Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Семиотика поражения клапанов сердца на современном этапе 15
1.2 История создания биологических клапанов сердца 19
1.3 Результаты биопротезирования клапанов сердца и факторы, влияющие на их долговечность 28
1.4 Механические и биологические протезы в левых камерах сердца 32
1.5 Повторные операции в отдаленном периоде 46
1.6 Современные аспекты выбора протеза для левых камер сердца 51
1.7 Качество жизни пациентов с биопротезами в отдаленном послеоперационном периоде 53
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 59
2.1 Клиническая характеристика пациентов 59
2.2 Методы исследования. Статистическая обработка полученных данных 73
Глава 3. Непосредственные результаты протезирования клапанов левых камер сердца протезом «БиоЛАБ» 81
3.1 Митральная позиция 81
3.2 Аортальная позиция (каркасные) 87
3.3 Аортальная позиция (бескаркасные) 91
3.4 Сравнительный анализ результатов протезирования аортального клапана каркасными и бескаркаснымипротезами «БиоЛАБ» 96
3.5 Непосредственные результаты протезирования клапанов сердца протезом «БиоЛАБ» пациентам старше 65 лет 104
Глава 4 Отдаленные результаты протезирования клапанов левых камер сердца протезом «БиоЛАБ»
4.1 Аортальная позиция (каркасные) 108
4.2 Аортальная позиция (бескаркасные) 119
4.3 Митральная позиция 128
4.4 Повторные операции при дегенеративной дисфункция протеза «БиоЛАБ» 146
Гистология эксплантированных клапанов 152
Обсуждение результатов 160
Заключение 184
Выводы 189
Практические рекомендации 191
Список литературы
- Результаты биопротезирования клапанов сердца и факторы, влияющие на их долговечность
- Современные аспекты выбора протеза для левых камер сердца
- Сравнительный анализ результатов протезирования аортального клапана каркасными и бескаркаснымипротезами «БиоЛАБ»
- Повторные операции при дегенеративной дисфункция протеза «БиоЛАБ»
Введение к работе
Актуальность исследования.
Несмотря на прогрессивную модернизацию моделей
искусственных клапанов сердца и хирургических процедур за
последние десятилетия замена измененного нативного клапана
протезом не избавила пациентов от приема лекарственных препаратов.
Качество жизни в послеоперационном периоде зависит от
гемодинамических параметров протезов, их долговечности и
резистентности к тромбообразованию. Многих осложнений в
отдаленном периоде можно было бы избежать или свести их к
минимуму за счет выбора оптимального протеза, учитывая
индивидуальные особенности пациента и тщательный медицинский
контроль в динамике за состоянием пациента после имплантации.
В последние годы в нашей стране значительно возросла потребность в
хирургии клапанной патологии сердца и, прежде всего, это можно
объяснить увеличением продолжительности жизни в общей популяции
и, соответственно, изменением структуры заболеваемости. Ведущее
место стали занимать дегенеративные изменения аортального и
митрального клапанов у пациентов старшей возрастной группы. Так,
количество операций протезирования по поводу дегенеративного
порока митрального клапана в России возросло с 587 в 2010 году до
971 в 2012 году, аортального с 1842 до 2990 операций соответственно.
Процент операций биопротезирования для митральной позиции
увеличился с 11.2% в 2010 году до 17,2% в 2012, для аортальной
позиции с 18,2% до 25,1% соответственно (Л.А.Бокерия, 2013 г.). В
настоящее время пожилой и старческий возраст не являются
противопоказаниями для проведения хирургического вмешательства
при кардиальной патологии. По данным Stefano Urso (2007 г.)
летальность в группе пациентов старше 80 лет при коррекции порока
аортального клапана составила не более 8%, а по данным P.Kolh и
соав.(1999г.) не более 10%. Актуарная свобода от клапанозависимых
осложнений в отдаленном периоде для пациентов пожилого возраста
по сообщению Sawaki (2006 г.) составляет не менее 88%. Однако,
выбор протеза при хирургическом лечении клапанной патологии
сердца у пациентов старшей возрастной группы не всегда однозначен.
Несмотря на совершенствование методов обработки биологической
ткани риск дегенерации протезов у пациентов моложе 65 лет
достаточно высок уже в первые десять лет после имплантации. У
пациентов старше 65 лет процент реопераций значительно ниже, но по
результатам отдельных исследований остается существенным (Biglioli
et al, 2004, Borger et al, 2008, Myken et al, 2009). Grischa Hoffmann и
соав.(2009 г.). Myken и соав. (2009 г.) и другие кардиохирурги
считают, что современные биопротезы демонстрируют хорошие не только непосредственные, но и отделенные результаты и их можно рекомендовать для имплантации в митральную или аортальную позицию пациентам старше 65 лет. Многие зарубежные авторы, имея большой опыт использования различных коммерческих моделей биологических ксенопротезов в митральной и/или аортальной позиции, оправдано считают, что наиболее важным объектом исследования после протезирования клапанов биологическими протезами является проблема дегенерации и риск повторных операций.
В ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» МЗ РФ работы по созданию, обработке и методам консервации ведутся с конца 60-х годов прошлого столетия. В 1971 году были созданы протезы из ксеноперикарда на каркасе и начато их клиническое использование. В
2004 году в лаборатории биопротезирования Центра впервые в
стране был создан и внедрен в клинику низкопрофильный
ксеноперикардиальный протез на жестком каркасе для аортальной
позиции. В 2007 году впервые в России был создан и применен в
клинической практике композитный бескаркасный
ксеноперикардиальный протез. Однако, проблемы долговечности
биопротезов, влияние каркаса на процессы ремоделирования после
протезирования аортального клапана в непосредственном и
отдаленном периодах, вопросы качества жизни и риск повторного вмешательства после биопротезирования клапанов левых камер сердца протезами «БиоЛАБ» остаются нерешенными.
Цель настоящего исследования - изучение непосредственных и
отдаленных результатов коррекции пороков митрального и/или
аортального клапанов новыми ксеноперикардиальными каркасными и
бескаркасными протезами серии «БиоЛАБ» производства ФГБУ
«ННПЦ ССХ им.А.Н.Бакулева» МЗ РФ.
Задачи исследования:
1. Изучить непосредственные результаты протезирования
митрального и/или аортального клапанов сердца ксеноперикардиаль-
ными протезами серии «БиоЛАБ».
2. Сравнить результаты протезирования аортального клапана
каркасными и бескаркасными ксеноперикардиальными протезами
серии «БиоЛАБ».
3. Изучить особенности ремоделирования левого желудочка и
особенности гемодинамики при использовании различных размеров
каркасных и бескаркасных протезов серии «БиоЛАБ» в аортальной
позиции.
4. Определить показания для имплантации каркасных и бескаркасных
ксеноперикардиальных протезов в аортальную позицию.
5. Выявить факторы риска госпитальной летальности у пациентов
старше 65 лет при протезировании митрального и/или аортального
клапанов ксеноперикардиальным протезом «БиоЛАБ»
6. Провести анализ отдаленных результатов имплантации ксенопери-
кардиальных протезов «БиоЛАБ» в аортальную позицию и оценить
качество жизни пациентов.
7. Провести анализ отдаленных результатов имплантации протеза
«БиоЛАБ» в митральную позицию и определить показания для
имплантации протеза.
-
На основании проведенного гистологического анализа эксплантированных клапанов оценить риск дегенерации ксеноткани протеза «БиоЛАБ» в отдаленном периоде, проанализировать причины, зависимость от позиции и возраста реципиента.
-
Выявить частоту, проанализировать причины и риск репротезирования в отдаленном периоде.
Научная новизна исследования
Настоящая работа является первым диссертационным
исследованием по изучению и сравнению непосредственных
результатов влияния различных моделей и размеров
ксеноперикардиальных протезов «БиоЛАБ» на процессы
ремоделирования левого желудочка при хирургической коррекции патологии аортального клапана. Доказана высокая эффективность влияния как каркасных, так и бескаркасных ксеноперикардиальных протезов на процессы ремоделирования левого желудочка уже в
раннем послеоперационном периоде. На основании анализа
полученных результатов выявлены осложнения раннего и
отдаленного периодов, изучены специфические клапанозависимые
осложнения, оценена выживаемость, причины отдаленной
летальности, качество жизни, частота и риск повторного
хирургического вмешательства, в том числе связанного с
дегенерацией ксеноткани биопротеза в митральной и/или аортальной
позициях. Выявлены сроки дегенерации биопротезов в митральной
позиции в отдаленном периоде. Впервые на основании анализа
выполненных хирургических вмешательств в отдаленном периоде в
связи с дегенерацией ксеностворок, определен риск госпитальной
летальности и не летальных осложнений с учетом возраста пациентов
на момент реоперации и наличия коморбидной патологии. На основе
гистологического анализа эксплантированных клапанов выявлено, что
обнаруженные патологические изменения в ксеностворках в
отдаленном периоде не отличаются и не зависят от возраста
пациентов на момент имплантации биопротеза в митральную
позицию. Определены новые возрастные критерии и показания к
имплантации биопротезов в митральную позицию. Определены
факторы риска госпитальной летальности у пациентов старше 65 лет,
при имплантации каркасных ксеноперикардиальных протезов
«БиоЛАБ» в митральную или/и аортальную позицию с учетом
наличия коморбидной патологии и необходимости одномоментного
шунтирования коронарных артерий. Внедрены в практику
ксеноперикардиальные бескаркасные протезы «БиоЛАБ». Впервые на
основании изучения отдаленных результатов доказана их
эффективность, отсутствие риска таких клапанозависимых
осложнений, как тромбоэмболии и геморрагические осложнения, отсутствие дегенерации створок биоткани при сроках наблюдения до
7 лет. Определены такие преимущества протезов у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана, как возможность использования протезов на 1-2 размера больше нативного диаметра фиброзного кольца.
Практическая значимость работы
Решение поставленных задач позволило констатировать ряд
особенностей функционирования ксеноперикардиальных протезов
«БиоЛАБ» в позициях клапанов левых камер сердца при коррекции
приобретенной патологии в непосредственном и отдаленном
периодах. Исследование выявило преимущества и недостатки
ксеноперикардиальных каркасных и бескаркасных моделей в
аортальной позиции, степень влияния на процессы ремоделирования
различных размеров использованных моделей в процессе
хирургического лечения. Доказано, что уже в раннем
послеоперационном периоде происходят положительные процессы
ремоделирования левого желудочка у пациентов со стенозом
аортального клапана и выраженной гипертрофией. Использование
бескаркасной ксеноперикардиальной модели позволяет
имплантировать протез на 1-2 размера больше исходного размера фиброзного кольца аортального клапана у пациентов с узким фиброзным кольцом и большой площадью поверхности тела, что также благоприятно влияет на процессы ремоделирования в раннем послеоперационном периоде и исключает феномен «протез/пациент-несоответствия». Качество жизни в отдаленном периоде сопоставимо после имплантации каркасных и бескаркасных ксеноперикардиальных протезов «БиоЛАБ» и оценивается как «хорошее». Исследование показало, что период 8,5 лет после имплантации протеза «БиоЛАБ» в митральную позицию является критическим для возникновения
дисфункции, обусловленной дегенерацией ксеноткани. В то же время оказалось, что операция репротезирования ксенобиопротезов в митральной позиции может быть выполнена с минимальным риском при своевременном диагнозе и отсутствии сопутствующего поражения коронарных артерий. Проведенный гистологический анализ эксплантированных ксеноперикардиальных створок показал сопоставимые изменения независимо от возраста реципиента на момент имплантации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Биологические ксеноперикардиальные каркасные и бескаркасные протезы серии «БиоЛАБ» могут быть безопасно использованы в клапанной хирургии порока аортального клапана у возрастных пациентов.
-
Каркасные и бескаркасные ксеноперикардиальные протезы серии «БиоЛАБ» адекватно корригируют гемодинамику и способствуют процессам положительного ремоделирования левого желудочка независимо от размера использованного протеза.
-
Ксеноперикардиальные протезы «БиоЛАБ» адекватно корригируют гемодинамику при имплантации в митральную позицию, однако не освобождают пациентов от приема антикоагулянтных препаратов и не являются долговечными.
-
Операция протезирования клапанов сердца у возрастных пациентов сопряжена с повышенным риском при наличии многоклапанного порока и сопутствующей патологии.
5. Важным показателем эффективности биопротезирования
аортального клапана в отдаленном периоде является качество жизни
пациентов, которое сопоставимо при использовании как каркасных,
так и бескаркасных ксеноперикардиальных протезов серии
«БиоЛАБ».
7. Гистология эксплантированных клапанов вследствие тканевой дегенерации позволяет сделать выводы об универсальности процесса износа биопротезов, что позволяет уточнить показания и возрастные критерии для имплантации ксеноперикардиальных протезов серии «БиоЛАБ» в позицию клапанов левых камер сердца.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Работа выполнена в отделении неотложной хирургии
приобретенных пороков сердца ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева» МЗ РФ (директор – академик РАН Л.А.Бокерия).
Выполненное исследование входит в рамки целевой комплексной
программы «Новые аспекты в клиническом использовании
ксеноперикардиальных протезов «БиоЛАБ». Руководитель целевой
комплексной темы: академик РАН, профессор JI.A. Бокерия
(№ г/регистрации АААА-А16-116022510157-5).
Основные научные положения, результаты работы и практические
рекомендации, сформулированные в диссертации внедрены в
повседневную клиническую практику отделения неотложной
хирургии приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННПЦ сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева» МЗ РФ. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике кардиохирургических клиник Российской Федерации.
Апробация результатов работы.
Материалы и основные положения диссертационной работы
доложены и обсуждены на заседаниях Ученого Совета ФГБУ «ННПЦ
ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ в 2007 - 2016 гг.; ХI, XII, XIII, XVI
XV ежегодных сессиях ФГБУ «ННПЦ ССХ им. А.Н.Бакулева» МЗ РФ
(2008 – 2014гг. - г.Москва); XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX
Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2008 - 2014
гг.- г.Москва); XIV научной конференции ассоциации сердечно-
сосудистых хирургов Украины с международным участием
«Актуальные проблемы кардиохирургии» (г.Донецк, Украина, 2006г.),
61-м Международном конгрессе Европейского Общества сердечно
сосудистых и эндоваскулярных хирургов в 2012 г (г.Дубровник,
Хорватия), Научно-практической конференции «Инновационные
импланты в хирургии» в 2014г (г. Пенза), 63-м международном
конгрессе Европейского общества Сердечно-сосудистых и
эндоваскулярных хирургов (г.Ницца, Франция, 2014г.).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции научных и клинических подразделений ФГБУ «ННПЦ ССХ им.А.Н.Бакулева» МЗ РФ 28 декабря 2016 года.
Публикация результатов исследования
По материалам исследования опубликовано 40 научных работ, из них - 21 статья в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура работы
Результаты биопротезирования клапанов сердца и факторы, влияющие на их долговечность
Ретроспективный анализ (Chikwe J, 2015) был проведен среди 3433 пациентов (в возрасте 50-69 лет), которым был имплантирован механический или биологический протез в митральную позицию в государственных больницах Нью-Йорка с 1997 г. по 2007г. Средний период отдаленного наблюдения составил 8,2 года. Оказалось, что никаких различий в отдаленной выживаемости пациентов с механическими или биологическими протезами не было в этой возрастной категории. Однако частота больших и малых кровотечений была достоверно выше у пациентов с механическими протезами. Тем не менее, частота повторных операций была значительно выше в группе биопротезов. Авторы не делают окончательных выводов, т.к. считают, что максимальный 15-летний период наблюдения был недостаточен, чтобы в полной мере оценить риск продолжительности жизни, и в частности реоперации. Часть пациентов с биологическими протезами также принимали постоянно варфарин, т.к. страдали постоянной формой мерцательной аритмии или лекарство было назначено с целью профилактики транзиторных ишемических атак. По сообщениям других авторов от 40% до 70% пациентов с биологическими протезами в митральной позиции в отдаленном периоде постоянно получают непрямые антикоагулянты. Среди нелетальных клапано-зависимых осложнений у пациентов с механическими протезами значительно чаще встречаются эпизоды больших и малых кровотечений, в то же время значительной разницы в частоте тромбоэмболических осложнений при сравнении механических и биологических протезов многие исследователи не получают (Khan S.S., 2001, Holper K., 1998).
Проведя клинический анализ отдаленных результатов протезирования митрального клапана (186 механических и 17 биологических) С.Р.Гиляревский (1998 г.) обнаружил, что 21% пациентов в отдаленном периоде перенесли тромбоэмболические осложнения, что составило 5,7% пациент/год. Это, несомненно, очень высокий показатель и он значительно превышает аналогичные показатели приводимые другими авторами (Chan V., 2010, Khan S.S., 2001, Holper K., 1998). Проанализировав регулярность приема антикоагулянтных препаратов, и адекватность контроля показателей свертывающей системы крови, автор делает вывод, о том, что высокая частота тромбоэмболических осложнений связана именно с плохим контролем приема антикоагулянтных препаратов и неадекватным подбором необходимой дозы препарата.
Giulio Rizzoli и соав. (2006г), проанализировав 15-летние результаты протезирования клапанов сердца протезом Hancock П, не видят зависимости отдаленной выживаемости от позиции имплантации протеза или исходного возраста пациентов ( 65 или 65). Однако, процент реопераций в группе митрального протезирования оказался значительно выше. 15-летняя свобода от дегенеративный изменений протеза составила 88,9%+6,2% для аортальной позиции и только 59,5%+3,9% для митральной позиции. 20 протезов было эксплантировано по причине стеноза, недостаточности или сочетанной патологии. Khan S.S. (2001 г.) изучив 20-летние результаты протезирования митрального клапана механическим протезом «St.Jude» или биологическим протезом, также не обнаружили различий в отдаленной выживаемости, связанной с исходным возрастом пациентов ( 65 или 65). Но в группе механических протезов был значительно выше риск больших геморрагических осложнений, а в группе биопротезов - выше риск реопераций, связанных с дегенераций биоткани.
По данным литературы геморрагические осложнения при использовании механических протезов встречаются с частотой от 0,6 до 4,0% пац./год и от 0,1% до 1,9% пац./год при имплантации биологических протезов. Линеарные показатели для реопераций - 3,4% пац./год в сочетании с летальностью 1,4% пац./год. Rahimtoola (2003, 2010) в своем исследовании показал, что в среднем дегенерация биоткани начинается в митральной позиции через 5 лет после имплантации, а в аортальной позиции через 8 лет. При этом каркасные и бескаркасные свиные протезы одинаково уязвимы для этих изменений. Однако, ксеноперикардиальные протезы, по мнению автора, меньше подвержены структурной дегенерации. I. Florath и соав. (2005г.) не обнаружили значимых клинических различий между пациентами с имплантированными бескаркасными биопротезами или с двустворчатыми механическими протезами в аортальной позиции. Тем не менее, анализ подгрупп показал, что пациенты старше 75 лет с механическими клапанами имели повышенный риск крупных кровотечений (р = 0,007). Пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме непрямого антикоагулянта имели в два раза выше риск эмоционального стресса (р = 0,052). Однако, среди пациентов, которые имели механический клапан при исходно тяжелом комбинированном пороке аортального клапана была выше выживаемость (р = 0,045) и ниже риск пролонгированной вентиляции (р = 0,001). С другой стороны, пациенты, имеющие бескаркасные протезы имели повышенный риск длительного пребывания в отделении интенсивной терапии (р = 0,04) и инсульта (р = 0,01), особенно при сниженной сократительной функции левого желудочка и высоком функциональном классе (NYHA класс IV).
Многие авторы отмечают отчетливое влияние возраста пациентов на результат хирургического лечения. Так Logeais Y. и соав. (1994), проанализировали результат хирургического лечения сердечной патологии 2871 пациента. Оказалось, минимальный риск летальности был в группе моложе 60 лет и составил 2,2-2,9%. Он достоверно увеличивался с возрастом пациентов, и в группе от 61 до 70 лет составил 6,2%, а после 70 лет - 11,2%.
Современные аспекты выбора протеза для левых камер сердца
Обследование больных проводилось по общепринятой методике: жалобы, анамнез, осмотр, клиническое обследование. Всем пациентам выполнялась электрокардиография, трансторакальная эхокардиография, рентгенография грудной клетки, коронарография. Некоторым пациентам дополнительно проводилась транспищеводная эхокардиография, компьютерная томография грудной клетки (после ранее выполненной стернотомии, для исследования предлежания отделов сердца к грудине), исследовали функцию внешнего дыхания (при сопутствующей патологии легких).
Рентгенографическое исследование выполнялось в трех стандартных проекциях (прямая, первая косая и вторая косая). Для определения размеров сердца рассчитывался кардиоторакальный индекс, как отношение суммы расстояний от средней линии до наиболее отдаленных точек правого и левого контуров к ширине грудной клетки на уровне правого купола диафрагмы. Оценивали состояние малого круга кровообращения для выявления венозного застоя и артериальной гипертензии.
Электрокардиограмма регистрировалась в 12 отведениях. Анализировали ритм, частоту ритма, нарушения проводимости, наличие гипертрофии левого желудочка и ишемических изменений.
Эхокардиографическое обследование проводили на аппарате фирмы «Hewlett Packard» Sonos - 2500 с помощью секторальных фазово-электронных датчиков с частотами 2,5 и 3,6 МГц и мономультипланового чрезпищеводного датчика с частотой сканирования 5,0 МГц, также на аппарате «Acuson CV 70» фирмы «Simens» трансторакальным датчиком Р4-2 из стандартных доступов (парастернальный, апикальный, паракостальный и супрастернальный). Трансторакальная эхокардиография была выполнена накануне операции, в раннем послеоперационном периоде (8-30 дней после операции), через 6-12 месяцев после протезирования и в отдаленном периоде при сроках наблюдения до 15 лет.
При исследовании визуализировали протез аортального клапана, изучали структуру и степень подвижности створок, время их открытия, оценивали синхронность открытия. Для измерения гемодинамических параметров использовали стандартные методики. Измеряли конечно-систолический и конечно-диастолический размеры и объемы левого желудочка, толщину задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, размеры левого и правого предсердий. При помощи доплерэхокардиографии в импульсном и непрерывном режимах, а также двухмерной эхокардиографии определяли значения пикового систолического и диастолического градиентов по скорости кровотока через клапан и показатели легочной гипертензии. Для вычисления среднего и пикового систолических градиентов на аортальном клапане использовали модифицированную формулу Бернули. В послеоперационном периоде кроме градиентов на аортальном протезе, измеряли эффективную площадь отверстия, индексированную площадь отверстия, массу миокарда левого желудочка и индексированную массу миокарда левого желудочка. Массу миокарда левого желудочка измеряли у пациентов, оперированных в отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца по поводу стеноза аортального клапана только с 2001 года.
Для оценки функции биопротеза в отдаленном периоде, некоторым пациентам выполняли чреспищеводную эхокардиографию. Для выполнения исследования эндоскоп с обращенным кпереди датчиком с частотой сканирования 5,0 МГц вводили в пищевод на глубину 25-30 см. Смена эхокардиографических позиций проводилась путем незначительных изменений глубины введения датчика (при исследовании в горизонтальной плоскости), и вращением его влево-вправо (при исследовании в вертикальной плоскости). При сканировании в поперечной плоскости в основном использовали четырехкамерную позицию.
Коронарография проводилась всем мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 45 лет. При эхокардиографических признаках расширения восходящей аорты более 45 мм выполняли аортографию. При наличии в анамнезе артериальной гипертензии неясного генеза выполняли ангиографию почечных артерий.
Всем пациентам старше 60 лет или наличии признаков ишемической болезни сердца в анамнезе выполняли ультразвуковое доплерографическое исследование брахиоцефальных сосудов и сосудов нижних конечностей с определением индекса лодыжечного кровотока.
Для оценки функционального состояния пациентов в дооперационном и отдаленном периоде мы традиционно пользовались классификацией NYHA. Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1994) основана на функциональном принципе оценки тяжести состояния больных ХСН без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом или малом круге кровообращения. Она рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов. Согласно этой классификации, выделяют 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от переносимости больными физической нагрузки: 1 ФК – ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или утомления 2 ФК – умеренное ограничение физической активности. В состоянии покоя какие либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку 3 ФК – выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, минимальная физическая нагрузка приводит к появлению жалоб: слабость, сердцебиение, одышка 4ФК – невозможно выполнять какие- либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности есть в покое и усиливаются при любой физической нагрузке За структурную дисфункцию клапана принимали любое отклонение от функции присущей биологическому протезу, приводящее к стенозу или регургитации, что определялось клиническим исследованием, реоперацией или обнаруживалось на вскрытии. Патологическими считались такие изменения как истончение, кальциноз, разрыв створок или отрыв их по линии шва от компонентов исследуемого клапана. Структурная дисфункция не включала инфекцию или тромбоз клапана.
Сравнительный анализ результатов протезирования аортального клапана каркасными и бескаркаснымипротезами «БиоЛАБ»
Важным показателем ремоделирования левого желудочка при коррекции порока аортального клапана вызванного аортальным стенозом является масса миокарда и ее регресс в послеоперационном периоде. В нашем исследовании масса миокарда левого желудочка у пациентов со стенозом аортального клапана после протезирования каркасным ксеноперикардиальным протезом снизилась с 326,4 ь 98,9 грамм до 229,7 + 67,6 грамм, а индекс массы миокарда с 208,0 + 63,57 до 151,8 + 20,8 уже в раннем периоде. В группе бескаркасных протезов масса миокарда снизилась с 308,6 +116,7 грамм до 187,3±33,7 грамм и соответственно индекс массы миокарда ЛЖ - с 178,5±59,6 грамм/м2 до 109,6±19,3 грамм/м2 (р=0,03 и р=0,02). Как видно из таблицы 11 эти показатели были аналогичны в обеих группах и достоверно не отличались до и после операции. Таким образом, оба протеза - каркасный и бескаркасный полностью корригируют гемодинамику, что подтверждается низким транспротезным градиентом и регрессом массы миокарда в раннем послеоперационном периоде.
Время пережатия аорты и время искусственного кровообращения при изолированном протезировании аортального клапана тоже достоверно не отличалось между группами (р = 0,306 и р = 0,149 соответственно) (таблица 22). Возможно, достаточно длительное время пережатия аорты при изолированном протезировании аортального клапана было связано с техническими трудностями, связанными с распространенным кальцинозом, который переходил со створок аортального клапана на фиброзное кольцо, межжелудочковую перегородку и другие паравальвулярные структуры у основной части пациентов с дегенеративным аортальным стенозом. Методика протезирования клапана, принятая в отделении, предполагает максимально полное удаление кальция, что, несомненно, удлиняет время пережатия аорты.
Параметры операционного периода и изменение массы миокарда ЛЖ в раннем п/о периоде Параметр Бескаркасные Каркасные Р n = 25 n = 19 Среднее время ИК 136,2 + 25,8 124,1± 27,9 0,149 Время пережатия аорты 76,6 + 5,1 81,7±20,4 0,306 масса миокарда ЛЖ до /оп 308,6 ± 116,7 326,4 +98,9 0,596 масса миокарда ЛЖ после/оп 187,3 ± 33,7 229,7 + 67,6 0,019 100 30-дневная летальность достоверно не отличалась по группам. В раннем послеоперационном периоде умерло 5(7%) человек в группе пациентов с каркасными ксеноперикардиальными протезами и 4 (8%) в группе с бескаркасными протезами (р=0,896). Причинами летальных исходов в обеих группах были сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность и кровотечение.
Синдром полиорганной недостаточности развивался на фоне низкого сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде. Всем пациентам с синдромом низкого выброса интраоперационно устанавливался баллон для внутриаортальной контрпульсации. Пациентам с почечной недостаточностью проводились сеансы гемодиализа. Причины госпитальной летальности достоверно не отличались по группам (таблица 23) и не носили клапанозависимый характер.
Непосредственные результаты протезирования клапанов сердца пациентам старше 65 лет Для выявления факторов риска госпитальной летальности мы выделили группу пациентов старше 65 лет. Всего в исследуемой группе было 79 пациентов. В 37 случаях выполнено изолированное протезирование митрального клапана, в 36– изолированное протезирование аортального клапана у 6 пациентов двухклапанное протезирование. Из них: женщин – 38(49%), мужчин – 39(51%). Средний возраст 68,3 + 1,9 (от 65 до 76 лет), 37% пациентов были старше 70 лет. При изолированном протезировании аортального клапана среднее время пережатия аорты составило 74,6 + 7,5 мин., время искусственного кровообращения 120,0 + 16,3 мин. При изолированном протезировании митрального клапана с сопутствующей пластикой трикуспидального клапана среднее время пережатия аорты составило 61,0 + 5.6 мин., время искусственного кровобращения 103,6 + 16.0 мин. Послеоперационная 30-дневная летальность в общей группе составила 8,2 %. Она практически не различалась по возрастным группам и составила 8.3% среди пациентов старше 70 лет и 8.0 % среди пациентов от 65 до 70 лет. Но она значительно зависела от вида перенесенного хирургического вмешательства. При изолированном протезировании аортального клапана летальных исходов не было (0%), при изолированном протезировании митрального клапана.- 8 %, при протезировании аортального клапана и АКШ – 7.7 % (1/13), при протезировании митрального клапана и АКШ – 12% (1/8). Высокая летальность была в группе двухклапанного протезирования в сочетании с аорто-коронарным шунтированием, из трех пациентов погибла одна, что составило 33%. В основном причиной госпитальной летальности был синдром низкого сердечного выброса, который сопровождался длительной искусственной вентиляцией легких и развитием полиорганной недостаточности. Одна пациентка погибла от сердечной недостаточности на фоне перикоронарной гематомы, одна смерть аритмическая и еще один пациент погиб на 11 сутки после операции в отделении от профузного кровотечения из эрозии трахеи на фоне предшествующей пролонгированной вентиляции легких. Летальность среди мужчин составила 4,7 %, среди женщин значительно выше – 11.6%.
При анализе факторов риска учитывали: возраст (до 70 лет или старше), пол пациентов, первичный или повторный характер хирургического вмешательства (комиссуротомия или протезирование в анамнезе), позицию имплантированного клапана (митральная, аортальная, митрально-аортальная), артериальную гипертензию в анамнезе, ишемическую болезнь сердца (как сопутствующее заболевание, при критических стенозах коронарных артерий, подтвержденных при проведении коронарографии), сахарный диабет 2 типа, ожирение. За ожирение принимали показатель индекса массы тела выше 30.00 кг/кв.м. Средний показатель индекса массы тела при сопутствующем ожирении составил - 33.00 + 3,2 (от 30.12 до 42,67). У 33 (76,7%) пациентов с пороком митрального клапана и у 2 (5%) из 34 при изолированном поражении аортального клапана была постоянная форма мерцательной аритмии .
В результате проведенного статистического анализа оказалось, что из-за маленькой группы умерших, по сравнению с группой выживших, и небольшой группы с сопутствующей патологией по отношению к группе без сопутствующей патологии, шансы в группах разные, т.е. отношение шансов больше 1 (таблица 24). Но нижняя граница доверительного интервала практически везде меньше 1, что не позволило говорить о достоверности полученных результатов. Поэтому мы исследовали также относительный риск и отношение шансов, для того чтобы определить возможность наступления осложнений, повышающих риск хирургического вмешательства, при определенных факторах или их сочетаниях.
Повторные операции при дегенеративной дисфункция протеза «БиоЛАБ»
14 пациентов были реоперированы по показаниям и в плановом порядке. Одна пациентка за период наблюдения была реоперирована дважды в связи с дисфункцией протеза, вызванной дегенерацией биоткани. Впервые ксеноперикардиальный биопротез «Бионикс-28» (первоначальное название биопротеза «БиоЛАБ») ей был имплантирован в возрасте 63 лет в связи с ревматическим пороком митрального клапана. Через 9 лет наступила дисфункция протеза и в течение последующего года она была реоперирована в возрасте 73 лет. Операция выполнялась через правую торакотомию на работающем сердце, был имплантирован протез «БиоЛАБ -28». При динамическом наблюдении за функцией протеза через 9 лет вновь была выявлена дисфункция (стеноз). Через полгода состояние пациентки значительно ухудшилось, появилась одышка при минимальной физической нагрузке, резкое снижение веса, декомпенсация по большому кругу кровообращения, необходимость в ежедневном приеме диуретических препаратов. Она была вновь реоперирована в возрасте 83 лет. При обсуждении выбора протеза решение было принято в пользу отказа от биопротеза, и был имплантирован механический дисковый протез. Еще одна пациентка была реоперирована дважды за период наблюдения. Первый раз на госпитальном этапе, после осложненного сердечной и дыхательной недостаточностью раннего послеоперационного периода у нее развился протезный эндокардит биологического клапана. Второй раз она была успешно реоперирована через 7,5 лет в связи с дисфункцией биопротеза, вызванной дегенерацией биологической ткани. Две пациентки в нашем исследовании 74 и 80 лет принимали помимо кардиальной симптоматической терапии и варфарина препарат « Кальций-Д3 Никомед» в связи с возрастным остеопорозом. Три пациентки по рекомендации участкового кардиолога принимали статины.
Поступила в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца в 1995 году с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, быструю утомляемость, отеки на нижних конечностях. В анамнезе: ревматизм в детстве, о пороке известно с 27 лет. Значительное ухудшение самочувствия в течение последнего года, когда усилилась одышка, появились «перебои» в работе сердца. Появилась постоянная форма мерцательной аритмии. Рекомендовано хирургическое лечение. При поступлении состояние средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Акроцианоз. В легких дыхание жесткое, проводится равномерно. Сердечные тоны аритмичные, ЧСС 80. Выраженный диастолический шум на верхушке, проводится влево. АД 120/70. Живот мягкий, безболезнен во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.
По данным ЭхоКГ левое предсердие увеличено до 5,4 см, в полости левого предсердия визуализируется тромб, исходящий из ушка левого предсердия. Размеры левого желудочка КСР 34мм КДР 46мм КСО 47мл, КДО 96мл ФВ ЛЖ 51%. Створки митрального клапана резко изменены, фиброз, кальциноз, подклапанные структуры утолщены, площадь отверстия 1,1 кв.см. Трикуспидальный клапан створки тонкие, подвижные, регургитация 1 степени. Давление в легочной артерии 50 мм рт ст. Аортальный клапан не изменен. По данным рентгена в легких выраженный венозный застой, КТИ 56%. Сердце увеличено за счет левого желудочка и левого предсердия. Выраженный кальциноз в проекции митрального клапана.
В условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой калиевой кардиоплегии из срединного доступа по стандартной методике выполнена операция протезирования митрального клапана биологическим протезом «Бионикс-28» и тромбэктомия из ушка левого предсердия. Время пережатия аорты составило 69 минут, время искусственного кровообращения 90 минут. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка была выписана на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Учитывая постоянную форму мерцательной аритмии (поступила и была выписана из отделения с мерцательной аритмией) и наличие тромба левого предсердия до операции пациентке был рекомендован постоянный прием непрямых антикоагулянтов и поддержание МНО в пределах 2.5-3.5. Через полгода у пациентки восстановился самостоятельно синусовый ритм, однако по рекомендации кардиолога она продолжила прием фенилина. Через 8 лет состояние ее вновь ухудшилось. Появилась одышка при физической нагрузке, которая прогрессировала в течение года. Пациентка потеряла в весе 8 кг. Появилась слабость, быстрая утомляемость, вновь возникла мерцательная аритмия. Она была обследована в Научном Центре сердечно сосудистой хирургии, выявлена дисфункция протеза (рис. 46) , признаки дегенерации и кальциноза створок, отрыв одной из створок у основания с регургитацией 3 степени. Пациентке в возрасте 72 лет, через 10 лет после первичной операции было рекомендовано хирургическое лечение – замена биопротеза.
При поступлении в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (2005 год) состояние средней тяжести. Жалобы на одышку, слабость, быструю утомляемость. По данным ЭхоКГ левое предсердие 6,50 см, КСР 3,10 см, КДР 4,60 мл, КСО 38,00 мл, КДО 97,00мл. ФВ ЛЖ 54%. Створки биопротеза в митральной позиции резко изменены, утолщены, неподвижны, пиковый градиент на митральном протезе 28 мм рт ст, средний диастолический 14 мм рт ст, регургитация в области отрыва от стойки в проекции передней створки до второй степени. Фиброзное кольцо трикуспидального клапана расширено до 42 мм, створки клапана тонкие, регургитация 3 степени, давление в легочной артерии 45 мм рт ст.