Введение к работе
Актуальность
Сердечная недостаточность, в настоящее время, является одной из главных причин инвалидизации пациентов и смертности кардиологических больных (Karmel W., 1991, Anderson В., 1993, Parameshwar J., 1992, Беленков Ю.1997, Но К. 1993, Gillium R. 1993, Но К..1993, Мс Murray J.1993). По отечественным данным 3-х летняя выживаемость у больных с хронической сердечной недостаточностью к середине 80-х годов не превышала 27 % (Беленков Ю., 1997). К настоящему времени установлено, что толерантность к физической нагрузке у больных с застойной сердечной недостаточностью в большей степени зависит от диастолической функции (Gong-Yuan X., 1996, Vanoverschelde J., 1990). Кроме того, показано, что при обследовании до 1/3 больных сердечной недостаточностью имеют нормальную систолическую функцию левого желудочка, т. е. диастолическая дисфункция у этих пациентов является определяющей в возникновении клинических симптомов (Douherty А., 1984, Soufer R., 1985, Lirwin S., 1993, Grossman W. 1991, Bonow R.0.1992). Поскольку, терапевтическая тактика при лечении систолической и диастолической сердечной недостаточности имеет существенные различия (Kessler К., 1988, Goldsmyth S., 1993, Brutsaert D. 1993, Gaash W.1994), необходимы доступные методы диагностики диастолической дисфункции. Инва-зивные методы оценки диастолы имеют свои ограничения и не могут широко использоваться в клинической практике (Walsh R., 1990, Lenihan D.1995). Более удобен метод оценки наполнения левого желудочка с помощью импульсной допплер-эхокардиографии. Наиболее распространенный допплерографический критерий диастолической функции миокарда, основанный на отношении скоростей потока через митральный клапан в раннюю и позднюю диастолу позволяет оценить лишь общую структуру диастолического наполнения (Appleton С, 1988). Однако, показано, что нарушения диастолической функции сердца на различных этапах заболевания определяются изменениями различных свойств миокарда, а именно жесткости камеры левого желудочка и способностью его к релаксации ( Shah Р., 1993, Pai R., 1992, Pai R.1994). Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о возможности неинвазивной оценки этих параметров методом допплер-эхокардиографии. Так показано, что характер внутрижелудочкового распространения диастолического потока коррелирует с инвазивными показателями релаксации миокарда (Yamamoto К., 1995). Кроме того, появились данные о возможности оценивать диастолическую жесткость камеры левого желудочка (Pai R., 1993). Однако, комплексного изучения этих параметров у широкого контингента больных, а также в ходе функциональных проб не проводилось.
Оценка наполнения левого желудочка в ходе динамического наблюдения у больных с диастолической сердечной недостаточностью позволяет контролировать эффективность лечебных мероприятий (Bowman L., 1988, Eichhom Е., 1995, Schulman S., 1990, Bonow R.1985, Nishimura R.1993, Walsh R.1985, Alvares R.1982, Walsh R.1989, Bonow R. 1985, Lorell B.1982, Iwase M.1987, Walsh R.1989, DeMaria A.1987, Канорский C.1998, Алехин M.1996, Каипоз 1995, Желнов В.1995, Granier P. 1990, Petrella R. 1994, Szlachcic J. 1989). Но поскольку динамика соотношения фаз ранней и поздней диастолы в наполнение у этих больных в ходе лечения зачастую носит разнонаправленный характер и зависит от стадии заболевания (Ischida Y., 1986, Katona А., 1997, Marinato P., 1996, Nishimura R.1997), затрудняя интерпретацию результатов, то желательна разработка других количественных критериев оценки динамики диастолической функции.
Одним из факторов, затрудняющих оценку диастолического наполнения левого желудочка методом допплерэхокардиографии является тахисистолия. В этих условиях происходит изменение допплеровского профиля трансмитрального кровотока не позволяющие использовать общепринятые критерии оценки структуры диастолы (Appleton С., 1991, Miura Т., 1994, Applegate R., 1990). В связи с этим представляет интерес разработка метода оценки диастолической функции миокарда левого желудочка при тахисистолии, путем изучения характера внутрижелудочкового распространения диастолического потока.
Цель исследования :
Оценить возможности диагностики диастолической дисфункции левого желудочка с помощью комплексной оценки показателей внутрижелудочковых потоков наполнения.
Основные задачи исследования :
-
Изучить возрастную динамику показателей внутрижелудочкового распространения потоков диастолического наполнения левого желудочка у здоровых лиц.
-
Исследовать влияние гипертрофии левого желудочка, его систолической и диастолической дисфункции на показатели внутрижелудочкового распространения потоков диастолического наполнения.
-
Оценить влияние уменьшения преднагрузки на показатели внутри-желудочкового распространения диастолических потоков.
-
Изучить динамику внутрижелудочкового распространения сливного потока диастолического наполнения левого желудочка при тахисистолии.
Научная новизна исследования :
Впервые показана возможность комплексной оценки диастолической функции сердца с использованием допплерографических показателей внутрижелудочковых потоков наполнения. Изучено влияние возрастных изменений, структурных и гемодинамических факторов на показатели внутрижелудочковых потоков наполнения. Показана их зависимость от выраженности гипертрофии миокарда, степени его диастолической и систолической дисфункции. Впервые исследованы допплерографические характеристики внутрижелудочкового потока диастолического наполнения у больных с тахисистолией. Выявлено их. ухудшение при нарушении релаксации миокарда, а также при развитии ишемической диастолической дисфункции.
Практическая значимость :
Исследована диагностическая ценность показателей внутрижелудочкового распространения потоков диастолического наполнения, позволяющих оценивать диастолическую функцию левого желудочка у больных с различными формами и степенью выраженности сердечной недостаточности.
Использование показателей внутрижелудочкового распространения потоков диастолического наполнения для динамической оценки диастолической функции левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью позволит контролировать эффективность терапевтических мероприятий.
Показана возможность оценки диастолической функции при тахисистолии с использованием показателей внутрижелудочкового распространения диастолического потока, что можно использовать для выявления ишемии миокарда при проведении стресс-допплер-эхокардиографни.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Влияние возрастных изменений на параметры внутрижелудочковых потоков у здоровых лиц проявляются в снижении скорости распространения раннедиастолнческого потока и возрастании времени до возникновения позднедиастолической волны в выносящем тракте левого желудочка (интервал А-Ar). Время распространения раннедиастолнческого потока и степень его замедления в полости левого желудочка не изменяются с возрастом.
-
Гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение его диастолической и систолической функций сопровождается удлинением времени распространения потока раннедиастолнческого наполнения в полости левого желудочка. У больных с выраженными нарушениями диастолического наполнения (по псевдонормальному и рестриктивному типу), а также
при наличии систолической дисфункции, наблюдается увеличение степени замедления ран-недиастолического потока в полости левого желудочка Удлинение временного интервала от начала потока предсерднои систолы до начала позднедиастоянческой волны в вьшосящем тракте левого желудочка наблюдается у больных с "гипертрофическим типом" диастоличе-ской дисфункции, а также при гипертрофии миокарда. Максимальное его удлинение отмечается при умеренной гипертрофии, и снижается при нарастании ее выраженности.
-
Снижение преднагрузки левого желудочка приводит к уменьшению скорости ран-недиастолического потока в полости желудочка, без увеличение степени его внутрижелудоч-кового замедления.
-
У больных с тахисистолией, при наличии исходно нарушенной релаксации левого желудочка, а также при развитии острой ишемии, наблюдается выраженное замедление скорости сливного диастолического потока наполнения в полости желудочка.
Внедрение
Исследование допплеровских параметров внутрижелудочковых потоков наполнения используется в комплексной оценке диастолической функции, при проведении эхокардио-графического обследования больным, находящимся на лечении в кардиологическом отделении Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров, а также при обучении курсантов на кафедре новых медицинских технологий Новокузнецкого ГИДУВа. Подана заявка на изобретение и получена приоритетная справка на метод оценки диастолической функции у больных с тахисистолией.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
Щ Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (г.Санкт-Петербург, 1998.)
Заседаниях ученого совета Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН (г. Ленинск-Кузнецкий, 1998);
II ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (г. Москва, 1998, V);
Всероссийской конференции "Актуальные вопросы здравоохранения Сибири" (г. Ле-яинск-Кузнецкий, 1998, IX);
Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы профилак-гики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца" (г. Кемерово, 1999, П).
Публикации
1о теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
"труктура и объем диссертации.
Зиссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 лав: обзор литературы, материал и методы исследования, 4 главы результатов собственных «следований, заключение, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстриро-іана 39 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы представлен 80 работами отечест-іенньїх и 159 - иностранных авторов.