Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Артериальные гипертензии (АГ) относятся к наиболее распростра-ённым патологическим состояниям сердечно-сосудистой системы Зритов А.Н., Литун И.В., 1983; Гогин Е.Е. с соавт., 1983; Волков B.C., тікулинА.Е., 1989).
Хорошо известна гемодинамическая гетерогенность АГ (Шхвацабая .К., 1977; Некрасова А.А., 1987; Арабидзе Г.Г., 1988). Так как основным імптомом АГ является повышенное артериальное давление (АД), боль-инство исследований в этой области посвящено изучению насосной ункции сердца и состояния артериальных и прекапиллярных сосудов Цхвацабая И.К., 1982; Гогин Е.Е., 1991). Роль венозной системы изучена учитывается недостаточно. Известно, что венозная система принимает стивное участие в регуляции кровообращения. В ёмкостных сосудах на-щится около 80% всего объёма крови. Они более лабильны, чем резис-ганые сосуды, поэтому даже небольшое изменение тонуса вен оказывает гачительное влияние на приток крови к сердцу и , следовательно, на щрный объём сердца и АД (Валъдман В.А., 1960; Гайтон А., 1969; Тка-:нко Б.И., 1979).
Хотя роль венозной системы в становлении и поддержании А Г не :на, однако, по мнению некоторых авторов, функциональные и струк-'рные изменения в системе низкого давления наряду с повышением со-ютивления артериальных сосудов активно участвуют в изменении пери-грического сопротивления и , таким образом, в поддержании гипертен-[вных состояний (Прокопова Т.Н. с соавт., 1985).
Дискутируется вопрос о механизмах формирования гиперкинетиче-ого типа гемодинамики в начальных стадиях АГ. Есть мнение, что при-шой может служить первичное повышение венозного тонуса (ВТ), что .ізьівает увеличение венозного возврата к правому сердцу с последующей іперфункцией его левых отделов (Шхвацабая И.К., 1977; Петровский .Ф., Матвеева Л.С., 1983). .
Исследование состояния венозной системы при АГ носят в основно экспериментальный характер (Пшеровский И. с соавт., 1983; Bevan J.A. др., 1975; Greenberg S. и др., 1975; Brock J.A. и др., 1979). Небольшое к< личество работ посвящено изучению состояния ёмкостных сосудов при А в клинических условиях, причем исследования проводились только больных гипертонической болезнью (ГБ) (Прокопова Т.Н., 1984). Рабо посвященных изучению состояния венозной системы у больных С СИМПТІ матическими АГ, мы не нашли.
Известно, что каждый из антигипертензивных препаратов при мі нотерапии оказывается неэффективным у 50-60% больных ГБ с доброк; чественным течением (Некрасова А.А., 1987). В настоящее время активг разрабатываются методы и подходы к дифференцированному назначени антигипертензивной терапии на основе клинико-патогенетических варі антов АГ с учётом гемодинамических типов, ренинового профиля, водні го обмена и т.д. (Некрасова А.А., 1987; Арабидзе Г.Г., 1988; Метелиі В.И., 1995). Как указывает А.А.Некрасова (1987) :"нет однозначных крі терпев для выделения клинико-патогенетических вариантов, играет poj только совокупность признаков". В связи с этим большую роль в выбо] антигипертензивного средства играет определение чувствительное] больных к препарату при острых фармакологических пробах (ОФП). Ее мнение, что эффект острой пробы совпадает с длительным эффектом л чения препаратом в виде монотерапии в 60-70% случаев (Некрасова А. 1987).
Как указывает В.И. Метелица (1995) "назначение конкретного ант гипертензивного препарата или комбинированной терапии требует пре, варительной оценки препаратов основных групп в отношении не толы их возможной эффективности, но и безопасности с учетом общих показ ний и противопоказаний к назначению". Прогноз действия лекарств основной вопрос подбора антигипертензивной терапии. Целью назнач ния антигипертензивных средств, считает В.И. Метелица (1995), являет
голько контроль за цифрами АД на оптимальном для больного уровне, и улучшение "качества жизни", то есть исключение побочных и неже-ельных эффектов терапии. По данным автора, приблизительно 43-45% іьньїх начинают чувствовать себя лучше при регулярном приёме пре->атов. Однако столько же больных, несмотря на положительную динару АД, могут не отмечать улучшения, а некоторые из них ( около 10% ) ствуют себя даже хуже, чем до лечения. Гемодинамика этих состояний вполне ясна. Для решения указанной проблемы требуется оценка всех ньев сердечно-сосудистой системы при АГ ( сердца как насоса, состоя-[ резистивных и ёмкостных сосудов) до назначения лечения и во время агати антигипертензивными средствами.
В настоящее время наиболее распространёнными антигипертензив-ии препаратами являются-:
-
(З-Адреноблокаторы;
-
Блокаторы кальциевых каналов;
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Состояние ёмкостных сосудов при применении отдельных препара-
из этих групп изучалось либо в экспериментах на животных, либо при ническом приёме у больных ГБ (Прокопова Т.Н., 1984; Mostbeck А. и
1975; Lehman Н. и др., 1983). Лишь единичные работы посвящены чению ВТ у больных ГБ при ОФП с препаратами этих групп (Gascho ., Apollo W.P., 1990). В доступной нам литературе мы не нашли работ , вящённых изучению ВТ при ОФП с антигипертензивными средствами эльных с симптоматическими формами АГ.
Цель и задачи исследования.
Целью нашей работы явилась разработка новых методов дифферен-юванной антигипертензивной терапии на основе изучения состояния остных сосудов и использования острых фармакологические проб с )едипином, анаприлином и каптоприлом.
В ходе выполнения работы нам предстояло решить следующие^; чи:
-
Изучить ВТ у больных с ГБ I и II стадии и хроническим пи нефритом с нефрогенной артериальной гипертензией (ХП с НАГ).
-
Исследовать зависимость между показателем ВТ и уровнем АД
-
Исследовать зависимость между ВТ и показателями централь гемодинамики.
-
Изучить реакцию венозной стенки при проведении ОФП с ні дипином, анаприлином и каптоприлом.
-
Изучить изменение показателей АД и центральной гемодинам при ОФП с нифедипином анаприлином и каптоприлом.
Научная новизна. Мы впервые изучили ВТ у больных ХП с Н провели сравнительный анализ состояния ёмкостных сосудов при ГБ I стадии и ХП с НАГ; изучили зависимость между ВТ и основными пок телями гемодинамики у больных с АГ различного генеза.
Нами впервые выделены группы больных с исходно низким, і мальным, высоким и лабильным ВТ при АГ различного генеза.
Мы впервые изучили ВТ при ОФП с анаприлином и каптопрш провели комплексное исследование сдвигов в основных звеньях гем< намики (насосной функции сердца, ёмкостных и резистивных сосу, при ОФП с нифедипином, анаприлином и каптоприлом. Нами опис положительная, отрицательная и парадоксальная реакции АД при 05 указанными препаратами ; изучена реакция АД в зависимости от ис: ного ВТ, типов гемодинамики.
Практическая ценность работы.
-
Внесённые нами изменения в методику определения венозной тяжимости (ВР) J.Walsh (1969) дают возможность использовать в этих лях широко распространённый отечественный реоплетизмограф РПГ 2
-
Учитывая различную эффективность антигипертензивных сред возможность развития парадоксальной реакции па анаприлин и ниф
гін, в клинической практике необходимо проводить ОФП перед назначе-ием длительной антигипертензитивной терапии.
3. Оценка состояния ВТ является одним из критериев при назначе-ии антигипертензивной терапии. При высоком ВТ препаратом выбора :ожет быть каптоприл, при нормальном - нифедипин, анаприлин и кап-оприл. При сниженном ВТ эффективность этих препаратов низкая.
Внедрение в практику.
Метод определения ВР J.Walsh (1969) в нашей модификации внедрён практику отделения функциональной диагностики Республиканской цинической больницы МЗ РТ.
ОФП с нифедипином, анаприлином и каптоприлом внедрены в РКБ 13 РТ и терапевтической клинике Республиканского медицинского кли-ического объединения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 .Отсутствуют различия в характере изменения ВТ у больных ГБ I и стадии и ХП с НАГ.
2.У больных с АГ ВТ чаще повышен, однако может быть нормальнім и даже сниженным.
3.Реакция АД при ОФП с нифедипином, анаприлином и каптопри-эм зависит от исходного ВТ.
4.Необходимо проводить ОФП больным с АГ для выбора метода ітигипертензивной терапии.
Публикации и апробация работы.
По материалам работы опубликованы 5 научных сообщений, сновные положения работы были доложены на симпозиуме "Место им-эдансометрии в современных клинических методах исследования в фи-юлогии и спортивной медицине" (Ижевск, 1991), на симпозиуме по про-іемам артериальной гипертензии (Казань, 1993), на международном кон-
грессе кардиологов Средней Азии и Казахстана (Бишкек, 1993), на засе; ниях научного общества кардиологов РТ (Казань, 1993, 1994).
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописи (текстов частьЮ? страниц), состоит из введения, обзора литературы, собственні исследованиіі, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, илл: стрирована 22 таблицами и 8 рисунками.
Указатель литературы содержит 196 источников, из них 85 оте1 ственных и 111 иностранных авторов.