Введение к работе
Актуальность проблемы. Состояние здоровья детей и подростков во многом определяет, каким будет экономический и политический потенциал России в третьем тысячелетии. Однако за последнее десятилетие отмечается резкое ухудшение состояния здоровья нашей молодежи и рост смертности среди подростков. По данным официальной медицинской статистики, процент подростков с хроническими заболеваниями и морфофункциональными отклонениями в состоянии здоровья за период 1985-1995 гг. в Санкт-Петербурге вырос почти в 5 раз, составив в 1985 г. 19,8, а в 1995 — 94,4%. Такое положение сохраняется до настоящего времени.
В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у подростков 75% составляют вегетативные расстройства сердечной деятельности (Левина Л.И., 1994). По Международной классификации болезней 10-го пересмотра эти расстройства входят в рубрику соматоформной вегетативной дисфункции. Для обозначения сома-тоформной вегетативной дисфункции, протекающей преимущественно с кардиова-скулярными расстройствами, мы использовали принятый в нашей стране термин «нейроциркуляторная дистопия» (НЦД). Это обусловлено тем, что объектом наших исследований являются юноши призывного возраста, а в расписании болезней при освидетельствовании призывников используется термин НЦД (Положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденное Постановлением Правительства РФ №390 от 20 апреля 1995 г.).
Высокая частота НЦД обусловлена, с одной стороны, характерной для пубертатного периода вегетативной дисфункцией, с другой, — психологическими особенностями подросткового возраста, что вызывает напряженное функционирование центральной и вегетативной нервной системы, приводящее к развитию кар-диоваскулярных расстройств. Увеличение их частоты у подростков обусловлено также ростом социальной напряженности в обществе и большой распространенностью курения, употребления алкоголя и наркотиков (Личко А.Е., Битенский B.C., 1991; Исаев Д.Н., 1999).
Вместе с тем, имеется целый ряд заболеваний, наиболее часто встречающихся в подростковом возрасте, способствующих развитию симптомокомплекса, который рассматривается нами как вторичный синдром вегетативных расстройств (НЦД вторичного генеза). К таким заболеваниям в первую очередь относятся гипо-
трофия, в том числе в сочетании с соединительнотканной дисплазией, очаги хронической инфекции и энцефалопатии различного генеза, которые, по данным Мариинской больницы, за последние пять лет встречались у 54,6% всех госпитализированных подростков.
Ухудшение здоровья призывной молодежи осложняет проведение призыва в Вооруженные Силы РФ и ставит призыв в армию на грань срыва. При освидетельствовании юношей призывного возраста с заболеваниями внутренних органов наиболее частым является диагноз НЦЦ. Вместе с тем, именно этот диагноз вызывает большие трудности в определении степени годности не только для прохождения военной службы, но и к профессиональной деятельности, а также допуска к занятиям спортом. До сих пор дискутируются вопросы терминологии и этиопатогенеза, отсутствуют критерии ранней диагностики, не разработан патогенетический подход к лечению. Врачи испытывают трудности в оценке кардиоваскулярных расстройств и их прогностической значимости у подростков. Поэтому представляется чрезвычайно важным изучение этиологии, патогенеза, ранней диагностики и дифференциальной диагностики функциональных расстройств, особенно, стоящих на грани нормы и патологии. Это позволит разработать патогенетический подход к лечению и оптимизации профилактических мероприятий по предупреждению перехода функциональных кардиоваскулярных расстройств в органические заболевания сердечнососудистой системы.
Цель работы
Изучить этиопатогенетические механизмы кардиоваскулярных расстройств, вызванных вегетативной дисфункцией, и оценить состояние адаптационно-компенсаторных механизмов системы кровообращения у подростков с НЦЦ первичного и вторичного генеза.
Задачи работы:
-
Изучить роль психологических и личностных особенностей подростков в развитии вегетативных расстройств.
-
Исследовать вегетативную регуляцию сердечной деятельности у подростков с НЦЦ и оценить состояние адаптационно-компенсаторных механизмов системы кровообращения при вегетативной дисфункции.
-
Оценить суточный хронобиоритмологический профиль основных показателей ритма сердца у больных с различными формами НЦД и типами вегетативной регуляции.
-
Выявить особенности центральной гемодинамики в зависимости от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности и адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.
-
Изучить морфометрические показатели сердца у подростков в зависимости от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности и адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.
-
Оценить толерантность к физической нагрузке у подростков в зависимости от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности и адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.
-
Дать клиническую оценку НЦД с учетом характера вегетативных расстройств, адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения и клинического течения заболевания.
Научная новизна
Сравнение психологических и личностных особенностей подростков с НЦД первичного и вторичного генеза показало, что у больных с НЦД первичного генеза определяются более высокий уровень тревоги и низкая стресс-устойчивость (социально-психологическая дезадаптация) по сравнению с больными с НЦД вторичного генеза, что свидетельствует о важной роли этих нарушений в патогенезе НЦД первичного генеза.
Изучены патогенетические механизмы нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности. Впервые установлено, что по характеру вегетативного обеспечения можно выделить реакции нормальные, с адаптацией и дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности. При адаптации вегетативного обеспечения напряженное функционирование одного из отделов ВНС приводит к повышению реактивности другого отдела, что обеспечивает вегетативный гомеостаз. Однако любое воздействие неблагоприятных факторов может привести к нарушению вегетативного равновесия, т.е. эти реакции находятся на грани нормы и патологии.
При дизадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности вегетативный гомеостаз нарушается, и такие реакции расцениваются как патологические. Это наблюдается в тех случаях, когда имеет место избыточно высокое или низкое вегетативное обеспечение, а также преобладание активности и реактивности со стороны одного и того же отдела ВНС.
У больных с НЦД как по кардиальному, так и по гипертензивному типу определяется нарушение циркадной организации ритма сердца (смещение дневной ак-рофазы, увеличение амплитуды колебаний показателей вариабельности ритма сердца), что обусловлено дизадаптацией вегетативного обеспечения с нарушением адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции сердечной деятельности.
Вегетативное обеспечение с адаптацией и, особенно, дизадаптацией сердечной деятельности приводят к формированию экономически неэффективного гиперкинетического типа гемодинамики, а у части больных дизадаптация вегетативного обеспечения приводит к формированию гипокинетического типа гемодинамики.
Морфометрические показатели сердца имеют зависимость от характера вегетативных расстройств. У больных с НЦД по ГТ и симпатикотоническим типом вегетативной регуляции с гиперреактивностью симпатического отдела ВНС (дизадаптация) наблюдается уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка и увеличение толщины миокарда его задней стенки по сравнению с больными, имеющими другие типы вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения. Это указывает на появление начальных органических изменений миокарда у данной категории больных. Именно эти больные с НЦД по ГТ являются «группой риска» по развитию гипертонической болезни, поскольку у них определяется также увеличение периферического сопротивления сосудов.
Нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции сердечной деятельности приводит к снижению толерантности к физическим нагрузкам, сопровождающейся уменьшением резервных возможностей системы кровообращения и вегетативно-метаболической дезинтеграцией.
Разработаны диагностические критерии оценки тяжести течения НЦД с учетом характера вегетативных расстройств, состояния адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения и клинического течения заболевания.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволяют определить выбор оптимальных методов исследования подростков при медицинском освидетельствовании (при призыве в армию, профориентации, допуске к занятиям спортом и др.) с целью диагностики и дифференциальной диагностики НЦД первичного и вторичного генеза, а также с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Разработанные критерии тяжести течения НЦД в зависимости от клинической картины заболевания, характера вегетативных расстройств и данных функциональных методов исследования позволяют осуществлять этиопатогенегическии подход к лечению подростков с НЦД и проведению реабилитационных мероприятий и могут широко использоваться в клинической работе врача.
Выявление подростков с НЦД по ГТ, имеющих риск развития гипертонической болезни в более старшем возрасте, позволит рано начать проведение профилактических мероприятий по предупреждению гипертонической болезни.
Разработанные критерии диагностики, оценки адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения и тяжести течения заболевания у подростков с НЦД имеют большое практическое значение при освидетельствовании призывников, решении экспертных вопросов профориентации и допуска к занятиям спортом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для большинства подростков призывного возраста с НЦД по КТ и ГТ первичного генеза характерен высокий уровень тревоги и низкая стресс-устойчивость, что на фоне пубертатно-юношеской вегетативной дисфункции, свойственной подростковому возрасту, способствует развитию заболевания. Для больных с НЦД вторичного генеза характерны более низкие показатели уровня тревоги и средний уровень стресс-устойчивости, что указывает на роль основного заболевания в развитии вегетативных расстройств.
-
У больных с НЦД как первичного, так и вторичного генеза вегетативные расстройства связаны либо с гиперреактивностью симпатической нервной системы, либо со снижением реактивности парасимпатического отдела ВНС. По характеру вегетативного обеспечения все реакции делятся на нормальные, с адаптацией и ди-
задаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Если при адаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности сохраняется принцип динамического равновесия в функционировании ПСО и СО ВНС, то при дизадапта-ции этот принцип нарушается.
-
У больных с НЦЦ первичного генеза с адаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности формируется гиперкинетический тип гемодинамики со снижением толерантности к физическим нагрузкам и резервных характеристик системы кровообращения при отсутствии изменений морфометрических показателей сердца.
-
Для больных с НЦЦ первичного генеза с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности характерно нарушение циркадной организации ритма сердца, формирование как гипер-, так и гипокинетического типа гемодинамики, низкая толерантность к физическим нагрузкам с вегетативно-метаболической дезинтеграцией. При НЦД по ГТ с высоким тонусом и реактивностью СО ВНС (дизадаптация вегетативного обеспечения) определяется утолщение миокарда левого желудочка со снижением конечного диастолического объема, что косвенно свидетельствует о диастолической дисфункции левого желудочка. Эти больные составляют «группу риска» по развитию гипертонической болезни.
-
У больных с НЦД вторичного генеза вегетативное обеспечение сердечной деятельности также может протекать с адаптацией и дизадаптацией. Однако тип гемодинамики, данные морфометрии сердца, толерантность к физической нагрузке и другие показатели зависят не только от характера вегетативных расстройств, но и от клинического течения основного заболевания.
-
Предложены диагностические критерии для оценки тяжести течения заболевания с учетом характера вегетативных расстройств, адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения и клинического течения заболевания.
Апробация и внедрение результатов работы
Основные материалы и положения диссертации доложены на Международном симпозиуме «Нейрофармакология на стыке двух тысячелетий» (Санкт-Петербург, 1992), научно-практической конференции «Медико-социальные пробле-
мы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине» (Санкт-Петербург, 1992), 1-м Национальном Конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994), Всероссийской научной конференции «Экология детства: социальные и медицинские проблемы» (Санкт-Петербург, 1994), II Международном Славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца» (Санкт-Петербург, 1995), научной конференции «Современные аспекты артериальных гипертензий» (Санкт-Петербург, 1995), заседании общества терапевтов им. СП. Боткина (Санкт-Петербург, 1996, 2001), Всероссийском конгрессе с международным участием «Экология и здоровье детей — основа устойчивого развития общества» (Санкт-Петербург, 1997), семинаре «Современные технологии при исследовании сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 1997), 7-th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology (Vienna Austria, 1997), IV Международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (Санкт-Петербург, 1998).
Всего по теме диссертации опубликовано 37 научных работ. Издано методическое пособие для врачей «Состояние здоровья студентов Ленинграда» (1991), в учебно-методическом пособии «Заболевания сердечно-сосудистой системы» для студентов лечебного факультета СПбГПМА опубликована глава «Нейроциркуляторная листания» (1999), в книге «Подростковая медицина», руководство для врачей под ред. профессора Л.И. Левиной (Санкт-Петербург, 1999), по теме диссертации опубликованы 2 главы.
Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу отделений терапевтического профиля Мариинской больницы, кардиологическое отделение клинической железнодорожной больницы, городской военно-врачебной комиссии Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе терапевтических и педиатрических кафедр Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Структура и объем диссертации