Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых распространённых заболеваний, являющееся не только серьёзной медицинской, но и социальной проблемой. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от ИБС умирает более 7 млн. человек. Как показывают статистические данные, в современной России ИБС - самая частая форма сердечно-сосудистой патологии с продолжающимся ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности. В последние годы достигнут существенный прогресс в медицинских мероприятиях по профилактике и лечению этого заболевания. Коронарная ангиопластика и стентирование значительно расширили возможности и повысили эффективность лечения. Эти методы сегодня прочно вошли в клиническую практику благодаря надёжности восстановления коронарного кровотока и стойкому клиническому эффекту, что доказано в многочисленных исследованиях.
Тем не менее, основным лимитирующим фактором эндоваскулярного лечения остается высокая вероятность рецидива клиники ишемической болезни сердца вследствие развития рестеноза имплантированного стента. Широкое внедрение стентов с лекарственным покрытием открыло новую эру эндоваскулярного лечения пациентов и позволило добиться оптимистических отдаленных результатов. Стенты с цитостатическим покрытием вызывают подавление клеточной пролиферации в месте имплантации, что приводит к существенному снижению частоты развития рестеноза и повторных вмешательств в отдаленном периоде. С другой стороны, замедление нормальной эндотелизации эндопротеза вследствие цитостатических свойств лекарственного покрытия и возможные тромбогенные свойства полимера вызывают обеспокоенность клиницистов в отношении повышения риска развития поздних тромботических осложнений. Помимо этого, накопление отдаленных наблюдений показало, что стенты с лекарственным покрытием в некоторых клинических ситуациях не обеспечивают эффективное подавление гладкомышечной пролиферации и снижения частоты развития рестеноза (Carter AJ, Brodeur A, Collingwood R et al., 2006)
Малоизученной областью остается сравнительный анализ особенностей рентгенморфологии рестеноза непокрытого стента и стента с лекарственным покрытием, а также сравнительный анализ эффективности различных эндоваскулярных методов лечения непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием. Необходимо отметить, что пациенты с рестенозом имплантированного стента остаются одной из наиболее сложных категорий для эндоваскулярного лечения, поскольку повторные вмешательства в месте формирования рестеноза связаны с неблагоприятными отдаленными результатами и общепринятого алгоритма лечения таких больных нет. Несмотря на появление технологии лекарственного стентирования, имплантация второго стента не всегда приводит к столь оптимистичным результатам, как при лечении первичного коронарного атеросклероза. Частота повторного рестеноза стента даже при использовании лекарственного стентирования по данным некоторых исследований (Robert Bryne, 2003) остается высокой, в связи с чем некоторые исследователи отдают предпочтение более простому методу баллонной дилатации. Сравнительная эффективность обоих методов при лечении внутристентового рестеноза и возможные преимущества стентов с лекарственным покрытием остаются предметом научных дискуссий, а исследования в этой области сохраняют научный интерес.
Цель исследования: Изучить особенности рентгенморфологии рестеноза непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием, а также оценить эффективность повторных эндоваскулярных.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ рентгенморфологии рестеноза после имплантации непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием.
-
Оценить результаты баллонной ангиопластики и имплантации стента с лекарственным покрытием при лечении рестеноза ранее имплантированного непокрытого стента.
-
Выявить клинические и рентгенморфологические предикторы неблагоприятного прогноза при лечении рестеноза непокрытого стента.
-
Провести анализ результатов баллонной ангиопластики и имплантации стента с лекарственным покрытием при лечении рестеноза ранее имплантированного стента с лекарственным покрытием.
-
Выявить клинические и рентгенморфологические предикторы неблагоприятного прогноза при лечении рестеноза стента с лекарственным покрытием.
Научная новизна: На большом объеме клинических наблюдений проведен сравнительный анализ рентгенморфологии рестеноза непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием. Выявлено, что после имплантации непокрытых стентов достоверно чаще встречаются диффузные формы рестеноза по сравнению со стентами с лекарственным покрытием, где преобладает локальный рестеноз. Также выявлено, что краевая форма рестеноза достоверно чаще наблюдается после имплантации стентов с лекарственным покрытием в сравнении с непокрытыми стентами.
С использованием статистически достаточного объема наблюдений был выполнен анализ непосредственных результатов и частоты развития повторного рестеноза при использовании разных методов лечения этого осложнения. Различные эндоваскулярные методы лечения рестеноза (баллонная ангиопластика и имплантация стента с лекарственным покрытием) сопровождались одинаковой частотой развития острых коронарных осложнений и достоверно не различались между собой.
Тем не менее, в группе рестеноза непокрытых стентов частота развития повторного рестеноза была достоверно выше после баллонной дилатации по сравнению с имплантацией стента с лекарственным покрытием по методике “стент в стент”. По данным однофакторного анализа выявлено, что факторами риска развития повторного рестеноза непокрытого стента являются сахарный диабет, вмешательства на сосудах малого диаметра, проведение баллонной дилатации при любой локализации рестеноза.
В группе рестеноза стентов с лекарственным покрытием частота развития повторного рестеноза после баллонной дилатации достоверно не отличалась от имплантации второго стента с лекарственным покрытием по методике “стент в стент”. По данным однофакторного анализа выявлено, что факторами риска развития повторного рестеноза стента с лекарственным покрытием являются сахарный диабет, вмешательства на сосудах малого диаметра, проведение баллонной дилатации при краевой локализации рестеноза. Полученные результаты свидетельствуют о том, что факторами, которые необходимо учитывать при оценке риска развития повторного рестеноза, являются: наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), особенности анатомии (диаметр сосуда), локализация рестеноза (внутристентовый, краевой) и тип ранее имплантированного стента.
Практическая значимость работы: Полученные данные позволят прогнозировать отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС и обосновать дифференцированный подход к выбору тактики эндоваскулярного вмешательства. На основании полученных данных разработан практический алгоритм выполнения повторных эндоваскулярных вмешательств у больных с рестенозом стента в зависимости от особенностей рентгенморфологии рестеноза, локализации рестеноза и типа ранее имплантированного стента. Выделены категории пациентов, у которых повторное эндоваскулярное лечение сопровождается неблагоприятным отдаленным прогнозом.
Внедрение результатов исследования: Результаты работы используются в практических алгоритмах эндоваскулярного лечения больных в лаборатории рентгенангиографии РКНПК, в отделении рентгенхирургических методов лечения ЦКВГ ФСБ при обследовании и выборе тактики ведения больных с рестенозами после имплантации различных типов стентов.
Материалы диссертации доложены на Юбилейной конференции ФГБУ «Российский кардиологический научно-проиводственный комплекс» Минздравсоцразвития РФ «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва 2010 года.
Апробация диссертации состоялась 13 декабря 2011 года на заседании межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК
Публикации. Результаты проведенного исследования отражены в печатных работах. По материалам диссертационного исследования опубликовано 3 работы.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель состоит из отечественных и иностранных источников.
Похожие диссертации на Развитие рестеноза при использовании разичных типов стентов: особенности рентгенморфологии и эффективность повторных эндоваскулярных вмешательств
