов являются наиболее значимыми для развития КИ-ОПП при проведении первичных, отсроченных и плановых ЧКВ не определено.
Важными и окончательно не решенными до настоящего времени остаются
вопросы эффективности различных профилактических стратегий. Несмотря на
существование рекомендаций различных экспертных обществ [НОНР, 2014;
KGIGO, 2012; Owen R.J., 2012; Andreucci M., 2014], разработка конкретного
алгоритма профилактики КИ-ОПП является прерогативой лечебно-
профилактического учреждения, что приобретает первостепенное значение для
сосудистых центров, активно выполняющих рентгенохирургические
вмешательства. Для профилактики КИ-ОПП рекомендуется адекватная гидратация, однако в реальной клинической практике остается неясной тактика ведения различных групп пациентов в зависимости от срочности выполнения ЧКВ, особенно при ОКС, когда имеются ограниченные временные рамки для проведения превентивных мер.
Данные наблюдательных и некоторых, но не всех, рандомизированных исследований и их мета-анализов свидетельствуют о возможной эффективности статинов для профилактики КИ-ОПП [Xinwei J., 2009, Patti G., 2011; Han Y., 2014, Leoncini M., 2014; Yang Y., 2015], однако режимы их использования четко не сформулированы.
Цель исследования: Изучить частоту, характер, предикторы развития, прогностическое значение КИ-ОПП после ЧКВ, разработать алгоритмы профилактики КИ-ОПП и оценить эффективность их внедрения в реальную госпитальную практику.
Задачи исследования:
-
У пациентов с ОКС и стабильной стенокардией изучить частоту и тяжесть контраст-индуцированного острого повреждения почек после первичных, отсроченных и плановых ЧКВ соответственно.
-
Выявить предикторы развития КИ-ОПП после первичных, отсроченных и плановых ЧКВ.
-
В проспективном исследовании изучить краткосрочный и отдаленный прогноз КИ-ОПП после первичных, отсроченных и плановых ЧКВ.
-
Разработать и изучить эффективность внедрения в рутинную госпитальную практику алгоритма профилактики КИ-ОПП с применением внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида в сочетании с ацетилцистеином у пациентов с ЧКВ и высоким риском развития КИ-ОПП.
-
В открытом рандомизированном сравнительном исследовании оценить эффективность профилактики КИ-ОПП высокими дозами розувастатина в сочетании со стандартной профилактикой КИ-ОПП у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и отсроченным ЧКВ.
Научная новизна
У пациентов с ОКС и стабильной стенокардией изучена частота, тяжесть и характер контраст-индуцированного острого повреждения почек после ЧКВ, выполненных в первичном сосудистом центре с использованием лучевого доступа и неионных низкоосмолярных и изоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов. Установлено, что частота КИ-ОПП после первичных, отсроченных и плановых ЧКВ составляет 20, 15 и 14%. КИ-ОПП представлено преимущественно I стадией (79,7%), является преходящим в 65% случаев.
В проспективном исследовании изучен краткосрочный и долгосрочный прогноз контраст-индуцированного острого повреждения почек. Установлено, что КИ-ОПП во всех группах независимо от варианта течения ИБС/ выполненного ЧКВ по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек ассоциируется с увеличением риска госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний за 6 мес, у пациентов с ОКС – увеличением риска смерти от любой причины за 30 дней, с ОКСбпST – увеличением риска внутрибольничной смертности.
Изучены предикторы развития контраст-индуцированного острого
повреждения почек после первичных, отсроченных и плановых ЧКВ. Установлено, что независимо от варианта ЧКВ риск КИ-ОПП увеличивают факторы, связанные с вмешательством (объем рентгеноконтрастного препарата 300 мл) и факторы, связанные с пациентом (исходное нарушение функции почек). У пациентов с первичным ЧКВ риск КИ-ОПП повышает также возраст 73,2 лет, с отсроченным ЧКВ – поражение ствола левой коронарной артерии, сахарный диабет, с плановым ЧКВ – возраст 76,5 лет.
Изучена эффективность внедрения в рутинную госпитальную практику стандартизованного подхода к оценке риска развития контраст-индуцированного острого повреждения почек и алгоритма профилактики КИ-ОПП. Показано, что
профилактика КИ-ОПП с использованием внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида и ацетилцистеина ассоциируется со снижением риска КИ-ОПП при первичных ЧКВ - с 20 до 10%, отсроченных ЧКВ - с 13 до 6%, плановых ЧКВ - с 11 до 5%.
В рандомизированном открытом сравнительном исследовании у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и отсроченным ЧКВ оценена эффективность профилактики контраст-индуцированного острого повреждения почек высокими дозами розувастатина. Продемонстрировано снижение риска КИ-ОПП при назначении розувастатина 40 мг за 12 час до ЧКВ и 20 мг/сут впоследствии в добавление к стандартной профилактике с 19 до 4,8%.
Практическая значимость
Установлена высокая частота, неблагоприятная прогностическая значимость контраст-индуцированного острого повреждения почек после ЧКВ, что определяет необходимость стратификации пациентов с предстоящим ЧКВ по риску развития КИ-ОПП и осуществления профилактических мер. Риск развития КИ-ОПП увеличивают объем рентгеноконтрастного препарата >300 мл, исходное нарушение функции почек, у пациентов с первичным ЧКВ - также возраст 73,2 лет, с отсроченным ЧКВ – поражение ствола левой коронарной артерии, сахарный диабет, с плановым ЧКВ – возраст 76,5 лет.
Показано, что пациенты с подъемом сегмента ST по сравнению с пациентами с ОКС без подъема сегмента ST или стабильной стенокардией чаще имеют высокий/ очень высокий риск развития контраст-индуцированного острого повреждения почек по шкале Mehran – в 70, 27 и 31% случаев, соответственно. Учитывая ограничения во времени для диагностических и профилактических мероприятий, пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST и первичным ЧКВ представляют наиболее уязвимую субпопуляцию пациентов в отношении развития КИ-ОПП.
Разработаны и внедрены в рутинную практику первичного сосудистого центра алгоритмы профилактики контраст-индуцированного острого повреждения почек после ЧКВ с использованием внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида и ацетилцистеина у пациентов высокого риска развития КИ-ОПП и/или снижением расчетной СКФ >60 мл/мин/1,73 м2. Показано, что внутривенное введение внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида и ацетилцистеина сопровождается снижением риска развития КИ-ОПП при первичных ЧКВ - с 20 до 10%, отсроченных ЧКВ - с 13 до 6%, плановых ЧКВ - с 11 до 5%.
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и отсроченным ЧКВ показано снижение риска развития контраст-индуцированного острого повреждения почек при назначении розувастатина 40 мг за 12 час до вмешательства и 20 мг/сут впоследствии в дополнение к рутинной профилактике КИ-ОПП.
Положения, выносимые на защиту
1. Контраст-индуцированное острое повреждение почек - частое осложнение после ЧКВ, наблюдается у 20, 15 и 14% пациентов после первичных, отсроченных и плановых ЧКВ при использовании лучевого доступа и неионных низкоосмолярных и изоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов. КИ-ОПП представлено I стадией в 79,7% случаев, является преходящим в 65% случаев.
-
Контраст-индуцированное острое повреждение почек после ЧКВ ассоциируется с неблагоприятными исходами: увеличением риска внутрибольничной смертности, смерти от любой причины за 30 дней, госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний за 6 мес.
-
Во всех группах пациентов риск развития контраст-индуцированного острого повреждения почек после ЧКВ увеличивают объем рентгеноконтрастного препарата >300 мл и исходное нарушение функции почек.
-
Внедрение в рутинную госпитальную практику алгоритма профилактики контраст-индуцированного острого повреждения почек с использованием внутривенного введения изотонического раствора и ацетилцистеина ассоциируется со снижением риска КИ-ОПП при первичных ЧКВ с при первичных ЧКВ - с 20 до 10%, отсроченных ЧКВ - с 13 до 6%, плановых ЧКВ - с 11 до 5%.
-
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и отсроченным ЧКВ профилактика контраст-индуцированного острого повреждения почек розувастатином 40 мг за 12 час до вмешательства и 20 мг/сут впоследствии в дополнение к стандартной профилактике ассоциируется со снижением риска развития КИ-ОПП с 19,0 до 4,8%
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс
на кафедре пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии ФГАОУ
ВО «Российский университет дружбы народов», а также в практическую работу
кардиологических, терапевтических отделений, в 1 отделении реанимации и
интенсивной терапии кардиологического профиля, отделении
рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ ГКБ № 64 ДЗМ (Москва).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры
пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии
медицинского института ФГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов
и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 10 ноября 2015 г. Материалы
диссертации доложены на IV Всероссийской конференции «Противоречия
современной кардиологии : спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2015), Международной научной конференции SCIENCE4HEALTH 2015 (Москва, 2015); Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Севилья, 2015), Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2015), 52-ом Конгрессе Европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Париж, 2015), Европейском конгрессе интервенционной кардиологии (Париж, 2015).
Публикации: По результатам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 24 отечественных и 126 зарубежных источников. Работа содержит 22 таблицы и 38 рисунков.
Прогноз КИ-ОПП после чрескожных коронарных вмешательств
Предикторы развития КИ-ОПП условно можно разделить на две группы. Первая группа включает факторы риска, связанные с особенностями пациента: возраст более 75 лет заболевание почек в анамнезе (альбуминурия/протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, стойкое снижение СКФ 60 мл/мин/ 1,73м трансплантация почки, единственная почка, рак почки, операции на почке сахарный диабет известное или подозреваемое ОПП гиповолемия, дегидратация, нестабильная гемодинамика, гипотензия, шок хроническая сердечная недостаточность (NYHA класс 3-4), низкая фракция выброса левого желудочка острый инфаркт миокарда ( 24 ч) множественная миелома анемия конкурирующее применение нефротоксических препаратов Вторая - факторы риска, связанные с процедурой ЧКВ: большой объем КВ повторное введение йодсодержащего КВ за короткий промежуток времени - менее 24 часов (за исключением экстренных ситуаций) или многократное применение в течение нескольких дней внутриартериальное введение КВ в сравнении с внутривенным применение высоко-осмолярных КВ осложнения при предыдущем применении КВ [18]. Предшествующее нарушение функции почек - наиболее значимый
фактор риска, превосходящий все остальные факторы риска развития КИ-ОПП [25, 48-50 ], в связи с чем рекомендуется проводить скрининговое обследование для выявления как острого, так и хронического заболевания почек. Пороговое значение СКФ, ниже которого риск КИ-ОПП существенно возрастает, четко не установлено. Риск развития КИ-ОПП становится клинически значимым при исходном значении СКр 1,3 мг/дл ( 115 мкмоль/л) у мужчин и 1,0 мг/дл (88.4 мкмоль/л) у женщин, что соответствует величине рСКФ 60 мл/мин/1,73 м [25J. Brace и соавт. продемонстрировали, что различия в частоте ОПП между группой больных, которым вводились КВ, и контрольной группой становятся достоверными при исходном значении СКр 1,8 мг/дл ( 159 мкмоль/л) [27]. Профилактику КИ-ОПП рекомендуется проводить у больных с рСКФ 60 мл/мин/1,73 м .
Помимо предшествующего заболевания почек, сопровождающегося нарушением их функции, к факторам риска развития КИ-ОПП относят сахарный диабет, артериальную гипертензию, ХСН, пожилой возраст, дегидратацию, нестабильность гемодинамики, одновременное применение нефротоксических епаратов, большой объем и высокую осмоляльность контрастных средств [51-54].
Противоречивые точки зрения были получены в отношении СД как независимого фактора риска КИ-ОПП [55-58]. Были проведены многочисленные исследования с достаточно противоположными результатами. Так в проспективном исследовании, где обследовались пациенты с СД и сохранной функцией почек, было выявлено развитие клинически значимой почечной недостаточности (установленной как увеличение креатинина сыворотки 50%) у 9 из 85 пациентов после введения КВ. Эти результаты дают основание авторам сделать вывод о том, что у пациентов с СД риск КИ-ОПП выше, чем в общей популяции, и уточнение наличия в анамнезе СД перед проведением вмешательства необходимо включать в раннюю оценку риска КИ-ОПП [57].
Несмотря на имеющиеся сомнения относительно того, является ли сам по себе сахарный диабет независимым фактором риска КИ-ОПП, его наличие у больных с ХБП выступает как множитель, увеличивающий риск.
Однако в альтернативных исследованиях связь СД без почечной дисфункции с высоким риском КИ-ОПП не подтверждена. Большинство исследователей отмечают, что только сочетание СД с нарушением функции почек представляет максимальный риск КИ-ОПП, несмотря на значимую вариабельность частоты КИ-ОПП у этих пациентов: от 20% до 85% [59-62].
Особое внимание должно быть уделено пациентам с СД, которые принимают метформин, несмотря на то, что йодсодержащие КВ не выделяют в качестве независимого фактора риска для данной категории пациентов. Около 90% абсорбированного лекарственного препарата выводится почками в течение 24 часов неизмененном виде, наиболее вероятно путем клубочковой фильтрации и канальцевой экскреции.
Метаболический синдром, преддиабет и гиперурикемия были идентифицированы как «новые» факторы риска КИ-ОПП, в то время как применение -АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), трансплантация почки, сахарный диабет сохранной функцией почек, применение низкоосмолярных контрастных средства, множественная миелома, женский пол и цирроз печени рассматриваются как факторы с противоречивым влиянием на риск [63]. Сведения о значении ингибиторов АПФ или БРА неоднозначны, но в целом в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать их отмену перед назначением контрастных средств.
У больных с сосудистым коллапсом или ХСН введение контрастных препаратов необходимо отложить (если возможно) до коррекции гемодинамического татуса. Повторно контрастные препараты ледует вводить не ранее, чем через 48 ч при отсутствии факторов риска КИ-ОПП, или 72 ч – при наличии сахарного диабета или предшествующего заболевания почек. При остром нарушении функции почек, вызванном контрастными средствами, повторное введение желательно отложить, пока SCr не снизится до исходного уровня [64].
Одновременный п рием нефротоксических препаратов, в том, числе НПВП, аминогликозидов, амфотерицина В, высоких доз петлевых диуретиков и противовирусных препаратов (например, ацикловира и фоскарнета) желательно прекратить. В недавнем исследовании форсированный диурез с использованием маннитола и фуросемида привел к значимому повышению риска развития КИ-ОПП [65]. Можно посоветовать избегать подобного подхода и лучше прекращать терапию фуросемидом перед проведением ангиографии.
Среди факторов риска, связанных с КВ, имеют значение: тип контрастного препарата (его осмолярность и вязкость ), технология применения – объем (доза), способ введения (внутриартериальный или внутривенный), повторное использование в течение короткого промежутка времени, наличие осложнений при предыдущем применении.
КВ не реабсорбируется в почечных канальцах. У пациентов с сохранной функцией почек при внутрисосудистом введении КВ период полувыведения - около 2 часов и в течение 4 часов экскретируется 75%, а в течение 24 часов – 98% назначенной дозы. Примерно спустя 150 минут концентрация КВ значительно уменьшается при ненарушенной почечной функции, однако эта фаза удлиняется при выраженных нарушениях функции почек [18].
КВ делятся на ионны е и неионные, мономеры и димеры, также различают три генерации КВ. Ионные высокоосмолярные (осмолярность 2000 mOsm/кг H2O) – являются КВ первой генерации (диатризоат). У них наибольший процент побочных явлений (10-12% при отсутствии факторов риска и до 50% у больных группы риска) [66].
Оценка риска КИ-ОПП
В открытом рандомизированном сравнительном исследовании при изучении эффективности профилактики высокими дозами розувастатина в сочетании со стандартной профилактикой КИ-ОПП у пациентов с ОКСбпST и отсроченным ЧКВ приняли участие 84 пациента. пациента, госпитализированных в городскую клиническую больницу г . Москвы с ОКСбпST с предстоящим отсроченным ЧКВ, по методу слепых конвертов были рандомизированы в две группы. Не включали пациентов с ОКСпST и первичным ЧКВ, а также пациентов со стабильной стенокардией и плановым ЧКВ. Первая группа – группа розувастатина (42 пациента) с целью профилактики КИ-ОПП получала 40 мг розувастатина за 12 ч до проведения ЧКВ и далее после ЧКВ по 20 мг х 1 р/д. Вторая группа -контрольная (42 пациента) подвергалась рутинной практике назначения статинов: аторвастатин или симвастатин 20-40 мг х 1 р /д вечером вне зависимости от времени проведения ЧКВ. В обеих группах оценивался риск возникновения КИ-ОПП по шкале R. Mehran и проводилась стандартная профилактика КИ-ОПП согласно рекомендациям KDIGO, 2012 (внутривенная гидратация 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч в течение 6-12 часов до и после проведения процедуры). Обе группы были сопоставимы по клинико-дефографическим показателям, по тяжести поражения коронарных артерий, данные приведены в таблице 5.
Всем пациентам выполнялось общеклиническое обследование: сбор анамнеза, физическое обследование, клинический анализ крови с определением количества эритроцитов , уровня гемоглобина, лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ и биохимический анализ крови с определением натощак уровня глюкозы плазмы, мочевины, креатинина, СКФ по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Epidemiology Collaboration equation), мочевой кислоты, общего холестерина, липопротеидов низкой (ХС-ЛНП) и высокой (ХС-ЛВП) плотности, триглицеридов, креатинфосфокиназы, трансаминаз, С -реактивного белка.
Рентгенография органов грудной клетки проводилась при поступлении пациента в стационар и в динамике с целью выявления рентгенологических признаков застоя в малом к руге и скопления жидкости в плевральных синусах.
ЭКГ исследование проводилось по стандартной методике с регистрацией 12 стандартных отведений при поступлении и в динамике; ЭХО-КГ выполнялось на ультразвуковом аппарате VIVID-7 фирмы «General Electric» (США) всем пациентам при поступлении с оценкой систолической и диастолической функций миокарда по стандартной методике.
Для оценки функционального состояния почек на основания уровня СКр рассчитывали СКФ по формуле CKD-EPI [Levey A.S. 2009]. В качестве дополнительных параметров помимо уровня креатинина ежедневно мониторировали уровень мочевины, электролитов (калий, натрий, хлор), мочевой кислоты. КИ-ОПП диагностировали при наличии одного из критериев: . повышение СКр на 26,5 мкмоль/л от исходного уровня в течение 48 часов или . повышение СКр в 1,5 раза по сравнению с известным исходным уровнем в течение недели до исследования. Если значения СКр в течение недели до исследования не известны, то используется наименьшее его значение в течение 3 месяцев [KDIGO, 2012].
Уровни СКр и СКФ по формуле CKD-EPI мониторировались до ЧКВ, через 24ч, 48ч, 72ч и 7 дней после вмешательства. Тяжесть КИ-ОПП определяли на основании объединенных критериев RIFLE и AKIN [KDIGO, 2012]. КИ-ОПП считали транзиторным при снижении уровня СКр до исходных значений и восстановлении СКФ в пределах 10% от исходного к моменту выписки из стационара. При отсутствии этих критериев ОПП определяли как персистирующее [KDIGO, 2012].
Во второй части исследования в зависимости от наличия анамнеза ХБП выделены: ОПП de novo (у пациентов без анамнеза ХБП) и ОПП на фоне ХБП. При этом ХБП определяли как снижение СКФCKD-EPI 60 мл/мин/ 1.73м на протяжении не менее 3 месяцев, предшествующих госпитализации.
Результаты изучения распространенности КИ-ОПП после отсроченных чрескожных коронарных вмешательств
По результатам многофакторного регрессионного анализа установлены независимые предикторы развития КИ-ОПП при отдаленном ЧКВ: факторы, связанные с пациентом (поражение ствола левой коронарной артерий, уровень тропонина 1,73 нг /мл, возраст 69,5 лет, цереброваскулярная болезнь, лейкоциты 9,35х106/л, исходный уровень СКФ 67 мл/мин/1,73 м2, сахарный диабет, анемия, высокий/ очень высокий риск развития КИ -ОПП ( 10 баллов по шкале R.Mehran), женский пол) (табл. 17).
Выявление предикторов возникновения КИ -ОПП у пациентов с о стабильной стенокардией и плановым ЧКВ
Группы пациентов с и без КИ -ОПП были сопоставимы по распространенности сопутствующей патологии за исключением большей частоты анемии (31 и 14%, p 0,01), известной ХБП (59 и 30%, p 0,05) в группе пациентов с КИ-ОПП. Пациенты с КИ-ОПП по сравнению с группой пациентов без ухудшения функции почек после планового ЧКВ были старше (73,7±5,9 59,8±10,8 лет, р 0,01), характеризовались более низким исходным уровнем СКФ (56,8±9,1 и 72,5±11,9 мл/мин/1,73 м , р 0,01), высоким уровнем СОЭ (46±23 и 38±21 мм/ч, р 0,05), большей пропорцией пациентов с высоким/ очень высоким риском развития КИ-ОПП ( 10 баллов по шкале R.Mehran) (88 и 34%, р 0,0001). Не выявлено различий между группами в частоте назначения нефротоксичных антибиотиков, ингибиторов АПФ, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, петлевых диуретиков, метформина, нестероидных противовоспалительных средств.
У пациентов с КИ-ОПП по сравнению с пациентами без КИ-ОПП использовался больший объем вводимого КВ (325±95 мл и 206±96 мл, р 0,05). Пациенты с КИ-ОПП характеризовались более высоким отношением объема контрастного вещества к исходной СКФ (ОКВ/СКФ) (5,7±1,2 и 2,8±1,1, р 0,001). - Специфичность
Для определения пограничных значений идентифицированных предикторов КИ-ОПП использовался ROC-анализ (рис. 22 - рис. 27, табл. 18). Рисунок 22. ROC-кривая возраста у пациентов с о стабильной стенокардией и плановым ЧКВ - Специфичность ROC-кривая уровня СОЭ у пациентов о стабильной стенокардией и плановым ЧКВ Таблица 18. Чувствительность и специфичность предикторов КИ-ОПП у пациентов со стабильной стенокардией и плановым ЧКВ (n=150) Параметр Площадьподкривой(AUC) Пороговое значение Чувств ите льность(%) Специфич ность (%) По результатам многофакторного регрессионного анализа установлены независимые предикторы развития КИ-ОПП при отдаленном ЧКВ: факторы, связанные с пациентом (ХБП, 10 баллов по шкале R.Mehran, возраст 74,5 лет, СКФ 61 мл/мин/1,73 м2, сКр 96 мкмоль/л, анемия); фактор, связанный с вмешательством (объем КВ 350 мл) и расчетный показатель включающий оба фактора (объем КВ/СКФ 4,35) (табл. 19).
Изучение прогноза КИ-ОПП в трех группах пациентов с ОКСпST, ОКСбпST и стабильной стенокардией после экстренных, отдаленных и плановых ЧКВ соответственно.
Проанализированы исходы КИ-ОПП в популяции пациентов с ОКСпST: 30-дневная смертность и повторные госпитализации по поводу сердечнососудистых заболеваний в течение 6 мес. Пациенты с развитием КИ-ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек характеризуются более высокой смертностью в течение 30 дней (2=7,2, p 0,05) и более частыми повторными госпитализациями с сердечно -сосудистыми заболеваниями (2=3,1, p 0,05) (рис. 28). Рисунок 28. Прогноз пациентов с ОКСпST и первичным ЧКВ в зависимости от наличия КИ-ОПП Развитие КИ-ОПП II стадии ассоциировалось с развитием неблагоприятного исхода как во время, так и после госпитализации: внутрибольничная смертность составила 37,5% (0% при КИ-ОПП I стадии), 30-дневная смертность – 37,5% (6,5% при КИ-ОПП I стадии).
Проанализированы исходы КИ-ОПП в популяции пациентов с ОКСбпST: внутрибольничная смертность, 30-дневная смертность и повторные госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в течение 6 мес. Пациенты с развитием КИ-ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек характеризуются более высокой внутрибольничной смертностью (2=18, p 0,0001), смертностью в течение 30 дней (2=3,2, p 0,05) и более частыми повторными госпитализациями с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2=5,9, p 0,05) (рис. 29). Рисунок 29. Прогноз пациентов с ОКСбпST и отсроченным ЧКВ в зависимости от наличия КИ-ОПП
Проанализированы исходы КИ-ОПП в популяции пациентов со стабильной стенокардией: внутрибольничная смертность, 30-дневная смертность и повторные госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в течение 6 мес. Пациенты с развитием КИ-ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек характеризуются более частыми повторными госпитализациями с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2=8,53, p 0,05) (рис. 30).
Изучение эффективности внедрения стратегий профилактики КИ -ОПП с применением изотонического раствора в сочетании с ацетилцистеином у всех пациентов, подвергшихся ЧКВ Установлено, что КИ-ОПП развивается у 8 (11%) пациентов с ОКСпST (n=75), представлено I (80%) и II (20%) стадиями; у 6 (6%) пациентов ОКСбпST (n=99), представлено I (100%) и II (0%) стадиями и у 6 (5%) пациентов со стабильной стенокардией (n=126), представлено I (100%) и II (0%) стадиями (рис.31-32). Рисунок 31. Частота развития КИ -ОПП при внедрении алгоритма профилактики у пациентов с ОКСпST, ОКСбпST и стабильной стенокардией после ЧКВ
Результаты исследования краткосрочного и долгосрочного прогноза КИ-ОПП после плановых чрескожных коронарных вмешательств
Пероральная гидратация также приемлема и в некоторых случаях предпочтительна, например, у пациентов с низким риском возникновения КИ-ОПП и при амбулаторном выполнении исследований с использованием КВ. Однако едостаточно доказательств о такой же эффективности пероральной гидратации, как ри внутривенном введении [490]. небольшом РКИ с участием 52 больных, перенесших плановую катетеризацию сердца, показано, что в/в гидратация раствором хлорида натрия была эффективнее неограниченного перорального приема жидкости [491]. Однако у больных с умеренно выраженной ХБП в недавнем проведенном сравнительном исследовании пероральной (вода с бикарбонатом или ез него) и внутривенной (изотонические растворы хлорида или бикарбоната натрия) гидратации не показали различий в частоте развития КИ-ОПП. Несмотря на это, необходимо подтверждение этих данных в крупных исследованиях, чтобы этот режим мог быть равноценным и более практичным подходом в профилактике снижения функции почек после воздействия КВ без увеличения срока госпитализации и больничной летальности [78].
Особенные надежды возлагались на N-ацетилцистеин, прием, которого перед вмешательством, по данным ряда исследований, снижал вероятность развития КИ-ОПП и даже был рекомендован для использования у пациентов высокого риска в ряде международных руководств. Результаты первого успешного РКИ, с использованием N-ацетилцистеина для профилактики КИ-ОПП были опубликованы еще в 2000 году, но дальнейшие исследования показали противоречивые результаты [142-148]. В РКИ ACT (RandomisedAcetyl су steineforContrast-InducedNephropathy Trial) [149] с участием 2308 пациентов с 1-м и более факторами риска развития КИ-ОПП после КАГ и периферической ангиографии высокие дозы N-ацетилцистеина не показали положительного влияния на частоту выявления КИ-ОПП (12,7%) или других композитных точек.
Кос и соавт. исследовали эффективность внутривенного применения N-АЦ и гидратации для профилактики развития КИ-ОПП у больных с незначительным или умеренно выраженным снижением функции почек (SCr 1,1 мг/дл [97,2 мкмоль/л] или CrCl 60 мл/мин), которым проводилась коронарография. Одна группа больных получала N-АЦ в/в (болюсно по 600 мг 2 р/сут за сутки перед исследованием и в день процедуры) в сочетании с большим объемом физиологического раствора; во второй группе пациентам назначали только большой объем физиологического раствора, а в третьей (контрольной) группе - стандартный объем физиологического раствора. Больные из первой группы получали N-АЦ по 600 мг 2 р/сут за сутки до и в день процедуры (всего 2,4 г) в сочетании в/в инфузией 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 1 мл/кг/ч за сутки до, в день и на следующий день после процедуры. Больные из второй группы получали такое же количество изотонического раствора хлорида натрия, тогда как в третьей (контрольной) группе пациенты получали 0,9% раствор хлорида натрия в/в со скоростью 1 мл/кг/ч в течение 12 ч до и после коронарографии. Частота возникновения КИ-ОПП в первой группе была ниже, чем во второй. Достоверных различий в частоте первичных и вторичных исходов между второй и контрольной группой не было [150].
Учитывая эти данные в наш алгоритм профилактики был включен изотонический раствор в сочетании с ацетилцистеином. При его внедрении в клиническую профилактику также отмечено снижение частоты КИ-ОПП и улучшение прогноза.
Все больше данных в литературе появляется об эффективности приема высоких доз статинов с целью профилактики КИ-ОПП. Так в 2014г при анализе 8 РКИ, частота КИ-ОПП в группе статинов составила 3,9% по сравнению с контрольной группой – 7,0% и выявлено снижение относительного риска на 46%.
В исследовании PRATO-ACS, включающем 502 пациента с отсроченным ЧКВ и ОКСбпST, доказана эффективность применения высоких доз розувастатина в качестве профилактики КИ-ОПП: частота КИ-ОПП составила 6.7% по сравнению с контрольной 15.1%; сердечнососудистые и почечные осложнения 3.6% против 7.9% соответственно.
В нашем исследовании в группе розувастатина частота КИ -ОПП составила 4,8% по сравнению с контрольной 19%.
Таким образом, развитие КИ-ОПП после отсроченных, первичных и плановых ЧКВ можно рассматривать в качестве предиктора неблагоприятных исходов (краткосрочных и долгосрочных). Необходима стратификация пациентов по риску развития КИ-ОПП с использованием шкалы R.Mehran, тщательное мониторирование функционального состояния почек в указанной популяции пациентов с целью своевременной диагностики КИ-ОПП и реализации адекватных профилактических и терапевтических стратегий. Внедрение в рутинную практику алгоритма профилактики изотоническим раствором в сочетании с ацетилцистеином, а при отсроченных ЧКВ также высокими дозами статинов эффективно снижает частоту КИ-ОПП и улучшает прогноз.