Введение к работе
Актуальность темы. Сердечные аритмии (СА) относятся к одной из самых распространённых форм нарушений сердечной деятельности и обусловливают значительную долю преждевременных смертей и снижения качества жизни (Мандела В.Дж., 1996; Кушаковский М.С., 1998).
Сердечные аритмии обусловлены целым радом сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний, равно как и внешними воздействиями на организм человека. Среди последних существенное значение имеют оперативные вмешательства, вызывающие периоперационные или «хирургические» аритмии. Наличие у хирургического больного аритмий сердца в доопе-рационном периоде значительно повышает операционный риск, влияя в определённой степени на показания и исходы операции (Дадвани СА. и др. 2000). Это в полной мере относится к хирургическому лечению заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Однако, этот вопрос недостаточно изучен как в терапевтической, так и в хирургической практике. В первую очередь это касается больных хроническим калькулёзным холециститом (ХКХ). Нет данных о возникновении различных СА при проведении плановых холецистэктомии во внеприступный период ХКХ. Не исследованы возможные особенности СА, возникающие при различных методах холецистэктомии (полостная или лапароскопическая), а также в различные ключевые моменты хирургического вмешательства (интубация трахеи, наложение пневмоперитонеума, манипуляции на желчном пузыре). Не разработан вопрос об аритмическом риске самой операции, особенно применительно к жизнеугрожающим аритмиям. Применяемые в настоящее время методы своевременной диагностики СА в пред-, интра- и послеоперационном периодах далеки от совершенства.
Вышеизложенное затрудняет своевременную и эффективную диагностику, профилактику, лечение и прогноз хирургических сердечных аритмий при кардиобилиарном синдроме, что определяет целесообразность проведения научных изысканий в данном направлении.
Цель исследования: изучить частоту и характер сердечных аритмий, ассоциированных с плановой холецистэктомией (полостной или эндовидео-хирургической) по поводу хронического калькулезного холецистита, а также сравнительную эффективность методов их диагностики и прогноза в предоперационном, интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при плановых оперативных вмешательствах на желчном пузыре.
РОС. НАЦИОНАЛЬНА*
БИБЛИОТЕКА {
Задачи исследования:
-
Изучить частоту, характер, гемодинамическую значимость и сравнительную эффективность применяемых методов диагностики аритмий сердца у больных хроническим калькулезным холециститом в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.
-
Оценить влияние вариантов плановой холецистэктомии (полостная либо эндовидеохирургическая) на возникновение и течение сердечных аритмий.
-
Выявить факторы риска возникновения сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.
Научная новизна. Впервые у больных хроническим калькулезным холециститом изучены частота и характер течения сердечных аритмий при проведении плановых холецистэктомии, с учётом вариантов оперативного вмешательства (полостное или эндовидеохирургическое) и наличия сопутствующей патологии. А также разработана прогностическая модель, позволяющая надежно (до 90%) определять риск интраоперационных сердечных аритмий на дооперационном периоде.
Практическая значимость работы. По результатам выполненного исследования разработаны и внедрены в клиническую практику научно-обоснованные критерии отбора больных на плановую холецистэктомию, с учётом риска жизнеопасных аритмий сердца; рекомендации по аритмоло-гическому мониторингу, прогнозу и профилактике аритмий сердца у больных такой категории. Это позволяет снизить кардиологический риск при оперативных вмешательствах на желчном пузыре, а также способствует повышению качества жизни больных с желчнокаменной болезнью.
Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Сердечные аритмии при плановой холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом» (Иркутск, 2004). По результатам выполненного исследования разработаны и внедрены в клиническую практику научно-обоснованные критерии отбора больных с хроническим калькулезным холециститом на плановую холецистэктомию, с учётом риска жизнеопасных аритмий сердца; рекомендации по аритмо-логическому мониторингу, прогнозу и профилактике аритмий у больных этой категории. Это позволяет снизить кардиологический риск при оперативных вмешательствах на желчном пузыре, а также способствует повышению качества жизни больных с желчнокаменной болезнью. Результаты
работы используются в хирургической и анестезиологической практике в ДКБ ВСЖД.
Положения, выносимые на защиту:
-
У 33,7% больных хроническим калькулезным холециститом вне обострения регистрируются номотопные и гетеротолные аритмии сердца, как проявление кардиобгогаарного синдрома.
-
Плановая холецистзктомия является самостоятельным аритмогенным фактором. Большей аритмогенностью обладает полостной вариант операции по сравнению с эндовидеохирургическим.
-
Дополнительными факторами риска С А, ассоциированных с холецистэкто-мией, следует считать: мужской пол, наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии, возраст старше 40 лет, наличие в предоперационном периоде любых СА, особенно синусовых тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии; увеличение ударного объёма ЛЖ, размеров левого предсердия, левого и правого желудочков, а также показателей вариабельности сердечного ритма с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на III региональной научно-практической конференции молодых учёных (Иркутск, ноябрь 2000 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2001 г.), Ш Российской конференции по Холтеровскому мониторированию ЭКГ и АД (Санкт-Петербург, май 2002 г.), Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных Сибири (Иркутск, ноябрь 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, октябрь 2003 г.), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, сентябрь 2004 г.), XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа (Иркутск, ноябрь 2004 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 74 страницах (текстовая часть - на 64) и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 25 таблицами, а также содержит 1 формулу. Указатель литературы содержит 80 отечественных и 28 работ зарубежных авторов.