Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования 40 стр.
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 51 стр.
3.1. Показатели периферического кровотока у больных на различных стадиях ХСН . 52 стр.
3.2. Влияние рефрактерина, альдактона и пентоксифиллина на периферический кровоток. 78 стр.
Выводы 107 стр.
Практические рекомендации 109 стр.
Список литературы.
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Показатели периферического кровотока у больных на различных стадиях ХСН
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ темы:
Приоритет цитокиновой и нейрогуморальной модели патогенеза ХСН подразумевает исследование как сердца и центральной гемодинамики, так и периферического кровотока. Особенное внимание уделяется микрососудистому руслу (артериолы, венулы, капилляры) и дисфункции эндотелия (только в последние годы введены такие понятия, как. эндотелийзависимая и эндотелийнезависимая дилатация артериол), поэтому, объективная регистрация периферического кровотока необходима для оценки состояния и механизмов регуляции кровотока в МЦР (Fagrell В., Intaglietta М., 1997).
Изучение периферического кровотока необходимо для оценки состояния и механизмов регуляции периферического кровотока, что может позволить определить прогноз течения заболевания, проводить подбор методов медикаментозного и немедикаментозного лечения, тем более, что периферический кровоток является основной мишенью многих; сердечнососудистых препаратов — антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, вазодилататоры миотропного действия и др. Поэтому, информация о состоянии периферического кровотока может оказать помощь в дифференцированном назначении лекарственных средств, в оценке эффективности их курсового применения.
Существует множество методов исследования периферического кровотока. Это ряд микроскопических техник, в том числе, с использованием компьютерной обработки (офтальмоскопия, микроскопия сосудов кожи, ногтевого ложа), что позволяет оценить структуру, диаметр, тонус сосуда,
6различные внутри- и внесосудистые изменения (Davydova N. G., Katsnerson L., A., Gurtovaia E., E. 1990; Polunin G., S., et al 1996; Hirase K., Shimizu A., et al 1994; Селезнев С. А., Назаренко Г. И., Зайцев В. С, 1985; Козлов В. И., Мельман Е.. П., и др. 1994). Ряд методов позволяет оценить линейную скорость кровотока. Так же существуют методы для оценки тканевого кровотока: окклюзионная плетизмография, флюоресцентная микроангиография и др. (Fagrell В. 1998; Holloway G. A., Watkins D. W. 1977). Однако, только некоторые из них нашли применение в практической медицине либо из-за сложности применения у человека, либо, из-за использования дорогостоящей техники. Кроме того, вышеуказанные методы, лишь косвенно позволяют оценить состояние, особенности регуляции периферического кровотока. Поэтому, в практику вводятся методики, которые являются недорогогими, достаточно простыми в эксплуатации и эффективными (достоверными) в оценке периферического кровотока.
Одним из таких методов является Лазерная Допплеровская Флуометрия (ЛДФ), сравнительно новый метод исследования периферического кровотока, позволяющий оценить уровень периферического кровотока, выявить особенности состояния и регуляции кровотока в микроциркуляторном русле (Fargell В., Intaglietta М., 1997). Многие авторы указывают, что этот метод является объективным, воспроизводимым и высокочувствительным по отношению к малейшим изменениям кровотока. ЛДФ позволяет изучать влияние различных факторов, в том числе, влияние лекарственных препаратов, воздействующих на периферический кровоток, которое можно объективизировать с помощью динамических тестов, например локальная ишемия или окклюзионная проба, охлаждение, нагревание и др. (Szulkowska Е., Zygoski К., et al., 2001).
Необходимо учесть, что абсолютных противопоказаний к применению этой методики нет, а к относительным противопоказаниям относят лихорадочные состояния, патологические процессы в области исследования, облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей (если исследование проводится в этих областях).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить показатели периферического кровотока при различной степени выраженности ХСН и влияние на кровоток лекарственных средств в составе комплексной терапии, оценить реологические свойства крови по амплитудно- частотному анализу ЛДФ-граммы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить показатели периферического кровотока у здоровых лиц и больных с различной степенью ХСН.
Сравнить показатели периферического кровотока с данными ЭхоКГ, исследовать взаимосвязь между ними.
Оценить прогностическое значение показателей периферического кровотока для оценки тяжести и течения заболевания.
Изучить влияние рефрактерина, альдактона и пентоксифиллина на периферический кровоток в составе комплексной терапии ХСН.
Оценить данные экспресс-анализа реологических свойств крови.
Изучить влияние терапии ХСН на концентрацию противовоспалительных цитокинов.
Изучить возможность подбора терапии с учетом показателей периферического кровотока.
Научно-практическая значимость работы
Полученные результаты вносят существенный вклад в разработку рациональной терапии ХСН, расширяют показания к применению пентоксифиллина, альдактона, рефрактерина в терапии ХСН. Обосновывает их применение не только, как препаратов, улучшающих центральную гемодинамику, но и существенно влияющих на состояние периферического s кровотока. Показано влияние пентоксифиллина на состояние цитокинового статуса. Впервые использовался метод неинвазивного анализа реологических свойств крови.
Внедрение результатов в практику
Результаты внедрены в практику работы терапевтических отделений ГКБ №23 им. «Медсантруд». Материалы диссертации используются в учебном процессе Кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И. М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту. У больных с ХСН отмечается прогрессивное ухудшение периферического кровотока и реологических свойств крови по мере нарастания степени тяжести ХСН.
Пентоксифиллин, альдактон и рефрактерин существенно улучшают показатели периферического кровотока. Пентоксифиллин снижает уровень цитокинов в плазме крови.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции Кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И. М. Сеченова.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, содержит 13 таблиц; Состоит из введения, 2 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 105 отечественных и зарубежных источников.
Обзор литературы
Как известно, нарушения периферического кровоточа включаются как важное патогенетическое звено в ряд типических патологических процессов ив большинство частных патологических форм различных заболеваний. В связи с этим учет расстройств периферического кровотока, имеющих обще патологическое значение, важен и для научных исследований, и для практикующих врачей различных специальностей.
Учение о микро циркуляции - важнейший раздел ангиологии, науки о сосудистой системе организма. Слово «микро циркуляция» появилось в 1954 году, на национальном конгрессе морфологов, физиологов и биофизиков США. Определение же сущности этого термина последовало в 1957 г., благодаря инициативе Б. Цвейбаха. Первоначально, он исходил из необходимости объединения исследований кровотока по микро сосудам. Таким образом, для учения о микро циркуляции, ключевым объектом оставалась сфера микро сосудистого кровообращения, с её биофизическими, физиологическими, патологическими и морфологическими закономерностями. Лишь в 1965 году В. В. Куприяновым было предложено принципиально новое толкование понятия микро циркуляции. Суть его заключалась в том, что в учение о микро циркуляции было включено все разнообразие транспора и взаимодействия жидкостей в организме человека и животных (к гемангиологии были присоединены микролимфология, регуляция транспорта тканевой, интерстициальной жидкости, взаимоотношение гемомикроциркуляции с секреторными процессами, динамикой движения ликвора, подукцией синовиальной жидкости и т. д.). (Куприянов В. В., 1999 г.)
Фундаментальной особенностью микро циркуляции в тканях является постоянная изменчивость перфузии тканей кровью, как во времени, так и в пространстве, которая является важнейшим признаком их жизнедеятельности. Экспериментальные и клинические данные показали, что система микро циркуляции играет определенную активную роль в процессах гемодинамики (Козлов В. И., Терман О. А., 1999 г.)
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова на базе 23 городской клинической больницы им. Медсантруд (гл. врач - к. м. н. Мамаев В. И.).
В исследование включены 65 больных (31 мужчин и 34 женщин) в возрасте от 21 года до 74 лет с 3-4 функциональным классом ХСН по NYHA на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) или идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). Больные наблюдались в терапевтических отделениях 23 ГКБ с января 1999 года по октябрь 2001 года.
Основными критериями включения больных в исследование являлись:
1. Снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 45%.
2. Синусовый ритм.
3. Стабильное состояние больных в течение 2 недель.
4. Отсутствие гемодинамически значимых пороков сердца.
5. Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.
6. Наличие признаков ХСН (явления правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности).
7. Контактность и адекватность поведения больных, позволяющее проводить амбулаторное наблюдение.
Диагноз ИБС поставлен у 47 больных на основании анамнестических, клинических и инструментальных данных. Первичный инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 27 человек, повторный — 5, что было подтверждено наличием выписок из стационаров, рубцовых изменений на ЭКГ (21 человек). У 4 человек рубцовые изменение были выявлены впервые т. е. Больные перенесли инфаркт миокарда «на ногах». Приступы стенокардии напряжения отмечались у 25 человек.
Диагноз ДКМП был поставлен у 3 больных. Критериями являлись наличие дилатации камер сердца, отсутствие анамнестических и клинико-инструментальных данных за перенесенный острый инфаркт миокарда или наличия стенокардии, а также отсутствие гиперхолестеринэмии и гемодинамически значимых пороков сердца. Средний возраст больных с ДКМП был моложе, чем с ИБС (45 ± 13 и 64 ± 9).
Показатели периферического кровотока у больных на различных стадиях ХСН
Были исследованы пациенты с III, IV функциональным классом (ф. к.) ХСН (классификация по NYHA) 30 человек в группе больных с III функциональным классом, 35 пациентов с IV функциональным классом ХСН и 15 здоровых пациентов. Всем лицам, участвовавшим в исследовании, проводилось ЭХОкардиографическое исследование и исследование периферического кровотока.
Исходя из полученных данных, можно с уверенностью утверждать, что показатели периферического кровотока у здоровых лиц, больных с III ф. к. и IV ф. к. ХСН (классификация по NYHA), имеют существенные различия. При этом, практически все параметры были изменены в определенном направлении: либо нарастание цифр показателя, либо уменьшение.
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")