Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Гудгалис Наталья Игоревна

Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления
<
Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Гудгалис Наталья Игоревна. Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Гудгалис Наталья Игоревна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2009.- 105 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Особенности поражения почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа

1.2 Характеристика современных методов оценки функционального состояния почек

1.3 Цистатии С как маркер нарушения функции почек и его связь с сердечно-сосудистым риском

1.4 Взаимосвязь снижения почечной функции с традиционными факторами

риска

1.5 Роль неспецифического воспаления в развитии сердечно-сосудистых

осложнений и нарушения функции почек при артериальной гипертонии и сахарном диабете 2 типа

Глава 2. Материалы и методы исследования .

2.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование

2.2 Клиническое измерение АД

2.3 Оценка липидного статуса

2.4 Оценка углеводного обмена

2.5 Оценка функции почек

2.6 Определение цитокинового статуса

2.7 Статистический анализ результатов исследования

Глава 3. Результаты исследования .

3.1 Исследование функционального состояния почек у больных АГ и медикаментозно нелеченным СД 2 типа

3.2 Изучение диагностического значения концентрации цистатина С в сыворотке для оценки функционального состояния почек

3.3 Взаимосвязь показателей функционального состояния почек с

гемодинамическими и метаболическими факторами риска

3.4 Изучение взаимосвязи параметров функционального состояния почек с маркерами субклинического воспаления

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации литература

Введение к работе

Современное представление о кардиореномстаболическом континууме основано на положениях о і ом, что почки являются важнейшим оргаиом-мишеныо при артериальной гипертонии (АГ) и сахарном диабете (СД), и самые ранние субклипическис нарушения функции почек играют роль независимого фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2001; Мухин Н.А. 2006; Smith G.L. et al., 2006; Weiner D.E. et al., 2006). Это послужило основанием для введения иадпозологического понятия хроническая болезнь почек (ХБП) и разработки клинических принципов, направленных на выявление ранних стадий ХБП независимо от их причины (NKF, 2002). Крупные рандомизированные контролируемые исследования (UKPDS, ADVANCE) убедительно доказали важнейшее значение жесткого контроля АД с достижением более низких целевых значений у больных с СД для предотвращения и замедления прогрессировать почечной дисфункции и улучшения сердечно-сосудистого прогноза. Выявление почечной дисфункции у больных с СД определяет дополнительные критерии эффективности антигппертензивной терапии.

Традиционно о функциональном состоянии почек судят по уровню креатинина, при этом диагностические критерии поражения почек по этому показателю претерпели за последние годы значительную эволюцию в сторону снижения. Начиная с 2003 г. эксперты Европейского общества по АГ рекомендуют обязательное исследование микроальбуминурии у пациентов с сопутствующим СД. С 2007 г. для характеристики функции почек у больных АГ рекомендуется оценка расчетных показателей, учитывающих уровень креатинина сыворотки — клиренса креатинина (ККр) по формуле Кокрофта-Гаулта и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по уравнению MDRD.

Актуально изучение клинического и диагностического значения альтернативного креатинину маркера функции почек - нистатина С. В отличие от креатинина, он не секретируется почечными канальцами и в меньшей степени зависит от внепочечпых факторов. Предполагается, что в клинической праісгике цистатин С может быть полезен для выявления ранних нарушений функционального состояния почек именно при СД и АГ (Watanabe S. et al., 2003;

Poge U. et al., 2006; Beauvieux M.C. et al., 2007; Pucci L. et al., 2007). Данные о соотношении новых и традиционных методов выявления почечной дисфункции противоречивы.

Точные механизмы взаимосвязи почечной дисфункции и неблагопршпного
сердечно-сосудистого прогноза не определены.' Не исключается роль
субклинического воспаления (Zimmermann J. et al., 1999; Pecoits-Filho R. et al.,
2002). Однако наличие этих взаимосвязей, очевидных у пациентов с терминальной
почечной недостаточностью, у пациентов с субклинической почечной
дисфункцией является предметом дискуссии (Keller С. et al., 2008). Противоречивы
данные о связи показателей субклинического поражения почек с адипонектином -
единственным адипоцитокином, обладающим антиатерогенпыми,

противовоспалительными, инсулинсенситизирующими свойствами (Wiecek A. et al., 2007; Becker В. et al., 2005).

Таким образом, проблема изучения функционального состояния почек у больных АГ и СД, сравнение диагностических возможностей разных методов его оценки является актуальной.

Цель исследования. У больных с нсосложненной АГ и медикаментозно нелеченпым СД 2 типа изучить показатели функции ночек и маркеры песпецифического воспаления.

Задачи исследования.

У больных с неосложненной АГ и медикаментозно нелеченпым СД 2 типа:

  1. Исследовать функциональное состояние почек на основании оценки концеїпрации креатипипа в сыворотке, расчета клиренса креатипипа и скорости клубочковой фильтрации, определению отношения альбумин/креатинин в моче.

  2. Изучить диагностическое значение определения концентрации нистатина С в сыворотке для оценки функционального состояния почек и сопоставить полученные результаты с методами, учитывающими уровень креатипипа сыворотки и экскрецию альбумина с мочой.

  3. Проанализировать взаимосвязь различных показателей функционального состояния почек с гемодинамическими и метаболическими факторами риска.

4. Оценить взаимосвязь параметров функционального состояния почек с про- и антивоспалительными цитокинами (ИЛ-1-р\ ИЛ-6, ФПО-сх, И J1-4, адипонектином).

Научная новизна.

Впервые у пациентов с неосложненной АГ и медикаментозно пслеченным СД 2 типа проанализированы различия диагностического значения шесіи методов оценки функции почек для выявления их субклинического поражения. Показано самостоятельное и взаимодополняющее диагностическое значение определения микроальбуминурии и расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD.

Впервые изучено диагностическое значение нового маркера функции почек цисгатина С и оценки СКФ с учетом его концентрации в сыворотке и сопоставлено с методами, основанными на концентрации креатинина в сыворотке и экскреции альбумина с мочой. Определение цистатина С в 2,5 раза увеличивает категорию пациентов с наличием субклинического поражения почек в изученной группе больных.

Показано непрерывное увеличение выраженности субклинического воспаления по мере ухудшения функционального состояния почек, начиная с самых ранних стадий почечной дисфункции. Установлена независимая обратная связь антивоспалительного цитокина адипонектина и скорости клубочковой фильїрации у больных с субклиническим нарушением функции почек.

Практическая значимость.

У больных с неосложненной АГ и медикаментозно нелеченным СД 2 чипа для выявления субклинического поражения почек продемонсірирована целесообразность использования доступных расчетных методов оценки функции почек, основанных на определении сывороточного креатинина. Преимуществом обладает сочетание расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD и определение отношения альбумин/креатинин в разовых порциях мочи.

Положения, выносимые на защиту.

  1. У больных АГ с медикаментозно нелеченным СД 2 типа и нормальным уровнем креатинина для выявления субклинического поражения почек необходим расчет клиренса креатинина, скорости клубочковои фильтрации и определение отношения альбумин/креатииип в разовой порции мочи. Расчет скорости клубочковои фильтрации более информативен по сравнению с клиренсом креатинина.

  2. Расчет скорости клубочковои фильтрации и определение микроальбумииурии выявляют нарушение функции почек разного патогенетического происхождения и обладают взаимодополняющим диагностическим значением.

  3. Определение концентрации в сыворотке нового маркера нарушения функции почек - цнстатина С - позволяет выявить субклиническое поражение почек с большей частотой по сравнению с основанными на уровне креатинина методами. В отличие от креатинина для концентрации цнстатина С не выявляется различий в зависимости от пола.

  4. Повышенный уровень цнстатина С у больных АГ с медикаментозно нелеченным СД 2 типа ассоциируется с более выраженными нарушениями липидпого обмена.

  5. У больных АГ с медикаментозно нелеченным СД 2 типа отмечается непрерывная взаимосвязь между выраженностью субклипического воспаления и ухудшением функционального состояния почек, оцененной по концентрации нистатина С. Обнаружена независимая обратная связь антивоспалителыюго цитокипа адипонектина и скорости клубочковои фильтрации у больных с субклипическим нарушением функции почек.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре факультетской терапии, кафедре кардиологии и клинической фармакологии ФПК MP РУДЫ, а также в практическую работу терапевтических и кардиологических отделений ГКБ №64 (г. Москва).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии

медицинского факультета РУДН и сотрудников ГКБ №64 г. Москвы 7 августа 2008 г. Материалы диссертации доложены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008), III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007), XVII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2007), XVIII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Берлин, 2008). . По результатам диссертации опубликовано 17 работ.

Особенности поражения почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа

Диабетическая нсфропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение почек при СД, характеризующееся постепенным склерозированием почечной ткани (преимущественно почечных клубочков), что приводит к потере фильтрационной, азотвыделителыюй и других функций почек. Конечной стадией ДМ является диффузный или узелковый гломерулосклероз с последующим развитием терминальной почечной недостаточности, требующей применения экстракорпоральных методов очистки крови от азотистых шлаков.

В течение последних десятилетий в США, ряде стран Европы и Азии ДН вышла па первое место по потребности в заместительных видах терапии почечной недостаточности (гемодиализ или трансплантация почки), вытеснив на второе-третье места первичнопочечиые заболевания любой этиологии [191].

В России по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом 1999-2000 гг., распространенность ДП в среднем составляет: при СД 1 типа - 19%, при СД 2 типа - 8%, что ниже мировых значений в 2 и 5 раз соответственно. В Москве и Московской области распространенность ДЫ наиболее приближена к данным мировой статистики и составляет при СД 1 типа — 33%, при СД 2 типа - 25%. Однако при проведении активного скрининга больных СД на выявление сосудистых осложнений в различных регионах России обнаружено, что истинная распространенность ДП превышает зарегистрированную в 2-8 раз [16].

Возможно ли остановить безудержный рост распространенности диабетического поражения почек? Можно ли предупредить надвигающуюся эпидемию «диабетической» почечной недостаточности? Таковы основные вопросы, стоящие перед диабетологической и нефрологической службой на пороге нового тысячелетия.

Гипергликемия - основной инициирующий метаболический фактор в развитии диабетического поражения почек. В отсутствие гипергликемии изменения почечной ткани, характерные для сахарного диабета, не выявляются. Механизмы нефротоксичного действия гипергликемии удалось уточнить только в самом конце 90-х годов. Это неферментное гликозилирование белков почечных мембран, изменяющее их структуру и функцию, прямое токсическое воздействие глюкозы на ткань почек, приводящее к активации фермента протеинкиназы-С, повышающей проницаемость почечных сосудов, активация окислительных реакции, приводящих к образованию большого количества свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием [19]. Гиперлипидемия — другой метаболический фактор прогрессировапия диабетической нефропатии. J.F. Moorhead и J. Diamond [65, 171] установили существование полпоіі аналогии между процессом формирования исфросклероза (гломерулосклероза) и механизмом развития атеросклероза сосудов: окисленные липопрогеины низкой плотности проникают через поврежденный эндотелий капилляров почечных клубочков, захватываются мезаигиальными клетками с образованием пенистых клеток, вокруг которых начинают формироваться коллагеповые волокна. Внутриклубочковая гипертензия (высокое гидравлическое давление в капиллярах почечных клубочков) является ведущим гемодинамическим фактором прогрессировапия диабетической нефропатии [2, 3]. Гипотеза о роли «гидравлического стресса» в патологии почек при диабете впервые была выдвинута в 80-х годах Т. Hostetter и В.М. Brenner [41, 109] и в последующем нашла многочисленные подтверждения в экспериментальных и клинических исследованиях [41, 42]. Неясной оставалась причина формирования этого «гидравлического стресса» в клубочках почек при диабете. Ответ, наконец, был получен. Причина - высокая активность почечной решш-ангиотепзшювой системы, а именно - высокая активность почечного ангиотензина П. Именно этот вазоактивный гормон играет ключевую роль в нарушении внутрипочечпой гемодинамики и развитии структурных изменений ткани почек при диабете [54, 78].

Механизмы повреждающего действия АГ па почечные клубочки были изучены на различных экспериментальных моделях АГ. Они позволили заключить, что решающее значение в этом процессе играет нарушение внутрипочечпой ауторегуляцни со снижением тонуса афферентной артериолы, что приводит к гиперперфузии и внутрипочечпой гипертензии [421, повреждению стенки капилляров, дисфункции клеток клубочка и высвобождению различных цитокипов и факторов роста, а также повышению проницаемости базальных мембран капилляров клубочков для липидов и различных белковых компонентов плазмы способствующих развитию склероза почечной ткани. При сахарном диабете изменения в структуре базальной мембраны клубочка и капилляров происходят уже в первые годы после манифестации диабета и нарушение гемодинамических показателей функции почек, проявляются в увеличении СКФ.

При АГ выраженное повышение АД может существовать десятилетиями, не приводя к существенному повреждению почек [18]. Это объясняется тем, что у больных с гипертонией без сопутствующей почечной патологии длительное время сохраняются нормальными механизмы ауторегуляции внутрипочечной гемодинамики и констрикция афферентной артериолы при АГ предупреждает развигие гломерулосклероза. Относительно редкое тяжелое поражение почек у этих больных связано со склонностью этих пациентов к периферической и виутрипочечиой вазоконстрикции с преобладающим повышением тонуса афферентной артериолы. Длительное существование АГ, при оісутствии аитигипертензивной терапии, приводит к прогрессивному поражению почечных арчерий и клубочков [39, 40]. В наиболее ранней работе G. Регега с соавт., 1955 [195], изучалось естественное течение АГ у 500 пациентов, не получавших медикаментозного лечения и не придерживающихся специальной диеты. У 48% пациентов отмечено развитие протеинурии и 18% больных достигли терминальной стадии почечной недостаточности. Столь низкая частота развития ХПП объяснялась тем, что большинство больных умирало от сердечно-сосудистых осложнений.

АГ всегда рассматривалась как важный фактор риска развития нефропатии [9, 11, 256]. Однако, роль гипертонии как фактора способствующего развитию и прогрессированию почечной недостаточности была доказана только у пациентов с тяжелой и злокачественной гипертонией [157, 172]. Длительное время предполагалось, что умеренная АГ только способствует прогрессированию уже имеющегося поражения почек, а не является его причиной [34, 112(. В последние годы были получены убедительные свидетельства того, что у больных с заболеваниями почек, скорость прогрессировапия почечной недостаточности зависит от тяжести АГ. В начале 20 века F. Volhard [257], выдвинул положение о том, что повышенное АД имеет прогностическое значение для функционального состояния почек, но лишь в последнее время это было доказано результатами нескольких клинических исследований, в которых показана достоверная взаимосвязь между высоким уровнем АД и быстрым снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), особенно в отношении диабетической нефропатии, при которой повышение систолического давления на 20 мм.рт.ст. приводит к двукратному ускорению падения СКФ-(168, 192]. Это соответствует аналогичным данным, полученным позже в клинических исследованиях у больных с недиабетической нефропатией [98, 279]. Так, в исследовании MRF1T, у 1400 пациентов с различной степенью АГ, выявлена тесная связь между уровнями систолического и диастолического АД и риском развития ХПЫ. Почти в половине случаев развитие ХПЫ (49%) было связано с АГ [130]. Хотя большее количество случаев ХПЫ возникло у пациентов с умереииой и тяжелой АГ, но даже у пациентов с высоким нормальным АД (САД 130-139 мм рт.ст., ДАД 85-89 мм рт.ст.), риск развития ХПЫ был статистически значимо выше, чем у пациентов с АД 120/80 мм рт.ст. Результаты этого исследования демонстрируют причинную связь между степенью повышения артериального давления (АД) и развитием ХПЫ у пациентов без первичного почечного заболевания.

Характеристика современных методов оценки функционального состояния почек

Важность оценки функционального состояния почек и выявления доклинических признаков их поражения у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) обусловлена прежде всего тем, что существуют терапевтические возможности, позволяющие замедлить прогрессирование нарушении функции почек. Эффективность нефропротективных стратегий зависит, в том числе, от своевременного начала лечения, соответственно, необходимо как можно раньше выявить суклиническое поражение почек.

Термин «функция почек» может, конечно, быть отнесен к любой из биологических функций почки, включая выделительную, эндокринную и меіаболическую, и нарушение любой из этих функций может привести к тяжелому заболеванию и смерти. Однако на практике, используя этот термин, мы, как правило, подразумеваем фильтрационную функцию ночки, количественно измеряемую скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Несмотря на і о, что на СКФ оказывают краткосрочное влияние множество гемодинамических факторов, хроническое снижение СКФ указывает на снижение числа функционирующих нефропов, и, следовательно, на наличие хронической болезни почек (ХБП). Точный, быстрый и недорогої! способ оценки функционального состояния почек важен как для лечения пациентов, так и для исследования и выявления заболеваний почек у больших популяций.

Каким должен быть идеальный эндогенный маркер для определения СКФ? По мнению многих авторов, он должен обладать следующими свойствами: во-первых, он должен иметь постоянный уровень образования, как у одного человека в течение времени, так и разных индивидуумов, во-вторых, свободно фильтроваться почечными клубочками, в-третьих, не подвергаться канальцевой реабсорбцни и секреции, в-четвертых, не иметь внепочечного пути выведения, и, наконец, его лабораторное измерение должно быть максимально автоматизированным, простым и недорогим [245].

Самым первым параметром, использованным для характеристики функции почек была мочевина крови (или ее эквивалент, остаточный азот). Несмотря на то, что мочевина действительно очень чувствительна для выявления изменения СКФ, ее образование в организме в большой степени зависит от употребления белка в пищу. Кроме того, она повторно реабсорбируется в канальцевой зоне в форме, функционально зависимой от реабсорбции воды. Таким образом, снижение циркулирующего объема жидкости влияет па уровень мочевины, и в самом деле, при дегидратации подъем мочевины превышает подъем крсатинина [49]. Также он изменяется при высоком потреблении белка, желудочно-кишечном кровотечении, приеме тетрациклина и других ситуациях [208].

Креатитт более специфичен для оценки почечной функции и применяется в клинике по сегодняшний день. Продукция крсатинина пропорциональна мышечной массе и, подобно последней, мало меняется изо дня в день. Возраст, пол, расовая и этическая принадлежность влияют на уровень креатинина, так как от них зависит степень развития мышечной массы, в то время как диета оказывает меньшее влияние [118, 120, 144]. Креатипин свободно фильтруется в клубочках, а также секретируется в почечных канальцах. Важен факт, что, при снижении СКФ увеличивается пропорция секретируемого креатинина относительно общего количества креатинина, экскретируемого в мочу, то есть, СКФ может снижаться, а уровень креатинина при этом оставаться неизменным, что особенно выражено у лиц с мягким или умеренным снижением СКФ (до 40 мл/мин/1,73 м ) [144]. Другая проблема связана с пропорциональным увеличением внепочечной экскреции креатинина при почечной недостаточности, вследствие его разложения кишечными бактериями, что также приводит к переоценке СКФ [230, 246]. И, наконец, калориметрический метод, используемый обычно для определения креатинина, может подвергаться влиянию различных хромогенных веществ, таких как глюкоза (в случаях кетоацидоза у диабетиков, например, псевдоподъем может достигать 20%) или билирубин [274].

Таким образом, содержание креатинина в сыворотке крови, находясь в зависимости от многих факторов, не отражает истинную СКФ. Важно помнить, что у значительной части пациентов, имеющих снижение СКФ 90 мл/мин/1,73 м", уровень креатинина в сыворотке крови находится в пределах нормальных значений, чго предполагает существование так называемой «креатинин-слеиой» области СКФ (40-70 мл/мин/1,73 м") [249]. Поэтому в настоящее время активно используются другие способы оценки, точнее выявляющие нарушение функции почек, такие как различные методы определения СКФ, что очень важно для пациентов с заболеваниями почек.

Проба Реберга - это метод исследования функции почек путем определения почечного клиренса креатинина, исходно содержащегося в крови (без его дополнительного введения). Этот метод был введен в повседневную практику Е.М. Тареевым и Н.А. Ратпер в 1936 году. Точность любого метода определения клиренса креатинина зависит от адекватного 24-часового сбора мочи, что часто неудобно и трудно осуществимо для большинства пациентов. Кроме того, повышение температуры и низкая рН мочи повышают превращение креатина в креатинин, что может увеличивать концентрацию мочевого креатинина до 20% 184]. Кроме того, данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ в сравнении с расчетом СКФ по формуле. Исключением является определение СКФ у лиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул.

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Обследовано 158 больных эссенциалыюй АГ 1-2 степени и медикаментозно нслеченным СД 2 типа (возраст 39-74 лет, АД 140-150/ 90 мм рт.ст. или антигипертепзивная терапия, 6,5% HbAlc 10,5%, С-пептид 0,66 нмоль/л) (табл. 1). Всем пациентам выполнялось обязательное клиническое и лабораторное обследование в соответствии с национальными рекомендациями но АГ ВНОК 2004г. Не включали пациентов с уровнем АД 150/90 мм рт.ст., наличием ассоциированных клинических состояний (АКС), острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, вторичной АГ, нарушениями ритма, симптомными состояниями, требующими терапии.

Воспалительный статус оценивали на основании определения количества лейкоцитов, содержания мочевой кислоты, цитокинов и адипонектина в сыворотке крови. Уровень фактора некроза опухоли (ФНО-а), интерлейкипов 1(3 (ИЛ-1[3), 4 (ИЛ-4), 6 (ИЛ-6) определяли с помощью иммуиофермептпого анализа с использованием коммерческих тест-систем РгоСоп («Протеиновый контур», Россия). Для оценки баланса про-/противовоспалиіельпой сиоемы использовали расчётный коэффициент ИЛ-4/ИЛ-6. Уровень адипонектина сыворотки определяли методом иммуиофермептпого анализа.

Клиническое измерение АД проводили методом Короткова с помощью ртутного сфигмоманометра (MERCURO, 300. Germany) после 5 мин отдыха в положении сидя по стандартной методике, трижды с интервалом 2 мин. Среднее значение трех измерений принимали за уровень АД на визите. Степень и стадию АГ, риск развития сердечно-сосудистых осложнений определяли в соответствии с Рекомендациями ВНОК 2004 г.

Средние значения АД в общей группе составили 138,2±1,7/82,0± 1,0 мм рт.ст. 143 (90,5%) пациента получали постоянную аитигипертепзивную терапию, из них 87 человек (55,1%) принимали иАПФ и 19 (12,0%) АРАП (табл. 2). Средняя длительность АГ 5,47±0,81 лет.

У пациентов с СД в зависимости от наличия аптигипертензивной терапии не выявлено различий по уровню диастолического АД. У пациентов, получающих антигипертензивную терапию, по сравнению с пелеченными больными АГ зареіистрированьї более высокие значения систолического АД. В качестве антигипертензивпой терапии использовались ингибиторы АПФ (иАПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА II), р-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (производные дигидропиридина). На монотерапии находились 103 человека (72,0%), два антигипертензивпых препарата получали 32 человек (22,4%), трехкомпонентная антигииертеизивная терапия проводилась у 8 пациентов (5,6%). В качестве монотерапии в 80,6% случаев (83 человек) предпочтение отдавалось иАПФ, в 10,7% (11 человек) - АРА II, в 8,7% (9 человек) Р-адреноблокаторам, блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда как мопотерапия не использовались. 15 пациентов с установленной АГ не получали аптигипертензивиую терапию или лечились эпизодически. Следует отмстить, что пациенты лечились неэффективно: только у 18 больных (15,8 % от получающих аптигипертензивиую терапию) на момент включения в исследование зарегистрирован целевой уровень АД ( 130/ 80 мм рт.ст.). При этом группа больных, получающих аптигипертензивиую терапию, характеризовалась более высокими значениями систолического и пульсового АД по сравнению с пациентами, не имеющими АГ (139,7±1,9 vs 120,8±2,0 мм рт.ст., р 0,05 и 50,1±0,9 vs 43,2±1,4 мм рт.ст., р 0,001) при отсутствии достоверных различий по уровню диастолического АД (82,0±1,1 vs 78,4±2,6 мм рт.ст., р 0,05).

Для оценки липидного статуса определяли уровень холестерина (ОХС), липопротеидов высокой плотности (ЛВП), триглицеридов (ТГ), свободных жирных кислот (СЖК) биохимическим методом на анализаторе Hitachi 912 (Boehringer Mannheim, Германия) с использованием фирменных наборов реактивов. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛИП) рассчитывался по формуле Фридвальда: ЛНП=ОХС-ТГ/2,18-ЛВП (Friedwald W., 1972). При наличии любого из признаков: ОХС 5,0ммоль/л, ЛИП 3,0 ммоль/л, ЛВП 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ 1,7 ммоль/л [ВНОК, 20071, регистрировалась дислипидемия.

ОХС, ммоль/л 5,58±0,13 6,14+0,12 ЛИП, ммоль/л 3,42±0,13 3,83+0,10 ТГ, ммоль/л 2,75±0,23 2,07+0,13 ЛВП, ммоль/л 1,13±0,03 1,44+0,04 СЖК, ммоль/л 0,53±0,03 0,50+0,02

Примечание: р 0,05, р 0,01 по сравнению с мужчинами

У курящих пациентов по сравнению с некурящими выявлен более высокий уровень ТГ (3,40+0,37 vs 2,35+0,24 ммоль/л, р 0,05). У пациентов с абдоминальным ожирением по сравнению с пациентами без абдоминального ожирения обнаружен более высокий уровень СЖК (0,58+0,04 vs 0,40+0,06 ммоль/л, р 0,05). Не выявлено различий по уровню показателей липидпого спектра в зависимости от достижения целевого уровня АД или выбора антигипертензивной терапии.

Установлена прямая связь уровня СЖК с ИМТ (г=0,26; р=0,03), длительностгло СД (г=0,27; р=0,03). В группе больных, не достигших целевого уровня АД, выявлена прямая связь уровня ОХС и ЛНП с уровнем диасголического АД (г=0,35; р=0,02 и г=0,28; р 0,05, соответственно) и ОХС с уровнем пульсового АД(г=0,31;р=0,03).

Дислипидемия была выявлена у большинства (п=146, 92,4%) пациентов с СД. Преобладали lib и Па типы дислипидемии. У мужчин по сравнению с женщинами чаще встречался III тип дислипидемии (х2=15,68; р 0,001) при равном распределении по полу других типов дислипидемии. Гипоальфахолестеринемия выявлена у 44 (27,8%) пациентов, при этом данное нарушение линидного обмена чаще выявлялось при lib (%2=9,56; р=0,002) и III (х2==14,88; р 0,001) типах дислипидемии по сравнению со Па типом дислипидемии (рис. 1). Ни один пациент на момент начала наблюдения и на протяжении всего периода наблюдения гиполипидемическую терапию не получал.

Состояние углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы плазмы, концентрации фруктозамина, определенной с помощью фрукгозаминового теста (Roche), и уровню HbAlc. Определение инсулина и С-пептида проводилось радиоиммунным методом. ИР оценивали с использованием индекса НОМАщ (ПОМА = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин нающак (мЕд/мл)/ 22,5), в норме не превышающего 2,77. Уровень данного показателя 2,77 свидетельствовал о нормальной чувствительности к инсулину.

Исследование функционального состояния почек у больных АГ и медикаментозно нелеченным СД 2 типа

У пациентов с АГ и СД 2 типа проводилась оценка функционального состояния почек на основании определения уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты (МК), МАУ, расчету ККр по формуле Кокрофта-Гаулта и СКФ по уравнению MDRD (табл.8).

Уровень креатинина всех пациентов находился в пределах нормы. Креатинин был выше у мужчин (88,5±1,4 vs 73,8±1,6 мкмоль/л; р 0,001), уровень ККр и СКФМПш ниже у женщин (97,4±5,1 vs 110,5±4,1 мл/мин; р 0,05 и 77,2±1,9 vs 85,2±1,6 мл/мин/1,73 м2; р 0,001).

МАУ отмечалась у 12 человек (7,6%). Пациенты с МАУ по сравнению с больными без МАУ характеризовались более высоким уровнем креатинина (91,8±3,9 vs 80,7±1,2 мкмоль/л; р 0,05) и меньшей CK0 MDRD (68,5±2,8 vs 82,6±1,3 мл/мин/1,73 м ; р 0,001). Только у 2 (8,0%) пациентов снижение СКФмі)іш 60 мл/мии/1,73 м" сочеталось с МАУ (рис. 2). (рис.2).

С учетом классификации хронического заболевания почек, предложенной Национальным Почечным Фондом [175,176], для сравнительной оценки различных методов расчета СКФ все больные были разделены на группы: 1 группа — пациенты со сниженной СКФ (СКФ 60 мл/мин, что соответствует III-1V стадии ХБП), 2 группа - пациенты с небольшим снижением СКФ (60-89 мл/мин, II стадия ХБІ І), 3 группа - больные с нормальной СКФ (СКФ 90-139 мл/мин, I стадия ХБП при наличии маркеров почечного повреждения) и отдельно выделена 4 группа -пациенты с гиперфильтрацией (СКФ 140 мл/мин) (табл.9). МАУ СКФШИ) 60 мл/мин/1,73 м2 п=12 (7,6%)

При разделении по ККр у половины пациентов выявлены нормальные значения, в 10,1% - обнаружена гиперфильтрация (ККр 140 мл/мин) (рис. 2). При использовании формулы MDRD не обнаружено подгруппы больных с гиперфильтрациен, увеличились подгруппы с незначительным снижением СКФ (60-89 мл/мин, что соответствует II стадии ХБП), и СКФ 60 мл/мин/1,73 м" (III-IV стадии ХБП).

Проанализировано распределение больных с АГ и СД 2 типа по уровню СКФ в зависимости от возраста (рис.3).

У пациентов младше 60 лет при распределеЕіии по Кокрофту-Гаулту не выявлено подгруппы с клинически значимым снижением ККр, применение СКФміжо, позволило обнаружить снижение СКФ 60 мл/мин/1,73 м" всего у 1,8%. Напротив, значительно увеличилась пропорция пациентов с незначительно сниженной СКФ. В подгруппе больных 60 лет и старше результаты распределения по группам в зависимости от методики расчета СКФ различались в меньшей степени, по сравнению с более молодыми пациентами отмечалось почти десятикратное увеличение группы больных с клинически значимым снижением СКФ. Область 60-89 мл/мин (II стадия ХБП) увеличивалась в 3 раза только при расчете ККр по формуле Кокрофта-Гаулта, по СКФМІЖР отмечалось уменьшение пропорции с нормальной СКФ, а количество пациентов с умеренным снижением СКФ оставалось на прежнем уровне.

Оценка функционального состояния почек больных с артериальной гипертонией и медикаментозно нелеченным сахарным диабетом 2 тина в зависимости от уровня клиренса креатинина.

Примечание: р 0,05 по сравнению с группой 1, р 0,01 по сравнению с группой 1, р 0,001 по сравнению с группой 1, # р 0,05 по сравнению с группой 2

Больные со сниженным ККр характеризовались более высоким уровнем креатинина, мочевины, мочевой кислоты и цистатина С, в группах со сниженным и нормальным ККр отмечались статистически значимые различия по уровню цистатина С. Кроме того, следует oi метить, чго в группе пациеіпов с гиперфильтрацией, несмотря на общую тенденцию снижения мочевой кислоты с увеличением ККр, отмечалось статистически незначимое повышение мочевой кислоты. МАУ зафиксирована у 10 больных с незначительным снижением ККр и 2 больных с нормальным уровнем ККр, достоверных различий по экскреции А/Кр мочи не выявлено.

Уровень цистатина С составил 0,92±0,03 мг/л. СКФ, рассчитанная по формуле Моек (СКФС 5), основанной па уровне цистатина С составила 91,4±3,2 мл/мин/1,73 м . В отличие от концентрации креатинина в сыворотке, для цистатина С и СКФсу5 не обнаружено различий в зависимости от пола. У 55 больных (34,8%) отмечалось повышение цистатина С 1,0 мг/л в сыворотке крови.

Больные со сниженным ККр 60 мл/мин характеризовались более высоким уровнем цистатина С, в группах со сниженным и нормальным ККр отмечались статистически значимые различия по уровню цистатина С. Кроме того, следует отметить, что в группе пациентов с гиперфильтрацией, несмотря на общую тенденцию снижения цистатина С с увеличением ККр, отмечалось статистически незначимое повышение цистатина С. При разделении больных по СКФС 8 (табл. 12) со снижением СКФсу8 отмечалось достоверное снижение креатинина, мочевины, мочевой кислоты и цистатина С. МАУ распределилась следующим образом: 1 больной с МАУ попал в группу сниженной СКФС Х; 9 больных - в группу незначительно сниженной СКФ и 2 больных - в группу с нормальной СКФ.

При разделении по СКФМГжо больные также достоверно различались по уровню цистатина С. С увеличением СКФМ[Жп 90 отмечалось статистически значимое снижение цистатина С. Таблица 12. Оценка функционального состояния почек больных с артериальной гипертонией и медикаментозно нелеченным сахарным диабегом 2 типа в зависимости от уровня СКФС

В группе пациентов с повышением уровня цистатина С отмечался достоверно более высокий уровень креатинина и мочевой кислоты. МАУ отмечалась у 7 пациентов с повышением цистатина С и 5 пациентов с нормальным уровнем цистатина С. Достоверных различий по уровню экскреции А/Кр не получено. Средняя СКФ, рассчитанная по формуле MDRD, в группе повышенного цистатнна С оказалась достоверно ниже, чего не отмечалось для СКФ, рассчитанной по Кокрофту-Гаулту. В группе с нормальным уровнем цистатнна С достоверно чаще встречался ККр 90 мл/мин (х2=3,71; р=0,05), а СКФмоїш 60-89 мл/мин/1,73м2 (х2=15,92; р=0,0004).

Повышение уровня креатинина ассоциировалось с увеличением мочевины, мочевой кислоты, цистатина С а также снижением СКФ, рассчитанной всеми использованными в данной работе методами. Мочевая кислота крови оказалась связана с цистатином С (г=0,48; р=0,0006) и имела отрицательную связь с СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, и формуле, основанной на уровне цистатина С. Из всех используемых методов расчета СКФ, только СКФмшш имела достоверную отрицательную связь с остальными параметрами, характеризующими функциональное состояние почек, в том числе отношением А/Кр мочи (г= -0,36; р=0,007).

Корреляционный анализ позволил выявить отрицательную связь цистатина С с СКФмшш (г=-0,72; р 0,001), но не с ККр (р 0,05), положительную связь цистатина С с креатинином (табл.8). Выявлена обратная связь СКФсу5 с креатишшом (г=-0,62; р 0,001 для каждой СКФ) и прямая связь СКФС 5 с СКФМшш (г=0,72; р 0,001), но не с ККр (р 0,05). Таким образом, цистатин С и СКФ, рассчитанная на основании цистатина С, связаны в большей степени с СКФ, определенной по формуле MDRD, но не по формуле Кокрофта-Гаулта.

Пациенты старше и младше 60 лет практически не отличались по уровню креатинипа и мочевой кислоты, но при этом отмечались достоверные различия между группами по ККр и CKOMDRD - с увеличением возраста, регистрировалось снижение функции почек. Уровень цистатипа С оказался выше у пожилых пациентов, однако разница не имела статистической значимости (р 0,05). МАУ регистрировалась у 7 пациентов старше 60 лет и 5 пациентов младше 60 лет, у более старшей возрастной группы отношение А/Кр мочи было достоверно выше.

Похожие диссертации на Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления