Введение к работе
Актуальность проблемы. Минувшее десятилетие ознаменовалось для кардиологов весьма интенсивной разработкой проблем клинической ритмолопш: основных этиологических причин, механизмов формирования и развития, диагностики и лечения. Проведение научных изысканий в этом направлении продиктовано потребностями клинической практики, поскольку нарушения сердечного ритма и проводимости относятся к одним из наиболее распространенных проявлений патологии сердечно-сосудистой системы. Они, как известно, могут сопровождать практически любое заболевание сердечно-сосудистой системы, могут возникать при заболеваниях других органов и систем (нервной, эндокринной и т.д.), а также встречаться у практически здоровых лиц (А. С. Сметнев с соавт., 1982). Нарушения ритма сердца (НРС) могут резко ухудшать течение основного заболевания, а нередко становятся его наиболее существенными и ведущими проявлениями. Показана прямая связь между различными формами НРС и повышенным риском внезапной смерти, что возводит аритмии в ранг важнейшего прогностического фактора (С. П. Голицын, С. Ф. Соколов, 1983). Пароксизмальные тахиаритмии уносят ежегодно в США от 300 до 600 тысяч жизней, т.е. 1—2 в минуту (Somberg G. et al, 1986).
Внедрение в клиническую аритмологию методов холгеровского ЭКГ-мониторинга, трансэзофагальной электрокардиостимуляции, определения поздних желудочковых потенциалов, внутрисердечно-го электрофизиологического исследования (ЗФИ) с эндокардиаль-ной стимуляцией значительно углубило представление о механизмах, лежащих в основе их возникновения, расширило возможности диагностики НРС, позволило определить функциональное состояние всех отделов проводящей системы сердца (10. Ю. Бреди-кис, 1984). Внутрисердечное ЭФИ позволяет изучить возбудимость миокарда, функцию синусового и атриовентрикулярного узлов, проводимость по миокарду предсердий, желудочков, проксимальным и днстальиым отделам проводящей системы сердца, выявить дополнительные аномальные пути проведения, участки и зоны аритмогениой дисплазии (Л. А. Бокерия, 1989). Можно без пре-увеличення сказать, что в последние годы достигнут существенный прогресс в лечении тахиаритмии, в том числе у больных с
синдромами преэкзитации, благодаря внедрению метода внутри-сердечного ЭФИ. Регистрация эндокардиальных потенциалов различных отделов миокарда предсердий, желудочков, пучка Гиса, програмная электростимуляция предсердий и желудочков с помощью одиночных импульсов (экстрастимулов) с изменяющимся интервалом сцепления и возрастающей по частоте стимуляцией позволяет не только поставить точный топический диагноз той или иной формы аритмий, но и установить ее электрофизиологический механизм запуска и купирования, что не достигается наружной ЭКГ (Puech P. and Victor J, 1971, Levy S. et al., 1984).
Расширение диагностических возможностей с использованием ЭКГ-мониторинга, определения поздних желудочковых потенциалов, трансэзофагальной ЭКС, инвазивных электрофизиологических методов исследования для провокации и прекращения аритмии, эндокардиального картирования позволило локализовать очаг поражения, установить диагноз и разработать адекватный подбор антиаритмической терапии для купирования пароксизма и обоснования протнворецидивнои терапии. Предложена и внедрена в клинику стимуляционная антиаритмическая терапия, включающая наряду с имплантацией электрокардиостимуляторов, также и кар-диовертеров-дефибрилляторов, методы абляции элементов проводящей системы сердца или эктопических очагов, что значительно повышает качество жизни и эффективность лечения нарушений сердечного ритма. Однако по-прежнему у 30—40% больных, обращающихся за неотложной помощью, выявляются формы НРС, которые нередко приводят к инвалидизации и стойкой утрате трудоспособности (В. А. Бобров с соавт., 1991). Вместе с тем познания об интимных механизмах возникновения, прогресспрования и регрессирования аритмий в настоящее время еще далеки от окончательного разрешения. Это полностью относится и к пониманию сущности пароксизмальных тахиаритмий при различных синдромах преэкзитации, механизмы формирования и развития которых, а также практические вопросы диагностики и лечения остаются одними из наиболее сложных и противоречивых проблем клинической аритмологии (В. А. Бобров с соавт., 1991). Все это требует проведения дальнейших научных изысканий по изучению механизмов запуска и купирования пароксизмальных тахиаритмий при различных синдромах преэкзитации (манифестный синдром ВПУ, феномен ВПУ, латентный синдром ВПУ, интермиттнрующнії синдром ВПУ, синдром укороченного P-R, Клерка-Леви-Критески, нодовеитрикулярный ДПП-Махеймі, фасцикуло-вентрикулярный ДПП-Махейм2, интернодальный ДПП-Джеймс), проблем диагностики дополнительных путей проведения, нуждаются в научной разработке вопросы диагностики латентного синдрома ВПУ и скрытых дополнительных путей проведения. Недостаточно изучены механизмы возникновения ортодромнон и антидромной рецнпрокной тахикардии. Не совсем ясно, в какой степени формирование ла-
роксизмов фибрилляции предсердий при синдромах преэкзитацни связано с нарушением АВ-проведення и с обусловленными ими реципрокнымн ритмами. Нерешенными являются вопросы о влиянии антиаритмических препаратов метопролола и пропафенона на электрофизиологические свойства проводящей системы сердца (ПСС), миокарда предсердий и желудочков, рефрактерные периоды предсердий и желудочков, эффективные рефрактерные периоды (ЭРП) дополнительных трактов в условиях проведения транс-эзофагальной ЭКС и эндокавитарного ЭФИ.
Цель исследования: Основной целью исследования явилось изучение состояния электрофизиологических механизмов па-рокснзмальных тахиаритмий при синдромах преэкзитацни и обоснование выбора дифференцированной антпаритмической терапии. Принимая во внимание мультифакторность этиологических причин и многообразие электрофизиологических механизмов запуска различных типов дополнительных путей проведения, мы сочли возможным ограничить свои задачи следующим:
-
Исследовать электрофизиологнческие свойства проводящей системы сердца при пароксизмальных тахнаритмиях у больных с различными синдромами преэкзитацни.
-
Определить функциональное состояние нормального и аномального предсердно-желудочкового проведения при различных формах предвозбуждения и выявить зависимость возникновения различных форм тахиаритмий от характера взаимодействия нормальной проводящей системы сердца и дополнительных путей проведения.
-
Изучить влияние антиаритмических средств пропафенона и метопролола на электрофизиологические свойства нормального и аномального дополнительного пути проведения при различных синдромах преэкзитацни и обосновать дифференцированные критерии для их применения.
Научная новизна: Впервые с помощью трансэзофагаль-ной ЭКС и холтеровского ЭКГ-мониторпнга в сопоставлении с эн-докавитарным электрофизиологическим исследованием проведено изучение состояния электрофизиологнческих свойств проводящей системы сердца у больных с различными синдромами преэкзитацни. Определено функциональное состояние нормального и аномального предсердно-желудочкового проведения при различных формах предвозбуждения и выявлена зависимость возникновения различных форм тахиаритмий от типа эктопических преждевременных сокращений и соотношения величин ЭРП ABQ и ДПП в обоих направлениях. Установлено достоверное влияние метопролола на рефрактерные периоды предсердий, желудочков и аномального пути -проведения. Антиаритмический эффект пропафенона определяется выраженным замедлением проведения на всех уровнях проводящей системы сердца с преимущественным воздействием на про-
водящие структуры, обладающие большей Скоростью проведенім и значительным подавлением эктопических очагов возбуждения.
Практическая значимость. Исследовано состояние электрофизиологических свойств проводящей системы сердца и уточнены электрофизиологические механизмы запуска и диагностические критерии пароксизмальных тахиаритмий при различных синдромах преэкзитации. Определено влияние антиаритмическнх препаратов пропафенона и метопролола на состяние рефрактерных периодов предсердий, желудочков и ЭРП дополнительных путей проведения, что позволило обосновать дифференцированный выбор ААС у больных с синдромами предвозбуждения.
ВНЕДРЕНИЕ. По материалам диссертационной работы изданы методические рекомендации, 2 информационно-методических письма и опубликовано 13 научных работ. Основные положения диссертационной работы внедрены в лечебно-профилактических учреждениях МЗ Украины (Киев, Кировоград, Запорожье, Ужгород). Теоретические и практические положения диссертации излагаются при чтении курса лекций на кафедрах терапии и кардиологии Киевского и Запорожского институтов усовершенствования врачей, а также на;, кафедрах медицинских вузов Киева, Запорожья, Днепропетровска, Одессы, на курсах информации и стажировки в Киевском НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на республиканских съездах и конференциях (Каунас, 1990; Запорожье, 1990; Киев, 1990) областных ^конференциях (Запорожье, 1990; Хмельницк, 1990; Ужгород, 1990; Кировоград, 1991), итоговых научных конференциях медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей (Запорожье, 1989, 1990; Киев, 1990). На межкафедральной научной конференции кафедр кардиологии и терапии Киевского института усовершенствования врачей (1991), на межотделенческой конференции отдела неотложной кардиологии Киевского НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско (1991).
Объем и структура работы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 163 источника, из которых 12 отечественных и 151 иностранных.