Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Клинико-биохимические особенности у пациентов в ранние сроки после проведения коронарного шунтирования (обзор литературы) 12
1.1.Краткие исторические аспекты развития коронарного шунтирования .12
1.2. Сравнительная оценка клинической эффективности различных методик коронарного шунтирования 15
1.2.1.Общие аспекты сравнительной оценки проведения коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и работающего сердца 15
1.2.2. Анализ результатов сравнительной оценки основных осложнений после коронарного шунтирования, выполненного по различным методикам .22
1.3. Анализ современных методов прогнозирования клинической эффективности проведения коронарного шунтирования 30
ГЛАВА II Материал и методы исследования .37
2.1. Общая характеристика пациентов 37
2.2. Краткая характеристика применяемых хирургических методик коронарного шунтирования 43
2.3. Методы комплексного обследования пациента 44
2.3.1. Общеклиническое обследование 45
2.3.2.Инструментальные методы комплексного обследования пациента..45
2.3.3.Лабораторные методы комплексного обследования пациента 47
2.3.4.Оценка синдрома системного воспалительного ответа .48
2.3.5.Оценка качества жизни пациента 50
2.4. Статистический анализ 51
ГЛАВА III Результаты исследования и их обсуждение ..52
3.1. Сравнительная оценка динамики физикальных и инструментальных клинических показателей у пациентов после применения различных методик коронарного шунтирования 52
3.2. Динамика состояния миокарда после использования различных методик коронарного шунтирования 57
3.3. Оценка динамики лабораторных показателей в периоперационном периоде после применения различных методик коронарного шунтирования 60
3.4. Сравнительная оценка выраженности системного воспалительного ответа после проведения различных методик коронарного шунтирования 65
3.5. Динамика качества жизни после применения различных методик коронарного шунтирования 67
3.6. Результаты исследования зависимости величины фракции выброса в послеоперационном периоде от физикальных, инструментальных и биохимических показателей в предоперационном периоде 73
Заключение .79
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список сокращений .88
Список литературы
- Сравнительная оценка клинической эффективности различных методик коронарного шунтирования
- Общеклиническое обследование
- Динамика состояния миокарда после использования различных методик коронарного шунтирования
- Динамика качества жизни после применения различных методик коронарного шунтирования
Введение к работе
Актуальность и степень разработанности темы
В настоящее время в Российской Федерации наиболее частой нозологической формой сердечно-сосудистых заболеваний, приводящей к смертности, является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Клинический опыт свидетельствует, что при неэффективности медикаментозной терапии наиболее радикальными методами лечения ИБС являются баллонная коронарная ангиопластика со стентированием и коронарное шунтирование (КШ). Важно подчеркнуть, что при невозможности проведения баллонной ангиопластики КШ является безальтернативным методом хирургического лечения ИБС. Операция КШ в последние десятилетия признается наиболее эффективным методом лечения быстро прогрессирующей и резистентной к медикаментозной терапии ишемической болезни сердца (Бокерия Л.А. и соавт., 2009; Казанчян П.О. и соавт., 2010; Shroyer A.L. et al., 2009).
К настоящему моменту в кардиохирургической практике накоплен большой опыт и
достигнуты значительные успехи в выполнении КШ. Совершенствование и развитие
методов искусственного кровообращения (ИК), защиты миокарда, анестезии и
интенсивной терапии позволили рассматривать КШ как относительно безопасное
хирургическое вмешательство, обеспечивающее снижение уровня интра- и
послеоперационных осложнений, а также достаточно высокий реабилитационный
потенциал (Бокерия Л.А. и соавт., 2012; Echahidi N., 2008, Konety, S.H. et al., 2009). В то
же время возникновение в ряде случаев характерных послеоперационных осложнений,
связанных с необходимостью применения ИК, послужили основой для
совершенствования хирургической методики КШ (Поддубный А.В.,2008; Briffa, N., 2008). В настоящее время наиболее перспективными направлениями совершенствования методики КШ признается проведение операции на работающем сердце, а также использование параллельной нормотермической перфузии. При этом за последние 15-20 лет отмечается неуклонный рост операций КШ без ИК (Акчурин Р.С. и соавт., 2007; Хубулава Г.Г. и соавт., 2012; Sun X. et al., 2009).
Проведенный анализ литературы указывает на достаточно широкое обсуждение
критериев отбора больных для операций на работающем сердце, обеспечивающих
идентичную с КШ в условиях ИК результативность, меньшую частоту осложнений и ле
тальность, полноценность реваскуляризации и качество дистальных анастомозов, а
также эффективность отдаленных результатов с клинико-функциональных позиций
(Карташев Д.И., 2007; Жбанов И.В. и соавт., 2014; Shroyer A.L. et al., 2009,2012; Mоller
C.H. et al., 2012). В то же время исследования, направленные на сравнительную оценку
клинической эффективности различных методик КШ – в условиях ИК (Оn-pump или
ONCAB), на работающем сердце (Оff-pump или OPCAB) и на работающем сердце с параллельной нормотермической перфузией (On-pump beating heart) с позиций частоты возникновения патологии ведущих органов и систем пациента, а также выраженности лабораторных нарушений в раннем послеоперационном периоде, носят единичный характер и требуют дополнительного комплексного рассмотрения.
Необходимо отметить, что оптимизация результатов хирургического лечения возможна только при многостороннем анализе предоперационного статуса больного, выявлении факторов риска, создании единых алгоритмов принятия решения. В связи с этим следует подчеркнуть, что несмотря на большое количество работ, оценивающих факторы риска различных осложнений после КШ, их результаты являются достаточно
противоречивыми. Данное положение требует проведения дальнейших исследований
как с позиций сравнительной оценки различных методик КШ, так и в целях определения
наиболее информативных предоперационных показателей, прогнозирующих
клиническую эффективность оперативного вмешательства (Шкляева С.Н., 2011; Шонбин A.H. и соавт., 2012; Hirose H., 2010; Hickey G.L., 2013).
Цель исследования
Комплексная (клинико-инструментальная и лабораторная) сравнительная оценка клинической эффективности коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (КШ-ИК), на работающем сердце (КШ-РС) и на работающем сердце с параллельной нормотермической перфузией (КШ-РС-НП) у пациентов с ишемической болезнью сердца в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку динамики физикальных и инструментальных клинических показателей, отображающих состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем пациента в зависимости от частоты возникновения осложнений после проведения КШ в условиях ИК, РС и РС-НП в раннем послеоперационном периоде.
2. Оценить клиническую эффективность КШ в условиях ИК, РС и РС-НП в
зависимости от состояния миокарда в первые сутки после оперативного вмешательства.
3. Исследовать по данным комплекса лабораторных показателей состояние
жизненно важных органов (сердце, печень, почки, поджелудочная железа) и системы
свертываемости крови в раннем послеоперационном периоде после проведения КШ в
условиях ИК, РС и РС-НП.
-
Провести сравнительную оценку комплекса показателей периоперационного периода, таких как летальность, кровопотеря по дренажам, длительность ИВЛ, время пребывания в отделении реанимации, выраженность системного воспалительного ответа, характеризующих степень эффективности и безопасности хирургического вмешательства.
-
Оценить динамику качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после выполнения различных методик коронарного шунтирования.
6. Исследовать зависимость фракции выброса ЛЖ от физикальных,
инструментальных и лабораторных показателей, отображающих состояние пациента
перед проведением коронарного шунтирования для выявления наиболее
информативных параметров предоперационного обследования.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
-
Самая высокая клиническая эффективность коронарного шунтирования отмечается при проведении операции в условиях работающего сердца (по сравнению с условиями работающего сердца при параллельной нормотермической перфузии или искусственным кровообращением). Это доказывается статистически значимым более низким уровнем биохимических маркеров повреждения миокарда и более высокими значениями показателей фракции выброса ЛЖ, данными физикального и инструментального обследования, отображающего состояние сердечно-сосудистой системы пациента, а также положительной динамикой качества жизни.
-
Наиболее информативными показателями, отображающими клиническую эффективность проведения коронарного шунтирования в раннем послеоперационном
периоде, являются уровни биохимических маркеров повреждения миокарда (тропонина I и активность цитоплазматического изофермента креатинфосфокиназы клеток миокарда), а также данные физикальных и инструментальных клинических показателей. При этом информативность комплекса биохимических показателей, отображающих состояние жизненно важных органов и системы свертываемости крови, существенно менее значимая.
3. Определены наиболее информативные показатели предоперационного
обследования: наличие инфаркта миокарда в анамнезе, показатель шкалы оценки рисков неблагоприятного исхода (EuroSCORE II), уровень сердечной фракций тропонина I и активности цитоплазматического изофермента креатинфосфокиназы клеток миокарда, отображающие уровень функционирования сердечной мышцы.
Научная новизна
Впервые в кардиологической практике выполнена комплексная (клинико-инструментальная и лабораторная) сравнительная оценка клинической эффективности проведения КШ в условиях ИК, на работающем сердце, а также на работающем сердце с параллельной нормотермической перфузией.
Показано, что при проведении коронарного шунтирования по методике КШ-РС по сравнению с методиками КШ-РС-НП и КШ-ИК отмечается снижение частоты возникновения очагов инфаркта миокарда, фибрилляций предсердий, перикардита, пневмоний, гидроторакса, ателектазов легких и ОНМК.
Выявлены на первые сутки после оперативного вмешательства статистически значимые различия в исследуемых показателях в группе КШ-РС по сравнению с группами КШ-РС-НП и КШ-ИК, которые выражаются снижением уровня КФК, КФК-МВ, тропонина I и повышением фракции выброса ЛЖ.
Установлено, что в группе КШ-РС в раннем послеоперационном периоде отмечается
существенное снижение частоты возникновения очагов инфаркта миокарда по
сравнению с группами КШ-РС-НП и КШ-ИК.
Определено наличие менее выраженных неблагоприятных изменений печеночных ферментов в условиях проведения КШ-РС по сравнению с КШ-РС-НП и КШ-ИК, при этом среднее повышение по сравнению с предоперационным обследованием при методике КШ-РС было статистически меньше по сравнению с методиками КШ-РС-НП и КШ-ИК.
Выявлено, что проведение коронарного шунтирования сопровождается более выраженным повышением качества жизни пациентов в условиях проведения КШ-РС по сравнению с методиками КШ-РС-НП и КШ-ИК по опросникам «NHP» и «MLНFQ».
Теоретическая значимость работы заключается в обосновании механизмов положительных эффектов методики КШ на работающем сердце.
Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по диспансерному наблюдению пациентов в раннем послеоперационном периоде, перенесших КШ.
Степень достоверности результатов
Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 100
пациентов), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики, непараметрических коэффициентов корреляций и показателей пошагового дискриминантного анализа.
Внедрение работы
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения
кардиохирургии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.
Апробация и публикация материалов исследования
Апробация работы проведена на заседании кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД Президента РФ 10 декабря 2015 г. Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на «XIX сессии ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева» (Москва, 2015 г.). Материалы диссертации представлены в 7 научных работах, в том числе в 4 статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ как ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 13 таблиц и 8 рисунков. В список литературы вошли 193 источника, из которых 41 отечественный автор и 152 иностранных.
Сравнительная оценка клинической эффективности различных методик коронарного шунтирования
Первое предположение о возможности прямой реваскуляризации венечного русла принадлежит Allexis Carrel в начале прошлого века, который разработал экспериментальную модель аортокоронарного анастомоза с использованием сонной артерии собаки в качестве шунта [66]. Однако, несовершенство технологии с учетом отсутствия средств обеспечения оперативного вмешательства привели к тому, что идея автора не была востребована практически до середины прошлого века. Независимо друг от друга В.Д. Демихов и G.Murray провели на собаках комплекс экспериментально клинических исследований по наложению анастомоза между внутренними грудными и венечными артериями [11,48]. Введение в клиническую практику коронарной ангиографии в 1959 году [69] заметно повысило интерес к проблеме хирургического лечения ИБС. Это в дальнейшем выразилось в попытках провести плановую операцию КШ с использованием танталового кольца, аутовены, большой подкожной вены с параллельным обоснованием основных принципов выполнения операций на «остановленном сердце» [26,103,116]. По мере увеличения числа операций по поводу стандартно протекающей стабильной стенокардии, возникла необходимость вмешательств у пациентов с тяжелыми и осложненными формами коронарной болезни. При этом лишь внедрение в повседневную практику искусственного кровообращения (ИК) с эффективными и надежными вариантами интраоперационной защиты миокарда позволило выполнять длительные пластические вмешательства на открытом сердце [2,27,32]. В связи с этим следует подчеркнуть, что первый эффективный аппарат для ИК (с оксигенатором) был представлен Дж. Гиббоном в 1953 году, хотя практическое использование кардиохирургами аппаратуры для ИК началось лишь с 70-х годов прошлого века. В феврале 1964 года В.И. Колесов в Ленинграде выполнил первый шовный маммарно-коронарный анастомоз у человека без ИК, что признается первой в мире успешной операцией реваскуляризации миокарда с помощью обходного шунтирования и может быть рассмотрено как начало новой эры коронарной хирургии. Возвращение к идее операций на работающем сердце произошло в середине 70-х годов. Работы W.G. Trapp, R. Bisarya (1975) и J.L. Ankeney (1975) были встречены негативно и осуждены большинством кардиохирургов [49]. Взглянуть по-новому и оценить преимущества реваскуляризации миокарда без ИК помогли результаты исследований F.J. Benetti (1985; 1991) и E. Buffolo (1985), появившиеся 10 лет спустя [57,81], главным преимуществом которых перед общепринятой методикой КШ явилось устранение неблагоприятного влияния на пациента экстракорпорального кровообращения.
Дальнейшее развитие технологии КШ осуществлялось на основании совершенствования собственно методики операции по ряду аспектам, к числу которых, в частности, относятся: - широкое применение высокой грудной эпидуральной анестезии, как многообещающего метода анестезиологического обеспечения операции, обеспечивающей, по данным ряда авторов, существенное снижение хирургического стресса, выраженное продленное обезболивания, более стабильную гемодинамику, улучшение перфузии венечного русла, снижение частоты послеоперационных нарушений ритма, облегчение борьбы с артериальной гипертензией, а также сокращению длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и частоты легочных осложнений. Вместе с тем, распространению этой методики мешает опасность развития эпидуральной гематомы с повреждением спинного мозга, что требует тщательного соблюдения ряда базовых принципов, минимизирующих риск указанного осложнения (своевременная отмена дезагрегантов, атравматическая техника постановки эпидурального катетера, готовность к выполнению нейрохирургического вмешательства в течение 24 часов от развития гематомы и соблюдение временного интервала 60-120 минут между катетеризацией эпидурального пространства и гепаринизацией) [91,112,182,183,184]: - разработка вакуумного стабилизатора тканей миокарда, обеспечивающего требуемое обездвиживание локального участка сердца в области анастомоза на боковой и задней поверхности без существенных нарушений гемодинамики [64,86]; - одним из наиболее спорных вопросов в коронарной хирургии является очередность формирования проксимальных/дистальных анастомозов. Большинство хирургов предпочитают начинать с дистальных анастомозов, так как это облегчает определение необходимой длины шунта [3]. При выполнении операций КШ на работающем сердце, по мнению ряда авторов, следует начинать с проксимальных анастомозов во всех возможных случаях, так как это позволяет осуществлять перфузию венечной артерии сразу после формирования дистального анастомоза в качестве лучшей профилактики интраоперационной ишемии миокарда [3,4,6,154]; - применение внутрипросветных интракоронарных шунтов, обеспечивающих временную остановку кровотечения из вскрытой венечной артерии, что существенно улучшает визуализацию при формировании дистальных анастомозов. В статье Л.А. Бокерия и соавт. (2009) продемонстрировано, что операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием интракоронарных шунтов при наложении дистальных анастомозов обладают рядом преимуществ, связанных с меньшей степенью интраоперационного повреждения миокарда, меньшей кровопотерей и частотой послеоперационных осложнений, большей стабильностью гемодинамики при выполнении коронарного этапа операции [13].
Общеклиническое обследование
В работе были выполнены две серии клинических исследований. Первая серия была направлена на проведение комплексной сравнительной оценки клинической эффективности трех методик КШ. Исследование клинической эффективности оперативного вмешательства осуществлялось на основании данных физикального, инструментального и лабораторного обследования, отображающего состояние сердечно-сосудистой системы. Также проводился контроль наличия ранних послеоперационных осложнений в течение всего периода госпитализации (в среднем 10±2 дня). Оценивалась частота развития инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде (по данным ЭКГ, эхокардиографии), перикардита (по данным эхокардиографии), нарушений ритма сердца (фибрилляции предсердий), признаков острого нарушения мозгового кровообращения (по данным КТ и МРТ головного мозга с последующей консультацией невролога), возникновения ателектазов, пневмонии и гидроторакса (по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки). Оценка клинической эффективности оперативного вмешательства по комплексу лабораторных показателей выполнялась на 1-е и 7-е сутки после операции.
Вторая серия была направлена на исследование зависимости фракции выброса ЛЖ от физикальных, инструментальных и лабораторных показателей в целях выявления наиболее информативных параметров предоперационного обследования. Для решения поставленной задачи всем пациентам в стационарных условиях было выполнено комплексное обследование, направленное на оценку фракции выброса ЛЖ, клинико инструментальных показателей, отображающих состояние сердечно сосудистой системы, а также других жизненно важных органов и систем (печень, почки, поджелудочная железа, свертывающая система крови). Всего в рамках комплексного обследования было определено 48 показателей, которые были проанализированы на наличие взаимосвязи с фракцией выброса ЛЖ. кардиоплегией (первая группа), реваскуляризацию миокарда проводили на остановленном сердце, в то время как у пациентов второй и третьей групп, реваскуляризация миокарда осуществлялась на работающем сердце. Коронарное шунтирование во второй группе сопровождалось применением нормотермической вспомогательной перфузии с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК). При этом начальные этапы операции (выполнение под эндотрахеальным наркозом срединной стернотомии, системная гепаринизация, канюляция восходящей аорты и правых отделов сердца) в первой и второй группах практически не отличались. Шунтирование коронарных артерий в третьей группе происходило по классической «off-pump» методике с применением стабилизатора миокарда и внутренних шунтов.
Исследование клинической эффективности оперативного вмешательства осуществлялось перед операцией, на первые и седьмые сутки после проведения КШ на основании анализа следующих показателей: - физикальные показатели и результаты инструментальных клинических исследований, отображающие состояние сердечно-сосудистой системы; - комплекс лабораторных показателей, отображающий состояние жизненно важных органов и систем (сердце, печень, почки, поджелудочная железа, свертывающая система крови); - показатели периоперационного периода, характеризующие степень безопасности и эффективности хирургического вмешательства (летальность, кровопотеря по дренажам, длительность ИВЛ, время пребывания в отделении реанимации, потребность в донорских компонентах крови); - комплекс показателей, характеризующих проявления системного воспалительного ответа; - показатели качества жизни пациентов.
Клинико-инструментальное обследование основывалось на измерении фракции выброса ЛЖ, выявлении нарушений локальной сократимости, перикардита (по данным ЭКГ, эхокардиографии); нарушений ритма сердца (фибрилляция предсердий), нарушений проводимости сердца и блокад различного уровня (синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада, нарушения внутрижелудочковой проводимости) на основании данных ЭКГ и холтеровского мониторирования; оценки частоты возникновения ателектазов, пневмонии и гидроторакса (по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки); а также признаков острого нарушения мозгового кровообращения (по данным КТ и МРТ головного мозга с последующей консультацией невролога).
Динамика состояния миокарда после использования различных методик коронарного шунтирования
Результаты сравнительной оценки клинических и лабораторных показателей состояния миокарда в первые сутки после проведения различных методик КШ представлены в таблице 6. Представленные в таблице данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий по исследуемым показателям между группами пациентов после КШ-ИК и КШ-РС-НП при наличии тенденции к более выраженной положительной динамике в группе пациентов с КШ-РС-НП. Таблица 6. Клинические и лабораторные показатели состояния миокарда в первые сутки после проведения различных методик КШ (M±m)
Показатель КШс искусственнымкровообращением(n=35) КШна работающемсердце спараллельнойнормотермическойперфузией(n=32) КШна работающемсердце(n=33)
КФК, Ед./л 1059 ± 72 929 ± 66 732 ± 64 КФК-МВ, % 44,9±1,4 42,9 ± 1,6 39,0 ± 0,1 Тропонин I, нг/мл 1,2±0,1 1,1± 0,1 0,5 ± 0,1 Фракция выброса ЛЖ, % 51,0 ± 1,1 51,8 ± 1,1 56,9 ± 1,2 Наличие очаговинфарктамиокарда 5(14,2 %) 3(9,4 %) 2(6,1 %) Примечание: - p 0,05 при сравнении с группами КШ-ИК и КШ-РС-НП
В группе КШ-РС выявлено выраженное снижение частоты возникновения очагов инфаркта миокарда (2 (6,1 %) пациента) по сравнению с группами КШ-ИК и КШ-РС-НП (5 (14,2 %) пациентов и 3 (9,4 %) соответственно, p 0,05). Выявлены статистически значимые различия в исследуемых показателях в группе КШ-РС по сравнению с группами КШ-ИК и КШ-РС НП, которые выражаются снижением уровня биохимических маркеров повреждения миокарда. Значения тропонина I были ниже в группе КШ-РС (0,5±0,1 нг/мл) по сравнению со значениями тропонина I в группах КШ-ИК и КШ-РС-НП (1,2±0,1 нг/мл и 1,1±0,1 нг/мл соответственно, р 0,05). Так же уровень КФК был ниже в группе КШ-РС (732±64 ед/л) по сравнению с группами КШ-ИК и КШ-РС-НП (1059±72 Ед/л и 929±66 Ед/л соответственно, р 0,05). При контроле ФВ ЛЖ увеличение отмечалось в группе КШ-РС (56,9 ± 1,2 %) при сравнении с группами КШ-ИК и КШ-РС-НП (51,0 ± 1,1% и 51,8 ± 1,1% соответственно, p 0,05 ). При анализе ФВ ЛЖ до и после оперативного лечения, увеличение относительно исходной также отмечено в группе КШ-РС. Полученные результаты сопоставимы с последними данными исследований, например PRAGUE-6 trial (2016). По данным этого исследования послеоперационный инфаркт миокарда возникал чаше в группе пациентов КШ-ИК в 12,1% случаев, в сравнении с частой ИМ в группе КШ-РС в 4,1% случаев (р = 0,048). Последние данные сравнения методик КШ-ИК-РС и КШ-ИК на основании большого мета-анализа, включающего 13 исследований (3930 пациентов, 937 КШ-ИК-РС, 2993 КШ-ИК), показали значительно меньшее количество послеоперационных ИМ в первой группе пациентов (U.A. Chaudhry и соавторы, 2015) (отношение шансов 0,32; 95% доверительный интервал от 0,11 до 0,92, p = 0,03) [57].
Обсуждая результаты, следует, в первую очередь, отметить, что согласно полученным данным наиболее высокая клиническая эффективность операции при сравнительной оценке всех исследуемых показателей отмечалась в группе пациентов, у которых КШ выполнялось в условиях работающего сердца. Изложенное положение (применительно к сравнительной оценке с группой пациентов КШ-ИК) может быть объяснено, исходя из накопленного клинического опыта, указывающего на негативные последствия применения искусственного кровообращения, являющегося фактором риска развития ишемии сердечной мышцы, с последующей гибелью кардиомиоцитов [35,74,100]. Сравнительная оценка между группами КШ-РС и КШ-РС-НП также показала более высокую клиническую эффективность в первой группе, что, по-видимому, связано с методикой КШ-РС-НП, включающей (как этап) применение ИК.
Выявленная в работе высокая корреляционная связь между биохимическими показателями и величиной фракции выброса миокарда подтверждает корректность методического подхода к оценке состояния сердечной мышцы с позиций исследования маркеров повреждения клеток миокарда (КФК, КФК-МВ, тропонин I). Клиническим подтверждением данного положения явились различия между группами по частоте возникновения очагов инфаркта миокарда, которая в группе с КШ-РС была на 8,1% и 3,3 % ниже, чем в альтернативных группах. Данные сопоставимы с данными других авторов, доктор S. Nair и соавторы [91] в своем исследовании отметили повышение КФК, КФК-MB и тропонина I после КШ в обеих группах (КШ-ИК и КШ-РС). Однако, повышение показателей было значительней в группе пациентов КШ-ИК (р 0,001).
Таким образом, клиническая эффективность проведения коронарного шунтирования с позиций состояния миокарда в первые сутки после операции существенно выше при методике проведения оперативного вмешательства на работающем сердце по сравнению с методиками применения искусственного кровообращения и на работающем сердце с параллельной нормотермической перфузией. Данный результат подтверждается более низким уровнем биохимических маркеров повреждения миокарда и более высокими значениями клинического показателя фракции выброса ЛЖ.
Динамика качества жизни после применения различных методик коронарного шунтирования
К настоящему моменту в кардиохирургической практике накоплен большой опыт и достигнуты значительные успехи в выполнении КШ. При этом совершенствование и развитие методов ИК, защиты миокарда, анестезии и интенсивной терапии позволили рассматривать КШ как относительно безопасное хирургическое вмешательство, обеспечивающее снижение уровня интра- и послеоперационных осложнений, а также достаточно высокий реабилитационный потенциал. В то же время возникновение в ряде случаев характерных послеоперационных осложнений, связанных с необходимостью применения ИК, послужили основой для совершенствования хирургической методики КШ. В связи с этим следует подчеркнуть, что в настоящее время наиболее перспективными методами совершенствования методики КШ признается проведение операции на работающем сердце, а также использование параллельной нормотермической перфузии. При этом исследования, направленные на сравнительную оценку клинической эффективности различных методик КШ с позиций частоты возникновения патологии ведущих органов и систем, а также выраженности лабораторных нарушений в раннем послеоперационном периоде, носят единичный характер и требуют дополнительного комплексного рассмотрения. Изложенные положения послужили основой для проведения настоящей работы, выполненной с целью комплексной сравнительной оценки клинической эффективности проведения КШ в условиях ИК, на работающем сердце и на работающем сердце с параллельной нормотермической перфузией.
Результаты сравнительной оценки частоты встречаемости клинических нарушений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем в раннем послеоперационном периоде в условиях применения различных методик КШ свидетельствуют, что практически по всем оцениваемым показателям клиническая эффективность методики КШ-РС была выше, чем КШ-РС-НП и, особенно, КШ-ИК. При этом, в частности, отмечалось снижением частоты возникновения очагов инфаркта миокарда – на 8,1 % и 3,3 %; фибрилляций предсердий – на 11,4 % и 9,4 %; перикардита – на 18,7 % и 7 %; ОНМК – на 2,9%; пневмоний – на 8,2 % и 6,4 %; гидроторакса – на 17.1 % и 11 % и ателектазов легких – на 9,8 % и 7,1 %.
Данные сравнительной оценки лабораторных и клинических показателей состояния миокарда в первые сутки после проведения различных методик КШ свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий по исследуемым показателям между группами пациентов после КШ-ИК и КШ-РС-НП при наличии тенденции к более выраженной положительной динамике в группе пациентов с КШ-РС-НП. В то же время выявлены статистически значимые различия в исследуемых показателях в группе КШ-РС по сравнению с группами КШ-РС-НП и КШ-ИК, которые выражаются снижением уровня КФК (на 21,2% и 30,9%, p 0,05), КФК-МВ (на 0,6 и 0,7%, p 0,05), тропонина I (на 9,1% и 13,1%, p 0,05) и повышением фракции выброса ЛЖ (на 9,8% и 11,6%, p 0,05). Наряду с этим, в группе КШ-РС выявлено выраженное снижение частоты возникновения очагов инфаркта миокарда (6,1 %) по сравнению с группами КШ-ИК и КШ-РС-НП (9,4 % и 14.2 % соответственно). Итоги сравнительной оценки биохимических показателей свидетельствуют, что при всех методиках КШ большинство исследуемых биохимических показателей на 7-е сутки после оперативного вмешательства статистически значимо не отличались от предоперационных параметров с наличием тенденции к более благоприятным послеоперационным изменениям после проведения КШ-РС. В то же время определено наличие менее выраженных неблагоприятных изменений печеночных ферментов в условиях проведения КШ-РС по сравнению с КШ-РС-НП и КШ-ИК, при этом среднее повышение (по сравнению с предоперационным обследованием) при методике КШ-РС было статистически меньше по сравнению с методиками КШ-ИК и КШ-РС-НП. Результаты сравнительной оценки выраженности системного воспалительного ответа (СВО) при проведении различных методик КШ свидетельствуют о наличии менее выраженных неблагоприятных изменений по показателю СВО при методике КШ-РС по сравнению с методиками КШ-ИК на (на 16,9%, p 0,01) и КШ-РС-НП на 9,1% (p 0,05).
Показатели сравнительной оценки динамики качества жизни по общему опроснику «NHP» («Nottingham Health Profile (NHP), «Ноттингемский профиль здоровья») после проведения различных методик коронарного шунтирования свидетельствуют о более высоком (по сравнению с предоперационным) послеоперационном уровне качества жизни (по общему опроснику «NHP») в условиях проведения КШ-РС (27,3%, p 0,01) по сравнению с методиками КШ-РС-НП (21,2%, p 0,05) и КШ-ИК (15,1%, p 0,05).
Анализ сравнительной оценки суммарного показателя КЖ по шкалам специализированного опросника «MLIIFQ» («Minnesota living with Heart Failure Questionnaire», «Миннесотский опросник КЖ больных хронической сердечной недостаточностью») свидетельствует о выраженном повышении КЖ после проведения всех методик КШ. В тоже время в сравнительном плане отмечается более значимая положительная динамика после проведения КШ-РС (38,2%, p 0,001) по сравнению с КШ-РС-НП (31,6%, p 0,001) и КШ-РС (22,2, p 0,01).
Результаты исследования зависимости величины фракции выброса ЛЖ от физикальных, инструментальных и биохимических показателей выявили наиболее информативные данные предоперационного обследования, отображающие уровень функционирования сердечной мышцы и обеспечивающие выбор методики коронарного шунтирования. Это наличие инфаркта миокарда в анамнезе (величина статистической характеристики F=4,9 при значимой величине более 2,0), показатель шкалы оценки рисков неблагоприятного исхода (EuroSCORE II, F=4,7), уровень сердечных фракций тропонина (F=2,3) и активности цитоплазматического изофермента креатинфосфокиназы клеток миокарда (F=2,1). Полученный результат подтверждается требуемым уровнем статистической достоверности математической модели (89,2%) пошагового регрессионного анализа.