Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из наиболее частых органных осложнений при гипертонической болезни (ГБ) является гипертрофия левого желудочка ГЛЖ), развитие которой резко ухудшает прогноз болезни, независимо от уровня кровяного давления (W.B.Kannel et al., 1970, 1992; D.D.Savage et al., 1987). В настоящее время ГЛЖ признана как самостоятельный, независимый фактор риска развития застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца л внезапной смерти (D.Levy et al., 1987; M.J.Koren et al., 1991; F.G.Dunn et al., 1992; A.P.Yurenev et al., 1992; J.K.Ghali et al., 1992; S.D.Pringle et al., 1993; R..E.Schmieder, F.H.Messerli, 1993; W.S.Post, D.Levy, 1994). Это определяет акту-шьность исследований, посвященных как всестороннему изучению состояния :ердца пои ГБ, так и поиску адекватных методов лечения гипергензивного серд-да.
Показано, что одним из наиболее ранних признаков ухудшения функции ;ердца является нарушение релаксации левого желудочка и его диастолического іаполнения (В.И. Капелько, 1982, 1991; А.П.Юренев, 1983; А.В.Коркуцпсо и со-івт. 1992; P.Hanrath et al., 1980; V.E.Shimiz, 1985; R.A.Phillips et al., 1989; F.M.Fouad-Tarazi, 1990, 1994; M.Shani et al., 1992; J.F.Ren et al., 1994). При этом 5ольшинсгво авторов нарушение диастолы при ГБ связывают с развитием гипертрофии миокарда. Что же касается состояния диастолической функции серд-да в ранней стадии ГБ, еще до развития ГЛЖ, то мнения по этому вопросу >стаются. противоречивыми. Если Д.Л.Цискаришвили (1989), E.J.Topol et al. ;i985), R.Hachamovich et al. (1988), V.O.Semeniv (1991), G.K.Kapuku et al. (1993) іаходят нарушение функции расслабления у больных ГБ без ГЛЖ, то J.Gardin et її. (1986), S.G.Vijan et al. (І990), E.P.Sioras et al. (1994), напротив, отрицают на-іичие таковой у лиц с неизмененным миокардом.
В диастолическом наполнении левого желудочка важное значение принад-іежит состоянию смежной с ним камеры - левого предсердия. В норме его систо-іа, завершающая процесс наполнения желудочка, приносит около 25% крови, /худшение релаксации левого желудочка при прогрессировании ГЛЖ сопро-іождаетея уменьшением поступления крови в фазу быстрого наполнения и воз-эастанием компенсаторной роли систолы левого предсердия (А.П.Юренев, 1983; :.В.Гургенян, 1988; P.Hanrath et al., 1980; F.M.Fouad-Tarazi, 1987,. 1990; \.Kitabatake et al., 1989; J.N.Cohn, G Johnston, 1990; W.Grossman, 1991; S.Muller ;t al., 1993). Однако, как и всякий компенсаторный механизм, резерв левого тредсердия также имеет определенный предел, за которым он теряет свое значене. Результаты немногочисленных клинических исследований обнаружили >аннее выключение систолы левого предсердия при развитии сердечной недо-ггаточности у больных с ИБС и дилятационной кардиомиопатией
4 (Ю.Н.Белеяков, 1983; Н.М. Мухарлямов и соавт., 1986; W.F.Shen et al., 1992 T.H.Lee et al., 1993). В то же время у больных ГБ роль левого предсердия в обес печении адекватного наполнения ригидного левого желудочка остается малоизученной (М.М.Миррахимов, Т.Б.Балтабаев, 1979). Малоисследованным npv ГБ является вопрос о взаимосвязи между функциональной активностью левогс предсердия и типом гипертрофии левого желудочка (с увеличенным и неизме ценным его конечно-диастолическим объемом) как в покое, так и при субмакси мальной физической нагрузке.
В проблеме лечения гипертензивного сердца одним из ключевых аспектої является вопрос об обратимости патологических изменений сердечной мышцы то есть регрессии ГЛЖ. В настоящее время доказана принципиальная возмож ность регрессии гипертрофии миокарда под воздействием ингибиторов АПФ і антагонистов кальция (M.A.Pfeffer, J.M.Pfeffer, 1986; B.Danlof et al., 1992 J.M.Cruickshank et al., І992; KA.Eagle et aL, 1993; C.I.Johnston et al., 1994; A.Ya Ivleva et al., 1994; I.Gavras et al., 1995). Вместе с тем еще дискутируется вопрос с состоянии миокарда после регрессии и влиянии последней на прогноз болезни На сегодняшний день имеются лишь единичные результаты длительных (4-5 лет наблюдений, в которых показано, что регрессия ГЛЖ, вызванная ингибиторам! АПФ, снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и смертності от этой патологии (H.J.Koren et al., 1991; W.B.Kannel et al., 1993). В то же врем: недостаточно исследован вопрос о том, как изменяется функция сердц; (систолическая и диастолическая) после регрессии гипертрофии и как реагируе такой миокард на вновь возникшую нагрузку. Отсутствуют данные о влияииі немедикаментозных методов лечения ГБ (в частности, гипоксических трениро вок) на процессы обратного развития гипертрофии миокарда и его функцио нальное состояние.
Цель исследования
Изучить клинико-функциональное состояние левых отделов сердца больных ГБ с различным типом и степенью гипертрофии миокарда, провеет сравнительную оценку компенсаторной роли левого предсердия в ранней поздней стадии заботевания, а также определить возможности регрессии ГЛЖ изменений функции миокарда под влиянием немедикаментозного лечени (гипоксических тренировок) и лекарственной терапии ингибиторами АПФ. Задачи исследования
-
Оценить в покое и при субмаксимальной физической нагрузке состояни левого предсердия, диастоличеекую и систолическую функции левого желудочк у больных ГБ без ГЛЖ, у лиц с начальными проявлениями гипертрофии мис карда, а также у больных с "вольтазкными" признаками ГЛЖ на ЭКГ и с ЭКГ признаками "перегрузки" гипертрофированного миокарда.
-
Изучить в покое и при субмаксимальной физической нагрузке функцис
5 лальное состояние левых отделов сердца при ГЛЖ с нормальным и увеличен-1ым конечно-диастолическим объемом левого желудочка.
-
Установить динамические характеристики передне-заднего размера и гистолы левого предсердия в условиях нарастания диастолической дисфункции іевого желудочка у больных ГБ с различным типом и степенью ГЛЖ, определив іри этом функциональные критерии диагностики латентной сердечной недостаточности.
-
Провести анализ клинических проявлений гипертензивного сердца у Зольных начальной и поздней стадией ГБ.
-
Изучить эффект адаптации к высотной гипоксии на структурно- функ-пюнальное состояние левых отделов сердца, толерантность к физической на-рузке, а также активность нейрогуморальньи систем у больных с начальной ггадией ГБ.
-
Определить возможность регрессии ГЛЖ и оценить при этом в покое и іри субмаксимальной физической нагрузке изменения систолической идиасто-пической функций миокарда у больных ГБ в процессе лечения инпібитором ЩФ рамиприлом.
Научная новизна
-
Показано, что в ранней стадии ГБ, когда еще нет достоверных признаке ГЛЖ, применение субмаксимальной физической нагрузки позволяет обна-гуживать у части больных нарушение диастолической функции левого желу-;очка. Эта категория пациентов в условиях покоя характеризуется увеличением іазмера левого предсердия (РЛП), а физическая нагрузка сопровождается у них іальнейшим возрастанием объема левого предсердия и усилением его функции, меющим компенсаторный характер и направленным на поддержание адекват-іого наполнения относительно ригидного левого желудочка. Увеличение РЛП в анней стадии ГБ сопровождается частой (в 55,6% случаев) встречаемостью су-равентрикулярных форм экстрасистолии, а при проведении чреспищеводной лектрокардиостимуляции у таких больных в 27,8% случаев провоцируются па-оксизмы мгрцания предсердий.
-
У больных ГБ с "вольтажными". ЭКГ-признаками ГЛЖ имеют место олее выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка. Од-ако, выявленное у них усиление сократимости увеличенного левого предсердия беспечивает адекватную насосную функцию левого желудочка кал-в покое, так
при субмаксимальной физической нагрузке, указывая в целом на хомпенса-
орную роль изменений левого предсердия и умеренной ГЛЖ в стабильной ста
ни ГБ. "
I 3. У больных ГБ с ЭКГ-признаками "перегрузки" миокарда функциональна активность левого предсердия находится в тесной зависимости от конечно-мастолического объема (КДО) левого желудочка. Так, у лиц с увеличенным
КДО (L-тип ГДЖ), несмотря на прогрессивное увеличение массы миокарда ле вого желудочка (ММЛЖ), сохраняется компенсаторная роль левого предсердия Напротив, у пациентов с неизмененным КДО (Д-тип ГЛЖ) значительное увели чение ММЛЖ сочетается с дальнейшей дилятацией левого предсердия и сниже нием его функциональной активности, свидетельствуя о нарушении компенса торных возможностей данного отдела сердца. Последнее при субмаксимальної физической нагрузке не проявляется нарастанием объема изгоняемой в систол; левого предсердия крови, что следует рассматривать как ранний признак сер дечной недостаточности.
-
Установлено, что у больных ГБ с начальными признаками ГЛЖ прове дение гипоксическнх тренировок (ГТ) не изменяет толщину стенок и массу мис карда левого желудочка. В то же время результаты 1,5 летнего наблюдения покг зали, что регулярная тренировка с помощью экзогенной гипоксии способствуе улучшению диастолической функции левого желудочка, достоверному уменыш Нию размера левого предсердия и сглаживанию его гиперфункции. Это сочетаел ся с увеличением толерантности больных к физической нагрузке, свидетельству о благоприятном влиянии гипоксическнх тренировок на функциональное ее стояние миокарда в ранней стадии ГБ. Проведение ГТ у больных ГБ сопровоя дается нормализацией активности аминооксидаз сыворотки крови и достовеї ным снижением активности ренина и альдостерона плазмы крови.
-
Показано, что ингибиторы АПФ обладают широким спектром терапеї тичесхого действия и высокой гемодинамической эффективностью как в раннеУ так и в поздней стадии ГБ. При этом у бальных ГБ с начальными проявлениям сердечной недостаточности применение ингибиторов АПФ не только обеспечі вает регрессию ГЛЖ, уменьшая его ригидность, но и способствует обратно»* развитию сердечной недостаточности, улучшая показатели насосной и сокрап тельной функции левого желудочка.
Практическая значимость
-
Выявление диастолической дисфункции левого желудочка с увеличені ем левого предсердия и усилением его функциональной активности в ранне стадии ГБ имеет важное практическое значение. Ибо увеличенное левое пре, сердие является электрофизиологической основой наджелудочковых нарушен! ритма сердца, что требует проведения ранних терапевтических вмешательст направленных на улучшение функции расслабления левого желудочка и гемод намическую разгрузку левого предсердия.
-
На большом клиническом материале установлена та степень диастол ческой дисфункции левого желудочка, при которой нарушаются компенсато ные возможности левого предсердия и развиваются начальные признаки се) дечной недостаточности.
-
У больных ранней стадией ГБ доказана целесообразность использо*
7 іия регулярных гипохсических тренировок для лечения и вторичной профилак-ики заболевания. При отборе больных для лечения этим методом в качестве редактора эффективности рекомендовано учитывать степень активности и «активности моноаминергнчеосой системы, одновременно оценивая субъек-ивную переносимость больными дозированной экзогенной гипоксии.
4. Обоснована эффективность применения ингибиторов АПФ как в ран-ей. так и в поздней стадии ГБ. Обладая кардиопротекторным действием, инги-иторы АПФ потенциально снижают опасность развития застойной сердечной едостаточности и летальность больных.
Внедрение полученных результатов
Результаты исследования внедрены: в практику клинических отделений [ационального Центра кардиологии и терапии при Министерстве здравоохра-ения Кыргызской Республики и Республиканской клинической больницы № 1; лечебную деятельность высокогорного стационара на пер. Туя-Ашу (3200 м ад уровнем моря) и Нарынской областной больницы (2060 м над уровнем мо-я); в учебный процесс Кыргызской государственной медицинской академии.
Апробация дессертации состоялась 27 июня 1995 года на заседании учено-э совета Кыргызского НИИ кардиолопш и 23 апреля 1996 года на заседании бщества терапевтов Кыргызстана. Диссертация рекомендована к зашите. Публикации
По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ.
Основные положения диссертации доложены на: XIX съезде терапевтов Москва, 1987); Итоговой научной сессии Кыргызского НИИ кардиологии: Высокогорная климатотерапия внутренних болезней" ( Бишкек, 1991); I Кон->ессе кардиологов Центральной Азии ( Бишкек, 1993); II Конгрессе кардиоло-)в Центральной Азии (Алматы, 1995); II съезде кардиологов Кыргызстана >ишхех, 1996); Международном конгрессе: "6-th International Congress on ardiovascular Pharmacotherapy" (Sydney, 1996); Международном совещании: 6-th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension" (Glasgow, )96).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практиче-:их рекомендаций, указателя литературы, включающего 316 источников. Рабо-i изложена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 таб--щами и 9 рисунками.