Введение к работе
Актуальность темы. Эссенциальная гипертония остается широко распространенным заболеванием, имеет тенденцию к прогресси-рованию и вовлечений в патологический процесс сосудов жизненно важных органов - сердца, головного мозга и других органов. Недостаточная эффективность существующих методов лечения артериальной гипертонии (АГ) определяет интерес к этой нерешенной проблеме. Одним из приоритетных направлений е этой области является медикаментозная- терапия, позволяющая достичь стабильного гипотензивного эффекта.
В патогенезе артериальных гипертенэий значительное место занимает мембранно-ионная теория, широкое признание ее в мире послужило причиной быстрых темпов производств и применения антагонистов кальция. 3 настоящее время антагонисты кальция, наряду с бета-адрекоблокаторами и ингибиторами акгиотевзинпреврз-' тающего фермента, являются эффективными средствами для лечения различных форм артериальных гипертенэий ( Guazzi M.D. и соавт. 1983, кієіг. и.' и соавт. 1983, Muller F.B. и соавт. 1988, Piepho R.W. 1S85). Они относятся к препаратам первого ряда (Fleckenstein А. и соазт. 1985, Frohl'ich B.D. 1985, Halparin А.к. и соавт. 1985). Кроме гипотензизного, они оказывают антиангинальное (Шинбаева Н.А. 1983, F-rishman W.E. и соавт. 1935), антисклеротическое (Hugenholtz P.G. 1987, Ram C.V. 1990), кардкопротектор-ное (Katz A.M. и соавт. 1979, Nayler W.G. 1981) влияние. Немаловажное значение имеет безопасность, хорошая переносимость и возкожнооїіг применения антагонистов кальция"" в старших возрасткы;: группах больных.
Возникли различные подходы к применению и определению оптимальных доз актагонистоз кальция в лечении АГ. Многие авторы считает, что антагонисты кальция высокоэффективны в старших возрастных группах, у лиц белой расы и у больных с низкой активностью ренина плазьаі (L.Hansson и соавт. 1985, Buhler F.R.1983, Kiowski и соавт. 1985). С цельс оптимизации терапии некоторые
- ч -
авторы пользовались данными о состоянии рецепторного уровня метаболизма кальция (Тхостова Э.Б. 1989), другие - по степени повышения артериального давления (АД) при статистических и динамических нагрузках (Корнееза М.О. 1989, J.E.Azevedo и соавт.1991) и т.д.
Накопленный в последние годы опыт доказывает низкую специфичность этих методов. Кроме того, необходимо отметить, что некоторые из этих методов неприемлемы в практической медицине из-за трудоемкости, сложности. Открытым остается вопрос о сравнительной эффективности различных антагонистов кальция при лечении эссенциальной гипертонии.
Цель исследования: оптимизация терапии антагонистами кальция для больных со стабильной формой эссенциальной гипертонии.
Задачи исследования:
-
Изучить сравнительную эффективность эквивалентных доз антагонистов кальция у больных эссенциальной гипертонией.
-
Выявить наиболее информативные критерии рандомизации больных для лечения антагонистами кальция.
-
Выяввть влияние конечно-диастоличьского размера (КДР,сы), минутного объема сердца (МОС, л/мин) и массы миокарда левого желудочка (ИМЛК, г ) на гипотензивный эффект эквивалентных доз антагонистов кальция.
-
Разработать фарі^акодинамический метод определения оптимальных однократных и суточных доз и режим их приема.
Впервые доказано, что у больных с АДср. 136-150 мм рт.ст. нифедипин и дилтиазем оказывают наиболее выраженный, гипотензивный эффект. Нксолдипин з дозе 30 мг/сут. в этой группе больных не вызывает снихсения артериального давления и эффективен только у больных с АДср. 120-135 мм рт.ст. Гипотензивный эффект исра-дипина не зависел от исходного уровня АДср. При низком уровне Адср. (120-135 мм рт.ст.) дилтиазем, нифедипин и исрадипин об-
- э -
ладали практически одинаковым гипотензивным эффектом, а нисол- . дипин - несколько меньшим.
У больных артериальной гипертонией о КДР> 5,0-5,7 см и МОС > 5,5 л/мин. наиболее.выраженный гипотензивный"эффект оказывали дигидропиридины, особенно нефидипин и иерадипин, в меньшей степени нисолдипин. Гипотензивный эффект дилтиазема был более низким и недозозависиы.
При КДР < 5,0 см и МОС ч< 5,5 л/мин. наиболее выраженный гипотезивный эффект наблюдался при применении дилтиазема, б меньшей степени - дигидропиридинов.
У больных артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка (ММШ более 200 г) наиболее эффективными .оказались дилтиазем и нисолдипин.
Впервые определено, что антагонисты кальция у больных с артериальной гипертонией оказывают регуляторное влияние на конечно-диастоличееккй размер левого желудочка, ідинутньїй объег. сердца, скорость ц:;ркуляторного укорочения волокон миокарда левого желудочка и модуль упругости сосудов крупного и среднего калибра.
Показано, что снижение или отсутствие дозозависимого гипотензивного эффекта антагонистов кальция связано с большим изменением скорости циркуляторного укорочения волокон миокарда левого желудочка, МОС/КДО, а сохранение и усиление его - с незначительным изменением указанных показателей в конце терапии.
Практическая значимость работы
ПредлокенньигТлетод позволяет в короткий срок (от 20-30 мин. до 2 ч. определить:
а) возможность лечения больных АГ различными группами анта
гонистов кальция;
б) оптимальные однократкыз и суточные дозы;
в) режим приема
Разработаны информативные критерии для рандомизации больных, осксуываиэииеся на ультразвуковом методе исследования центральной гемодинамики и скорости распространения пульсовой волны.
Впервые даны более широкие представления о характере взаимосвязи эффектов антагонистов кальция з клинической практике, что в дальнейшем позволит разумно сочетать их с другими гипотензивными препаратами.
Внедрение в практику. Предложенный метод и подходы для оптимизации терапии антагонистами кальция у больных с эссенциаль-ной гипертонией внедрены в городской клинической больнице !) 6 г. Москвы и Республиканском центре атеросклероза.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на симпозиуме, посвященном эффективности препарата "Ломир", организованном фирмой "Сандоз" (г.Москва,1992 г.) и на конгрессе "Человек и лекарства" (г.Москва, 1992 г.), а также на научной конференции в консультативно-поликлиническом отделении ВИИ физико-химической медицины (г.Москва, 1991 г.). Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры клинической фврмаколо-гии РГМУ и НИИ физико-химической медицины.
Публикации . По теме диссертации опубликованы две печатные работы.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на