Введение к работе
Актуальность просЗдег-щ. Кшемячесхая болезнь сердца (ИБС) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в целом j-e не одно десятилетне лидируют в списке грігош смерти и инвалвдиза-ции людей во всем мире Іьлукас И.Н. а соавт.,1988, Вихерт A.M. и соавт.,1930, Д\тариэв В.й. и соавт 1937, Жуковский Г.С. и соавт.,1931, Оганов Р.Г.,1990,* Баяег Т.,1980, Stamler J..1973', Weekly ipldem.Rec.1989, и многие дрілгеї. Значительные научные /силы, направленные на выявление прччин развития и прогрессиро-вавия ССЗ а атеросклероза, позволили найти и охарактеризовать 'ряд факторов риска (ФР) этого., заболевания. Концепция факторов риска дала возможность сделать шаг вперед в организации борьбы с ССЗ (Глазунов И.О.,1987, Оганов Р.Г..Ї985, Бритов А.Н.,13883. Ощако большинство полученных данных базируется на обследовании мужских контичгентов. Объя зяется это в первую очередь тем, что мужчины более уязвимы для ИБС, а смертность от этого заболевания у них весьма висока. У женщин, вплоть до наступления менопаузы,, тяжелая ИБО встречается режэ, и для выявления связей факторов риска со смертность» требуются более длительные проспективные исследсвиия. Это однако не означает,«—о у кенщш ИБС и атеросклероз не имеют большого значения. Напротив, популя-ци'овныэ исследования дают неожиданные результаты о высокой расіфостраненрості отдельных форм ИБО у женщин Ьа Сгон е.а., 1989, Linuenau е.а., 198Т]. Развитие ИБС у женщин имеет свои, четко выраженные особенности СЧурина O.K.,19831, и поэтому полученные в мужских группах результата, не могут автоматически распространяться на женскую часть популяции. Нетление сравнительных особенностей ИБО и ССЗ у мужчин и женщин позволяет пролить новый: свет на этиопатогенэз сосудистой патологии, выявить механизмы, ответственные за уязвимость одних и защиту других от этих заболеваний CKannel,19861. Особый интерес представляет связь „«кторов риска ИБС со смертностью от других, несосудастых заболеваний. К-"сма того, следует упомянуть и вопросы диагностики ИБС в рамках скринингового обследования -обследования, направленного на выявление ранних форм заболевания, с цель» предотвращения его прогрессирования и снижения частоты осложнений, зачастую фа.альних. Особенности коронарной патологии у женщин п*лгоодят к тону, что "эпидемиологические"
- s -
критерии диагностики ИБС , наиболее часто используемые в скря-нинговшс обследованиях, :е есэгдэ отражпт истинную картину заболеваемости Шнуатявичус, 1989].'Анализ смар—ости от ИБО в проспективной исследовании позволяет внявить сочетания факторов риска, наиболее- тесно связанных со смертностью, и дополнить критерии диагностики. Выявление прогностически неблагоприятных форм ИБО у музгот и женщин позоляет проводить дифферендарован-ноэ наблюдение за пациентами с признаками шшши миокарда, выделять пациентов, которым необходима более активная тактика лечения, и понимать естественное течение заболевания.
Надь и задачи исследования, цдшо настоящего исследования явилось сравнительное изучение распространенности ИБО и смертности от нее, особенностей возрастной динамики липидннх показателей, артериального давления, курения и других ФР среди мужчин и шещкн в возрасте от 20 д, 69 лет; анализ и выявление факторов, наиболее тесно связанных с распространенностью ИБО и смертностью от нее них влияние на теченг уке имеющегося заболевания, а также разработка новых подходов к диагностике ИБС с учетом результатов вшдшиологичесшго исследования.
Для достижение цели исследования были поставлены следующие задачи:
» изучить средние уровни и кривые распределения основных ФР в различных возрастных и половых группах и выявить те особенности возрастной динамики и определяющих ее воздействий, которые могут быть связаны с повышенным риском возникновения ИБО у мужчин и женщин;
определить распространенность ИБО в анализируемой попу
ляции, особенности ее структуры у оджчин и женщин и связь с
основными ФР ИБО;
е провести анализ смертности в изучаемой популяции и определить влияние основных ФР на уровень общей смертности и среднюю продолкительнооть предстоящей жизни; выявить связи этих ФР со смертностью от ИБО, сосудистых поранений мозга (СШ) и неоплазм;
провести сравнительный анализ распространенности ИБО и
смертности от нее с целью выявления прогноза отдельных форм
ИБО, а такав сочетании ФР, которые наименее благоприятно влияют
на состояние здоровья населения;
9 на основании полученных дашшх разработать новые подхода к диагностике. ИБС, с использованием информация об ивдшзи-уаль-ном профиле риска (уровне ФР у хонкрэтногс пациента).
Научная значимость и ноьлзиа pa боги заключается в том, что:
вперше в Лениграде, - крупном прошзленном городе, на
большой репрезентативной виборкэ из неорганизованной популяции
муачиа к женщин 2Q-69 лет, с использованием высоко стандартизи-
.рованвнх на мзкдународаш уровне і тодсз, получены сравнительные данные о фактической распроотранэнноота различных форм ИБС ' и ее зависимости от основных ФР;
установлено, что с распространенностью ИБО как у мужчин, так и у яенщия наиболее тесно связан уровень систолического артериального дзвлєеия (САД), в то время как ярутко факторы риска [холестерин (ХГ), холестерин липопротеидов высокой плот-. ности (ХС ЛПВП), курение) ассоциированы с распростраяенносты! ИБО только у ыукчин;
обнаружено, что отдельные формы ИЕС имеют разную прогнос-тическун значимость у мужчин и женщин;
вдарваа по результатам 7-латнега проспективного наблюдения проведен сравнительный анализ связей основных ФР со смертность» от ШС у мужчин а женщин и установлено, что у женщин связь смертное .*и от коронарной патологии с уровнем общего ХС Носит "пороговый" характер, т.е. риск смерти резко возрастает при значительном увеличении уровня общего ХС;
установлено, что в самым сильным ФР смерти от ИБС в обеих полое"х группах является повышенный уровень САД;
доказано, что ХС ЛПВП, индекс массы тела и образование ассоциированы со смертность» от ИБС только у мужчин;
обнаружено, что у женщин уровень общего ХС обратно связан с риском смерти от злокачественных новообразований.
Узоратичв екая значимость работы. Работа явля'. гея комплексным исследованием, по;..>олявдим на новом уровне сформулировать ШЛ02ЄНИЯ о связи ФР с ИБС л разных возрастных и половых грушах. С помощь» математического моделирования показана ассоциация смертности от ИБС с внраже-ностьв ФР, охарактеризованы межполовне тзазличия в действии ФР.. Полученные результаты позволяют постулировать наличие системы антиатероскле-
ротячвоной вашпн у ітавщин, свидвтедьСтвуЕТ о необходимости системного подхода к гзу .евию втиопатогег ^за коронарной патологии» базирующегося на учета всей совокупное" і ФР. Локазгта шзыожность использования математических моделей в прогнозиро^? вавда течения и .исхода ИБО.
Практике екая ценность работы состоит в той, что , на основании 'результатов' исследования:
''шлученн данные о 'раецростршенности ИБО и смертности от неё у.щгктай "и зетнщш'20-69 "лет, проживающих в 0. Петербурге, а таю освязи' коронарной; патологии с основными ФР, что позволяет более.обоснованно подойти к ^лакированна мероприятий по ,первичной и вторячноа профайактике -ИБО;
оценка прогностической значимости; отдельных форм ШЗ позволяет дг4Ферэнцйровщно подходить к лечению различных форд атого заболевания; -'' ,
..'в' разработанные подхода к диагностике ИБО давт возможность улучшат* качество диагностика,; стандаргазор;ть ее: и выбирать наиболее оптимальные метода постановки.диагноза, опираясь на ' результаты, полученные : при изучении индивидуального профиля риска. Зга подходы позволяют обеспечить постановку достоверного диагноза ИБО;в условиях скриаингового обследования и могут служать основой' для разработки' рекомендаций по. оптимизации . профилактических осмотров населения, отбора л«щ, нуждающихся в лечебной и профилактической помощи н болев, правильного формирования групп диспансерного уче^а;
. ев качестве практической реализации концепции- диагностики ИБО с.учетом индивидуального профиля риска,' разработана компьютерная диагностическая система;
теоретические основы диагностики ИБО с использованием . информации о профиле риска могу? Нй«альзовз'іЬСЯ и .при выявлении .другой патологии, в частности, установление связи ФР ИБО.со смертность» от несорудастнх заболеваний, : в первую очередь злокачественных новообразований, является важным фактом в пользу проведения комплексных скрининговых обг-педоианиа, основой для отбора груш повышенного риска возникновения неоплазм. Основные положения, выносимые на защиту: возрастная динамикафакторов риска с более выраженным атерогеввіш'еявигом их, спектра у венщвн, без соответствующего
ієличєния у них заболеваемости и смертности от ИБО, поднимает ягроо об особенностях возникновения а течения ИР* в івисшйости от основных ФР у мужчин я кенщ: і;
характерной особенностью ИБО у женщин является
«обладание изолированного синдрома стенокардии напряжения
И) и значительно более низший, по сравнении с мужчинами,.
;элышй вас тяеєлнх форм. При этом наименее благоприятной
ірмой ИВС у кенщин является перенесенный, инфаркт миокарда
М), тогда как у мукчин три форы перенесенный' Ш, сочетание
[ с идатичвекими изменениями ЗКГ и безболевая шемия (БИ) ;соцюгрованы не только с резким укорочением продолжительности ієдстоящєй жизни, но и относительно низкой частотой выхода в миссию;
связь общего ХО со смертностью от ИБО у жевдин имеет
орогошй" характер, гогда как у мукчин отмечается И-образшй
рактер связи. Кроме, того у мужчин с тяжелыми формами ИБО
зкий уровень 333' является іфедиктором СНИЕЭНИЯ
одолкительности предстоящей хизня и более редкого выхода в
миссию» а высокий уровень ХО во гаогом определяет
зникновение нових случае ИБО; .
. внеокий уровень САД является основным ФР смерти от ИБО и И у мужчин и женщин и он неблагоприятно влияет как на зникновение БС, так z на ее течение, включая выход в жиссию, поэтому на борьбу с ним должны быть направлены аовные усилия профилактической медицины;
высот е значніш ЙК и низкие - 305 ШШ. являются факторами
зка ліертк от ИБС у мужчин, причем характер свж. 1 последнего
зкируется потреблением алкоголя, поэтому при проведении
Дидактических программ представляется . рациональным сбор
&ормации о потреблении алкоголя;
коронарные ФР, отражая сложные изменения в системе
яеостаза при раьяитии хронических неинфекционных заболеван а,
зоциированы с рядом других -пжчин смерти, и ато позволяет
гальзоввть данные, голученше в ходе* скриншгового обсла-
зания, для формирования груш, годдеяадах углубленному
эдиологическому или онкологическому оо*сдедгввнию;
изучение смертности от ИБО мужчин и женщин в сочетании с
злизом распространенности этого заболевания и использованием
методов метема^таоского моделирования, позволило разработать
ноше подхода к диагностике ИБО, отдающиеся на оценку
индивидуального профиля ряска. . ,,
Публикации. Ш теш диссертации опубликовано 49 научных . работ в советской и зарубегной печати, включая три главы в коллективных монографиях, одно изобретение. Материалы дисстса-цш неоднократно представлялись в ваде сообщений на международных и национальных форумах.
Апробация работы. іЕассертаїрш апробирована на расширенном научном заседании отдела биохимии ЮПГМ РАМН. Основные положения диссертации долкеш а обсуадэкы на симпозиуме стран ОЭВ "Дислшопротеидемда в патогенезе атеросклероза" ( Коек?--!, IS8I) , на конференции "Актуальные Еопросы кардиологии" (Тал-линн,1983 ) ,на 6 Лрэзденском лшвдном симпозиуме по лишпротви-дам и атеросклерозу (Дрезден, 1988), на научно-практической конференции "Современные достижения в диагностике и лечении стенокардии и инфаркта миокарда" (Ленинград,.Х9), на ретиональ-ноЗ конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (ТомскДЭЭО),
Объем и структура работы, диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований (шесть глав), заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 33? страшг.ах машинописного текста, содержит 33 таблица и S3 рисунка. Указатель литературы включает 497 источников.