Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Системный воспалительный ответ при открытых операциях на сердце 16
1.2.1. Повреждение миокарда при открытых операциях на сердце 26
1.2.2. Повреждение миокарда при коронарном шунтировании 34
1.2.3. Лабораторная диагностика периоперационного повреждения миокарда и системного воспалительного ответа .40
1.2.4. Индикаторы гемодиллюции в раннем послеоперационном периоде 43
Глава II. Материалы исследования .47
2.2. Общая характеристика оперативных вмешательств .51
2.2.1 Коронарное шунтирование на работающем сердце...52
2.2.2. Коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения 53
2.3 Методы исследования .55
2.3.1 Электрокардиографическое исследование .55
2.3.2 Рентгенологическое исследование
2.3.3. Эхокардиографическое исследование 56
2.3.4. Ангиографическое исследование 57
2.3.5. Ультразвуковое доплеровское исследование периферических сосудов 58
2.3.6 Лабораторные методы исследования .59
2.3.7. Статистические методы 60
Глава III. Результаты исследования
3.1. Дооперационная сравнительная характеристика клинико-диагностических показателей у пациентов I и II групп 62
3.2 Общая характеристика оперативных вмешательств и раннего послеоперационного периода после реваскуляризации миокарда в условиях ИК и на работающем сердце 70
3.3. Динамика лабораторных показателей в раннем ослеоперационном периоде у пациентов I и II групп 75
Глава IV. Обсуждение .94
Выводы .110
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Повреждение миокарда при открытых операциях на сердце
- Лабораторная диагностика периоперационного повреждения миокарда и системного воспалительного ответа
- Коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения
- Общая характеристика оперативных вмешательств и раннего послеоперационного периода после реваскуляризации миокарда в условиях ИК и на работающем сердце
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на то, что коронарное шунтирование (КШ) с
использованием экстракорпорального кровообращения (On-Pump
Coronary Artery Bypass, ONCAB) является проверенной временем
операцией, с помощью которой достигается стойкий и эффективный
результат, тем не менее, искусственное кровообращение (ИК)
представляет собой повышенный риск для больного. ИК вносит свой
вклад в развитие системного воспалительного ответа через 3 основных
механизма. Во-первых, при применении ИК происходит активация
иммунной системы вследствие соприкосновения крови с инородной
поверхностью экстракорпорального контура. Во-вторых, из-за
пережатия аорты возникают ишемические и реперфузионные
повреждения, которые активируют ключевые факторы воспалительного каскада. В-третьих, гипоперфузия внутренних органов, которая может быть при применении ИК, может привести к повреждению слизистого барьера ЖКТ, что способствует транслокации эндотоксина.
В последние годы наблюдается возродившийся интерес к
выполнению КШ на работающем сердце (РС) (Off-Pump Coronary
Artery Bypass, OPCAB), основная причина которого заключается в
возможности избежания применения ИК, выступающего в качестве
самостоятельного провоцирующего фактора для развития системного
воспалительного ответа (СВО). Несмотря на это, КШ на РС во всем
мире количественно уступает КШ в условиях ИК (по литературным
данным на них приходится около 25% от общего числа КШ). Казалось
бы, что устранение ИК, выступающего в качестве самостоятельного
провоцирующего фактора для развития СВО теоретически могло
уменьшить и даже в какой-то степени предотвратить многие серьёзные
послеоперационные осложнения. Однако анализ литературных данных
показал довольно противоречивые результаты. По данным одних
исследователей отмечается менее выраженная воспалительная реакция при КШ на РС. Параллельно с этим, в литературе имеются сообщения о схожей воспалительной реакции при КШ в условиях ИК и на РС.
Диагностика и количественная оценка периоперационного
повреждения кардиомиоцитов и системного воспалительного ответа
довольно сложна. Из имеющихся методов диагностики наибольшей
практической ценностью в использовании именно в периоперационном
периоде обладают неинвазивные методы диагностики. Согласно
данным Европейского Общества Кардиологов (ESC) и Американского
Кардиологического Колледжа (ACC) наибольшей чувствительностью и
специфичностью для поражений сердца обладают лабораторные
методы диагностики. Учитывая тот факт, что традиционные
биомаркеры неспецифичны с точки зрения этиологии повреждения
миокарда (тропониниы I и T, МВ-фракция креатинкиназы), поиск
новых биомаркеров в настоящее время представляется весьма
перспективным. В последние годы проявился интерес к плазменному протеину А, ассоциированному с беременностью (pregnancy-associated plasma protein A (РАРР-А)), в качестве маркера нестабильности атеросклеротической бляшки и прогнозирования исхода у пациентов с острым коронарным синдромом.
В связи с этим большую актуальность представляет изучение данного вопроса при коронарном шунтировании на РС и в условиях ИК. При чем, для минимизирования вклада различных дополнительных факторов в развитии СВО и повреждения миокарда, представляется важным оценить их развитие в раннем послеоперационном периоде у пациентов низкого риска.
Цель исследования
Изучить клиническое и прогностическое значение лабораторных
маркеров повреждения миокарда, а также особенности развития
системного воспалительного ответа у пациентов с ИБС в раннем послеоперационном периоде при КШ в условиях ИК и КШ на РС.
Задачи исследования
-
Оценить влияние определяющих факторов на повреждение миокарда и системного воспалительного ответа в периоперационном периоде при КШ в условиях ИК и на РС с привлечением в исследование пациентов низкого риска.
-
Изучить и сопоставить динамику клинико-лабораторных показателей системного воспалительного ответа у пациентов низкого риска в периоперационном периоде при проведении КШ в условиях ИК и на работающем сердце.
-
Изучить и сопоставить динамику клинико-лабораторных показателей повреждения миокарда у пациентов низкого риска в периоперационном периоде при проведении КШ в условиях ИК и на РС.
-
Оценить зависимость степени выраженности системного воспалительного ответа и повреждения миокарда от тяжести повреждения сосудистой стенки у пациентов низкого риска в периоперационном периоде при проведении КШ в условиях ИК и на РС.
-
Оценить, в какой степени использование ИК и пережатие аорты при КШ у пациентов невысокого риска вносят свой вклад в развитие системного воспалительного ответа.
Научная новизна
Данная диссертационная работа является одной из первых в
отечественной кардиохирургии, посвященной изучению системного
воспалительного ответа и повреждения миокарда в раннем
периоперационном периоде при проведении КШ в условиях ИК и на
РС у пациентов низкого риска. В материале проведен комплексный
сравнительный анализ повреждения миокарда и системного
воспалительного ответа в раннем периоперационном периоде у пациентов низкого риска после КШ в условиях ИК и КШ на РС. В основу диссертации положен опыт выполнения КШ в условиях ИК и КШ на РС в ФГБУ «ННПЦ ССХ им. А.Н.Бакулева» Минздрава РФ.
Практическая значимость
Полученные результаты имеют не только фундаментальное, но и вполне прикладное значение, поскольку они обосновывают выбор метода коронарного шунтирования в каждом случае.
Реализация результатов исследования
Научные положения и практические рекомендации,
сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику
отделений ФГБУ «ННПЦ ССХ им. А.Н.Бакулева» Минздрава РФ. Они
могут быть использованы в других кардиохирургических центрах
Российской Федерации, а также в блоках кардиореанимации,
кардиологических и кардиохирургических многопрофильных
стационарах.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ - 4 статьи и 11 тезисов докладов и сообщений.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы
доложены и обсуждены на заседаниях: Ученого Совета ФГБУ «ННПЦ
ССХ им. А. Н. Бакулева» Минздрава РФ в 2011 - 2017 гг.; XVII, XVIII,
XIX, XXI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов 2011-
2016 гг. (г. Москва), XVI, XVII, XVIII, XXI ежегодных сессиях ФГБУ
«ННПЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» Минздрава РФ со Всероссийскими
конференциями молодых ученых, 2012-2017 гг. (г. Москва), VI
Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и
гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием) 2013 г. (г. Москва).
Объем и структура диссертации
Текст работы занимает 134 машинописных страниц, содержит 11 таблиц и 19 рисунков. Библиографический список включает 197 источников, из которых 29 представлены на русском и 168 – на английском языках.
Повреждение миокарда при открытых операциях на сердце
Необходимо отметить, что запуск каскада системного воспалительного ответа на хирургическую травму и ИК представляет собой довольно сложный процесс, включающий помимо указанных повреждающих факторов ещё и ряд синергичных, последовательных воздействий, усиливающих ответ острой фазы.
Чрезмерно выраженная воспалительная реакция может способствовать развитию различных послеоперационных осложнений, таких как, дисфункция миокарда, дыхательная недостаточность, почечная и неврологическая дисфункции, нарушение свертываемости крови и т.д., что в конечном счете может перейти в ССВО [35]. Именно поэтому очень важно правильно оценить вклад каждого из повреждающих факторов в процесс развития СВО. Основными повреждающими воздействиями для развития СВО при открытых операциях на сердце являются, во-первых, сама хирургическая травма, во-вторых, контакт крови с поверхностью ИК, а также ишемия и эндотоксинемия.
Хирургическая травма с одной стороны, с другой стороны контакт крови с чужеродной поверхностью экстракорпорпорального контура способствуют активации циркулирующих плазменных протеинов, что приводит к активации системы коагуляции по внешнему и внутреннему механизмам. Это приводит к возрастанию плазменной концентрации тромбина, который, как известно, является мощным протеолитическим ферментом [54]. Воздействуя на эндотелиальные клетки, тромбин стимулирует синтез и высвобождение медиаторов воспаления, веществ, обладающих вазоактивной и фибринолитической активностью, факторов роста. Таким образом, тромбин играет одну из ключевых ролей в реакции клеток на повреждение тканей [6]. Важно отметить, что параллельно с активацией системы кровообращения, контакт крови с чужеродной поверхностью ИК стимулирует активацию системы комплемента. Последний вначале, пока отсутствуют специфические антитела, активируется по альтернативному пути: контакт C3b компонента комлемента с небиологической поверхностью ИК приводит к активации С3а и С5а, которые являются анафилотоксинами [55]. Под их воздействием из эндотелиальных клеток высвобождается P-селектин и фактор Виллебрандта, которые в свою очередь способствуют одновременной активации воспаления и коагуляции [6].
Следует также отметить, что введение протамина в конце операции способствует дополнительной активации системы комплемента по классическому пути, путем образования протамин-гепаринового комплекса [56]. В результате активации системы комплемента, независимо от механизма активации, в итоге формируются конечные комплексы комплемента, которые оказывают повреждающее воздействие на клеточные мембраны [6, 49].
Несмотря на доказанную эффективность смягчающего действия гипотермии и кардиоплегии при открытых операциях на сердце, ишемически - реперфузионное воздействие в развитии СВО тем не менее имеет место быть. Данное воздействие особенно выражено у тех пациентов, у которых изначально уже до операции имеется так называемая базальная ишемия, обусловленная характером заболевания, по поводу которого выполняется операция [6]. Под влиянием ишемически - реперфузионного воздействия происходит снижение содержания высокоэнергетических фосфатов, что может привести к обратимому или необратимому повреждению миокарда.
В настоящее время роль ишемии/реперфузии в развитии СВО довольно активно изучается. Существует предположение, что основное воздействие на развитие СВО при ишемии/реперфузии осуществляется путем индукции транскрипции стрессовых генов. К наиболее изученным регуляторам транскрипции генов относится NF-kB [35-37]. В латентной форме данный фактор транскрипции находится в цитоплазме клеток. Его активации способствует окислительный стресс, возникающий под воздействием ишемии\репрефузии. Под воздействием окислительно-восстановительных реакций NF-kB быстро фосфорилизируется и транслоцируется в ядро клетки, где связывается с ДНК, тем самым способствуя экспрессии провоспалительных медиаторов, таких как провоспалительные цитокины, iNOS и молекулы адгезии [35, 38, 39]
Таким образом, периоперационное повреждение миокарда является своеобразным провоспалительным стимулом [35]. Под воздействием активированных компонентов комплемента, тромбина, цитокинов, брадикинина и гипоксии стимулируется выделение интактными эндотелиоцитами молекул адгезии нейтрофилов - селектинов и интегринов. Селектины Р и Е вначале способствуют привлечению нейтрофилов в очаг повреждения. Под воздействием провоспалительных медиаторов, в частности цитокинов, увеличивается экспрессия ряда интегринов, которые способствуют трансэндотелиальной миграции нейтрофилов. Это в свою очередь приводит к дополнительному повреждению тканей путем выделения протеаз, эластазы и свободных радикалов из нейтрофилов, так называемое нейтрофилопосредованное повреждение тканей [6, 35]. Роль цитокинов в патофизиологии ИК-индуцированной СВО в настоящее время хорошо изучена [13-19,57,58]. Различными исследователями показано повышение провоспалительных цитокинов, таких как TNF-, интерлейкин – 6 (ИЛ-6), ИЛ-8, а так же противовоспалительного цитокина ИЛ-10 после операций с использованием ИК. [35 , 59].
Лабораторная диагностика периоперационного повреждения миокарда и системного воспалительного ответа
В этой связи применение иммуноглобулинов в качестве индикаторов гемодилюции у пациентов после массивных хирургических вмешательств представляется довольно перспективным. Их применение в качестве показателя ОП является более доступным, по сравнению с индикатрами с радиоиммунной меткой, таких как, например, человеческий альбумин. Особенно, если учесть, что размер молекулы альбумина уступает размерам иммуноглобулинов [144], следовательно, альбумин имеет больший объем распределения между экстра- и интрацеллюлярными пространствами.
При сравнении двух классов иммуноглобулинов, необходимо отметить, что IgM является предпочтительным маркером гемодилюции в раннем послеоперационном периоде, т.к. в отличие от IgG, IgM является пентамером, имеет большие размеры, следовательно, не может переходить из крови в межклеточное пространство и не фильтруется в клубочках почек[49,161]. Данный факт особенно актуален у пациентов с послеоперационным компенсированным шоком, при котором целостность сосудистого эндотелия может быть нарушена [173].
С другой стороны информационная ценность в раннем послеоперационном периоде у IgM несколько ограничена временем, т.к. вслед за латентной стадией первичного иммунного ответа наступает логарифмическая, в результате которой наблюдается прирост IgM в крови, что мы и наблюдали при подсчете ПК, начиная с 3-их суток.
Также необходимо отметить, что интенсивность антителообразования во многом зависит от гормонального статуса и функциональной активности нервной системы, которые в периоперационном периоде претерпевают значительные изменения [176]. Таким образом, ни один из стандартных индикаторов гемодилюции в периоперационном периоде не является идеальным, однако, они в какой-то степени, помогают приблизить лабораторные значения к их абсолютным значениям, что имеет важное диагностическое значение. Некорректированные данные относительно гемодилюции могут привести к недооценке лабораторных значений в послеоперационном периоде [157,197]. Особенно это важно для оценки выраженности СВО.
Как уже отмечалось выше, воспалительная реакция носит универсальный характер, независимо от исходного триггера. Так, например, системная цитокиновая реакция наблюдается также при интенсивных физических нагрузках. Однако в отличие от патологии, степень её выраженности не столь значительна [177]. Поэтому важно еще раз отметить, о важности степени повышения данных маркеров в крови для оценки выраженности системной воспалительной реакции.
В исследовании была предпринята попытка определения целесообразности дополнительной коррекции лабораторных показателей в периоперационном периоде, а так же оценка возможностей применения различных индикаторов гемодилюции в периоперационном периоде у пациентов кардиохирургического профиля.
Следует отметить, что данный вопрос является чрезвычайно актуальным и требует детального изучения с привлечением так же диагностических возможностей ядерной медицины. Важно отметить, что воспаление и система гемостаза являются двумя взаимозависимыми процессами, и имеют ряд общих звеньев (в первую очередь – это наличие цитокинов, являющихся регуляторами иммунитета и гемостаза), которые делают их частью единой системы защитного ответа организма [8,14, 47].
Поэтому мы посчитали целесообразным проследить в ходе нашего исследования так же за динамикой фибриногена и тромбоцитов.
Являясь одновременно и белком острой фазы, и важным фактором свертывания крови (фактор I), фибриноген является одним из связующих компонентов системы свертывания и воспаления. Под действием тромбина фибриноген переходит в нерастворенный белок – фибрин, составляющий основу тромба. Повышение концентрации фибриногена в крови рассматривается как фактор риска тромбоза.
В нашем исследовании мы наблюдали повышение фибриногена как при КШ на РС, так и при КШ с ИК в раннем послеоперационном периоде. Однако у пациентов, оперированных на РС, мы отметили статистически значимое увеличение данного показателя. Начиная с седьмых суток данный показатель «выравнивался» в обеих группах.
При анализе графиков динамики тромбоцитов отмечалось резкое понижение данного показателя на первые сутки в обеих группах. Однако на всех этапах сравнения у пациентов после КШ с ИК уровень тромбоцитов был статистически ниже. Таким образом, у данной группы пациентов мы наблюдали склонность к умеренной гипокоагуляции.
Необходимо отметить, что по данным литературы нарушения в системе гемостаза являются одним из отличительных особенностей при сравнении КШ в условиях ИК и на РС. Изучение данного аспекта представляется чрезвычайно важным и широко исследуемым. И в данном вопросе роль наличия или отсутствия ИК, конечно, является определяющим.
В нашем исследовании мы коснулись данной темы исключительно с позиций воспаления. Наши результаты так же подтверждают, что локальная ишемия в условиях нормотермии вызывает меньшее повреждение миокарда по сравнению с глобальной ишемией в условиях гипотермии с последующей реперфузией [164, 167, 178]. Однако данный факт не отразился на выраженности СВО, что возможно, связано с более выраженной активацией противовоспалительной системы в ответ на воздействие ИК [164,178,179].
Представляется важным оценить, чем именно обусловлено меньшее увеличение биомаркеров после КШ на РС – уменьшением периоперационного станнинга (обратимое повреждение миокарда) или некрозом (необратимое повреждение миокарда)?
Коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения
ЭКГ регистрировалось у всех пациентов на аппаратах «Sicard-440, 460» (Siemens, Германия) со скоростью 25 мм\сек, с использованием 12 стандартных отведений и в 3 отведениях по Небу. При анализе ЭКГ данных принималось во внимание наличие гипертрофии ЛЖ, коронарной недостаточности, рубцовых изменений миокарда, нарушений ритма и проводимости.
Электрокардиографическое исследование проводилось при поступлении, перед операцией, ежедневно в раннем послеоперационном периоде. В ОРИТ проводился постоянный ЭКГ - мониторинг.
Рентгенологическое исследование было проведено в четырёх основных проекциях: прямой, левой боковой, первой и второй. При анализе рентгенограмм оценивались следующие параметры: состояние скелета грудной клетки, положение диафрагмы, состояние паренхимы легких, плевральных полостей, также исследовались особенности легочного рисунка и корней легких. С целью оценки степени увеличения отделов сердца был рассчитан кардиоторакальный индекс (КТИ). Рентгенологическое обследование проводилось у всех пациентов до операции и в динамике в раннем послеоперационном периоде.
Эхокардиографическое исследование в покое было проведено по общепринятой методике (Feigenbaum H., 2005) на аппаратe “ Sonos-2500” “Sonos-5500” (Hewlett-Packard, USA) c использованием трансторакальных датчиков 3.5/2.7 Мгц. Визуализациия структур сердца проводилась с использованием стандартных доступов: парастернального (по длинной и короткой осям ЛЖ, по короткой оси ЛЖ на 3-х уровнях: на уровне аортального клапана, на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц, на верхушечном уровне); апикального (двух-, четырех- и пятикамерное изображение) и субкостального.
При анализе ЭхоКГ в покое оценивались следующие параметры: передне-задний размер левого предсердия, диаметр кольца аортального клапана и восходящей аорты, систолическое расхождение створок аортального клапана, размеры правых отделов сердца, функция клапанного аппарата с использованием импульсной и постоянно-волновой доплерографии и цветного доплеровского картирования, конечно систолический размер ЛЖ (КСР), конечно - диастолический размер ЛЖ (КДР), конечно - систолический объем ЛЖ (КСО), конечно диастолический объем ЛЖ (КДО), ударный объем (УО), фракция выброса ЛЖ (ФВ), утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, наличие аневризмы, внутриполостных образований.
Так же проводилась оценка глобальной и сегментарной сократимости ЛЖ. Систолическую функцию ЛЖ оценивали с использованием показателя ФВ, определенного по методу «дисков». Описание нарушений локальной сократительной функции ЛЖ проводилось с использованием 4-х бальной системы оценки (1 57 нормокинез, 2 - гипокинез, 3 – акинез, 4 - дискинез) с определением индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС) - отношение суммы баллов к общему количеству исслодованных сегментов, т.е. на 16. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали из апикального доступа в 4-х камерной позиции по трансмитральному кровотоку, используя импульсный доплеровский режим. Доплеровский контрольный объем устанавливался в приносящем тракте ЛЖ сразу над местом смыкания створок митрального клапана, параллельно кровотоку. Для оценки диастолической функции использовалась Канадская классификация диастолической дисфункции (Canadian Consensus Score), где: 1 степень ( легкая дисфункция)– нарушенная релаксация ЛЖ с нормальным давлением наполнения; 2 степень (умеренная дисфункция) – псевдонормализация ТМП; 3 степень (тяжелая обратимая дисфункция) – обратимая рестриктивная форма; 4 степень (тяжелая обратимая дисфункция) - необратимая рестриктивная форма. ЭхоКГ в покое выполнялась при поступлении, в динамике после операции и перед выпиской.
Селективная коронарография с использованием стандартных проекций, принятых в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, была выполнена всем пациентам до поступления в сроки от 1 до 4 месяцев.
Анализ коронарограмм проводили на просмотровом аппарате «Tagarno 35AX». При анализе коронарограмм определяли тип кровоснабжения сердца, состояние основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА), диаметр коронарных артерий, степень и уровень поражения коронарных артерий, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока, наличие или отсутствие кальциноза коронарных артерий в области предполагаемого анастомоза, а также состояние дистального коронарного русла. Гемодинамически значимым считалось сужение артерии более 75%. Характер и степень поражения коронарного русла определяли по классификации Ю.С. Петросяна и Л.С. Зингермана (1974), в которой учтены анатомический тип кровоснабжения сердца, локализация поражения, степень сужения артерий, протяженность патологических изменений и наличие коллатеральных связей.
Всем пациентам проводилась послеоперационная селективная шунтография для оценки состоятельности шунтов на ангиографических установках «AngioscopD» («Siemens»,Германия), «Integris - BH3000» («Philips», Голландия). Выполнялась пункция правой или левой бедренной артерии по методике Селдингера. С целью контрастирования сосудов применялось неионное контрастное вещество «Омнипак-300» фирмы « Nycomed» (Норвегия). По окончании исследования осуществлялся гемостаз путем наложения на место пункции давящей повязки.
Общая характеристика оперативных вмешательств и раннего послеоперационного периода после реваскуляризации миокарда в условиях ИК и на работающем сердце
Атеросклеротическая бляшка представляет собой динамическую структуру, подвергающуюся непрерывному ремоделированию. Воспалительный процесс в значительной степени контролирует баланс между образованием и деградацией коллагена, что определяет стабильность и прогноз атеросклеротической бляшки. Склонные к нестабильности бляшки содержат тонкий слой коллагена и гладкомышечные клетки в малом количестве, которые являясь богатыми источниками внеклеточных матричных макромолекул в стенке артерии, ответственны за репаративные процессы всех важных составляющих коллагенового матрикса [182]. В свою очередь гладкомышечные клетки и макрофаги под воздействием провоспалительных цитокинов и FAS-лигандов могут подвергаться апоптозу внутри атеросклеротической бляшки. Цитокины также стимулируют выделение матричных металлопротеиназ макрофагами. Эти ферменты вызывают деградацию коллагена, тем самым стимулируя переход стабильной атеросклеротической бляшки в нестабильную [183]. Воспаление, изменяя баланс между протромботическими и фибринолитическими свойствами эндотелия, также может способствовать коронарному тромбозу. Таким образом, эндотелиальные клетки под воздействием провоспалительных цитокинов выделяют тканевой фактор, обладающий прокоагулянтными свойствами, и могут способствовать дестабилизации атеросклеротической бляшки. Однако, механизм, посредством которого стабильные бляшки становятся нестабильными и могут привести к развитию острого коронарного синдрома, до конца ещё не изучен. Кроме того, переход атеросклеротической бляшки от стабильного состояния в нестабильное не всегда сопровождается клиническими симптомами [136].
В последние годы интерес возрастает к РАРР-А (pregnancy-associated plasma protein A), плазменному протеину А, ассоциированному с беременностью, в качестве маркера нестабильности атеросклеротической бляшки и прогнозирования исхода у пациентов с ОКС [92,135-137]. РАРР-А -цинксодержащая матриксная металлопротеиназа [184], определение его концентрации широко используется в пренатальном скрининге I триместра беременности для ранней диагностики трисомии у плода. Секретируется синцитиотрофобластом, остеобластами, стромальными клетками костного мозга, а также гладкомышечными клетками сосудов. РАРР-А оказывает свое действие на инсулиноподобный фактор роста (IGF), путем расщепления IGF-связывающего белка-4 (IGFBP-4), который является одним из шести антагонистов IGF. Интересно, что расщепление IGFBP-4 под воздействием РАРР-А возможно только при наличии IGF [185].
Некоторые исследователи отмечают диагностическую ценность РАРР-А при выявлении «уязвимых» бляшек у пациентов со стабильным течением ИБС [186], что даёт возможность заблаговременно начать лечение до возникновения ОКС [138]. В соответствии с литературными данными нами была предпринята попытка выявить взаимосвязь степени повреждения сосудистой стенки во время операции, степени системного воспалительного ответа и развившихся осложнений с уровнем РАРР-А. Пациенты были разделены на группы в зависимости от особенностей (с ИК или без ИК). Мы не получили достоверного увеличения уровня исследуемого показателя (РАРР-А) в динамике после операции по сравнению с дооперационным уровнем по изучаемым группам, а также между группами. Показатель РАРР-А был исследован несколько раз в течение ближайшего послеоперационного периода и не имел диагностической значимости. Не было выявлено зависимости уровня РАРР-А и кТнI, а также ИЛ-6, даже в случаях выраженных отклонений от нормы значений этих показателей, характеризующих повреждение миокарда и системный воспалительный ответ. В группе обследованных нами больных были выявлены различия по уровню системного воспалительного ответа (ИЛ-6) в зависимости от наличия острого повреждения почек в ближайшем послеоперационном периоде. Почка является главным выделительным органом, участвующим в экскреции ИЛ-6 и кТнI. В периоперационном периоде такие важные процессы, как операционная и послеоперационная потеря жидкости, наркоз могут привести к уменьшению внутрисосудистого объема, что в свою очередь, способствует снижению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Во время открытых операций на сердце возможно также дополнительная стимуляция нервных волокон почки, регулирующих тонус почечных артериол [187,188].Однако при разделении пациентов на группы по принципу наличия или отсутствия ОПП в послеоперационном периоде также не было выявлено зависимости в уровне РАРР-А.
Важно так же отметить, КШ на РС отличается от традиционного КШ в условиях ИК по нескольким очень важным параметрам. Работающее сердце имеет ограниченную устойчивость к ишемии в условиях нормотермии, что представляет опасность повреждения миокарда даже при кратковременных эпизодах ишемии [6]. Таким образом, при КШ на РС даже незначительное повреждение миокарда может способствовать активации провоспалительных реакций. Различные манипуляции с сердцем, имеющие место быть при шунтировании боковой и задней стенок сердца при КШ на РС могут привести к перераспределению кровотока в самом сердце. Это может способствовать, во-первых, перераспределению кровотока в самом сердце, во-вторых, может вызвать некоторую гемодинамическую нестабильность в кровоснабжении организма в целом, что обуславливает неспецифическую активацию воспалительной реакции в ответ на операцию [189].
Таким образом, полученные нами данные ещё раз подчёркивают тот важный факт, что воспалительная реакция в ответ на хирургическую травму при КШ является многокомпонентной. Это требует дифференцированного подхода по отношению к роли различных факторов, влияющих на выраженность воспалительной реакции в ответ на КШ [8, 13,14,17,47,58, 190-197]. В последние годы широко обсуждается так же генетическая предрасположенность к развитию острого ИМ, что может играть важную роль в повреждении миокарда и клинический исход при КШ.
В исследованиях группы авторов во главе с M.V. Podgoreanu и C.D. Collard было показано увеличение частоты и степени повреждения миокарда после открытых операций на сердце у тех пациентов, которые имели некоторые варианты в генах, ответственных за воспалительный ответ. Это, по-видимому, связано с более выраженной воспалительной реакцией в ответ на хирургическую травму[113,114]. Всё сказанное позволяет сделать следующий вывод: механизмы, лежащие в основе повреждения миокарда многофакторные, и требуют дифференцированного подхода.