Введение к работе
Актуальность проблемы. С ускорением темпа жизни развитые страны охватила пандемия артериальной гипертонии (АГ). Смертность от сердечнососудистых заболеваний заняла первое место в структуре общей смертности и превысила показатели от всех других причин, вместе взятых, составив в нашей области - 52,7%.
Значимость АГ как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существенно увеличивается с возрастом. Риск развития основных ССЗ в возрастной группе 65-75 лет составляет 30% и более. У лиц старше 65 лет АГ встречается в разных популяциях с частотой до 50% и более. Клиническое течение АГ у старшей возрастной категории имеет целый ряд особенностей. АГ пожилых характеризуется высоким пульсовым давлением (ПАД), которое является дополнительным фактором риска ССЗ. Высокое пульсовое давление является маркером биологического возраста артерий и, по определению, является основной характеристикой изолированной систолической гипертензии (ИСАГ), частота которой достигает максимума в пожилом возрасте. По данным Фрамингемского исследования, доля изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) среди всех случаев АГ у пожилых составляет 65-70% [Staessen J., Fagard R., Thijs L., et al. For the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension II Lancet. - 1997. - 350. - P. 757 - 764.]. В исследовании NHANES III доля изолированного повышения систолического артериального давления среди всех случаев АГ у пациентов в возрасте 45-54 лет составила 24%, 55-64 года - 66% и старше 75 лет - 73% [Vanhanen Н., Thijs L., Birkenhager et al. Associations of orthoststic blood pressure fall in older patients with isolated systolic hypertension II J. Hypertension. - 1996. - 14. - P. 943 - 949.]. Этиология ИСАГ требует уточнений. Есть основания полагать, что частично она определяется возрастными изменениями в организме, в том числе сосудов. С возрастом
4 неизбежны потеря эластичности стенок аорты и крупных артерий, увеличение их жесткости. Считается, что данные изменения обусловлены прогрессирующей деградацией эластических волокон, отложением солей кальция и коллагенизацией матрикса. [Hyland L„ Docherty J. An investigation of age-related changes in pre- and post-juonctinal a-adrenoreceptors in human saphenous veins II Eur. J. Phermacol. - 1985. - 110. - P. 241 - 246.]. Обсуждается вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСАГ у пожилых.
Факты, определяющие сегодняшнее представление об артериальной гипертензии, свидетельствуют о связи структурно-функциональной перестройки сосудов с повышенным артериальным давлением. К началу XXI века отчетливо сформировалось направление, которое включило в себя накопленный опыт фундаментальных разработок и обратило внимание клиницистов на новый объект - сосудистую стенку в целом - как орган-мишень при АГ [Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. АРГУС Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. - Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. - 446 с].
Под ремоделированием артерий понимается адаптивная модификация функции и морфологии данных сосудов. Этот процесс включает две стадии: стадию функциональных изменений, связанную с вазоконстрикторными реакциями в ответ на трансмуральное давление и нейрогуморальную стимуляцию; и морфологическую стадию, характеризующуюся структурным уменьшением просвета сосудов вследствие утолщения их интимо-медиального слоя [Cowley A.W. The concept of autoregulation of total blood flow and its role in hypertension. - New York: Yorke Medical Books, 1980. - 200 p.]. Впервые Folkow В. высказал предположение, что структурная реконструкция артериальных сосудов является одним из важнейших патогенетических механизмов, обеспечивающих стабилизацию повышенного АД [Folkow В. Pathophysiology of hypertension: differences between young and elderly II Hypertens Suppl. - 1993. -11. - P. 21 - 24.], [Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension II
5 Physiol Rev. - 1982. - 62. - P. 347 - 504.]. В клиническую практику входят новые неинвазивные методы, позволяющие оценить морфо-функциональное состояние сосудистой стенки в артериях разных типов. При помощи ультразвуковых аппаратов высокого разрешения можно оценить ультразвуковую анатомию сосудистой стенки в целом, состояние функционирования эндотелия, изменение геометрии сосуда в течение сердечного цикла, а также объёмный кровоток на данном участке.
Изложенное выше определило выбор цели настоящего исследования: выявить особенности артериального ремоделирования у пациентов с артериальной гипертензией пожилого и старшего возраста, в том числе с разными формами АГ.
Основные задачи исследования
-
Изучить морфо-функциональное состояние, в том числе жесткость сосудистой стенки, в артериях мышечного и эластического типов у пожилых пациентов с АГ в сравнении с практически здоровыми, а также при разных формах АГ, в том числе систоло-диастолической АГ (СДАГ) и ИСАГ.
-
Оценить особенности ремоделирования сердца в данных группах.
-
Представить характеристику показателей основных звеньев системы гемостаза и липидного спектра у пожилых с АГ.
-
Выявить возможную взаимосвязь ремоделирования сердца и сосудов в данных группах.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование морфо-функционального состояния сердца и сосудов у больных артериальной гипертензией пожилого и старшего возраста с использованием ультразвукового метода, позволяющего оценить ультразвуковую анатомию и биофизику сосудов мышечного и эластического типов, на примере плечевой и общей сонной артерий.
Полученные данные позволили выявить взаимосвязи сосудистого и сердечного ремоделирования между собой, а также с нарушениями в системе
6 гемостаза и липидном спектре.
Впервые представлена сравнительная характеристика актуальных показателей практически здоровых лиц пожилого возраста и больных разными типами АГ, что позволяет оценить вклад возрастных изменений в процесс сердечно-сосудистого ремоделирования и патогенез разных типов АГ.
Практическая значимость работы
Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине.
Полученные в комплексном исследовании данные о снижении растяжимости артерий мышечного и эластического типов и наличии нарушений в системе гемостаза и липидном обеспечении у больных АГ пожилого возраста позволяют оценивать степень риска сердечно-сосудистых осложнений. Указанные параметры необходимо включить в программу обследования больных АГ пожилого и старшего возраста.
Положения, выносимые на защиту
-
Особенностью влияния артериального давления на измененную возрастом стенку является развитие эксцентрической гипертрофии стенки сосудов эластического типа и концентрической гипертрофии сосудов мышечного типа.
-
Выраженность ремоделирования сердечно-сосудистой системы у пожилых не зависела от формы АГ, несмотря на то, что степень повышения АД при ИСАГ в этой возрастной группе ниже по сравнению с СДАГ.
-
Выявлена взаимосвязь между увеличением степени риска сердечнососудистых осложнений у пациентов с АГ и рядом показателей структурно-функционального состояния стенки сосудов эластического типа: общей толщиной стенки и увеличением наружного диаметра. Увеличение степени риска диагностируется по таким показателям ремоделирования, как
7 относительная толщина стенки (RWT), отношение стенка/просвет (WL), удельный артериальный вес (AM).
Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской областной клинической больницы, МСЧ №11, городского кардиологического центра.
Полученные данные используются на практических занятиях для студентов ПГМА.
Связь работы с научными программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава», номер госрегистрации 01.2.00305520
Апробация работы и публикации
По теме диссертации опубликованы печатные работы.
Объём и структура диссертации
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объёмом 141 машинописная страница и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, который содержит 275 наименований работ, 30 отечественных и 245 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 53 рисунками.