Введение к работе
Актуальность проблемы» Течение гипертонических кризов может осложняться развитием кардиалышх осложнений, приводящих к стойкой или длительной потере трудоспособности. Частые повторные гипертонические кризы уоугубляют течение сердечной недостаточности (М.М.Генералова, 1986; Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий, 1986; Г.Г.Арабидзе с соавт., 1988). В значительной степени недостаточная изученность некоторых аспектов патогенеза гипертонических кризов обусловлена невозможностью применения инвазивных методов исследования у больных в период криза из-за тяжести их состояния. Применяемые неинвазивные методы исследования позволяют лишь косвенно оценить функциональное состояние миокарда. Рядом исследователей на практике и в эксперименте было показано, что проявление недостаточности кровообращения значительно отстает по времени от степени угнетения сократительной функции левого желудочка (Н.М.Мухарлямов, 1978; Л.П.Хименко с соавт., 1982; Б.В.Эрина, 1988J Mirfeky J. et al.,1987; Akaiehi M. et al.,1987;Coluccio Д., 1986}Coheh M.E., Bing Ої-111.1987).
Многочисленные исследования миокарда методом эхокардиогра-фии - секторальное сканнирование, импульсная допллер-эхокардиогра-фия - с программным компьютерным обеспечением ограничивались лишь изучением нарушений гемодинамики и сократимости миокарда левых отделов сердца у больных гипертонической болезнью тяжелой формы (Е.П.Дечко, 1980, 1981; В.Т.Кавгарадзе с соавт., 1981; Л.И.Ольбинская, А.И.Синопальников, 1983; В.А.Бобров, 1987; А.А.Темиров, В.Н.Катюхин, 1987; Г.Г.Арабидзе с соавт., 1988; Т.В.Блещевенко, 1988; Foud F.M., 1987; Garcia J.Y. et aL,1987; Gosse Ph. et al., 1987; Kelson L.et al., 1986; Juest M.Ph.ed Ph.KrGebson, 1987), практически не изучены особенности нарушений фракций выброса и изменения объемных показателей всех камер сердца при тяжелой форме гипертонической болезни, осложненной гипертоническим кризом. Отсутствуют исследования, направленные на выяснение взаимодействия и взаимозависимости функциональных и органических изменений всех четырех камер сердца при гипертоническом кризе. Неясен характер нарушений сократимости Предсердий и желудочков при кризе. В доступной нам литературе мы обнаружили лишь единичные исследования, посвященные Изучению сегментарной сократимости у больных гипертонической болевныо (Д.И.Чиквашвили с соавт., 1986;А.П.Юре-
нев с соавт., 1988), в то же время в других работах имеются указания на то, что на основании степени асиноргии также можно прогнозировать возникновение сердечной недостаточности (Ю.Н.Беленков с соавт., 1984; Р.А.Чарчоглян, 1985). Состояние сегментарной сократимости не изучено в динамике лечения гипертонического криза.
Возникающая недостаточность митрального клапана утяжеляет течение гипертонической болезни. В литературе митральная регурги-тация широко освещается в работах хирургического профиля и хронической сердечной недостаточности (В.В.Бобков с соавт., 1983; В.Чоботас с соавт., 1984; С.А.Шевлягин с соавт., 1986; О.О.Доря-кулиева, 1987; Jacksch R. et al.,1986; Jawad I.A. et al., 1987; Cerin W.J. et..al.,1987), практически нет работ, посвященных анализу митральной регургитации у больных гипертонической болезни при кризах.
Широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов, использование компьютерной техники для анализа полученной информации предоставили возможность изучения вышеуказанных вопросов, выявления признаков нарушения внутрисердечной гемодинамики и прогностических критериев течения и исхода гипертонического криза. Сочетание секторального сканнирования с допплер-эхокардио-графией сделало возможным получение большого объема информации о развитии таких осложнений гипертонического криза, как отек легких, острая коронарная недостаточность, дисфункция папиллярных мышц, митральная регургитация.
Все вышеуказанное создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель работы: исследование особенностей нарушения сократительной функции желудочков и предсердий на высоте гипертонического криза и после его купирования у больных гипертонической болезнью; выявление связи изменений центральной гемодинамики и развития клиники недостаточности кровообращения; разработать критерии ранней диагностики осложнений гипертонического криза на основании данных секторального сканнирования и импульсной допплер-эхокардиографии.
Эта работа является продолжением комплексного исследования, длительно проводимого в клинике терапии неотложных состояний ЦНИЛ Лечебно-оздоровительного отделения при Совете Министров СССР под руководством члена-корреспондента А.П.Голикова.
Основные задачи исследования;
-
Изучить состояние сократительной функции и объемных характеристик камер сердца при гипертоническом кризе.
-
Уточнить динамические изменения сократительной функции и объемных характеристик в процессе купирования криза.
-
Выявить закономерности развития недостаточности кровообращения и механизмы ее компенсации.
-
Определить диагностические возможности комплексного применения секторального сканнирования и импульсной допплер-эхокар-диографии у больных гипертонической болезнью при гипертоническом кризе.'
Научная новизна. Впервые в клинической практике использован комплекс ультразвуковых методов исследования: секторальное скан-нирование и импульсная допплер-эхокардиография. Для оценки состояния сократительной функции и объемных показателей всех четырех камер сердца у больных на высоте гипертонического криза в условиях кардиореанимационного отделения для выявления взаимосвязи в работе камер сердца и для выявления ранних признаков его кардиаль-ных осложнений. Это позволило:
изучить изменения объемных характеристик камер сердца, их влияние на динамику сократительной функции миокарда, выявить закономерности развития недостаточности кровообращения и механизмы ее компенсации;
изучить причины развития митральной недостаточности у больных гипертонической болезнью (митральная регургитация может впервые появляться во время гипертонического криза и исчезать при снижении артериального давления или отсутствовать при гипертоническом кризе и появляться при снижении артериального давления), оценить ее характер, выраженность, влияние на величину объемов левого предсердия;
изучить расстройства сегментарной сократимости миокарда ЛЖ при гипертоническом кризе и ее динамические изменения в процессе купирования, влияние на развитие митральной регургитации;
выработать критерии раннего определения развития гипертен-зии малого круга кровообращения, ее влияние на развитие отека легких;
на основании динамики изменений объемов, фракций выброса и фракций опорожнения камер сердца, сегментарной сократимости, митральной регургитации в ответ на нормализацию артериального дав-
ления разработать ранние прогностические критерии исхода гипертонического криза.
Практическая ценность работы. Результаты проведенных исследований позволяют уточнить некоторые вопросы патогенеза кардиаль-ных осложнений гипертонического криза, выявить роль сегментарных нарушений в формировании недостаточности митрального клапана у больных гипертонической болезнью, что, с одной стороны, имеет важное теоретическое значение, с другой - является предпосылкой для выбора адекватности терапии при различных формах и стадиях заболевания.
Изпользуемая методика позволяет по принципу экспресс-диагностики оценить состояние миокарда и получить больше информации, чем традиционные методы исследования. Применение методики в динамике купирования гипертонического криза дает возможность дифференцированного подхода к назначению лекарственных препаратов.
Сравнительный анализ данных, полученных до начала гипотензивной терапии и после нее,позволяет выявить латентные признаки развития сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью и проводить адекватную коррекцию лечения в дальнейшем. Такой анализ позволяет определить контингент нуждающихся в госпитализации в специализированные отделения (кардиореанимационное отделение, кардиологическое, блок интенсивной терапии) в случаях повторного развития гипертонического криза.
Изучение корреляционной зависимости между величинами конеч-но-диастолического объема левого желудочка и другими объемами камер сердца выявило прямую корреляционную зависимость, которая сохраняется и после купирования криза, то есть данные, полученные при исследовании, до проведения гипотензивной терапии могут служить прогностическим критерием течения гипертонической болезни у конкретного больного.
Внедрение результатов исследования. Метод секторального сканнирования и импульсной допплер-эхокардиографии применялся у больных гипертоническим кризом для оценки функционального состояния миокарда с целью назначения адекватного лечения в кардиореанимационном отделении Московского центра неотложной кардиологии на базе Городского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени НИИ скорой медицинской помощи им.Н.В.Склифосовского, в отделении функциональной диагностики медсанчасти № 64 г.Москвы. Методическая часть работы экспонировалась на ВДНХ СССР (свидетельство 6
й 27353) и награждена бронзовой медалью (постановление от 3.12. 1985 г.).
Апробация работы проведена на совместном заседании клинтГте-апии неотложных состояний, кардиологии и общей терапии ЦВЖ Ле-збно-оздоровительного объединения при Совете Министров СССР, отде-а острых терапевтических заболеваний НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, зфедры терапии К 2 "неотложных состояний в клинике внутренних бо-ззней" факультета усовершенствования врачей при I Московской меди-шской академии им.И.М.Сеченова 3 июля 1990 года.
N Материалы работы доложены на заседаниях научно-практической конференции НИИ СП им.Н.В.Склифосовского (Москва, 1985,1986), на Ш Всероссийском съезде кардиологов (Свердловск, 1985), на секции врачей скорой помощи (Москва, 1987), секции врачей неотложной кардиологии (Москва, 1988, 1990).
Публикации. Бэ теме диссертации опубликовано пять статей.
Структура и объем работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом /V? машинописных страниц и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего >&0 наименования работ: 1<|& - отечественных и 20G -'иностранных авторов. Работа иллюстрирована II таблицами и 10 рисунками, 9Lвыписками из историй болезни.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Состояние камер сердца, взаимосвязь синхронных изменений сократительной функции и объемных показателей желудочков и предсердий с развитием недостаточности кровообращения при гипертоническом кризе до начала гипотензивной терапии.
-
Изменение состояния камер сердца при стабилизации сниженного артериального давления, взаимосвязь изменений сократительной функции и объемных показателей желудочков и предсердий с недостаточностью кровообращения.
-
Наличие митральной регургитации в остром периоде гипертонического криза является ранним признаком формирования недостаточности митрального клапана у больных гипертонической болезнью.
-
Ведущая роль нарушения сегментарной сократимости левого келудочка в формировании недостаточности митрального клапана при гипертоническом кризе.
-
Состояние сегментарной сократимости левого желудочка при купировании гипертонического криза.