Введение к работе
Актуальность проолемы. Нервная анорексия является типичной патологией пубертатного и юношеского возраста, развивающаяся преимущественно у лиц женского пола (Коркина MB., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Сухарева Г.Е., 1974; Bruch Н., 1978; Crisp А.Н., 1980). Это один из немногих психопатологических симптомокомплексов, который в подростковом возрасте получает свое клиническое завершение (Корзина MB., 1984; Личко А.Е., 1985; Ковалев В.В., 1996; Tolstrup К.,1975; Oarfinkel P., Garner D., »$82).
Данная патология выражается в недовольстве больными мнимой или значительно преувеличиваемой полнотой, стремлением к коррекции внешности в виде ограничения в еде или отказа от нее в сочетании с интенсивной физической нагрузкой. Возможно также использование иных способов похудания, таких как употребление анорексигенных, Ьольших доз мочегонных, слабительных препаратов, приема избыточного количества кофе, применение клизм и вызывание рвот (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Баринов A.M., 1982; Карапетян Э.Э., 1974; Russel Q.F.M., 1985; Hsu George L.K., 1986; Beumont .P.J.V., Russel J.D., Touyz S.W., 1993).
Особенностью этого синдрома является сочетание психической патологии с развивающимися в процессе болезни вторичными сомато-эндокринными сдвигами вплоть до тяжелой степени кахексии (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Марилов В.В., 1974; Чазова Т.Е., 1988; Варинов A.M., 1982; Гончарик Т.А., 1994; Bruch И. 1974; Beurnon» P.J., Large М., 1991; Comerci G.D., 1990; Koh Е., Onishi Т.,1989; Insner J.,Robert W., 1985) иногда с летальным исходом (смертность при нервной анорексии по данным различных авторов составляет от 3 до 15-20% (Thender S., 1970; Paj-ne J., 1970; В real А., 1971; Mfyer J., 1971)).
Актуальность изучения данной патологии обусловлена значительным увеличением в последние десятилетия количества больных, страдающих нервной анорексией (Коркина М.В., Цивилько М.А. и др., 1991; Yager J., et all., 1987; Garner D., 1993), трудностями диагностики заболевания, сложностью его терапии (Коркина 4Я.В., Цквилько М.А., Марилсв В.В., 1986; Beumont P.J.V. et all.. 1993; Herzog D.B. et all., 1992; Eckert E.D. et all., 1987), а также определенным патоморфозом болезни в виде более раннего ее начала, и, что особенно важно, частоты возникновения выраженной булимической симптоматики, сушественно снижающей уровень социально-трудовой адаптации (Коркина М.В., Цивилько М.А и др., 1991; Крылов В.И.. 1994; Johnson-Sabine et all., 1992; Fichter MM. et all.. 1992; Fallon B.A. et all., 1991).
При достаточно полном изучении клиники нервной анорексии и булимии (Коркинз М.В., Цивильно М.А., Марилов В.В., 1986; Wilson Q.T., 1991; David В. et all., 1996) лечебно-реабилитационный аспект этой проблемы до настоящего времени мало исследован, отсутствуют данные об уровне реабилитации этих пациентов, критериях прогноза заболевания, не разработана в полной мере комплексная система лечебно-реабилитационной тактики в отношение больных нервной анорексией с учетом ее нозологической принадлежности, особенностей динамики болезни и влияния микросоциальных факторов, отсутствуют подходы к профилактике этого сложного заболевания.
Реабилитация больных, в том числе с психической патологией,- это система различных мероприятий, направленных на профилактику pa3t .тия патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, или на возможно раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов в общество и к Общественно полезному труду (Кабанов М.М., 1985; Семичов СБ., 1975; Мелихов Д.Е., 1976; Kline N.. 1973; Weise К., 1978). При нервной анорексии эта проблема приобретает большое социально-экономическое значение и заслуживает особого внимания, поскольку дезадаптация, вплоть дс инвалидизации. происходит в молодом активном возрасте, прежде' всего, в связи-с несвоевременностью диагностики заболевания в результате упорной диссимуляции больными своего состояния, а также особенностями клинической картины болезни в виде сочетания психических и тяжелых сомато-эндокринных расстройств.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение уровней социально-трудовой реабилитации больных нервной анорексией и разработка системы лечебно-реабилитационной тактики.
В задачи исследования входило:
-
Изучение вариантов реабилитации больных нервной анорексией.
-
Выявление критериев прогноза социально-трудовой реабилитации больных нервной анорексией.
-
Разработка системы социально-трудовой реабилитации больных с изучением основных ее этапов
-
Разработка методов стационарного и амбулаторного лечения на всех этапах течения заболевания.
Научная новизна. Впервые в результате специально.о изучения уровней социально-трудовой адаптации больных нервной анорексией выявлены и описаны три варианта реабилитации: полная,- частичная и дезадаптация. Изучены прогностические критерии степени реабилитации, в основе которых лежат клинические проявления нервной анорексии с учетом нозологической приналлежностч синдрома Прослежена динамика становления социально-трудовой реабилитации. Дан клинический анализ
варианта частичной реабилитации, характеризующейся диссоциацией между уровнем социально-трудовой реадаптации и динамикой клинических проявлений болезни. Выявлены основные критерии уровней социально-трудовой реабилитации. Описаны фактопы, обуславливающие дезадаптацию, при этом установлена важная роль выраженности и стойкости патологии пищевого поведения, возраста начала болезни, длительности заболевания, особенностей его инициального периода, нозологической принадлежности синдрома, характера сочетания его с другими психопатологическими расстройствами, включая аффективную патологию, обсессивно-фобические и психопатоподобные нарушения. Выявлена особая значимость степени выраженности дефицитарной симптоматики в случаях .эндогенной природы нервной анорексии. Установлено также влияние микросредовых факторов и прежде всего семьи (гармоничные, дисгармоничные) на степень социально-тр>довой реабилитации. Впервые разработана комплексная система реабилитации больных нервной аНорексией, описаны три этапа лечебно-реабилитационного процесса-диагностический, лечебный и собственно реабилитационный. Установлено важное значение длительности комплексного терапевтического воздействия как в условиях стационара, так и амбулаторно. Разработаны критерии стационарного лечения в условиях психиатрической больницы. В результате анализа лечения больных нервной анорексией с тяжелым соматическим состоянием определены препараты выбора на различных этапах терапии. Установлена важная роль психотерапии в комплексном лечении больных в виде рациональной индивидуальной и групповой психотерапии з микрогруппах больных и в семьях пациентов, элементов поведенческой психотерапии. Обращено особое внимание на работу со средним и младшим медицинским персоналом тгделения, направленную на понимание индивидуальных особенностей каждого пациента. Разработаны мероприятия, направленные на профилактику социально-трудовой дезадаптации больных.
Практическая значимость работы. Выявленные критерии уровней социально-трудовой реабилитации больных нервной анорексией и прогностические данные имеют важное значение для осуществления адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на достижение максимального уровня адаптации больных. Основные принципы тактики диагностического этапа играют существенную роль в лечебно-реабилитационном процессе. Лечение больных нервной анорексией с выраженными вторичными сомато-эндокринними нарушениями позволило разработать . принципы тералии хронической белково-калорийной недостаточности с алиментарной дистрофией, включающие диету, режим питания, медикаментозное лечение. Определены препараты выбора психотропных средств и их дозы а
комплексном лечении пациентов с нервной анорексией. Практически важными являются также разработанные методы психотерапии. Особую практическую значимость с целью достижения максимального уровня реабилитации представляют разработанные критерии возможности выписки из стационара и принципы дальнейшего длительного амбулаторного наблюдения и лечения.
Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике городской клинической психиатрической больницы №14 г.Москвы и клинической специализированной больницы №8 г.Москвы им. З.Р.Соловьева - Клиники неврозов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в апреле 1997г. на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии, психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов; на шестых научных Кербиковских чтениях г. Москва, 1993; на конференции с международным участием "Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология" г. Москва. 1993; на ХИ съезде психиатров России г. Москва, 1995 г.
Публикация результатов исследования. По теме диссертаций
опубликовано четырнадцать статей, список которых приводится в конце
автореферата. .
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав,, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на//^страницах печатного текста, содержит 3- таблиц, ^рісунков, 5 клинических примеров.