Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая недостаточность
кровообращения, паляясь конечным этапом развития и исходом ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводит к большим трудовым потерям, инвалидности и смертности. В настоящее время проблема изучения хсрдиалышх и зкстрахардиалышх механизмов развития хроїшческсй яедостгточносто :сровосбращешія /ХНК/, разработка объективных, доступных нехнвазивных методов выявления как начальной, так н ірогрессирусіщі2 стадий ХНК, взыскание наиболее эффективных методов печения ХНК и ее профилактики остаются важнейшими задачами «рднолопіи.
У больных с недостаточность» кровообращения тщательно изучено :остоялие центральной (Н.Н.Мухгрлямов , 1978; Ф.И.Комаров и І.И.Ольбннская, 1978; Ю.Н.Ееленкоа с соаат., 1979; О.Ю.Атьков с соаьт., [979; В.Ю.Мареев, 1935, 1930) и з меньшей степени регионарной екодимамдан Однако, до настоящего времени еще недостаточно выяснены золи отдельных звеньев системы кровообращения /центрального, інутрнссрдечного, регионарного, микроннрхуляторного, тканевого/ н гарактера их взаимозавипшостей в патогенезе сердечной недостаточности. Іри изучении регионарной гемодинамики основное внимание уделяется функциональным изменениям. Однако, важным условием успешного іатогенетичесхн обоснозанного лечения больных ХНК может являться солнчесгвенная сценка схладов функционального (тонического) н ггруктурного компонентов сосудистого сопротивления в общу» картину ізмсненин периферического кровообращения. При этом структурные ізменсішя могут не только вносить значительный вклад в повышение 'е.чодинамического сопротивления, но н приводить к песиецнфнческой юоышешюн реактивности сосудов. Мало изучена возможность использования юказателей ниршферическон [емодішамніси и микроциркуляцнн в качестве ужолнителыюго критерия тяжести течения ХНК. В настоящее время этот !>гктор, практически не учитывается им при диагностическом обследовании, пі при оценке тяжести состояния больных и виборе того или иного метода іечемші при ХНК.
В настоящее время, при лечении больных с ХНК начинают все более иероко применяться ингибиторы анпютензин-нренращающего (фермента ЛІ1Ф). В работах, ноевншекных оценке клинической эффективности и ізучеімш механизмов их действия, основное внимание уді-лисіси их влиянию
на центральную и частично регионарную гемодинамику. Наименее изученным звеном механизма их действия является влияние м функциональные резервы регионарной гемодинамики (резера крсьстока), структурный компонеігг сосудистого сопротивлсігмя, кикроциргуляцию, показатели трліхпорта кислорода в тканях.
В ранее выполненных исследованиях отсутствовал комплексный подход к изучении влияния этих лрепаратов на показатели центральной и регионарной гемодинамики во взаимосвяли с показателями мнкроцьркуляцнк, гемоперфузии и кислородного режима в тканях с учетом реологических свойств крон;:. Подобное комплексное изучение злиян:!Я ингибиторов ЛПФ (в том числе и сравнительное) ка различные звенья ссрдечнс--сосуд;:стой систг.ш является перспективным и важным, тах как позволяют дополнить наши знания о механизмах действия данных препаратов к обосновать ііояьіє подходы к дифференцированному лечению.
Цель исследования. Целью настоящего исследования свилось изучение функционально-структурных изменений в системе периферического ~ згеиа кровообращения при различной тяжести недостаточности кровообращения, оценка взаимосвязи пгриферігчсского крозообр.тдп-гия с поісазагелями центральной и внутрисердёчной гемодинамики, а также комплексное изучение сдвигов в гемодинамике н реолопгческих свойства;: крови у больных с НК в процессе лечения.
. Задачи исследования.
1. Создать методику комплексного исследования гемодинамики у
больных с ХНК на основе эхокардиографии,. плетизмографии, лазерной
флоуметрии, ротационной вискозиметрии, а также новых методов
неннвазивной оценки центрального венозного давления и тонуса мелких
артерий на основе венозно - окклгазионного и акселлофотоплетизмо-
I рафического истодов.
2. Изучить характер нарушения цеіггпальнсй, внутрисердёчной,
репюиарной, мнкроциркуляторной гемодинамики, кислородного режима
тканей и реолопгческих свойств крови при различных стадиях
недостаточности кровообращения.
3. Сопоставить показатели центральной, внутрисердёчной, репюиарной
гемодинамики, микроцирку ляцни, кислородного режима тканей и
реологических свойств крови у больных с ХНК и определить наиболее
информативные показатели, перспективные для целей диагностики и
объективной опенки тяжести состояния больных.
-і. Изучить и сопоставить характер изменений показателей центральной, внутрисепдечной, регионэоной, мнкроциркуляторной гемодинамики, кислородного режима я тканях и реологических свойств крови у больных с ХНК в процессе лечения в зависимости от типа проводимой терапии, ее зффзкткиїоста к функционального класса больных. Оценить участие периферического ігрозсіобраічіння в реализащої терапевтического аффекта прыскаемых препаратов.
„KfyEET! pi_c:."rn. Впервые показана возможность ненлвазивной ксхччестггізіс/й оцещем кг только шлюзного давлення (БД) и конечности, ко и Цї!гграль::ого всіїогкего давления (ЦВД) у больных с хронической иедсегатэтяоетлю кровообращения методом пенозно-окк іюзігонной плетизмографии. Предложена' формула для иенішазишюй количественной оценки ЦВД. Полученные р"зультатьі свидетельствуют ой эффективности пре~/.г.г"-емой методики при оценке тяжести состояния больных с і:Єлосгаїо«і;остью кровсойрицгнил к д»по:шческих наблюдениях.
Впервые показана возможность использования фото- л ксел.,;офстоплет::зусгр';ф::и для сцспі'і'. сосудисты:'. ;іаруше:і:;й у больных с ХНК. Предложены и обоснованы наиболее информативные показатели для Еьшулг::::л сосудистых нарушений и для оценки (з качестве дополнительных объективны?! признаков) тлп-.есь; ссстопііі'.я больних с XUK. Показана позмо2о:г.гть нспользоарння метода для динамического наблюдения.
Опгрсыа и результате комплексной оценки различных звеньев системы кросс-обращения (с учетом реологических свойств крови) и анализа их ЛЧііїмики а процесс-; лечения показана взаимосвязь нарушений различных земи^а центрального и кернфернчгского кровообращения в патогенезе недостаточности кровообращения и в реализации терапевтического ?ф<|>екта применяемых для лечения препаратов. Предложен ряд дополнительных объекта'Ч!ы:; признаков для выявления н опенки тяжести состояния больных с ХНК, а также- для динамического наблюдения за данной категорией лац'.-.ентоа.
Впервые показана з.зан^осаязь :;ери.|>ернческого кровообращения с 1слера!!7!1остыо к физической нагрузке. Выявлено, что при умеренной сердечной недостагочнести пиковое потребление кислорода наиболее тесно коррелирует с пі:ач;ітели>ін центральной гемодинамики. При тяжелой сердечной недостаточности зги корреляционные связи ослабевают, по одновременно проявляются выраженные корреляционные связи пикового і'отреблення кислорода с показателями регионарной гемодинамики.
Показано, что количественная оценка вкладов функционально-структурных изменений в системе периферического кровообращения у больных ХНК могут быть использованы в качестве одного из дополнительных объективных показателей тяжести течения сердечной недостаточностк. Причем изменения гемодинамики у больных ХНК различных функциональных классов имели этапность в своем разв:гпш и различную степень выраженности. На ранкых стадиях сердечной недостаточности (1-І! ФК) обнаружено сіпсжеіпіс регионарного кровотока, повышешге венозного тонуса к сопротивления резистивіпах сосудов в покое. Наряду с атхм, у больных с ХНК II ФК отмечалось снижение резерва кровотока к повышение сопротивления при реактивной гиперемии. При переходе ХНК из II ФК в III и IV ФК эти изменения становятся более значительными, а также наблюдается дальнейшее снижение резерва кровотока, повышение структурного компонента сопротивления сосудистого русла и повышение ЦВД.
Показано, что у больных с умеренной ХНК отмечается преимущественно миокардиальная недостаточность и изменения со стороны периферического кровообращения носят компенсаторный характер. У больных с тяжелой ХНК тяжесть состояния коррелирует с нарушениями периферического кровообращения.
Впервые показано, что благоприятные сдвиги систолической функции 'левого желудочка под влиянием фуросемида у больных с ХНК III-2V ФК с положительным диурезом одновременно на урозне регискарной гемодинамики сопровождаются увеличением резерва кровотока," сниженгем сопротивления за счет структурного компонента, венозного тоїг/са и ЦВД. На уровне микроциркуляции отмечено улучшение транспорта кислорода, капилляро-тканевой диффузии кислорода и резервных возможностей микроциркуляции. Показано, что в целом положительный диурез не сопровождается изменением реологических свойств крови. Однако, у отдельных больных (13%) положительный диурез сопровождается ухудшением центральной и периферической гемодинамики. У данной категории больных снижаются показатели текучести крови. Это указывает на необходимость контроля за показателями гемодинамики с учетом реологических свойств крови при проведении терапий мочегоїшьіми.
Месячный прием каптопрнла у больных с ХНК приводит к изменению гемодинамики, которое существенно зависит от исходной тяжести НК. При I-II ФК улучшаются систоло-диастолическая функция ЛЖ и снижается венозный тонус. При III-1V ФК происходят более выраженные благоприятные
сдгіпгя на периферии: возрастает показатели перфузии и резерва кровотока, кислородного режима тканей, снижается структурный компонент сосудистого сотротявления.
Практическая ангчкмссть. Показано, что комплексная оценка нарушений в различных звеньях сердечно-сосудистой системы у больных с ХНК с учетом реологических свойств крови позволяет улучшить объективную оценку их состояния и оценку эффективности применяемых препаратов.
Предложенная к внедренная методика (на базе венозного окклюзисшюго плетизмографа ЭМПА-2-01) пожег быть рекомендована для неинвазивкой количественной оценки ВД и ЦВД У больных с хронической недостаточностью кровообращения, как для целей диагностики, так и для динамического наблюдения.
Методика фото- и акселлофотоплетизмографии может быть использовгяа для выявления сосудистые нарушений, сценки тяжести состояния и динамического наблюдения за больными с ХНК.
Количественная оценка функционально-структурных изменений в сосудистой системе предплечья на базе Еенозно-окклюэионной плетизмографии у больных с ХНК может быть использована в качестве одного из дополнительных объективных показателей тяжести сердечной недостаточности и эффективности лечения.
Тесная взаимосвязь показателей периферической гемодинамики с толераігпіостью к физической нагрузке у больных III- IV ФК позволяет рассматривать исследования периферического кровообращения как альтернативу для пациентов с плохой переносимостью физических нагрузок.
Комплексная оценка показателей гемодинамихн и реологических сеойста хровн может быть использована для эффективного контроля за проводимой терапией у больных с ХНК, что особенно важно при использовании диуретиков.
Г'ракпіческсе внедрекие полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела новых методов диагностики и исследований, отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института кардиологии им. Л.Л.Мясинкопа КМЦ РАМ}!.
Апробация диссертации состоялась 16 ноября 1993 г. на заседании Ученого совета Института кардиологии им. А.Л.Мясннкова г>НЦ РАМН. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ. Основные положения работы были доложены на:
-
Годичной научной ассамблее: "58th Annual Scientific Assembly", 1992. Chicago;
-
Научной сессии КНЦ РАМН: "Хроїшчзскал сердечная недостаточность", 1993, г. Москва;
-
Международном симпозиуме: "3rd International Symposium on ACE inhibition", 1993. Amsterdam;
-
Международном симпозиуме: "2nd International Symposium on Heart Failure. Mcchenlsms and Management", і093. Geneva;
-
Международном симпозиуме: "5th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy", 1993. Minneapolis.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из иведеидо, обзора литературы, материала и методоо исследования, раздела собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержіп 40 таблиц к 22 рисунков. Указатель литературы включает 3'23 источников.