Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология тимпаносклероза и причины его развития 11
1.2. Диагностика тимпаносклероза 22
1.3. Реабилитация тугоухости у больных тимпаносклерозом 29
Собственные исследования
Глава 2. Характеристика обследованных больных и методов исследования 43
2.1. Общая характеристика обследованных больных 43
2.2. Характеристика методов обследования пациентов 49
Глава 3. Эпидемиология тимпаносклероза у больных хроническим средним отитом и варианты его лечения 54
3.1. Эпидемиология тимпаносклероза у больных хроническим средним отитом 54
3.2. Варианты и результаты реконструктивных операций у больных тимпаносклерозом 55
Глава 4. Результаты стапедопластики у больных тимпаносклерозом 68
4.1. Результаты обследования и инструментальной стапедопластики у больных тимпаносклерозом 70
4.2. Результаты обследования и стапедопластики с лазерной ассистенцией у больных тимпаносклерозом 80
4.3. Сравнение функциональных результатов стапедопластики у больных тимпаносклерозом 95
Глава 5. Сравнение эффективности стапедопластики у больных отосклерозом и тимпаносклерозом 101
5.1. Результаты обследования и стапедопластики с лазерной ассистенцией у больных отосклерозом 101
5.2. Сравнение функциональных результатов стапедопластики у больных отосклерозом и тимпаносклерозом 107
Заключение 115
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Диагностика тимпаносклероза
- Варианты и результаты реконструктивных операций у больных тимпаносклерозом
- Результаты обследования и стапедопластики с лазерной ассистенцией у больных тимпаносклерозом
- Сравнение функциональных результатов стапедопластики у больных отосклерозом и тимпаносклерозом
Диагностика тимпаносклероза
Диагностика ТСК строится на жалобах пациентов, течении заболевания, данных отоскопии, исследований слуха, компьютерной томографии (КТ) височных костей для определения распространения очагов ТСК в барабанной полости и взаимосвязи с ХСО, что определяет тактику лечения больных этой патологией.
Основной жалобой у 79-100% пациентов с ТСК является снижение слуха, у 50-57% - низкочастотный шум в больном ухе и у 17,6-38% -выделения из уха слизистого характера. Все больные отмечали перенесённое в детском возрасте острое воспаление или экссудативный средний отит [6, 29, 47, 54, 78].
У больных ХСО ТСК характеризуется наличием «сухой» перфорации и у 61-79% белых бляшек в остатках барабанной перепонки или интратимпанально, в то время как при ТСК, ассоциированном с адгезивным или экссудативным отитом, барабанная перепонка может выглядеть интактной. Присутствие петрификатов в целой барабанной перепонке при снижении слуха является поводом к подозрению на ТСК. При наличии двустороннего ХСО проявления ТСК в 36-95% случаев также носят бинауральный характер, но при этом выраженность клинико морфологических проявлений чаще несимметрична, а размеры перфорации при ХГСО не отражают объем ТСК очагов [6, 29, 52, 78, 92, 99, 140, 143, 158].
У 90% больных ТСК при стойком дефекте барабанной перепонки отмечается благоприятное течение хронического воспалительного процесса, характеризующегося коротким начальным периодом выделений из уха, редкими обострениями, наличием длительного периода «сухого» уха и постепенным нарастанием тугоухости. Причём период относительной стабильности у 37% больных может продолжаться до 20 лет, а затем происходит нарастание тугоухости. Многие авторы склонны считать это характерной особенностью развития ТСК. Подобная симптоматика имеет общие черты с клиническим течением «сухого» перфоративного среднего отита. Чаще обострения наблюдаются при ограниченном ТСК, чем при раcпространённом [6, 29, 47, 54].
Хронический процесс в среднем ухе у 94% больных является этиологическим фактором развития ТСК. При перфорации барабанной перепонки ТСК встречается у 65-100%, а при её отсутствии – у 5,3-35% [47, 68, 76, 78, 92, 143, 219].
Распространённый ТСК при операции встречается в 36-63% случаев при ХСО [8, 68, 157, 158]. Ограниченный ТСК обнаруживается у 72% больных «сухим» перфоративным средним отитом, тогда как гистологический – при экссудативных формах среднего отита. В связи с этим не исключается более частое поражение гистологическим ТСК. Отмечено, что для обширного ТСК характерно истончение кожи наружного слухового прохода и слизистой оболочки барабанной полости, и не свойственны кариозно-грануляционный и холестеатомный процесс, развитие рубцов и спаек [6, 29].
В 28-89% случаев ТСК комплексы встречаются только в барабанной перепонке [47, 68, 143, 157, 158, 211]. В зависимости от локализации ТСК бляшек в толще барабанной перепонки по отношению их к барабанному кольцу и рукоятке молоточка выделяют 4 типа мирингосклероза [95]. В случаях интратимпанальной локализации у 62-93% больных ТСК очаги обнаруживаются в области наименьшей аэрации: в нише окна преддверия (в 86,6%), в надбарабанном пространстве у шейки и головки молоточка (в 55-86%), в области канала лицевого нерва (в 52%), промонториального выступа (в 16-69%), тимпанального синуса (в 55%), адитусе и антруме (в 45%), вокруг сухожилия стапедиальной мышцы (в 6-16%) [6, 16, 47, 54, 78, 92, 127, 135, 143, 175, 219] (рис. 1). Преимущественной зоной ТСК очагов является слизистая оболочка среднего уха – у 53%, а в непосредственной близости от слуховых косточек – у 18-21%. И только в 2-14% случаев ТСК выявляются в гипотимпануме и у устья слуховой трубы, и чаще при распространённом процессе [8, 29, 68]. В 51% случаев комплексы встречаются в нескольких областях среднего уха [143].
Фиксацию ТСК комплексами молоточка и наковальни наблюдают у 45-62%, а стремени – у 10-45% пациентов [143, 211, 214, 219]. Ранее фиксацию стремени ТСК очагами выявляли при тимпанопластике только у 1% больных [203]. Некоторые выделяют даже 4 стадии ТСК стремени: 1. – поражено только основание стремени; 2. – основание и медиальная часть ножек; 3. – всё стремя; 4. – поражена ниша окна преддверия и тимпанальная часть канала лицевого нерва [170] (рис. 2). По данным других авторов фиксация стремени ТСК комплексами у большинства сопровождается неподвижностью или эрозией наковальни и молоточка [159].
Неподвижность всей цепи слуховых косточек отмечается в 29-32% случаев, а её эрозии вследствие неоднократного воспалительного процесса -в 6-36% [90, 134, 141, 158]. Наиболее часто (в 29-56% случаях) разрушается длинная ножка наковальни, реже рукоятка молоточка (в 15,5%) и суперструктуры стремени (в 7%) [135, 143, 217, 225]. В то же время эрозии цепи слуховых косточек встречаются у 11-22% больных туботимпанальной формой ХГСО без ТСК [121, 141, 153]. По данным гистологических исследований анкилоз наковальне-молоточкового сустава вследствие ТСК наблюдается в 2-46% случаях при первичной операции по поводу отосклероза [110, 125, 169, 175, 200, 224].
Для объективной диагностики фиксации элементов цепи слуховых косточек в настоящее время предложены лазерная доплеровская интерферометрия и виброметрия, результаты которых коррелируют с данными тональной аудиометрии [146, 147].
Имеются данные о связи наличия и объёма мирингосклероза с блоком адитуса и нарушением аэрации полостей среднего уха [37, 97, 155, 173]. Несмотря на доброкачественное течение процесса при ТСК в барабанной полости отмечают изменения слизистой оболочки в 14% случаев, грануляции – в 5-24% и холестеатому – в 2-10% [6, 78, 99, 143, 158, 198].
Тугоухость при ТСК у 81% пациентов характеризуется нарушением звукопроведения вследствие наличия дефекта и мирингосклероза в барабанной перепонке, фиксации и дефектов цепи слуховых косточек [92, 158]. Существование мирингосклероза длительное время может оставаться бессимптомным, но в случае дальнейшего развития процесса и срастании этих очагов с рукояткой молоточка и фиброзным кольцом звукопередача может значительно ухудшаться. Костно-воздушный интервал (КВИ) при мирингосклерозе в 83% случаев наблюдают 40 дБ, тогда как при распространении в среднее ухо – в 75% 40 дБ [158]. Взаимосвязь между степенью снижения слуха (увеличением КВИ) и распространением очагов ТСК в барабанной полости с фиксацией элементов слуховой цепи отмечается многими авторами [87, 91, 162, 230]. Так при фиксации молоточка и наковальни, но при мобильном стремени наблюдается КВИ в среднем 18±10 дБ; при мобильных молоточке и наковальне, но фиксированном основании стремени – 21±9,5 дБ; при фиксированной всей цепи - 23±10 дБ. На основании общих закономерностей некоторые авторы выделяют 3-5 стадий ТСК [87, 104].
Смешанная тугоухость выявляется в 19-72% наблюдений и отличается преобладанием кондуктивного компонента, что особенно выражено при внутритимпанальной локализации очагов ТСК. У 62% больных уровень порогов костной проводимости (КП) в речевом диапазоне не превышает 20 дБ [91, 92, 157, 158, 215]. Развитие смешанной тугоухости характеризует поражение ТСК очагами полости среднего уха и оссикулярной цепи [102]. Некоторые объясняют повышение порогов КП увеличением жесткости и массы звукопроводящей системы, в отличие от ХГСО без ТСК, где преобладают токсические факторы и большие пороги КП [6]. Другие авторы не отрицают возможность развития нейросенсорного компонента тугоухости вследствие поражения внутреннего уха [127, 155].
При распространенной форме ТСК наблюдаются восходящий тип аудиометрической кривой по воздушной проводимости (ВП) и появление «зубца» Кархарта на 2 кГц, который отражает фиксацию стремени (КВИ превышает 30-40 дБ) [29, 54, 91, 145, 158, 214, 229, 231]. При фиксации оссикулярной цепи часто отмечается тимпанограмма типа As (тип 1 или 2) [6, 108].
Исследование слуховой чувствительности к УЗВ у больных ограниченным и обширным ТСК у 88% выявило нормальные пороги его восприятия, что свидетельствует о редком нарушении функции улитки. Нарушение проходимости слуховых труб у больных ТСК не отмечено при ограниченном процессе у 81% и у 92% - при обширном, что отличает данную форму ХСО от ХСО без ТСК [29].
Варианты и результаты реконструктивных операций у больных тимпаносклерозом
Одноэтапное хирургическое лечение проведено 480 (88,6%) пациентам, двухэтапное – 58 (10,7%) и трехэтапное – 4 (0,7%). На первом этапе операции выполнялись у 442 (92,1%) больных перфоративными формами ХСО и только у 38 (7,9%) – не перфоративными. На втором этапе у 36 (62,1%) проводились операции по поводу рецидива перфорации и у 22 (37,9%) – по поводу кондуктивной тугоухости для улучшения слуха.
Больным перфоративным средним отитом и ТСК на всех этапах выполняли тимпанопластику I типа (по Х. Вульштейну) у 336 (62%), III типа – у 165 (30,4%) и IV типа – у 6 (1,1%). При состоятельной барабанной перепонке проводили различные варианты стапедопластики (вестибулоинкудопексия и вестибуломирингопексия) – у 25 (4,6%) и ревизию барабанной полости с мобилизацией цепи слуховых косточек – у 10 (1,9%) (табл. 3.3).
Первым этапом больным выполнено 480 (88,6%) операций, из них тимпанопластика I типа – у 322 (67,1%), III типа – у 136 (28,1%), IV типа – у 5 (1%), ревизия барабанной полости с мобилизацией цепи слуховых косточек – у 8 (1,7%) и различные варианты стапедопластики (вестибулоинкудопексия и вестибуломирингопексия) – у 9 (1,9%). При операциях всегда удалялись ТСК комплексы, ограничивающие подвижность цепи слуховых косточек и выполнялись варианты тимпано- и оссикулопластики в зависимости от сохранности и мобильности элементов слуховой цепи с использованием аутофасции и аутохряща пациентов.
Таким образом, на первом этапе у больных ХСО и ТСК наиболее частой операцией (у 322 – 67,1%) являлась тимпанопластика I типа, а на втором - тимпанопластика III типа (у 26 – 44,8%).
Следует отметить высокую анатомо-функциональную эффективность первого хирургического этапа у данной категории больных, так как рецидив перфорации и кондуктивной тугоухости отмечен в 58 (12,1%) из 480 случаев. Лучшие морфологические результаты достигались при тимпанопластике I типа (рецидив перфорации в 14 (4,3%) из 322 случаев) и худшие – при тимпанопластике III и IY типа (21 (15,4%) из 136 случаев и 1 (20%) из 5, соответственно). Конечно, мы не уверены, что 58 (12,1%) больных ТСК, которым проведена реоперация, являются истинным количеством, нуждающихся в повторном хирургическом лечении. Анатомо функциональная эффективность предложенных вариантов тимпанопластики на втором этапе составила 93,1% (рецидив перфорации и тугоухости у 4 из 58).
Из всех больных ТСК при ревизии среднего уха в 253 (46,7%) случаях выявлены только явления мирингосклероза и реже ТСК вкрапления в толще слизистой медиальной стенки барабанной полости, которые не ограничивали подвижность слуховой цепи. Фиксация различных её элементов ТСК-комплексами была определена в 289 (53,3%) операциях (табл. 3.4).
При первой операции неподвижность элементов цепи слуховых косточек была выявлена у 243 (50,6% из 480) больных ТСК, а при второй – у 42 (72,4% из 58). При этом фиксация всей цепи обнаружена в ходе операций у 108 (37,4%), стремени - у 79 (27,3%), наковальни и молотка – у 59 (20,4%), молотка – у 30 (10,4%) и наковальни – у 13 (4,5%) пациентов. На первом этапе наиболее часто встречалась фиксация ТСК комплексами всей цепи (у 95 – 39,1%), стремени (у 55 – 22,6%) и молотка и наковальни (у 54 – 22,2%), а на втором этапе – стремени (у 21 – 50%) и всей цепи (у 13 – 31%). Тщательное удаление ТСК-комплексов и использование предложенных вариантов тимпанопластики с помощью аутотканей с выключением (удалением) неподвижных элементов цепи слуховых косточек привели к рефиксации и рецидиву тугоухости на втором этапе только в 42 (17,3% из 243) случаях.
Интересно, что на всех этапах хирургического лечения больных ХГСО с ТСК инвазия эпидермиса с краев перфорации в барабанную полость отмечена в 114 (21%) случаях. На первом этапе эпидермис на структурах барабанной полости обнаружен в 99 (20,7%) случаях, на втором – в 14 (23,3%) и на третьем – в 1 (33,3%) случае у больных с рецидивом перфорации, что свидетельствует об активности тонкого эпидермиса барабанной перепонки у данной категории больных.
Представленный анализ свидетельствует о частоте ТСК у больных ХСО, многообразии его проявлений, вариантах операций и редкости выполнения стапедопластики при этой патологии. Учитывая опасность и сложность выполнения стапедопластики у больных ТСК, на наш взгляд необходимо описать методики операции, которые в некоторых случаях позволили избежать её проведение. При этом во всех случаях хирургическое лечение преследовало цель восстановления целостности барабанной перепонки, подвижности элементов слуховой цепи за счёт удаления ТСК конгломератов, а при необходимости, её протезирование (оссикулопластика). Обязательным условием проведения операций являлось соблюдение её сроков и последовательности. Тимпанопластика выполнялась у больных не ранее чем через 6 месяцев после обострения, а второй этап – через 1 год.
Тимпанопластику у больных ХГСО и ТСК выполняли, преимущественно под местной анестезией учитывая интрамеатальный (трансканальный) хирургический подход и необходимость субъективной интраоперационной диагностики слуха. Интрамеатальный доступ является достаточным для достижения эффективного результата и снижает объём операции.
Тимпанопластика I типа (по Вульштейну Х., 1972) проводилась под местной инфильтрационной анестезией с использованием 10,0 мл 2% раствора лидокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (для уменьшения кровотечения во время операции). Для инъекции анестетика применялись три точки в наружном слуховом проходе: в области задней и верхней стенок костной его части и в передней – внутрикожно в области козелка. В зависимости от размера дефекта барабанной перепонки готовятся аутотрансплантаты. Для дефектов до 5 мм в 31 случае использовался трансплантат аутофасции височной мышцы, а для субтотальных дефектов – в 305 случаях аутохрящевая полупластина противозавитка ушной раковины и аутофасция височной мышцы (табл. 3.5). Для получения аутофасции височной мышцы после местной анестезии мягких тканей с применением того же анестетика в объёме 1-2,0 мл выполнялся разрез кожи длиной 1 см в заушной области и обнажалась фасция височной мышцы. Иссекался её тонкий фрагмент 1,51,5 см, который затем помещался на предметное стекло, истончался и оставлялся на нём до полного высыхания. Аутохрящ противозавитка ушной раковины забирался также под местной анестезией в объёме 11 см. После его выкраивания и истончения до полупластины (толщина 0,5 мм) он помещался во избежание высыхания в стерильный физиологический раствор. На кожный разрез в обоих случаях накладывали швы.
После подбора под размер костного слухового прохода и плотной установки ушного зеркала иссекались омозолелые края перфорации барабанной перепонки. Затем посредством интрамеатального разреза по S. Rosen, отступя на 6 мм от костного барабанного кольца (для правого уха соответственно от 3 до 12 часов циферблата, для левого – от 12 до 21 часа) отсепаровывался меатальный лоскут от кости до фиброзного кольца, которое вылущивали из костного ложа и вскрывали барабанную полость. При ревизии барабанной полости с учётом аудиометрических показателей основное внимание уделяли локализации ТСК комплексов, их связи с элементами слуховой цепи, верификации подворачивания эпидермиса барабанной перепонки в сторону барабанной полости, сохранности и подвижности цепи слуховых косточек посредством оценки передачи движений с рукоятки молоточка на мембрану окна улитки, наличии изменений в окнах лабиринта, состоянию устья слуховой трубы и проходимости адитуса.
При небольшом центральном дефекте и сохранённом фиброзном слое барабанной перепонки (или петрификате в толще её) в 22 случаях выполнена мирингопластика методом inlay, когда поднимается эпителиальный слой и аутофасциальный или аутохрящевой трансплантат укладывается под него. Преимущество методики заключается в хорошей адаптации трасплантата и отсутствие её влияния на глубину барабанной полости.
Во всех остальных случаях (у 314) использована мирингопластика методом underlay, когда на предварительно отсепарованную от барабанной перепонки часть рукоятки молоточка изнутри по отношению к барабанной перепонке укладывали заведомо больший размеров дефекта трансплантат из ранее приготовленной фасции височной мышцы. Для предупреждения западения тимпанального трансплантата под дефект в зависимости от его расположения (на промонторий или в передне-нижние отделы барабанной полости) укладывали рассасывающуюся желатиновую губку.
Результаты обследования и стапедопластики с лазерной ассистенцией у больных тимпаносклерозом
Во вторую подгруппу ТСК2 были включены 25 пациентов, которым с 2009 по 2014 г. была выполнена стапедопластика с лазерной ассистенцией в отделе микрохирургии уха. У 16 больных была перфоративная форма хронического среднего отита с ТСК и у 9 – адгезивный средний отит.
В этой подгруппе было 16 женщин и 9 мужчин (средний возраст 44,3±5,2 лет). На первом этапе в 16 случаях была выполнена тимпанопластика (I типа – у 9 больных и III типа – 7) с использованием аутоматериалов (хряща ушной раковины и фасции височной мышцы), в остальных 9 случаях – стапедопластика. Второй этап хирургического лечения проводился в различные сроки от момента тимпанопластики (от 12 до 17 месяцев). На этом этапе стапедопластика выполнена у 15 больных и у одного больного с эпимезотимпанитом выявлен рецидив холестеатомы, что потребовало третьего этапа хирургического вмешательства через 20 мес в объёме стапедопластики.
Все пациенты этой группы также страдали выраженной тугоухостью, а в 17 случаях, несмотря на проведённые реконструктивные вмешательства (табл. 4.4). У всех пациентов при отомикроскопии тимпанальная мембрана была тонкой, рубцовоизменённой, с наличием в толще барабанной перепонки ТСК комплексов или аутохрящевой полупластины в центре или в задних её квадрантах (рис. 20).
Слуховая труба была проходима у всех пациентов. Тимпанограмма типа А наблюдалась в большинстве случаев с низким уровнем пика вследствие ригидности тимпанальной мембраны и отсутствием акустического рефлекса на стороне поражения. По данным исследования порогов чувствительности к ультразвуку (УЗВ) они соответствовали нормальным значениям (5-10 Вт). По данным КТ височных костей у больных отмечались те же изменения, что и у пациентов первой подгруппы.
Методика стапедопластики зависела от сохранности и подвижности элементов цепи слуховых косточек. Во всех случаях к моменту стапедопластики была костная фиксация стремени. Вестибуломирингопексия проведена у 16 больных (на первом этапе у 6, втором – у 9 и третьем – у 1) вследствие распространённого ТСК при первичной операции, удаления наковальни в связи с высоким лизисом длинного её отростка, а также для мобилизации молоточка. Вестибулоинкудопексия выполнена у 9 пациентов (на первом этапе у 3 и втором – у 6) в связи с локальным ТСК поражением в области стремени. Методика широкой стапедотомии использовалась в 14 случаях, а стапедэктомии – в 11 с использованием у всех больных аутохрящевого протеза стремени, установленного на венозный трансплантат закрывающий окно преддверия.
Хирургические лазеры длительное время применяются для стапедотомии у больных отосклерозом, так как значительно упрощают выполнение этапа фенестрации основания стремени и исключают механическое воздействие на структуры внутреннего уха, снижая риск возникновения кохлеовестибулярных осложнений при соблюдении безопасных режимов использования лазерной энергии. Разработанная в нашем отделе методика лазерной стапедэктомии показала высокую эффективность при лечении тугоухости у больных отосклерозом [30]. На «Способ лазерной стапедэктомии у больных отосклерозом» был получен Патент РФ на изобретение № 2479275 от 20.04.2013 г. (авторы Крюков А.И., Гаров Е.В., Зеленкова В.Н., Сударев П.А., Антонян Р.Г.). Всё вышесказанное побудило нас разработать способ стапедопластики при ТСК с использованием аутоматериалов и лазерной ассистенции и оценить его функциональную эффективность.
Для безопасной стапедэктомии в этой группе применялся СО2-лазер (Acuspot 712, Lumenis, USA) с длиной волны 10,6 мкм с зеркальным шарнирным манипулятором, совмещённым с микроскопом, наличием флешсканера и суперимпульсного режима. СО2-лазерная система Acuspot 712 имеет программу, адаптированную к хирургии стремени, которая автоматически в зависимости от фокусного расстояния и диаметра суперимпульса предлагает эффективную и безопасную мощность и длительность лазерного излучения (табл. 4.5). В тоже время данная программа не учитывает толщину области нанесения лазерного импульса, но предусматривает автоматическое, индивидуальное изменение параметров программы, которые влияют на мощность и длительность импульса. Таким образом, мощность лазерного импульса мы устанавливали индивидуально в зависимости от толщины ножек и основания стремени, размера перфорации, а длительность СО2-лазерного импульса менялась автоматически.
Использование сканирующего импульса для стапедотомии позволяет безопасно с одного или двух импульсов формировать отверстие в тонком основании стремени заданного размера.
Все больные оперировались на следующий день после госпитализации. За 15 минут перед операцией проводили премедикацию, которая включала раствор реланиума - 2,0 мл, раствор трамадола – 2,0 мл, 1% раствор димедрола 1,0 мл внутримышечно и 0,1% раствор атропина 1,0 мл подкожно. Операцию выполняли интрамеатальным (внутриушным) подходом под местной анестезией через 3 инъекции в костном отделе наружного слухового прохода 8,0 мл 2% р-ра лидокаина с добавлением 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида (1:100000) и с использованием стереомикроскопа («Moller-Wedel GmbH», Германия). Все этапы вскрытия, ревизии барабанной полости, удаления арки стремени и подготовки аутотрансплантатов в зависимости от наличия подвижных элементов слуховой цепи выполняли инструментально и они не отличались, от описанных в подглаве 4.1. При адгезивном среднем отите у 6 больных выявлена костная фиксация всей цепи и у одного – только стремени. Однако в 10 случаях толстых ножек стремени для их пересечения и профилактики мобилизации стремени использовалось от 2 до 15 (в среднем – 5,1) импульсов лазера в сканирующем режиме (табл. 4.6). Использовался суперимпульсный режим с флешсканером и фокусное расстояние 250 мм. Диаметр луча лазера и мощность воздействия соответствовали размеру и толщине задней ножки стремени (средний диаметр 0,4 мм и мощность от 9 до 24 Вт, в среднем – 17,5 Вт). Большее количество импульсов и мощности для пересечения ножек стремени при вестибуломирингопексии объясняется распространённостью и характером ТСК процесса. Только после этого пересекалась задняя ножка стремени и удалялась вся арка без мобилизации основания. В случаях инструментальной мобилизации стремени при пересечении его ножек, выполнялась с помощью лазера перфорация его основания с индивидуальным подбором диаметра импульса, его мощности и после подготовки трансплантатов, ниши окна преддверия, оно удалялось целиком.
После удаления слизистой оболочки с рамы окна преддверия и подготовки пластических материалов для стапедотомии использовали суперимпульсный режим с флешсканером, фокусное расстояние 250 мм, диаметр перфорации 0,7-1,0 мм и мощность излучения от 16 до 24 Вт. Отверстие в подножной пластинке стремени с одного импульса сформировано в 7 случаях, а в 18 – потребовалось от 2 до 20 (в среднем 4,3) импульсов в связи с толстым и плотным основанием стремени, обусловленным ТСК процессом (табл. 4.7).
Перфорация основания стремени выполнялась в центре или ближе к заднему полюсу. Выбор размера перфорации зависел от состояния основания стремени и тимпанальной части канала лицевого нерва (рис. 21). В 11 случаях с помощью лазерного импульса удалено всё основание стремени.
После инструментального удаления заднего полюса подножной пластинки на раму окна преддверия укладывали аутовенозный трансплантат интимой в сторону преддверия, что предупреждает случайное загрязнение жидкостей внутреннего уха и развитие спаечного протеза с отолитами. Эти этапы операции выполняли быстро для исключения попадания крови в жидкости преддверия, что влияет на развитие кохлеовестибулярных нарушений.
Сравнение функциональных результатов стапедопластики у больных отосклерозом и тимпаносклерозом
Разные функциональные результаты стапедопластики при отосклерозе и ТСК всегда интересовали специалистов. Учитывая лучшие функциональные результаты при использовании стапедопластики с лазерной ассистенцией протезом из аутохряща, установленного на аутовенозный трансплантат закрывающий окно преддверия, мы сравнили результаты методики у больных отосклерозом и ТСК (подгруппа ТСК2).
Анамнез заболевания и ранее выполненные реконструктивные операции изначально предполагают худшие функциональные результаты у больных ТСК, несмотря на равнозначные результаты исследования порогов слуха (КП и КВИ) до операции в обеих группах сравнения, свидетельствующие о смешанной тугоухости у большинства пациентов (табл. 5.6 и 5.7). Поэтому результаты лазерной стапедопластики при отосклерозе были приняты как эталонные и с ними сравнивались результаты стапедопластики при ТСК фиксации стремени.
Хирургический этап стапедопластики у больных ТСК также имел отличия от такового у пациентов с отосклерозом. Первичная стапедопластика выполнена в 9 случаях, вторым этапом – в 15 и третьим – в одном случае, что несомненно должно отражаться на изменениях барабанной перепонки и в цепи слуховых косточек и, в конечном итоге, на функциональном результате.
К тому же при отосклерозе проводилась только вестибулоинкудопексия, а при тимпаносклерозе – вестибулоинкудопексия у 9 и вестибуломирингопексия у 16 пациентов. При этом нами отмечено, что установка хрящевого протеза под длинный отросток наковальни или под барабанную перепонку не показали статистически достоверной разницы в функциональных результатах в диапазоне разговорных частот (рис. 35 и 36).
Лазерная ассистенция при стапедопластике в случаях отосклероза использовалась только на этапе стапедотомии и меньшим количеством импульсом, тогда как в случаях ТСК и на этапе пересечения ножек стремени и стапедотомии и большим количеством импульсов, что объясняется выраженной оссификацией стремени (табл. 5.8). Анализ послеоперационных результатов достоверно показал, что указанное количество и мощность лазерных импульсов не имели негативного влияния на структуры внутреннего уха. Полученные данные свидетельствуют о безопасном использовании СО2 лазерной энергии при стапедопластике.
Патогистологические исследования удалённых фрагментов стремени доказывают различные условия выполнения операции у больных отосклерозом (контрольная группа) и тимпаносклерозом (подгруппа ТСК2).
При отосклерозе ножки стремени резко истончны, деформированы с явлениями дистрофии и резорбции, в то время как при ТСК процессе с единичными очагами резорбции и покрыты рыхлой слизистой оболочкой. Данные факты на наш взгляд свидетельствуют о незаконченном воспалении при ТСК и разном влиянии на стремя механических факторов. То есть, при отосклерозе преобладание дистрофических процессов вызвано непосредственным влиянием звуковой энергии на ножки стремени, тогда как при ТСК их малая выраженность связана с фиксацией всей цепи (рис. 37, 38).
После стапедопластики у больных отосклерозом через 1, 6 месяцев и 1 год после операции наблюдалось постепенное уменьшение порогов слуха по КП в диапазоне всех частот аудиометрической тон-шкалы, особенно на 2 кГц, нивелируя зубец Кархарта (разница статистически достоверна, р 0,05), что может быть обусловлено уменьшением внутрилабиринтной гипертензии, а также восстановлением трансмиссии звуковых колебаний при широком открытии преддверия. Схожая тенденция наблюдалась и при стапедопластике у больных ТСК, но выраженность данного явления не была столь очевидна (рис. 39).
Несмотря на одинаковую методику стапедопластики у больных обеих групп анализ функциональных результатов хирургического лечения в диапазоне всех частот аудиометрической тон-шкалы показал значительное статистически достоверное различие в темпах уменьшения кондуктивного компонента тугоухости (рис. 40). При отосклерозе уже к 1 месяцу после стапедопластики средний КВИ составлял 8,2 дБ, а в дальнейшем уменьшение показателя замедлялось, и было связано с появлением жесткости в созданной цепи. Тогда как при ТСК усреднённый КВИ уменьшался постепенно к 1 году после операции (через 1 мес - 22,1 дБ, через 6 – 17 дБ и 1 год – 14,9 дБ). При этом к году после операции КВИ 10 дБ отмечен у 100% отосклерозом, а у больных тимпаносклерозом КВИ 10 дБ - у 24 %, а 20 дБ - у 80%.
При сравнении функциональных результатов после операции у больных отосклерозом и ТСК отмечена положительная динамика во всех группах. В то же время лучшие результаты наблюдались при использовании лазерной ассистенции во время стапедопластики, как по усреднённым порогам КП, так и величине КВИ (рис. 41, 42). Низкая эффективность методики при ТСК объясняется анамнезом заболевания, выполненными ранее хирургическими вмешательствами, условиями проведения операции и передачи звуковой волны.
Таким образом, сравнение функциональных результатов стапедопластики с лазерной ассистенцией и использованием в качестве протеза стремени аутохряща ушной раковины, установленного на аутовенозный трансплантат закрывающий окно преддверия, но при различной причине фиксации стремени показало влияние на эффективность выполненных ранее хирургических вмешательств, условий проведения операции, методики её выполнения и механики передачи звуковой волны. По данным патогистологических исследований подтвержден факт незаконченного воспаления при ТСК во время стапедопластики. У 17 больных ТСК на первом этапе до операции на стремени выполнены различные тимпанопластики, а при стапедопластике в 9 случаях проведена вестибулоинкудопексия, а в 16 – вестибуломирингопексия в отличии от группы пациентов с отосклерозом. В то же время по нашим данным установка хрящевого протеза под длинный отросток наковальни или под барабанную перепонку не влияли на изменение функциональных результатов в диапазоне разговорных частот. Анализ послеоперационных результатов использования лазера при стапедопластике достоверно показал, что количество и мощность лазерных импульсов не имели негативного влияния на структуры внутреннего уха. Полученные данные свидетельствуют о безопасном использовании СО2 лазерной энергии при стапедопластике.
При сравнении функциональных результатов после операции у больных отосклерозом и ТСК отмечена положительная динамика во всех группах. В то же время лучшие результаты наблюдались при использовании лазерной ассистенции во время стапедопластики, как по усреднённым порогам КП, так и величине КВИ. После стапедопластики у больных отосклерозом и ТСК отмечается уменьшение порогов слуха по КП и величины КВИ в диапазоне всех частот аудиометрической тон-шкалы в течение 1 год, но более быстрое и значительное при отосклерозе. При этом к году после операции КВИ 10 дБ отмечен у 100% отосклерозом, а у больных тимпаносклероз КВИ 10 дБ - у 24 %, а КВИ 20 дБ - у 80%.