Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Васляева Светлана Николаевна

Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда
<
Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда
>

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Васляева Светлана Николаевна. Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.06 / Васляева Светлана Николаевна; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2004.- 154 с.: ил.

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Стенокардия напряжения. Болевая
и безболевая ишемия миокарда. Традиционные и метаболические аспекты
антиишемической терапии. Современное состояние проблемы 9

  1. Определение и классификация стенокардии 9

  2. Определение, классификация и прогностическая значимость

безболевой ишемии миокарда 10

  1. Патогенетические и патофизиологические механизмы ишемии миокарда 12

  2. Некоторые аспекты метаболизма ишемизированного миокарда 15

  3. Методы диагностики болевой и безболевой ишемии миокарда 17

1.5.1 Электрокардиографические методы 18

  1. Исследование сократимости миокарда 20

  2. Исследование коронарной перфузии 21

  3. Исследование метаболизма миокарда 22

1.6. Лечение болевой и безболевой ишемии миокарда 23

  1. Хирургическое лечение 23

  2. Немедикаментозное лечение 24

  3. Медикаментозное лечение 25

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 42

  1. Клиническая характеристика исследованных пациентов 42

  2. Методика проведения терапии надололом 46

  3. Методика проведения терапии изосорбида-5-мононитратом 46

  4. Методика проведения терапии триметазидином 47

  5. Методы исследования 47

  1. Суточное мониторирование ЭКГ. 47

  2. Тредмил-тест 48

  3. Эхокардиография 51

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 53

3.1 Эффективность монотерапии триметазидином у больных стабильной

стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами

безболевой ишемии миокарда 53

  1. Динамика клинического состояния больных 53

  2. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ

у больных I группы на фоне монотерапии триметазидином 54

3.1.3 Динамика показателей эхокардиографии у больных I группы

на фоне монотерапии триметазидином 55

3.1.4 Динамика показателей тредмил-теста у больных I группы

на фоне монотерапии триметазидином 55

3.2 Эффективность монотерапии изосорбида-5-мононитратом у больных
стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с
эпизодами безболевой ишемии миокарда 60

  1. Динамика клинического состояния 60

  2. Динамика показателей суточного монитерирования ЭКГ

у больных II группы на фоне монотерапии изосорбида-5-мононитратом 61

3.2.3 Динамика показателей эхокардиографии у больных II группы

на фоне монотерапии изосорбида-5-мононитратом 61

3.2.4 Динамика показателей тредмил-теста у больных IIгруппы

на фоне монотерапии изосорбида-5-мононитратом 61

3.3 Эффективность монотерапии надололом у больных
стабильной стенокардией напряжения II — III функционального класса с
эпизодами безболевой ишемии миокарда 66

  1. Динамика клинического состояния 66

  2. Динамика показателей суточного мон итерирования ЭКГ

у больных III группы на фоне монотерапии надололом 67

3.3.3 Динамика показателей эхокардиографии у больных III группы

на фоне монотерапии надололом 67

3.3.4. Динамика показателей тредмил-теста у больных III группы
на фоне монотерапии надололом
67

3.4 Сравнительная оценка эффективности монотерапии триметазидином,
изосорбида-5-мононитратом и надололом у больных

стабильной стенокардией напряжения II — III функционального класса с
эпизодами безболевой ишемии миокарда 72

3.5 Эффективность комбинированной терапии изосорбида-5-мононитратом
и триметазидином у больных стабильной стенокардией напряжения

II — III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда 74

  1. Динамика клинического состояния 74

  2. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных IVгруппы на фоне комбинированной терапии изосорбида-5-мононитратом и триметазидином 75

3.5.3 Динамика показателей эхокардиографииу больных IVгруппы
на фоне комбинированной терапии изосорбида-5-мононитратом

и триметазидином 75

3.5.4 Динамика показателей тредмил-теста у больных IVгруппы
на фоне комбинированной терапии изосорбида-5-мононитратом

и триметазидином 76

3.6 Эффективность комбинированной терапии надололом

и триметазидином у больных стабильной стенокардией напряжения

II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда 81

  1. Динамика клинического состояния 81

  2. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных Vгруппы на фоне комбинированной терапии

надололом и триметазидином 82

3.6.3 Динамика показателей эхокардиографии у больных Vгруппы

на фоне комбинированной терапии надололом и триметазидином 82

3.6.4 Динамика показателей тредмил-теста у больных Vгруппы

на фоне комбинированной терапии надололом и триметазидином 85

3.7 Сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии,
проводимой в IV и V группах больных 87

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 89

ВЫВОДЫ 103

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 105

Введение к работе

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по своим социально-экономическим последствиям и распространенности продолжает уверенно лидировать в ряду других заболеваний во всем мире. В 1999 году заболеваемость ИБС в расчете на 100 тыс. взрослого населения составила 4726 случаев (более 28% от общего количества случаев). При этом смерть от ИБС занимает 26% от всех случаев [21].

Ишемическая болезнь сердца приблизительно в половине случаев манифестирует стабильной стенокардией, которая в течение многих лет может быть единственным проявлением заболевания. Распространенность стенокардии в популяции лиц старше 30 лет составляет около 24 000 на 1 млн. населения [8]. Ежегодно новые случаи заболевания регистрируются у 800 человек на 1 млн. населения [52]. Актуальность стабильной стенокардии определяется ее широкой распространенностью, характерной для нее заболеваемостью и смертностью, а также ранней инвалидизацией и значительным ухудшением качества жизни больных.

Стенокардия - это одна из клинических форм ишемической болезни сердца, возникающая вследствие преходящей ишемии миокарда, проявляющаяся развитием ангинозной боли и сопровождающаяся накоплением продуктов метаболизма. Ишемия вызывает электрическую нестабильность миокарда, которая может приводить к развитию фатальных нарушений ритма сердца и внезапной смерти больных с ИБС [88].

При различных формах и вариантах течения ишемической болезни сердца может наблюдаться безболевая ишемия миокарда. По современным представлениям, феномен безболевой ишемии миокарда — преходящие эпизоды нарушения коронарной перфузии без каких-либо субъективных проявлений — обнаруживается у 2 - 5 % населения в здоровой популяции, 30 % больных с постинфарктным кардиосклерозом и 40 - 100 % пациентов, страдающих стабильной и нестабильной стенокардией (Tabone et al., 1993, Vojacek, 1993). Более того, считается, что только ХА или 1/5 эпизодов ишемии

миокарда сопровождается стенокардией, тогда как 75 - 80 % составляет БИМ [21].

При этом, как оказалось, БИМ не в меньшей степени, чем стенокардия, определяет прогноз у больных с ИБС. Возможно, фатальный исход эпизодов БИМ связан именно с тем, что они не воспринимаются и не купируются пациентами, в отличие от стенокардии. Неблагоприятному прогностическому влиянию БИМ придается большое значение и признается необходимость своевременного ее выявления и коррекции [114, 169].

Существует множество точек зрения по поводу патогенетических механизмов БИМ. В последние годы ученые считают, что механизмы болевой и безболевой ишемии миокарда едины [14]. В сердечной мышце при ишемии происходит ряд патобиохимических и патофизиологических изменений, именуемых «ишемическим каскадом», который представляет следующую последовательность: нарушение перфузии - переход на анаэробный путь метаболизма — нарушение сократимости — изменения биоэлектрической активности кардиомиоцитов — боль (Nestro R.W., Kowalchuk G.L., 1987).

Существенных различий в терапии болевой и безболевой ишемии, с учетом единства их патогенеза, в настоящее время нет. Особенно эффективны в лечении безболевой ишемии миокарда бета-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция [10].

Применение бета-блокаторов, обладающих отрицательным хроно- и инотропным действием, и уменьшающих потребность миокарда в кислороде, несомненно, патогенетически оправдано при БИМ. Несмотря на массу положительных эффектов, имеет место значительное количество побочных явлений (брадикардия, гипотония, атрио-вентрикулярные блокады и т.д.) [5, 56, 78].

Нитраты также находят широкое применение в лечении больных со стенокардией. В проводимых исследованиях показана их эффективность у больных стабильной стенокардией с эпизодами БИМ, особенно

представляется оправданным применение пролонгированных форм нитратов. Однако нитраты также обладают рядом побочных действий (гипотония, головная боль, синкопальные состояния и др.) [27, 59].

Антагонисты кальция, как и нитраты, являются периферическими вазодилататорами и, уменьшая давление в полостях сердца, также снижают потребность миокарда в кислороде. При этом некоторые препараты из группы антагонистов кальция (дилтиазем и верапамил) способны уменьшать ЧСС и оказывать отрицательное инотропное действие на миокард, тем самым, реализуя антиангинальный эффект [21, 68].

Данные о сравнительном эффекте разных препаратов при БИМ противоречивы. Монотерапия бета-блокаторами, антагонистами кальция или нитратами в большинстве случаев не дает стопроцентного антиангинального эффекта [146]. Это объясняется тем, что невозможно с помощью медикаментозных средств довести коронарный кровоток до оптимального и полностью скоррегировать потребность миокарда в кислороде [77]. Также эти препараты не влияют на метаболические нарушения в миокарде, вызванные ишемическими изменениями. Данные метаболические реакции приводят к повреждению клетки, которое прогрессивно становится необратимым. Наиболее эффективным терапевтическим подходом к задержке развития повреждения кардиомиоцитов во время ишемии является ограничение метаболической дисфункции [155].

Триметазидин относится к новому классу антиишемических и антиангинальных средств метаболического действия. Он, не влияя на гемодинамические параметры, уменьшает клеточный ацидоз во время ишемии, нормализует образование АТФ и способствует восстановлению функциональных свойств сердечной мышцы после ишемии и реперфузии [22, 126]. Триметазидин обладает антиангинальным эффектом и высокой переносимостью как при монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами [17,23, 124, 161].

При комбинированной терапии комбинация двух гемодинамически активных препаратов не всегда эффективна. Кроме того, увеличивается вероятность появления побочных эффектов лекарственных средств. Особенно у больных с низкой частотой сердечных сокращений, низким артериальным давлением, с сахарным диабетом и у пожилых людей [139, 146, 193]. Комбинация гемодинамического препарата с триметазидином, который не влияет на ЧСС, артериальное давление и не оказывает других побочных эффектов, должна обладать большей эффективностью [194]. Такая эффективность может быть объяснена тем, что при действии двух различных механизмов всегда выше вероятность получения лучшего и большего антиангинального эффекта [77]. Таким образом, триметазидин, не оказывая влияния на гемодинамические параметры, представляет собой новый подход к лечению ИБС.

Цель исследования.

Оценка антиишемического и антиангинального эффекта триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами болевой и безболевой ишемии миокарда при монотерапии и при комбинированном приеме.

Задачи исследования:

  1. изучить влияние триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата на частоту и продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда;

  2. изучить влияние триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата на продолжительность физической нагрузки, время появления диагностически значимого смещения сегмента ST и/или время появления лимитирующей стенокардии;

  3. провести сравнительный анализ антиангинального и антиишемического эффекта триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата при монотерапии;

4. провести сравнительный анализ антиангинального и антиишемического эффекта триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата при комбинированной терапии.

Научная новизна.

Впервые изучено и проведено сравнение с гемодинамически активными препаратами (надололом и изосорбидом-5-мононитратом) миокардиального цитопротектора триметазидина на показатели продолжительности, частоты и степени выраженности эпизодов безболевой ишемии миокарда у больных стенокардией напряжения II - III функциональных классов.

Выявлена возможность коррекции триметазидином при монотерапии и в комбинации с гемодинамически активными препаратами (надололом и изосорбида-5-мононитратом) сниженной толерантности к физической нагрузке у больных стенокардией напряжения с эпизодами безболевой ишемии миокарда.

Практическая значимость работы.

Использование триметазидина, надолола и изосорбида-5-мононитрата позволило значительно уменьшить продолжительность, частоту и выраженность эпизодов безболевой и болевой ишемии миокарда, увеличить толерантность к физической нагрузке, улучшить качество жизни пациентов. С целью оценки эффективности проводимого лечения предложен комплекс диагностических мероприятий: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, тредмил-тест, эхокардиография.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 15 г. Москвы, кардиологического отделения Реутовской городской больницы Московской области, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

Похожие диссертации на Сравнительное использование цитопротектора, бета-блокатора и нитрата у больных стабильной стенокардией напряжения II - III функционального класса с эпизодами безболевой ишемии миокарда