Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Тромболитическая терапия в структуре лечения острого инфаркта миокарда (обзор литературы) 13
1.1 Патогенетические основы атеросклероза коронарных артерий 13
1.2 Системный тромболизис - единственный патогенетически обоснованный нехирургический метод лечения коронарного тромбоза 14
1.3 Радионуклидная диагностика ишемической болезни сердца 26
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных, методы инструментальных исследований и статистическая обработка результатов 29
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 29
2.2 Лабораторные и инструментальные методы 33
2.3. Методы статистической обработки результатов 41
Глава 3. Эффективность тромболитической терапии с использованием альтеплазы или стрептокиназы у больных инфарктом миокарда 42
3.1. Влияние системной тромболитической терапии с использованием альтеплазы и стрептокиназы на течение острого инфаркта миокарда 42
3.1.1. Развитие ранней постинфарктной стенокардии 42
3.1.2. Рецидивы острого инфаркта миокарда 43
3.1.3. Формирование non-Q инфарктов в структуре обследованных больных 44
3.1.4. Геморрагические осложнения 45
3.1.5. Частота развития аневризм левого желудочка 46
3.1.6. Изменение электрокардиографических показателей после тромболизиса 47
3.1.7. Влияние тромболизиса с использованием альтеплазы и стрептокиназы на аритмические осложнения инфаркта миокарда и показатели вариабельности ритма сердца в остром периоде 51
3.1.8. Нарушения ритма сердца в подострой стадии инфаркта миокарда у больных после системной тромболитическои терапии 56
3.1.9. Показатели внутрисердечной гемодинамики у обследуемых больных 58
3.1.10. Показатели нагрузочной пробы у больных, получивших тромболи-тическую терапию 59
3.1.11. Оценка объема жизнеспособного миокарда у обследуемых групп больных по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда 60
3.1.12. Летальность при применении тромболитическои терапии альтепла-зой и стрептокиназой 62
3.2. Корреляционный анализ влияния системной тромболитическои терапии с использованием различных тромболитиков на течение острого инфаркта миокарда 63
3.3. Факторная модель у больных с острым инфарктом миокарда, поучивших системную тромболитическую терапию 69
Заключение 78
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список литературы 86
- Системный тромболизис - единственный патогенетически обоснованный нехирургический метод лечения коронарного тромбоза
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Формирование non-Q инфарктов в структуре обследованных больных
- Показатели нагрузочной пробы у больных, получивших тромболи-тическую терапию
Введение к работе
Актуальность исследования
Инфаркт миокарда - грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Еще в начале 60-х годов летальность от этого заболевания достигала 30-50% [Мазур Н.А.,1985].
Доказано, что причиной развивающегося ИМ в 95% является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеро-склеротической бляшки с поврежденной поверхностью [Беленков Ю. Н. с со-авт., 1994; Braunwald Е., 2001]. Поэтому, терапия ИМ должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости пораженной инфарктсвя-занной артерии, а также на борьбу с ее реокклюзией [Хараш Л. М. с соавт., 1998, Van de Werf F. et al., 1995; Tiefenbrunn A. et al., 1989]. Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфу-зии миокарда и развитость коллатерального кровотока. В экспериментальных исследованиях показано, что коронарная окклюзия продолжительностью 20 минут вызывает некротические изменения миокарда [Sherry S., 1992]. Более 70 % миокарда подвергается трансмуральному некрозу в течение 6 часов. Доказано, что восстановление коронарного кровотока в пределах 2 часов от начала тромбоза приводит к сохранению жизнеспособного миокарда, тогда как реканализация после 6 часов способствует только частичному сохранению миокарда и не предотвращает миомаляцию [Павликова Е.П. и соавт., 2002]. Это определяет лечебную тактику, цель которой - достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будет сохранение жизнеспособного миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда [Перепеч Н.Б. 1993, Метелица В.И. и соавт., 1996.; Олесин А.И. и соавт., 2001.; Павликова Е.П. и соавт., 2002].
7 Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению систолической функции левого желудочка, уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости [Acute myocardial infarction, 1996; The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries Investigators, 1997]. Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется периинфарктная зона [The International Study Group, 1990]. Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться [Ambrose J.A. et al., 1986; Berger R.D. et al., 1989, Bar F.etal., 1992].
Отсроченная реперфузия ишемизированного миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда [AIMS Trial Study Group, 1988, 1990]. Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Больные, у которых произошла реперфузия, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение процессов поздней реполяриза-ции на ЭКГ [Тихоненко В.М., 2001, Голухова Е.З. и соавт., 2002; Никитин Ю.П. и соавт., 2002]. Поэтому применение тромболитических препаратов в качестве основного терапевтического подхода в восстановлении коронарного кровотока в инфарктсвязанной артерии общепризнано целесообразным и необходимым [Чазов Е.И., 1997; The GUSTO investigators, 1993].
Основным нехирургическим методом восстановления коронарного кровотока является тромболитическая терапия. Тромболитические препараты на сегодня позволили в ведущих клиниках мира снизить смертность от ОИМ по разным данным до 25% [Руксин В.В., 1998, Cain H.D., Frasher W.G., Stivetman R., 1991].
Конкретные выводы относительно выгоды СТЛТ обусловливаются данными, полученными при проведении крупномасштабных испытаний по
8 влиянию на смертность и проходимость артерий (GISSI-1, ISIS-2, ASSET, AIMS, а также исследования, проведенные в Нидерландах, ФРГ, Новой Зеландии, штате Вашингтон).
В>настоящее время в мире применяют следующие типы тромболитиче-ских средств: стрептокиназу, проурокиназу, урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена с СК (АПСАК), тканевые активаторы плазминогена: альтеплазу, ретеплазу и тенектеплазу [РЛС: Энциклопедия лекарств, 2003].
Єтрептокиназа и альтеплаза (ТАИ) - являются1 наиболее распространенными тромболитическими агентами.
Стрептокиназа — белок, получаемый из- гемолитического стрептококка группы Є. Механизм действия стрептокиназы состоит в образовании эквимо-лярного комплекса с плазминогеном; После этого в результате внутренних превращений в молекуле плазминогена открывается: активный центр, и- комплекс стрептокиназа-плазминоген приобретает способность активировать плазминоген в плазмин, который: и фрагментирует фибрин тромба*до< мелких фрагментов. Плазмин фрагментирует не только фибрин, не и. фибриноген, циркулирующий в крови, чем и объясняется его снижение на; фоне тромболи-зиса. Из-за антигенных свойств стрептокиназа может вызывать анафилактические реакции, частота которых составляет до 0,1% [РЛС: Энциклопедия лекарств, 2003].
Альтеплаза в отличие от стрептокиназы является фибрин-селективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Кроме того, ТАП — физиологический' активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами. На введение ТАП не вырабатываются антитела, его можно вводить повторно; В отличие от стрептокиназы, ТАП реже вызывает гипотонию и шок [РЛЄ: Энциклопедия лекарств, 2003]. Единственным ограничением для широкого
9 применения альтеплазы в России является стоимость препарата, превышающая стоимость стрептокиназы.
Эффект внутривенного введения стрептокиназы и альтеплазы при лечении ОИМ был изучен во многих испытаниях (GISSI-1, GISSI-2, ISIS-3, European Cooperative Study, TIMI, GUSTO, RAPID II, ASSET).
Однако в недостаточной степени имеются данные о влиянии тромболи-зиса альтеплазой на ближайший прогноз заболевания, не до конца изучены конкретные механизмы позитивного влияния СТЛТ на отдельные звенья патогенеза ОИМ. Кроме того, в нашей стране, ввиду высокой стоимости препарата, опыт применения альтеплазы весьма ограничен,. Все это и обусловило наш интерес к данной проблеме и определило необходимость проведения исследований влияния СТЛТ различными тромболитиками на течение ОИМ.
Цель исследования
Изучить влияние СТЛТ стрептокиназой и альтеплазой на клиническое течение острой стадии ИМ, на особенности гемодинамики в госпитальном периоде, на осложнения ОИМ.
Задачи исследования
Оценить влияние СТЛТ стрептокиназой и альтеплазой на клиническое течение острой стадии ИМ (летальность, рецидивы инфарцирования, развитие ранней постинфарктной стенокардии, геморрагические осложнения).
Изучить влияние СТЛТ стрептокиназой и альтеплазой на аритмическую активность, показатели внутрисердечной гемодинамики.
Провести сравнительную оценку влияния стрептокиназы и альтеплазы на показатели глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости в остром периоде ИМ.
Оценить влияние различных препаратов (стрептокиназы и альтеплазы) на клиническое течение и осложнения подострой стадии ИМ (постинфарктное ремоделирование левого желудочка, коронарный резерв миокарда)
5. Произвести количественную оценку величины жизнеспособного
миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии.
Научная новизна
Впервые произведена комплексная сравнительная оценка тромболитической терапии стрептокиназой и альтеплазой с использованием современных методов исследования (холтеровское мониторирование, ВЭМ, ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда), и детально показано влияние тромболитической терапии альтеплазой в сравнении со стрептокиназой на клиническое течение острой стадии инфаркта миокарда, динамику электрокардиографических показателей, электрическую активность миокарда, параметры вариабельности сердечного ритма, показатели внутрисердечной гемодинамики.
Изучено течение подострой стадии инфаркта миокарда у больных получивших ТЛТ альтеплазой и стрептокиназой, влияние тромболизиса на постинфарктное ремоделирование левого желудочка, его локальную сократимость и глобальную систолическую функцию левого желудочка.
Дана сравнительная оценка влияния тромболитической терапии на коронарный резерв миокарда по данным сцинтиграфии и нагрузочных тестов (ВЭМ).
11 Практическая значимость
Проведенное исследование позволило рекомендовать проведение тромболитической терапии больным ИМ в остром периоде заболевания при отсутствии противопоказаний. При этом ускоренное введение альтеплазы по сравнению со стрептокиназой у больных ИМ является предпочтительным в связи с достоверным снижением риска развития реинфарцирования, ранней постинфарктной стенокардии, постинфарктного ремоделирования левого желудочка, аритмической активности, увеличением коронарного резерва миокарда, улучшением глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование альтеплазы в схеме СТЛТ приводит к достоверному снижению частоты рецидивов ОИМ и других нефатальных осложнений острого периода.
Использование альтеплазы в схеме СТЛТ имеет преимущества перед фибринолитической терапией стрептокиназой по влиянию на улучшение показателей глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости, аритмическую активность и вариабельность сердечного ритма, показатели перфузии миокарда.
3. ТЛТ альтеплазой не имеет преимуществ перед фибринолитической терапией стрептокиназой по влиянию на общую летальность в сроки до 30 дней от начала заболевания и следующие фатальные осложнения: кардиогенный шок, отек легких, тампонада сердца.
Реализация работы
Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедр и клиник Военно-морской госпитальной терапии, общей терапии №1, сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии, кардиологического Центра 442 ОВКГ ЛенВО, кардиологического отделения 1ВМГ ЛенВМБ, в лекционных циклах для 5- 6 курсов факультетов подготовки врачей, в семинарских и практических занятиях для факультета руководящего состава и клинических ординаторов.
Апробация работы
Основные положения работы в виде доклада представлены: на' III Санкт Петербургской медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (Санкт-Петербург, 2005), Ш Национальном конгрессе «Интегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров» (Санкт-Петербург, 2006).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Материалы исследования содержат 16 таблиц, 19 рисунков. Библиографический указатель включает 172 источника (101 отечественный и 71 зарубежный).
Системный тромболизис - единственный патогенетически обоснованный нехирургический метод лечения коронарного тромбоза
Начало тромболитической эры относят к 1949 г. когда впервые описание метода появилось в работах В. Тиллета и С. Шерри. Первые сообщения об использовании стрептокиназы и фибринолизина с целью тромболизиса при инфаркте миокарда появились в США в конце 50-начале 60-х годов [Fletcher et al., 1958]. Широкого развития это направление тогда не получило. Современная эра тромболизиса началась в 1976 г., когда сотрудники ВКНЦ АМН СССР Л.Є. Матвеева, А.В.Мазаев, К.Е. Саргин, Г.В: Садовская, М.Я. Руда во главе с академиком Е.И. Чазовым продемонстрировали возможность растворения тромба при инфаркте миокарда путем внутрикоронарного введения фибринолизина. В 1979 г К.Р. Rentrop с соавторами (ФРГ) сообщили о внутрикоронарном применении стрептокиназы при лечении больных инфарктом миокарда. В 1983 г КГ.. Schroder с соавторами (ФРГ) сообщил, что внутривенное введение стрептокиназы (в дозе 1,5 млн. ЕД в течение часа) позволяет эффективно восстанавливать коронарный кровоток у больных инфарктом миокарда. Эти данные были подтверждены затем американцами в нескольких рандомизированных исследованиях, в которых сравнивалась эффективность внутрикоронарного и внутривенного введения стрептокиназы [W.J. Rogers et. AL, 1983; E.L. Alderman et. AL, 1984; GJ. Taylor et. al., 1984; R. P. Valentine et. al., 1985]. После этого отпал вопрос о внутрикоронарном применении тромболизиса.
Тромбоз и тромболизис - одновременно возникающие процессы. Значительное количество факторов потенцируют тромбообразование даже во время, и, тем более, после тромболитической терапии. В процессе ТЛТ высвобождается тромбин, связанный с фибриновым сгустком, увеличивается образование тромбина, что является одной из- причин ретромбоза и рецидивов инфаркта миокарда. Реокклюзия может произойти в течение первой не 15 дели в 5 - 15% инфарктзависимых артерий после реперфузии, причем примерно в половине случаев происходит в первые 24 часа. Остаточный пристеночный тромб, содержащий связанный фибриногеном тромбин может стать причиной местного фибринообразования и активации агрегации тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота этот процесс подавить не может. Кроме того, сама ТЛТ ведет к повышению концентрации плазмина, являющегося мощным прокоагулянтом, путем активации фактора V до Va и ускорения выработки тромбина через протромбиназный комплекс. Активный тромбин после попадания в циркулирующую кровь может возобновить процесс тромбо-образования [Болл С.Д., Кемпбелл Р.В.Ф., Френсис Г.С. Бокарев И.ЬЪ 1992]. С целью профилактики ретромбоза и, соответственно, рецидива инфаркта миокарда применяются антикоагулянтные средства. Наиболее известным из них является гепарин. Еще в 1962 г Е.И.Чазовым было предложено комбинированное введение фибринолитических препаратов и антикоагулянта прямого действия гепарина для лечения больных с инфарктом миокарда- [Чазов Е.И., Матвеева Л.С., Мазаев А.В. и др., 1976]. Современные представления о тактике лечения острого инфаркта миокарда- предполагают как можно более раннее применение системной тромболитической терапии [Бокарев И.Н., Довголис С.А., 1998]. В экспериментальных исследованиях показано, что коронарная окклюзия продолжительностью 20 минут вызывает инфаркт миокарда [Крыжановский В.А.,2001].
Более 70 % миокарда подвергается трансмуральному некрозу в течение 6 часов. Доказано, что восстановление коронарного кровотока в пределах 2 часов от начала тромбоза приводит к сохранению жизнеспособного миокарда, тогда как реканализация после 6 часов способствует только частичному сохранению миокарда и не предотвращает миомаляцию [R.H. Murdock и соавт., 1985].
Механизм действия всех ТЛП един и заключается в активации плазми-ногена, который способствует фибринолизу. Современные тромболитические средства можно условно разделить на 3 основные группы:
1) препараты первого поколения, которые приблизительно в одинаковой мере активируют и связанный с фибрином, и циркулирующий в крови плазминоген (стрептокиназа и урокиназа);
2) препараты второго поколения, обладающие относительной специфичностью к связанному с фибрином плазминогену (рекомбинантная про-урокиназа, АПСАК - ацетилированный плазминоген-стрептокиназный акти-ваторный комплекс; рекомбинантный тканевый- активатор плазминогена -ТАЛ, рекомбинантная стафилокиназа);
Клиническая характеристика обследованных больных
На базе клиник военно-морской госпитальной терапии и общей терапии №1 ВМедА в период с февраля 1999 года по январь 2005 года выполнено 52 операции тромболитической терапии альтеплазой и 41 операция ТЛТ стреп-токиназой пациентам с ОИМ: Пациентам тромболитические препараты вводились по следующим схемам: 100 мг альтеплазы за 90 мин (ускоренная схема) и гепарин под контролем АЧТВ, либо 1.5 миллиона единиц стрепто-киназы в течение 30 минут в сочетании с непрерывной внутривенной инфу-зией гепарина также под контролем активированного частичного тромбино-вого времени.
Условиями проведения СТЛТ являлись:
- болевой (стенокардитический) синдром длительностью более 30 мин., но менее 6 часов, не купируемый нитроглицерином;
- элевация сегмента /ST/ 1мм в 2 или более стандартных отведениях, или в 2 отведениях V4-V6;
- элевация сегмента /ST/ 2мм в 2 и более отведениях Vi-V3;
- впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.
Противопоказанием к СТЛТ являлись следующие данные анамнеза за болевания:
- активное кровотечение или геморрагический диатез в анамнезе;
- инсульт в анамнезе, слабоумие, повреждение ЦНС или преходящее нарушение мозгового кровообращения в течение последних 6 мес;
- тяжелое хирургическое вмешательство или серьезные травмы в течение последних 6-ти недель;
- пункция неприжимаемых сосудов в течение последних 2-х недель;
-тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (АД 180/110 мм рт.ст.);
- желудочно-кишечное кровотечение в течение последних 6-ти недель;
- сопутствующий прием антикоагулянтов per os;
- использование ранее стрептокиназы;
- АЧТВ не более 50 сек. при условии, если пациент получил гепарин на догоспитальном этапе;
- назначение низкомолекулярных гепаринов в течение последних 12 часов.
Контрольную группу - группа; С (72 человека) - составили больные с острым инфарктом миокарда, получавшие терапию без СТЛТ- в связи, с отсутствием тромболитического препарата на момент госпитализации.
В исследование включались пациенты обоего пола, без ограничений по. возрасту.
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, приведена в таблице 4. Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, анамнезу ИБС, сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, ХСН, ИМ в анамнезе).
Локализация ОИМ существенным образом не различалась у сравниваемых групп (табл.5).
Доминирующей локализацией очаговых изменений миокарда являлась передняя стенка ЛЖ, верхушка и боковая стенка. Практически у каждого третьего больного отмечалось массивное и распространенное поражение сердечной мышцы (передний распространенный ИМ). Миомаляция с захватом всех стенок ЛЖ выявлялась у 4-6% обследуемых, и эта категория больных отличалась максимально тяжелыми проявлениями заболевания.
Степень сердечной недостаточности оценивалась по шкале Killip (I -признаков сердечной недостаточности нет; II — влажные хрипы не более чем над 50% легких;, III - отек легких; IV - шок) [Руксин В.В., 1999]. По тяжести состояния больные распределились следующим образом (табл. 6).
Формирование non-Q инфарктов в структуре обследованных больных
За последние 20 лет полезность и необходимость тромболитической терапии у больных крупноочаговым ИМ доказана рядом крупномасштабных исследований. В них показаны недостатки и преимущества СК и ТАП в сравнении между собой. Основными показателями эффективности ТЛТ в данных исследованиях были смертность и восстановление проходимости коронарных артерий. Нами изучено влияние ТЛТ с использованием различных препаратов (стрептокиназы и альтеплазы) на особенности клинического течения острой и подострой стадии ИМ (летальность, рецидивы инфарцирования, развитие ранней постинфарктной стенокардии, геморрагические осложнения, постинфарктное ремоделирование левого желудочка), влияние тромболизиса стрептокиназой и альтеплазой на аритмическую активность, коронарный резерв миокарда и показатели внутрисердечной гемодинамики, влияние тром-болитиков на показатели вариабельности сердечного ритма, глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости.
Важным показателем, отражающим адекватность тромболизиса, является снижение частоты развития ранней постинфарктной стенокардии. Данный симптом зачастую служит предиктором высокого риска реинфарцирова-ния и свидетельствует о критической коронарной недостаточности. Наше исследование показало, что возникновение ранней постинфарктной стенокардии существенным образом зависит от того, проводилась или нет СТЛТ и каким препаратом (рис 1).
Частота развития ранней постинфарктной стенокардии у обследованных больных ( Р 0,05, Р 0,01 - достоверность различий в сравнении с показателями контрольной группы).
Как видно из представленных данных у больных групп А и В по сравнению с лицами контрольной группы ранняя постинфарктная стенокардия отмечалась в 1,5 (Р 0,05) и 2,5 (Р 0,01) раза реже.
Одной из основных целей исследования было изучение влияния альте-плазы и стрептокиназы на частоту развития рецидива ОИМ после СТЛТ. Необходимо отметить, что нами были выявлены определенные различия по данному показателю. Так в группе больных, которым ТЛТ проводилась ТАП, в острой стадии заболевания рецидивирование ОИМ отмечалось у 4% больных, тогда как в группе со стрептокиназой повторный тромбоз инфарк-тсвязанной артерии регистрировался у 14% обследуемых (р 0,05). В контрольной группе рецидив ОИМ встречался в 21% случаев (рис.2)
Существует общепризнанное мнение, что вероятность реканализации возрастает по мере уменьшения времени от начала заболевания до введения тромболитика [Алперт Дж. и соавт., 1994]. В проведенном нами исследовании время от начала заболевания до начала введения тромболитика составило у больных группы А 4,5 + 0.8 часа, группы В 4.2 + 0.6 часа. Тогда как среднее время начала СТЛТ в странах Западной Европы - 2 - 2.5 часа [HERO-2 Trial investigators, 2001]. Относительно отсроченное выполнение СТЛТ, по нашему мнению, привело к тому, что предотвратить развитие трансмурального инфаркта миокарда удалось лишь у 35% пациентов, получавших стрептокиназу, и у 39% (Р 0.05) больных группы А. Подобная эффективность СТЛТ несколько меньше, чем в развитых странах [Braunwald Е., 2001; Whitte H.D., 1998]. По нашим данным, наиболее полная реканали-зация во многом зависела от локализации ОИМ. Так при поражении передней стенки левого желудочка СТЛТ предотвращала развитие некроза у 58% пациентов, в то время как при переднем распространенном ОИМ данный ре 45 зультат наблюдался только у 20%. При поражении задней стенки левого желудочка реперфузия достигалась у 44% больных.
В настоящее время известно, что существует прямая корреляционная связь между продолжительностью АЧТВ и вероятностью реперфузии ин-фарктобусловленной артерии [Сыркин А.Л., 1998]. Современные требования к лечению больных ОИМ подчеркивают необходимость стремления к более низким значениям АЧТВ, так как наименьшая частота летальности, инсульта, реинфаркта и кровотечения регистрируются при уровне АЧТВ, равном 60 — 95 секунд или приблизительно в 1,5 — 2,0 раза выше исходного.
Показатели нагрузочной пробы у больных, получивших тромболи-тическую терапию
Перед переводом в реабилитационное отделение подавляющему числу обследуемых (от 62 до 68% в разных группах) выполнялась ВЭМ. Основными оцениваемыми параметрами являлись степень коронарной недостаточности и частота возникновения нагрузочных ишемических НРС (рис. 10).
Как видно из представленных данных, у больных после тромболизиса при сравнении с пациентами без СТЛТ, частота выявления ишемических изменений ЭКГ при ВЭМ, индукции ЖЭС и НЭС были меньше на 15% (Р 0,05), 34% (Р 0,01) и 35% (Р 0,01) соответственно. Различия этих пара 60 метров у обследуемых с СТЛТ альтеплазой по сравнению с контрольной группой были еще более выраженные: 19% (Р 0,05), 40% (Р 0,01) и 50% (Р 0,01). Следовательно, проведение СТЛТ способствовало снижению частоты выявления нагрузочной транзиторной ишемии миокарда и значимо понижало уровень выявляемое при ВЭМ стресс-обусловленных НРС.Оценка объема жизнеспособного миокарда у обследуемых групп больных по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда. К окончанию срока госпитализации больным всех обследуемых групп проводилась перфузионная сцинтиграфия миокарда с технетрилом для оценки обьема инфарцированного миокарда
Как видно из представленных данных, у больных после тромболизиса при сравнении с пациентами без СТЛТ, объем спасенного миокарда был больше на 20% (Р 0,05) у пациентов получивших тромболизис стрептокиназой, и на 35% (Р 0,01) тромболизированных альтеплазой. Различия этих параметров у обследуемых с СТЛТ альтеплазой по сравнению с обследуемыми с применением стрептокиназы составляли 25% (Р 0,01). Следовательно, проведение СТЛТ способствовало сохранению большего объема жизнеспо собного миокарда, причем, применяемая в качестве тромболитического агента альтеплаза имеет явные преимущества перед стрептокиназой.
В качестве примера ниже приведены результаты радиоизотопного исследования у пациентов исследуемых групп с крупноочаговым инфарктом миокарда передне-перегородочной локализации. Показана разница в дефектах. Перфузионная сцинтиграфия миокарда пациента Я. (контрольная группа). 3.1.12. Летальность при применении тромболитической терапии альте-плазой и стрептокиназой
Мы проанализировали частоту летальных исходов за период- госпитализации у 93 больных, получивших СТЛТ и у 72 больных острым инфарктом миокарда, не получивших СТЛТ по тем или иным причинам. В группе, получившей-СТЛТ, в острой стадии ИМ умерло 8 пациентов (8,6%), и в контрольной группе зафиксировано 8 летальных исходов (11%) (Р 0,05).
Все умершие пациенты подверглись анатомическому вскрытию. Основные причины летальных исходов в острой стадии заболевания представлены в табл. 13.
Достоверных различий по отдельным причинам смертности в первые сутки ОИМ между группами не определялось (Р 0,05). В то же время, 24-часовая общая летальность у больных ОИМ, которым СТЛТ не выполнялась, была выше, чем в группах А и В, в 1,9 и 1,5 раза соответственно (Р 0,05). В подострой стадии ИМ и к 30- дню новых случаев летальных исходов среди больных всех групп заболевания зарегистрировано не было. Таким образом, все летальные случаи отмечались в первые 7-10 суток ИМ. При этом большая часть смертей во всех группах наблюдалась в первые 72 часа инфарцирования.
Средняя продолжительность госпитализации различалась в зависимости от того, выполнялась ли СТЛТ. Срок лечения в стационаре лиц контрольной группы составил 28 + 4 суток, всех больных групп АиВ23 + 2и22 + 2 суток соответственно (Р 0,05). Больные ОИМ, у которых СТЛТ. предотвращала развитие трансмурального некроза миокарда, достоверно раньше, чем лица контрольной группы и пациенты,с неадекватным тромбо-лизисом, заканчивали стационарный этап лечения (16 + 2 суток, Е 0,05).
