Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. Основные этапы и особенности катетеризации правых отделов сердца при легочной гипертензии 14
1.1.1. Прямая манометрия и оксиметрия 16
1.1.2. Определение расчетных показателей гемодинамики 20
1.1.3. Острые фармакологические пробы 23
1.1.4. Визуализация легочного сосудистого русла 25
1.1.5. Безопасность инвазивной диагностики ЛГ 27
1.1.6. Использование кубитального венозного доступа при катетеризации правых отделов сердца 29
1.2. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий при ХТЭЛГ 31
1.2.1. Возможность транслюминальной баллонной ангиопластики при проксимальном поражении легочных артерий у больных с ХТЭЛГ 37
1.2.2. Обратное ремоделирование правого желудочка после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с ХТЭЛГ 39
1.3. Радиочастотная денервация легочных артерий 44
1.4. Заключение 46
Глава II. Материалы и методы 49
2.1. Клиническая характеристика больных 49
2.2 Методы исследования 55
2.2.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование 55
2.2.2. Лабораторные анализы 55
2.2.3. Неинвазивные методы 56
2.2.4. Инвазивные методы 57
2.3. Статистический анализ 73
Глава III. Результаты 78
3.1. Усовершенствование методологии определения гемодинамических параметров при катетеризации правых отделов сердца в зависимости от тяжести легочной гипертензии 78
3.1.1. Оптимизация определения давления заклинивания в легочной артерии 78
3.1.2. Оценка точности методов определения сердечного выброса 82
3.1.3. Выбор оптимального препарата для проведения острой фармакологической пробы 87
3.2. Оценка безопасности катетеризации правых отделов сердца 89
3.3. Оценка безопасности и эффективности использования кубитального венозного доступа при проведении катетеризации правых отделов сердца и ангиопластики легочных артерий. 90
3.3.1. Модифицированный доступ через подкожные вены плеча 94
3.4. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий 96
3.4.1. Непосредственные результаты проведения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией: особенности эндоваскулярного вмешательства и безопасность 96
3.4.2. Отдаленные результаты проведения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией: динамика клинических и гемодинамических параметров 99
3.4.3. ТЛА у больных с разным типом поражения легочных артерий 104
3.4.4. Положительное ремоделирование легочных артерий после ТЛА 108
3.4.5. Обратное ремоделирование правых отделов сердца после ТЛА по данным МР-томографии сердца 111
Клинический пример 1. Клинический случай многоэтапной ангиопластики легочных артерий у больного 21 года с неоперабельной формой ХТЭЛГ. 113
Клинический пример 2. Клинический случай комбинированного подхода в лечении неоперабельной формы ХТЭЛГ с синдромом компрессии ствола левой коронарной артерии 116
Клинический пример 3. Клинический случай реперфузионного поражения легких после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий. 123
Клинический пример 4. Клинический случай неэффективной ТЛА у больной со смешанным генезом легочной гипертензии. 126
3.4.6. Показания к транслюминальной баллонной ангиопластике лёгочных артерий при ХТЭЛГ 129
3.4.7. Методология выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией 131
3.5. Радиочастотная денервация легочных артерий 133
Глава IV. Обсуждение 137
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список литературы 156
- Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий при ХТЭЛГ
- Оптимизация определения давления заклинивания в легочной артерии
- Отдаленные результаты проведения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией: динамика клинических и гемодинамических параметров
- Клинический пример 2. Клинический случай комбинированного подхода в лечении неоперабельной формы ХТЭЛГ с синдромом компрессии ствола левой коронарной артерии
Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий при ХТЭЛГ
ХТЭЛГ формируется вследствие закупорки ветвей легочной артерии тромбоэмболами или развитием тромбоза in situ, что приводит к стойкому повышению как давления в легочной артерии, так и ЛСС. 3-х летняя выживаемость при естественном течении ХТЭЛГ по разным источникам не превышает 10%, поскольку легочная гипертензия довольно быстро приводит к развитию недостаточности функции правого желудочка и, в конце концов, к летальному исходу [71]. ХТЭЛГ до сих пор является единственной потенциально излечимой формой ЛГ, а “золотым стандартом” лечения данного заболевания остается хирургическая эндартерэктомия из легочных артерий [64]. Несмотря на то, что оперативное лечение, выполняемое в условиях центра с передовым опытом, демонстрирует хорошие результаты, в целом ряде случаев оно сопряжено с высоким риском осложнений или и вовсе противопоказано [75]. По данным международного регистра в 37% случаев больные ХТЭЛГ были признаны неоперабельными и среди причин отказа в оперативном лечении на первом месте стоит дистальный тип поражения легочного сосудистого русла, когда обструкция легочных артерий локализуется на уровне дистальнее сегментарных ветвей [88]. За последнее время появилось два перспективных подхода к лечению неоперабельной формы ХТЭЛГ – это лекарственная терапия активатором гуанилатциклазы риоцигуатом и транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий. Терапия риоцигуатом демонстрирует обнадеживающие результаты у неоперабельных больных ХТЭЛГ и при резидуальной ЛГ после оперативного вмешательства, однако имеет ряд серьезных побочных эффектов, является дорогостоящей и должна назначаться пожизненно [38]. Альтернативой медикаментозной терапии является эндоваскулярное лечение, которое может рассматриваться как основной метод коррекции ХТЭЛГ, так и в комбинации с патогенетической лекарственной терапией или хирургической коррекцией. ТЛА довольно давно и успешно применяется для устранения врожденных стенозов легочных артерий [73], однако применение данной методики при ХТЭЛГ впервые было описано лишь в 1988 году [120]. Первая серьезная попытка дать старт широкому внедрению ТЛА в практику лечения ХТЭЛГ была предпринята в 2001 году: баллонная ангиопластика выполненная 18-и больным с неоперабельной ХТЭЛГ продемонстрировала достоверное улучшение гемодинамических показателей, однако в целом ряде случаев сопровождалась развитием серьезных осложнений, что не позволило сразу внедрить ТЛА в алгоритм мероприятий по борьбе с ХТЭЛГ [31]. Серьезным прорывом в понимании значимости ТЛА для лечения неоперабельной ХТЭЛГ явилась целая серия обнадеживающих результатов применения новой методики, опубликованных в 2012 году специалистами из Японии [79, 110, 59]. Результаты работы ряда крупнейших центров этой страны продемонстрировали высокую эффективность и безопасность применения ТЛА у больных с дистальным типом поражения легочных артерий, что позже позволило экспертной комиссии добавить данную методику в алгоритм лечения ХТЭЛГ в структуру обновленных в 2015 году европейских рекомендаций по диагностике и лечению ЛГ [36].
Главным условием выполнения баллонной ангиопластики легочных артерий при ХТЭЛГ является решение мультидисциплинарной комиссии, состоящей как минимум из кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Крайне желательно, чтобы в комиссию также входил специалист по неинвазивной лучевой диагностике (радиолог). При наличии технически недоступного для эндартерэктомии дистального типа поражения и/или высокого риска оперативного вмешательства (ЛСС более 13 Ед Вуда, сопутствующие заболевания), а также при резидуальной ЛГ после эндартерэктомии, пациент с ХТЭЛГ может рассматриваться в качестве кандидата для эндоваскулярного лечения. Дополнительным показанием к ТЛА может считаться неэффективность или невозможность назначения патогенетической медикаментозной терапии. Противопоказаниями к ТЛА служит перечень состояний и сопутствующих заболеваний, лимитирующий любое другое ангиографическое вмешательство (тяжелая почечная недостаточность, аллергия на контрастный препарат, анемия, острый воспалительный процесс и др.). Следует подчеркнуть, что тяжелая легочная гипертензия, высокое ЛСС, гипоксемия и сниженный сердечный выброс не являются противопоказаниями, а скорее напротив – являются показаниями для проведения ТЛА [52].
Важным аспектом, определяющим саму возможность выполнения ТЛА, вероятность успеха и безопасность процедуры, является поиск субстрата для вмешательства. С этой целью в обязательном порядке проводится тщательный посегментарный анализ типа поражения каждой сегментарной артерии и ее ветвей специалистами по компьютерной томографии и ангиографии. Сопоставление данных двухпроекционной инвазивной ангиопульмонографии и мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием легочных артерий позволяет обнаружить пораженные артерии, подходящие для эндоваскулярной коррекции [111]. При выборе области для будущего вмешательства в первую очередь следует рассматривать нижнедолевые ветви легочной артерии. С одной стороны, обструкция нижнедолевых ветвей вносит больший вклад в формирование ХТЭЛГ, а значит восстановление кровотока в этой зоне более перспективно. С другой стороны, эндоваскулярные манипуляции в нижних отделах легких технически проводить гораздо проще, чем в области средней доли, язычковых артериях и верхнедолевых ветвях. Важнейшим фактором, определяющим возможность реканализации окклюзированных ветвей, является наличие признаков сохранного антеградного кровотока дистальнее зоны поражения. Наличие сохранного русла дистальнее зоны обструкции не только увеличивает вероятность успешной ангиопластики, но и минимизирует риск перфорации легочной артерии проводником – одного из самых грозных осложнений ТЛА. Еще одним серьезным осложнением сопровождающим ТЛА, является реперфузионное повреждение легочной ткани после восстановления кровотока. Реперфузионный синдром сопровождает каждую процедуру ТЛА и связан с тем, что ангиопластика в отличие от эндартерэктомии не позволяет в рамках одной процедуры восстановить кровоток в большинстве пораженных участков легкого. На фоне сохраняющегося повышенного давления в системе легочной артерии, восстановление кровотока в одном из сосудов неизбежно приводит к реперфузионному отеку в соответствующем сегменте легкого. Для того, чтобы избежать клинических проявлений отека легких необходимо придерживаться определенных правил. При тяжелой ЛГ (срДЛА 50 мм рт. ст.) не рекомендуется восстанавливать кровоток более чем в 2-х сегментарных артериях за одну сессию. Таким образом, при наличии диффузного поражения легочного сосудистого русла пациенту выполняется серия вмешательств (от 2-х до 10-и ТЛА) с перерывами в 2-3 недели между процедурами до достижения уровня срДЛА 25 мм рт. ст. Также с целью профилактики отека, в рамках одного вмешательства следует выполнять постепенную поэтапную дилатацию артерии баллонами разного диаметра от минимального – 1,5 мм до диаметра баллона соответствующего должному диаметру артерии для предотвращения резкого кровенаполнения дистальнее зоны баллонирования [84]. Для профилактики повреждения артерии во время дилатации диаметр баллона в ряде случаев подбирается при помощи ВСУЗИ [79]. Имеет большое значение подготовка больного к ТЛА и соблюдение мер по профилактике реперфузионного поражения в раннем послеоперационном периоде. В этой связи, крайне важным является наличие опытного анестезиолога в штате лаборатории рентгеноангиографии. Седация и применение противокашлевых препаратов перед процедурой позволяют избежать травмирования внутренней стенки легочной артерии направляющим катетером при резких дыхательных движениях пациента. Вероятность реперфузионного поражения легких существенно снижается на фоне инсуфляции кислорода в течение всей процедуры, а также осуществления форсированного диуреза и применения неинвазивной ИВЛ в режиме «CPAP» в первые часы после вмешательства [79].
При планировании ТЛА важную роль играет выбор места венозной пункции. Известно, что для проведения инструментов в правые отделы сердца и легочную артерию обычно используются бедренный, подключичный, внутренний яремный и плечевой доступы. Использование каждого из этих доступов сопряжено с определенным риском развития периферических осложнений, что крайне нежелательно для пациентов с ХТЭЛГ находящихся на постоянной терапии антикоагулянтами. По возможности предпочтение следует отдавать подкожному кубитальному доступу или модифицированному доступу через медиальную подкожную вену верхней конечности. Преимуществами доступа через подкожные вены руки являются минимальный риск развития периферических, в том числе жизнеугрожающих осложнений (забрюшинная гематома, гемоторакс) и улучшение переносимости процедуры больным [96].
Продолжительность одной сессии ТЛА зависит от количества восстанавливаемых артерий и лимитируется временем облучения, исходной скоростью клубочковой фильтрации и количеством использованного контрастного вещества. Через короткий интродъюссер диаметром 8F проводится длинный шлюз диаметром 6F и через него направляющий катетер, который селективно устанавливается в устье пораженной артерии. Далее следует важнейший этап ТЛА – проведение проводника дистальнее зоны обструкции, выполненной организованными тромботическими массами. Организованный тромб представлен фиброзными мембранами или пленками (швартами), плотно спаянными с внутренней стенкой легочной артерии. Участки уплотнения в зоне организованного тромба чередуются с реканализованными каналами, попасть в один из которых и составляет первую задачу эндоваскулярного хирурга. После проведения проводника дистальнее зоны поражения производится поэтапная дилатация легочной артерии баллонами от 1,5 до 8 мм в зависимости от должного диаметра артерии [84]. В отличие от коронарной ангиопластики, где задачей является расширение диаметра артерии, суженной за счет атеросклеротической бляшки, при ТЛА баллон должен разорвать фиброзные мембраны, восстанавливая кровоток по сосуду, не нарушая при этом геометрию и целостность внутренней стенки артерии.
Оптимизация определения давления заклинивания в легочной артерии
Всем пациентам при КПОС для исключения поражения легочного сосудистого русла на посткапиллярном уровне проводится измерение давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА). Среднее ДЗЛА в группе составило 3,6±1,8 мм рт. ст.
В настоящем исследовании было отмечено, что у ряда больных со значимым расширением правых отделов сердца и трикуспидальной регургитацией высокой степени проведение мягкого катетера Свана-Ганца для определения ДЗЛА затруднительно. Для таких больных в рамках настоящей работы был разработан и запатентован модифицированный метод «усиленного» проведения катетера. Способ заключается в том, что после проведения катетера Свана-Ганца до уровня правого предсердия через дистальный порт катетера вводится проводник типа J диаметром 0,64 мм (0,024 дюйма) длиной 260 см. Затем баллончик на конце катетера раздувают и продвигают сначала проводник, а затем катетер короткими тракциями в диастолу через трикуспидальный клапан в правый желудочек, а затем таким же образом через полулунный клапан в ствол легочной артерии под контролем рентгеноскопии. При этом в легочную артерию сначала проводится проводник, а затем катетер. После позиционирования катетера в одной из нижнесегментарных ветвей легочной артерии проводник извлекают и проводят катетер дистальнее до состояния заклинивания под контролем изменения характера кривой давления. При изменении характера кривой через дистальный порт катетера вводится 5-10 мл контрастного вещества, чтобы убедиться, что катетер находится в коаксиальном положении и контрастное вещество не смывается. После получения признаков истинного заклинивания трижды регистрируется ДЗЛА на максимальном выдохе и определяется среднее значение из трех.
Среди 683 больных у 245 (35,8%) ввиду неуспешных попыток проведения катетера стандартным методом использовался модифицированный метод. Было проведено сравнение гемодинамических и эхокардиографических параметров двух групп: пациентов, у которых был использован только стандартный метод, и пациентов, у которых была необходимость в использовании модифицированного метода. Продемонстрировано, что последние имели достоверно худшие значения гемодинамических параметров, а также значимо большие размеры правого желудочка и предсердия по данным ЭХО-КГ (Таблица 5). Таким образом, у пациентов с тяжелой степенью нарушения гемодинамики и значимым расширение правых камер сердца, целесообразно использовать модифицированный метод определения ДЗЛА.
В ряде случаев, при успешном проведении катетера и «заклинивании» в легочной артерии регистрировалась не истинная кривая ДЗЛА, а псевдокривая, что требовало перемещения катетера и/или поиска нового сосуда для «заклинивания» (Рисунок 9).
Появление псевдокривой обусловлено неполным перекрытием антеградного кровотока в артерии баллоном и представляет собой среднее значение межу ДЗЛА и давлением в легочной артерии. Суждение о ДЗЛА по псевдокривой приводит к переоценке значений, неправильной оценке гемодинамики легочного сосудистого русла и ошибочному диагнозу.
Для правильного позиционирования катетера в настоящей работе дополнительно через дистальный порт катетера проводилось контрастирование 5-10 мл контрастного вещества под контролем рентгеноскопии, что позволяло убедиться в истинном перекрытии просвета сосуда и получения достоверных результатов.
Таким образом, в ходе работы оптимизирована методика измерения ДЗЛА у больных с легочной гипертензией и сформулирован расширенный алгоритм исследования:
1. У больных с тяжелой формой легочной гипертензии и значимым расширением правых полостей сердца рекомендуется использовать определения ДЗЛА усилением модифицированный метод диагностического катетера;
2. Для правильного позиционирования катетера рекомендуется проводить контрастирование после установки катетера в позицию «заклинивания».
Отдаленные результаты проведения транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией: динамика клинических и гемодинамических параметров
Эффективность ангиопластики легочных артерий оценивалась через 2 месяца после последней проведенной ангиопластики легочной артерии. Было показано достоверное улучшение гемодинамических и клинических параметров после проведенных ТЛА (Таблица 13).
Наиболее выраженное относительное изменение характерно для дистанции в тесте 6-минутной ходьбы и BNP, показатели которых показали улучшение на более, чем 50% от исходного уровня (достоверно больше, чем для других параметров, p 0,05). Давление в легочной артерии и ЛСС снижались в среднем на 30-40% от исходного. Нормализация гемодинамических параметров позволила значительно снизить нагрузку на правые отделы сердца, что привело к их обратному ремоделированию и нормализации размеров (Рисунок 19).
Изменения всех гемодинамических параметров закономерно имели сильные корреляции между собой, а также с параметрами ЭХО-КГ (площадь правого предсердия, качественная оценка трикуспидальной регургитации, диаметр легочной артерии) – с улучшением одного из параметров связано улучшение других. Однако, интересно, что изменение дистанции в тесте 6-минутной ходьбы не имело значимых корреляций с изменением гемодинамических параметров и/или параметров ЭХО-КГ и зависело только от количества проведенных сессий и количества открытых сегментарных сосудов (Таблица 14). Последний параметр назван нами коэффициентом открытия сегментарных сосудов Ko и рассчитывался нами как количество открытых сосудов в зависимости от изменения степени кровотока после проведенной ангиопластики (PFG=PFGпосле баллонирования - PFGдо баллонирования):
S при PFG=3, Ko= 1 S при PFG=2, Ko= 0,67 S при PFG=1, Ko= 0,3
В изучаемой группе среднее количество прооперированных сегментарных сосудов на одного пациента составило 6,0±2,6, а количество открытых сосудов, рассчитанное с учетом Ко составило в среднем 4,2±2,0 на одного пациента. Последний параметр имел сильные и средние корреляции как с изменением гемодинамических параметров и ЭХО-КГ параметров, так и с изменением дистанции в Т6МХ.
Был проведен анализ факторов, которые имеют возможное влияние на эффективность вмешательства. Продемонстрированы средние корреляции между абсолютными значениями изменения срДЛА и возрастом (г=-0,434, р=0,038), количеством этапов ангиопластики легочных артерий (r=0,525, p=0,010), а также исходной тяжестью больного: ЛСС (r=0,570, p=0,027), Sa02 (г=-0,610, р=0,006), BNP (г=0,603, р=0,038). Чем тяжелее исходное состояние больного, тем больше абсолютное снижение срДЛА после проведения серий ТЛА. Такие же связи показаны для абсолютных значений изменения СДЛА и ЛСС. Дополнительно для изменения ЛСС показана корреляция с площадью поверхности тела площадью поверхности тела (г=-0,562, р=0,029). Тем не менее, при проведении многофакторного анализа значимых факторов, прогнозирующих эффективность вмешательства, не выявлено.
Среди гемодинамических параметров нами также изучались изменения сатурации кислорода артериальной (Sa02) и венозной крови (Sv02). Среди пациентов, у которых удалось достичь нормальных значений Sa02, были больные с достоверно меньшей площадью правого предсердия по данным ЭХОКГ (29,5±4,2 и 23,8±4,0мм2, р 0,05), а также достоверно более низкими значениями срДЛА, достигнутыми после серий ТЛА (40,7±7,8 и 31,8±4,0 мм рт. ст., р 0,05). Пациенты, у которых достигнуты нормальные значения Sv02, значимо отличаются только величиной достигнутого СИ после серий ТЛА (2,1 ±0,4 и 2,5±0,2 л/мин/м2, р 0,05).
При включении в протокол исследования 11 пациентов получали ЛАГ-специфическую терапию. Проводилось изучение динамики клинических и гемодинамических параметров в этих группах. Обе группы были сопоставимы по гемодинамическим и клиническим параметрам. После проведения сессий ТЛА было показано, что пациенты, которые получали специфическую терапию, демонстрировали достоверно более высокие показатели SvO2, чем пациенты, не получавшие терапию: 68 (62;69) и 62 (56;68), соответственно, (p=0,037). Кроме того, пациенты на терапии демонстрировали больший прирост дистанции в Т6МХ (dТ6МХ): 224 (150;233) и 118 (24;179), p=0,035.
В целом, в группе больных, у которых удалось достичь значений срДЛА 30мм рт.ст. и менее, отмечался достоверно более значимое абсолютное и относительное срДЛА вне зависимости от исходного уровня: абсолютное изменение срДЛА составило 18,8±6,7 и 8,6±6,3 мм рт. ст. (p 0,05), относительное – 39,6±10 и 13,8±11,2% (p 0,01), соответственно. Важно отметить, что в группе больных, у которых достигнуты нормальные значения срДЛА, оказалось достоверно больше пациентов с проксимальным поражением (60,9 и 39,1%, z-score, p 0,01).
Учитывая проведение нескольких сессий ТЛА с многократным введением контрастного вещества, в работе также проводилось изучение почечной функции больных (уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD) до и после проведения всех сессий (через 2 месяца). Достоверного ухудшения функции почек не продемонстрировано (Таблица 15).
Клинический пример 2. Клинический случай комбинированного подхода в лечении неоперабельной формы ХТЭЛГ с синдромом компрессии ствола левой коронарной артерии
Данный пример демонстрирует эффективность ангиопластики ветвей легочной артерии у больной с проксимальным типом поражения легочного сосудистого дерева, но высоким риском тромбэндартерэктомии связанным с повышенным уровнем легочного сосудистого сопротивления и компрессией ствола левой коронарной артерии расширенным стволом легочной артерии. Это пример комбинированного (гибридного) подхода к лечению тяжелой больной с ХТЭЛГ, когда серия ТЛА позволила перевести пациентку из категории неоперабельных в категорию операбельных больных, и в дальнейшем выполнить успешную операцию тромбэндартерэктомии из легочной артерии. Пациентка К. 62 лет впервые поступила в отделение гипертонии института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России 1.07.2016 года с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, на боли в области сердца, давящего характера, возникающие без четкой связи с физической нагрузкой и на отеки стоп и голеней. Из анамнеза стало известно, что больная считает себя больной с 2003 года, когда впервые стала беспокоить одышка, а диагноз ХТЭЛГ был выставлен лишь в 2008 году на основании результатов ЭХО-КГ и сцинтиграфии легких. На момент установки диагноза СДЛА по данным ЭХО-КГ составляло 128 мм рт. ст. С 2008 года больная начала постоянный прием антагонистов витамина К под контролем целевых уровней МНО, антагонистов кальциевых каналов и диуретическую терапию. В 2015 году проходила плановое обследование, при котором положительной динамики выявлено не было. Впервые КПОС была выполнена в июле 2016 года при стационарном обследовании в институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова. Согласно алгоритму обследования, после получения данных неинвазивных исследований о наличии ХТЭЛГ выполняется КПОС для подтверждения диагноза и решения вопроса о возможности оперативного лечения. Данные КПОС от 19.07.16:
СДЛА - 91 мм рт. ст.
Среднее ДЛА - 57 мм рт. ст.
ДЗЛА - 6 мм рт. ст.
SaO2 - 90%
SvO2 - 55%
СВ - 2,6 л/мин
СИ - 1,5 л/мин м2
ЛСС - 1569 дин сек/см5
Обращает на себя внимание высокий уровень ЛСС, срДЛА и низкий СИ. При ангиопульмонографии выявлено двустороннее проксимальное поражение легочной артерии (тип 1 по хирургической классификации уровней поражений легочной артерии) с преимущественным вовлечением средне- и нижнедолевых ветвей обоих легких (Рисунок 25).
Учитывая наличие жалоб на боли в области сердца при нагрузке и решения вопроса об объеме оперативного вмешательства одновременно с КПОС была выполнена коронароангиография. При коронарографии было выявлено устьевое субтотальное поражение ствола левой коронарной артерии. При ВСУЗИ был подтвержден не атеросклеротический характер эллипсовидный вариант сужения ствола ЛКА, характерный для компрессии общим стволом легочной артерии. Был выставлен окончательный диагноз: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, функциональный класс III (ВОЗ). Наследственная тромбофилия (мутация в гене MTGFR, гетерозиготное наследование). Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана 2-3 степени.
Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии. Компрессионный стеноз ствола ЛКА. Нарушение проводимости сердца: АВ - блокада 1 степени. Решением мультидисциплинарной комиссии по результатам обследования больная была признана неоперабельной в связи с высоким риском проведения тромбэндартерэктомии. По мнению сердечно-сосудистого хирурга, несмотря на технические показания к хирургическому лечению (проксимальный тип поражения легочной артерии) высокий риск оперативного лечения был обусловлен декомпенсацией правожелудочковой сердечной недостаточности, высоким ЛСС ( 1100 дин сек/см5) и субтотальным поражением ствола левой коронарной артерии. На момент решения комиссии все ресурсы симптоматической терапии были исчерпаны, а назначение ЛАГ-специфической терапии представлялось опасным на фоне тяжелого поражения коронарного русла. Таким образом, по решению специалистов, единственным способом улучшить состояние больной и подготовить ее к операции явилось проведение нескольких этапов ангиопластики легочных артерий. В течение 3-х месяцев с сентября по декабрь 2016 года было выполнено 4 сессии ТЛА в результате которых удалось последовательно восстановить кровоток в бассейне восьми сегментарных артерий обоих легких (Рисунок 26). Все процедуры прошли без осложнений и привели к частичному восстановлению кровотока и улучшению гемодинамических и функциональных параметров. Особенно следует отметить тот факт, что удалось не только восстановить кровоток в целом ряду сегментарных ветвей, но и практически полностью восстановить его в области проксимального поражения нижнедолевой артерии левого легкого (Рисунок 27). Гемодинамический и клинический эффект вмешательства продемонстрирован в Таблице 23.
После эндоваскулярного лечения МСКТ в динамике продемонстрировала уменьшение диаметра ствола легочной артерии с 4,5 см до 4,2 см. При контрольной коронароангиографии и ВСУЗИ признаки компрессии ствола ЛКА не визуализируются (Рисунок 28).
Отсутствие признаков синдрома компрессии ствола ЛКА после 4-х успешных ангиопластик легочной артерии (Б). На ангиограммах и снимках МСКТ стрелками показана зона компрессии ствола ЛКА стволом легочной артерии.
Таким образом, после серии успешных ангиопластик легочной артерии, удалось существенно улучшить как объективные параметры, так и качество жизни больной. Улучшение функционального статуса пациентки, уменьшение уровня ЛСС ниже отметки в 1000 дин сек/см5 и исчезновение признаков сдавления ствола левой коронарной артерии, позволило расценивать ситуацию как подходящую для дальнейшего хирургического лечения. Операция тромбэндартерэктомии из легочной артерии была успешно выполнена 25.07.2017 года и привела к дополнительному улучшению гемодинамического и функционального статуса пациентки (Таблица 24).
Уникальность представленного клинического случая заключается в том, что впервые удалось у пациентки с проксимальным типом поражения легочных артерий и исходно высоким риском хирургического лечения применить гибридную тактику лечения ХТЭЛГ (ТЛА + ТЭЭ) не в рамках одного вмешательства, а поэтапно в течение 1 года. Особенный интерес представляет новый способ опосредованного лечения компрессионного поражения ствола левой коронарной артерии без прямой эндоваскулярной коррекции сужения при помощи стентирования. Указаний на использование ТЛА для лечения больных с компрессией ствола ЛКА и публикаций на эту тему на момент описания результатов настоящего исследования в мировой медицинской литературе не обнаружено.