Содержание к диссертации
Введение 5
1. Обзор литературы
1 1 Особенности инфаркта миокарда у лиц молодого возраста 11
1 2 Причины развитая инфаркта миокарда у лиц молодого возраста 13
1 2 1 Атеросклероз коронарных артерий как морфологическая основа развития
инфаркта миокарда . .13
1211 Общепринятые факторы риска ССЗ 14
!22 Инфаркт миокарда янеатероскперогическота» генезз 20
1 2 2 1 Инфаркт миокарда при непораженных (интактных) коронарных артериях 1 2.2.2 Инфаркт миокарда при морфологически пораженных коронарных
артериях 22
1 3 Ропь системы гемостаза в патогенезе ИБС
1 3 1 Вклад системы гемостаза в развитие и прогрессирование ИБС 23
1 3 2 Гемостатические факторы риска ССЗ у лиц молодого возраста 25
1 3.2.1 Коагуляционные факторы риска 25
132 2 Фибри политические факторы риска 27
1323 Генетические факторы риска 30
1 4 Психосоциальные факторы в развитии ИБС
1 4 1 Роль психосоциальных факторов в этиологии и патогенезе ИБС 32
1 4 2 Влияние эмоционального стресса на систему гемостаза 35
1 5 Физическая нагрузка и ИБС 37
1 51 Физическая нагрузка как пусковой механизм развития инфаркта
миокарда .... , 38
1 5 2 Влияние кратковременной интенсивной физической нагрузки на систему
гемостаза 38
1 6 Заключение по обзору литературы 43
2. Материалы и методы
2 1 Характеристика материала исследования 45
2 2 Методы исследования 49
3. Результаты исследования
3 1 Литографическая характеристика групп больных, перенесших инфаркт
миокарда ... 55
3 2 Сравнительная характеристика групп по исходным значениям показателей
системы гемостаза 58
З 3 Сравнительная характеристика групп по содержанию гомоцистеина и частоте
выявления мутации С677Т в гене МТГФР 61
3 4 Влияние эмоционального стресс - теста на маркеры активации системы гемостаза и показатели гемодинамики
3 4 1 Влияние эмоционального стресс - теста на показатели гемодинамики 64
342 Влияние эмоционального стресс - теста на маркеры повреждения эндотелия. активации тромбоцитов. образования тромбина и
фибринопиэа 67
3 5 Влияние тредмил - теста на маркеры активации системы гемостаза и
показатели гемодинамики
351 Влияние тредмил - теста на показатели гемодинамики и расчетные
показатели тредмил-теста 70
3 5 2 Влияние тредмил - теста на маркеры повреждения эндотелия, активации
тромбоцитов, образования тромбина и фибринолиза .74
3 5 3 Влияние тредмил - теста на маркеры активации системы гемостаза и
показатели гемодинамики в исследованных группах, включавших лиц, достигших
субмаксимальной ЧСС 78
4 Обсуждение результатов 87
Выводы 106
Список литературы „108
Список сокращений
АГ - артериальная гипертония
АДд - артериальное давление диастолическое
АДс - артериальное давление систолическое
АФС - антифосфолипидный синдром
ВС - внезапная смерть
ГП - гликопротеин
ДП - двойное произведение
ИАП-1 - ингибитор активаторов плазминогена
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИММ - инфаркт миокарда а молодом возрасте
ИМС - инфаркт миокарда в среднем возрасте
ИМТ индекс массы тела
ИПТФ - ингибитор пути тканевого фактора
КАТ - коронарная ангиография
ЛП (а) - липопротеин (а)
ЛПВП липолротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
МТГФР - метипентетрагидрофопатредуктаза
НА - норадреналин
ОКС - острый коронарный синдром
ОХС - общий холестерин
ПрС - протеин С
npS - протеин S
САС - симпатоадреналовая система
СД - сахарный диабет
СКА - стеноэирующий коронарный атеросклероз
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
тАП - тканевой активатор плазминогена
ТАТ - тромбин-антитромбин III
ТГ - триглицериды
ТТ - тредмил - тест
ТФ - тканевой фактор
Ф 1+2 - фрагмент 1+2 активации протромбина
ФВ - фактор Виллебранда
Фг - фибриноген
ФпА - фибринопептид А
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭСТ - эмоциональный стресс - тест
В-ТГ - В -тромбоглобулин
4-ТФ - 4 тромбоцитарный фактор
Введение к работе
Актуальность проблемы: Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности в большинстве экономически развитых стран [253) Инфаркту миокарда (ИМ) принадлежит одно из ведущих мест в структуре смертности от сердечно-сосудистой патологии 8 России ежегодно более 700 тысяч человек переносят ИМ. по крайней мере 10% из которых составляют лица моложе 40 лет Наблюдающийся в последнее десятилетие рост заболеваемости инфарктам миокарда шггроеолчдается тенденцией к его «омоложению» [9 18] Несмотря на относительно благоприятный прогноз ИМ у молодых пациентов [77. 256]. профилактика и лечение данного заболевания представляет важную медицинскую и социальную проблему, диктующую необходимость детального изучения факторов риска, пусковых механизмов и патогенеза ИМ у больных молодого возраста.
Раннее развитие ИМ предполагает наличие особенностей этиологии, патогенеза, течения и исходов заболевания Известно, что для данной категории больных характерно небольшое число факторов риска ССЗ. более половины из них имеют однососудистое поражение коронарного русла и около 20% -неизмененные и малоизмененные коронарные артерии у большинства молодых пациентов развивается трансмуральный ИМ [50, 114. 256]
Риск ИМ как заболевания сложной этиологии может быть обусловлен комплексом генетически детерминированных и приобретенных факторов, оказывающих влияние на многие метаболические и гомеостат и ческие системы организма человека. Нарушениям функционирования системы гемостаза придается особо важное значение в возникновении данного заболевания Решающая роль системы гемостаза в патогенезе ИМ доказана патоморфо логически ми и ангиографическими находками коронарного тромбоза и выявлением коагуляционных факторов риска заболевания [60 74. 122 166. 194. 215. 227] В ряде эпидемиологических и клинических исследований подтверждена значимость гемостатических факторов, таких как фибриноген тканевой активатор ппаэминогена ингибитор активаторов ппаэминогена в повышении риска развития ИМ у лиц относительно молодого возраста [105. 165. 194. 205. 240] В последние годы в качестве одного из важных факторов. способствующих атеротромботическому поражению коронарных артерий у больных молодого возраста рассматривается повышенный уровень гомоцистеина [179 181]
Атеротромбоз - тромбообразование на повременной поверхности существующей атеросклеротической бляшки - является патогенетической основой ИМ а подавляющем большинстве случаев [23. 84] Именно этот механизм обуславливает развитие заболевания у молодых пациентов, имеющих ангиографически подтвержденный коронарный атеросклероз, а также небольшие атеромы которые могут не выявляться при проведении коронарной ангиографии (КАГ) Однако формирование тромба, обтурирующего просвет коронарной артерии возможно и при отсутствии атеросклеретического поражения В данном случае ключевую рель в патогенезе ИМ может играть состояние гилеркоагуляции, связанное с врожденными и приобретенными нарушениями в системе гемостаза [30. 155. 182.250)
Регуляции системы гемостаза является сложным многоступенчатым
процессом, в котором взаимодействуют многочисленные генетические механизмы
и факторы внешней среды Известно несколько десятков генов, мутационные
повреждения которых обуславливают предрасположенность к
тромбообра зова нию [16] В литературе дискутируется связь полиморфизма некоторых генов кодирующих белки определяющие функцию тромбоцитов вовлеченные а свертывание фибринолиз и метаболизм гомоцистеина. с увеличением риска развития артериального тромбоза, лежащего в основе ИМ. у молодых пациентов [30. 31. 56. 211] В европейской популяции наиболее распространены три мутации, ассоциирующиеся с повышением риска тромбозов мутация С677Т в гене 5 10-метилентетрагидрофолатредуктаэы приводящая к умеренной гипергомоцистеинемии мутация G1691A в гене фактора V (т н лейденская мутаций), сопряженная с резистентностью к активированному протеину С. и мутация G20210A в гене протромбина
Пусковые механизмы развития ИМ у больных молодого возраста также требуют дальнейшего изучения Среди факторов, провоцирующих возникновение ИМ. дискутируется роль психоэмоционального напряжения стрессовой ситуации и непривычной интенсивной физической нагрузки [171. 230] Стрессорные воздействия запускают каскад патофизиологических реакций обуславливающих функциональные изменения различных систем организма Одним из многочисленных биохимических последствий эмоционального стресса и интенсивной физической нагрузки является внезапное повышение уровней катехоламинов. приводящее к значительному возрастанию давления в коронарных артериях изменению их тонуса, с сопутствующим появлением
турбулентности потока крови в области уязвимой атеросклеротической бляшки,
что может способствовать ее повреждению [84, 174) Кроме того,
симпатоадреналовая система является одним из основных регулирующих факторов. определяющих изменения со стороны тромбоцитарного. коагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза Ее активация ведет к усилению адгезии и агрегации тромбоцитов, активации каскада коагуляции, и, следовательно, повышению образования тромбина - ключевого фермента свертывания крови (29. 119, 244] Предполагается, что у больных с эндотелиальнои дисфункцией и/или этеросклеротическим поражением сосудистой стенки усиление пред существующего протромботического потенциала может привести к тромбообразованию. поскольку активация фибринолиэа в данном случае недостаточна для предотвращения тромботических осложнений [115] В ряде исследований продемонстрировано, что у больных молодого возраста с неизмененными и малоизмененными. по данным КАГ. коронарными артериями интенсивная физическая нагрузка чаще инициирует развитие ИМ. чем у пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом [78. 172]
Таким образам, можно предположить, что нарушения в системе гемостаза осуществляют важный вклад в развитие ИМ у больных молодого возраста, имеющих менее тяжелое поражение коронарных артерий по сравнению с больными старших возрастных групп Наряду с изучением коагупяционных (в том числе генетических) факторов риска ССЗ, представляет интерес исследование особенностей активации системы гемостаза при воздействии эмоционального напряжения и физической нагрузки у пациентов перенесших ИМ в молодом возрасте
Цель исследования:
Изучить коагуляционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и оценить влияние эмоционального напряжения и физической нагрузки на маркеры повреждения эндотелия, активации тромбоцитов, образования тромбина и фибринолиза у больных, перенесших инфаркт миокарда а возрасте до 35 лет в Сравнении с сопоставимыми по возрасту здоровыми лицами и больными, перенесшими инфаркт миокарда в 40-55 лет
Задачи исследования:
Определить характер поражения коронарных артерий у больных, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 35 лет и 40-55 лет
Изучить коагуляционные факторы риска ССЗ. в том числе генетические, мвркеры повреждения эндотелия, активации тромбоцитов, образования тромбина и фибрина, фибринолиза у больных с различной степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 35 лет
Оценить влияние эмоционального напряжения и физической нагрузки на маркеры повреждения эндотелия, активации тромбоцитов. образования тромбина. фибринолиза у больных с различной степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 35 лет
Сравнить содержание коагупяционных факторов риска ССЗ, маркеров активации системы гемостаза и изменения их уровней под влиянием эмоциональной и физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда до 35 лет, с сопоставимыми по возрасту здоровыми лицами и с больными, перенесшими инфаркт миокарда в 40-55 лет
Научная новизна:
Установлено, что у больных, перенесших ИМ в возрасте до 35 лет, наличие стенозирующего коронарного атеросклероза сопряжено с повышением уровня коагупяционных факторов риска ССЗ - фибриногена и тканевого активатора плазминогена - и активацией образования тромбина
Показано, что наличие гомозиготной мутации С677Т в гене МТГФР, обуславливающее повышение концентрации гомоцистеина ассоциируется с усилением тромбинообразования у больных с развитием ИМ в возрасте до 35 лет
Впервые изучено влияние эмоциональной и физической нагрузки на маркеры активации системы гемостаза у больных, перенесших ИМ до 35 лет Обнаружено, что у больных, не имеющих гемодинамически значимого поражения коронарного русла, эмоциональная нагрузка сопровождается повышенным по сравнению со здоровыми лицами образованием тромбина, несмотря на отсутствие значимых различий между данными группами по уровню фрагмента 1+2 активации протромбина в покое
Показано, что у больных, перенесших ИМ в возрасте до 35 лет, эмоциональное напряжение приводит к незначительному возрастанию антигена тханевого активатора плазминогена. тогда как физическая нагрузка сопровождается более выраженным увеличением уровня данного показателя и активацией тромбоцитов Активность тканевого активатора плазминогена на фоне эмоционального напряжения и субмаксимальной физической нагрузки достоверно не различается у больных перенесших ИМ в возрасте до 35 лет и сопоставимых по возрасту здоровых лиц, несмотря на более высокий показатель антигена тканевого активатора плазминогена у больных, имеющих стенозирующий коронарный атеросклероз
Обнаружено, что при наличии стеноэирующего поражения коронарных артерий больные перенесшие ИМ в возрасте до 35 лет и 40-55 лет не имеют значимых различий по содержанию фибриногена, маркеров повреждения эндотелия активации тромбоцитов образования тромбина фибринолиза и их изменений под влиянием эмоционального напряжения и субмаксимальной физической нагрузки
Практическая значимость:
У больных перенесших ИМ в возрасте до 35 лет, выявлен повышенный по сравнению со здоровыми лицами уровень гомоцистеина. что является предпосылкой для изучения прогностического значения гипергомоцистеинемии и оценки эффективности ее коррекции у данной категории больных
Гомозиготная мутация СЄ77Т в гене МТГФР связанная с повышением уровня гомоцистеина может рассматриваться в качестве «протромботического» фактора
у больных, перенесших ИМ в возрасте до 35 лет, поскольку ее наличие сопряжено с усилением тромбинообразования
У больных с развитием ИМ в возрасте до 35 лет и 40-55 лет, имеющих стенозирующий коронарный атеросклероз, продемонстрировано сопоставимое увеличение уровня фибриногена, фрагмента 1+2 активации протромбина и тканевого активатора плаэминогена - показателей, ассоциирующихся с повышенным риском тромботических осложнений Это предполагает использование единых подходов к проведению вторичной профилактики заболевания при наличии стенозирующего атеросклеротического поражения коронарного русла независимо от возраста больных.
У больных, перенесших ИМ в возрасте до 35 лет, не имеющих гемодинамически значимого поражения коронарных артерий эмоциональная нагрузка сопровождается повышенным по сравнению со здоровыми лицами образованием тромбина, что указывает на необходимость изучения прогностического значения фрагмента 1+2 активации протромбина, определенного на фоне эмоционального стресса, у данной категории больных
![Прогностическая роль и возможность коррекции показателей липидного спектра и гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4589/181484.png "Прогностическая роль и возможность коррекции показателей липидного спектра и гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда [Электронный ресурс] Глебова Светлана Анатольевна")
