Содержание к диссертации
Введение
Раздел I. Обзор литературы
Глава 1. Современные представления об атеросклерозе 10
Глава 2. Распространенность инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 13
Глава 3. Факторы риска и диагностика острого инфаркта миокарда 16
Глава 4. Постинфарктное ремоделирование 19
Глава 5. Тактика лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 22
Раздел II. Собственные наблюдения
Глава 6. Клиническая характеристика пациентов, методы их исследования и лечения 34
6.1. Дизайн исследования 34
6.2. Группы наблюдения 39
6.3. Специальные методы исследования 50
Глава 7. Динамика клинико-функционального состояния пациентов с острым Q инфарктом миокарда в течение 12 месяцев наблюдения 54
7.1. Клинико-биохимические параллели у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, в течение 12 месяцев наблюдения 54
7.2. Состояние внутрисердечной гемодинамики и структурно-функциональные особенности сонных артерий у пациентов с Q-инфарктом миокарда в зависимости от проводимой терапии 65
7.3. Влияние комбинированной терапии у пациентов с Q-инфарктом миокарда на показатели липидного обмена 71
7.4. Корреляционные взаимосвязи показателей липидного спектра крови, С реактивного белка, уровня альдостерона с состоянием сонных артерий, показателями гемодинамики и первичными конечными точками у пациентов с Q-инфарктом миокарда 92
7.5. Особенности постинфарктного ремоделирования у пациентов трудоспособного возраста в зависимости от локализации Q-инфаркта миокарда 98
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Перспективы дальнейшей разработки темы 127
Список сокращений 128
Список литературы 131
Список иллюстративного материала 155
- Постинфарктное ремоделирование
- Клинико-биохимические параллели у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, в течение 12 месяцев наблюдения
- Влияние комбинированной терапии у пациентов с Q-инфарктом миокарда на показатели липидного обмена
- Особенности постинфарктного ремоделирования у пациентов трудоспособного возраста в зависимости от локализации Q-инфаркта миокарда
Постинфарктное ремоделирование
У пациентов, перенесших ОИМ, в результате гибели части функционирующего миокарда и формирования рубца возникают изменения размера, функции и геометрии сердца [28]. Образование рубцовой ткани после перенесенного ИМ возникает в 90% случаев, даже после реканализации в результате тромболизиса или после применения ангиопластики [28]. Данные изменения влияют на прогрессирование СН и развитие угрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти у пациентов, перенесших ИМ; при этом процесс ремоделирования может продолжаться неделями и месяцами [213].
Существует нейрогормональная гипотеза, согласно которой выброс в кровь нейрогормонов носит первоначально адаптивный характер, направленный на поддержание артериального давления и сердечного выброса [87]. Активация генов, ответственных за воспалительные реакции, ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС) приводит к развитию компенсаторной гипертрофии неинфарктного миокарда в раннем периоде ПР ЛЖ [161]. Под влиянием ангиотензина II активируются цитокины и факторы роста, увеличивается продукция альдостерона, что стимулирует синтез коллагена фибробластами, влияет на электролитный баланс кардиомиоцитов [22]. Длительное воздействие данных факторов способствует нарастанию фиброза в зонах, отдаленных от зоны инфаркта [22].
Нужно отметить, что постинфарктное ремоделирование происходит чаще всего в неповрежденной зоне. Расширение поврежденного миокарда приводит к дилатации полости ЛЖ и уменьшению толщины стенок [213]. В позднем периоде ПР (более 72 часов от начала ИМ) гипертрофия миокарда носит адаптивный характер за счет активации РААС, нейрогуморального ответа [213]. В различных исследованиях выявлены связи между степенью ПР и просветом инфарктсвязанной артерии, уровнем креатининфосфокиназы (КФК), конечно-диастолического объема (КДО), показателями сократимости [213]. В ответ на развитие ИМ происходит активация симпатической нервной системы с положительным хронотропным и инотропным эффектом для поддержания сердечного выброса [10]. В дальнейшем это ведет к повышению потребности миокарда в кислороде и проаритмогенному эффекту катехоламинов [43].
Увеличение систолического миокардиального стресса (МС) ассоциируется с компенсаторной гипертрофией миокарда ЛЖ в течение года после перенесенного ИМ, что в дальнейшем формирует систолическую дисфункцию сердца [23]. Длительное увеличение МС способствует переходу от гипертрофии кардиомиоцитов к дилатации и развитию сердечной недостаточности [23].
Применение тромболитической терапии для восстановления кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии способствует более эффективному восстановлению сократительной функции сердца, уменьшению выраженности проявлений ремоделирования ЛЖ, что в итоге улучшает прогноз течения ИБС [1]. У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла по сравнению с однососудистым, несмотря на восстановление кровотока в результате стентирования инфарктсвязанной артерии, определялся более неблагоприятный прогноз в отношении ПР ЛЖ [66]. Количество случаев ремоделирования после тромболитической терапии и проведения экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в исследовании P. Giannuzzi и соавт. (2001) и L. Bolonese и соавт. (2002) составляет соответственно 34 и 30% [66]. Имеются данные об отсутствии видимых различий в процессах ремоделирования у нормо- и гипертоников с ОКС и подъемом сегмента ST [171].
Одним из ранних проявлений повреждения миокарда является изменение нормальной геометрии сердца, что в дальнейшем предшествует позднему нарушению функции желудочков [19]. Изменение геометрии желудочков возникает в результате феномена "соскальзывания" мышечных волокон и растяжения миоцитов [19]. Неповрежденный миокард берет на себя функцию пострадавших участков за счет адаптивной компенсаторной гипертрофии миокарда [73]. Объемная перегрузка сердца за счет расширения полости ЛЖ приводит к тоногенной дилатации и увеличению мышечной ткани. При этом утолщения стенки не происходит, что приводит к развитию эксцентрической гипертрофии миокарда [33]. Нарастание объемной нагрузки приводит к переходу тоногенной дилатации в прогрессирующую миогенную, трансформации геометрической формы желудочков с развитием сферической формы, что гемодинамически более невыгодно [127] .
По данным литературы у пациентов среднего возраста ПР часто проявляется дилатацией полостей сердца, увеличением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), снижением ФВ и выраженным ранним клиническим проявлением СН [100]. А у пациентов среднего возраста с ИМ и АГ чаще регистрировались угрожаемые желудочковые аритмии и возникали неблагоприятные концентрические типы ПР [51]. Суправентрикулярные нарушения ритма чаще возникают у пациентов молодого и среднего возраста [10].
Клинико-биохимические параллели у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, в течение 12 месяцев наблюдения
Пациенты с диагнозом Q-ИМ в исследуемых группах с первых суток госпитализации в составе стандартной терапии получали розувастатин в дозе 40 мг или аторвастатин в дозе 80 мг в течение 12 месяцев наблюдения.
Исходно при поступлении до получения медикаментозной терапии у пациентов исследовалась сыворотка крови на СРБ, фибриноген и уровень альдостерона.
При исследовании факторов воспаления в сыворотке крови было выявлено, что исходно уровень СРБ в обеих группах был выше по сравнению с группой контроля: 32,20±8,34 мг/л (р 0,001) в I группе и 28,77±9,18 мг/л (р 0,01) во II группе (таблица 10); при этом у 4 пациентов, умерших в течение 12 месяцев наблюдения, и у 16 пациентов, повторно поступивших в стационар, исходный уровень СРБ составил 90,93±20,29 мг/л. Статистически значимое снижение уровня СРБ наблюдалось в I группе уже через 3 недели наблюдения (р 0,01) с его нормализацией в обеих группах через 3 месяца (р 0,01 в I группе и р 0,05 во II группе) [36]. Принимая во внимание результаты исследования, можно отметить, что статины помимо гиполипидемического эффекта обладают рядом плейотропных свойств, главные из которых связаны с противовоспалительным действием. Наиболее выраженный эффект наблюдался при приеме розувастатина в дозировке 40 мг в сутки.
Исходный уровень фибриногена у пациентов в обеих группах был статистически значимо выше по сравнению с группой контроля (р 0,01 в I группе, р 0,001 во II группе). Результаты исследования фибриногена показали статистически значимое уменьшение данного показателя в I группе с 5,10±0,42 до 3,36±0,46 г/л (р 0,01), во II группе - с 5,19±0,39 до 3,37±0,43 г/л (р 0,01) через 3 месяцев наблюдения (таблица 10).
Показатели альдостерона (286,6±44,2 и 263,6±40,9 пмоль/л в I и II группе соответственно) были статистически значимо выше в обеих группах при осложненном течении Q-ИМ по сравнению как с неосложненным его течением (84,7±10,8 и 74,9±13,5 пмоль/л в I и II группе соответственно), так и с группой контроля (64,4±12,7 пмоль/л) (р 0,001). При этом не было выявлено статистически значимых различий между данным показателем в группах с неосложненным течением ИМ по сравнению с группой контроля (р 0,05) (рисунок 2).
При исследовании общего анализа крови было выявлено, что у пациентов с неосложненным течением Q-ИМ уровень лейкоцитов в день поступления составил 9,90±0,54 109/л; у пациентов с неблагоприятными конечными точками данный показатель составил 13,75±1,19 109/л (р 0,01, таблица 12). В динамике через 5 дней от момента поступления наблюдалось незначимое повышение данного показателя соответственно до 11,10±0,55 109/л и 15,51±1,55 109/л.
Выявлено статистически значимое повышение данного показателя у пациентов с осложненным течением Q-ИМ как при поступлении, так и через 5 суток от момента поступления (р 0,01).
При поступлении показатель СОЭ у пациентов с неосложненным течением Q-ИМ составил 14,36±1,70 мм/час, а при неблагоприятном течении ИМ -19,90±3,90 мм/час, что не выявило статистически значимых различий между ними (р 0,05) (таблица 13). В динамике через 5 дней показатели СОЭ составили соответственно 16,56±1,94 и 28,73±4,36 мм/час, что выявило статистически значимое повышение данного показателя при неблагоприятном течении Q-ИМ (р 0,05).На фоне приема как розувастатина, так и аторвастатина не выявлялось нарастания уровня печеночных трансаминаз (АлАТ, АсАТ), КФК, что свидетельствовало о безопасности приема данных препаратов (таблица 11). На фоне приема аторвастатина в дозе 80 мг у одного пациента наблюдалась тошнота. При поступлении в стационар выявлено статистически значимое повышение уровня АлАТ (р 0,05), АсАТ (р 0,01) и КФК (р 0,001) в крови пациентов с Q-ИМ в обеих группах наблюдения по сравнению с группой контроля (таблица 11).
В течение 12 месяцев было выявлено статистически значимое уменьшение уровня АлАТ с 41,46±3,85 до 29,25±3,64 ед/л (р 0,05) через 3 месяца наблюдения, до 26,97±2,64 и 25,70±3,68 ед/л (р 0,01) соответственно через 6 и 12 месяцев в I группе наблюдения (таблица 11). Во II группе - статистически значимое уменьшение АлАТ с 41,56±4,80 до 26,78±3,95 ед/л (р 0,05) было выявлено через 12 месяцев наблюдения.
Уровень АсАТ статистически значимо снизился с 79,39±16,39 до 33,94±4,16 ед/л через 21 сутки наблюдения (р 0,05), до 27,51±1,82, 27,58±2,05 и 24,78±1,78 ед/л (р 0,01) соответственно через 3, 6 и 12 месяцев в I группе; а во второй группе наблюдалось статистически значимое уменьшение данного показателя с 66,88±11,57 до 39,97±5,20 ед/л (р 0,05) через 21 сутки, до 27,95±4,86, 28,22±2,19 и 26,70±4,80 ед/л (р 0,01) соответственно через 3, 6 и 12 месяцев.
Уровень КФК статистически значимо снизился с 1759,40±250,40 до 128,90±16,39, 127,00±24,08, 111,80±21,69 и 108,87±15,80 ед/л (р 0,001) соответственно через 21 сутки, 3, 6 и 12 месяцев в I группе наблюдения; во второй группе - с 1266,77±275,40 до 115,00±44,70; 94,87±24,80, 94,89±15,60 и 96,90±18,10 ед/л (р 0,001) соответственно через 21 сутки, 3, 6 и 12 месяцев.
Влияние комбинированной терапии у пациентов с Q-инфарктом миокарда на показатели липидного обмена
Пациенты с первичным Q-ИМ при поступлении в стационар в первые сутки в составе комплексной терапии ИМ получали следующие статины: I группа (n=54) - розувастатин в дозе 40 мг в сутки; II группа (n=50) - аторвастатин в дозе 80 мг в сутки. В течение 12 месяцев наблюдения дозировки статинов не менялись. Случаев отказа от лечения пациентами зарегистрировано не было.
При поступлении до начала медикаментозной терапии, через 21 день к моменту выписки из стационара и через 3, 6 и 12 месяцев определялся липидный спектр сыворотки крови для оценки гиполипидемического эффекта статинов. Данные липидограммы представлены в рисунках 4-9 .
У обследуемых пациентов в обеих группах наблюдались IIa и IIb типы гиперхолестеринемии.
Исходно у пациентов имелось нарушение липидного профиля атерогенного характера в виде повышенного общего ХС, ЛПНП, ТГ, ХС-неЛПВП, индекса атерогенности, сниженного уровня ЛПВП (рисунки 4-9).
В обеих группах наблюдалось статистически значимое снижение уровня общего ХС уже через 3 недели лечения (р 0,001); к концу года в I группе было выявлено снижение на 33,07%, во II группе - на 21,53% (рисунок 4).
Целевой уровень ЛПНП в I группе пациентов, принимающих 40 мг розувастатина, достигался у 66% через 3 месяца и у 71,2% через 6 и 12 месяцев (рисунок 5). Во II группе - у 45,8, 58,3 и 62,5% пациентов через 3, 6 и 12 месяцев соответственно.
Наблюдалось статистически значимое уменьшение ТГ (р 0,05) и тенденция к повышению ЛПВП в I группе через 12 месяцев (р 0,05) (рисунок 6,7). Не было выявлено статистически значимых изменений данных показателей у пациентов II группы.
Наблюдалась тенденция к повышение ЛПВП в I группе наблюдения через 12 месяцев (р 0,05).
Повышение ЛПВП явилось статистически недостоверным во II группе наблюдения как через 21 день, так и через 3, 6 и 12 месяцев лечения.
В обеих группах имелось статистически значимое понижение ХС-неЛПВП и индекса атерогенности уже через 21 дней наблюдения и сохранялось в течение 12 месяцев (р 0,001) (рисунок 8,9).
Таким образом, на фоне приема розувастатина в дозе 40 мг и аторвастатина в дозе 80 мг наблюдалось статистически значимое снижение общего ХС (р 0,001), ЛПНП (р 0,001 в I группе и р 0,01 во II группе), индекса атерогенности и ХС-неЛПВП (р 0,001) уже через 3 недели лечения. При этом в I группе наблюдалось более выраженное снижение как общего ХС (на 28,9% против 20,9% во II группе), так и ЛПНП (на 43,4% против 29% во II группе) уже через 3 недели лечения, через 12 месяцев в I группе общий ХС снизился на 33,07%, ЛПНП - на 47,98%, во II группе - на 21,53 и 43,11% соответственно (р 0,05). Была выявлена тенденция к повышению ЛПВП (р 0,05) и статистически значимое снижение ТГ (р 0,05) через 12 месяцев в I группе наблюдения без выраженной динамики во II группе.
Клинические примеры
Клинический случай №1.
Пациент С., 48 лет, поступил в ГБУЗ РБ ГКБ №13 г. Уфа 3 июня 2014 года в 15 часов 45 минут в экстренном порядке с жалобами на жгучие загрудинные боли, длящиеся более 15 минут, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся кратковременно в состоянии покоя, общую слабость. После появления болей вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара. В анамнезе гипертоническая болезнь II стадии, получал комбинированную гипотензивную терапию. Наследственность не отягощена; курит по 0,5 пачки в сутки; ИМТ = 24,82 (вес - 70 кг, рост 168 см). Длительность болей составила около 3 часов. При поступлении выставлен диагноз: ИБС. Крупноочаговый нижний инфаркт миокарда левого желудочка от 03.06.14 г., острая стадия. Осложнение: ХСН IIA ФК III. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь III стадии, достигнута I степень, риск IV.
Бригадой скорой медицинской помощи отмечен подъем сегмента ST в отведениях II, III, avF; АД 140/90 мм рт. ст. Была оказана помощь: нитроминт спрей 1 доза сублингвально, аспирин 250 мг, плавикс 300 мг, болюсно введен нефракционированный гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
При объективном осмотре в приемном отделении: периферических отеков нет; АД = 140/90 мм рт. ст.; ЧСС = 74 удара в минуту; тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах; ЧД 18 в минуту. Со стороны нервной, пищеварительной и мочевыделительной систем при физикальном исследовании - без патологии.
Анализы крови при поступлении: эритроциты - 4,3 1012/л, гемоглобин -134 г/л, СОЭ - 29 мм/ч, тромбоциты - 240 109/л, лейкоциты - 4,4 109/л, эозинофилы - 1, палочкоядерные - 3, сегментоядерные - 70, лимфоциты - 20, моноциты - 6. В общем анализе мочи - без патологии. В биохимическом анализе крови при поступлении: АлАТ - 28 ед/л, АсАТ - 19 ед/л, КФК-МВ - 107 ед/л, КФК - 950 ед/л , тропонин - положительный, общий ХС - 5,36 ммоль/л. ЛПОНП -1,4 ммоль/л, ТГ - 2,4 ммоль/л, ЛПНП - 4,0 ммоль/л, ЛПВП - 0,8 ммоль/л, индекс атерогенности - 5,7, глюкоза - 5,1 ммоль/л, мочевина - 6,72 ммоль/л, креатинин -96 мкмоль/л (СКФ - 80мл/мин).
На рентгенограмме органов грудной клетки отмечено увеличение левых отделов сердца.
В коагулограмме: фибриноген - 9,6 г/л, АЧТВ - 28,9 сек., протромбиновый индекс - 14 сек., международное нормализованное отношение - 0,94.
При ЭХО-КГ выявлено: уплотнение аорты; умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Локальное снижение сократимости нижней стенки левого желудочка. Сократительная способность снижена. Митральная недостаточность умеренная. Аортальная недостаточность умеренная. Трикуспидальная недостаточность легкая. Ложная хорда левого желудочка. Аорта - 3,4 мм, левое предсердие - 3,7 мм, правый желудочек - 2,4 мм, правое предсердие - 4,7 3,6 мм, МЖП - 1,6 см, ЗСЛЖ - 1,3 см, КСО - 70 мл, КДО - 127 мл, УО ЛЖ - 57 мл, КСР ЛЖ - 4 см, КДР ЛЖ - 5,2 см, ФВ - 45%.
Особенности постинфарктного ремоделирования у пациентов трудоспособного возраста в зависимости от локализации Q-инфаркта миокарда
Пациенты, поступившие в стационар с первичным Q-ИМ, разделены на две группы в зависимости от возраста. В группу А вошли пациенты молодого возраста (30-44 года), их количество составило 48 человек (46,15%). В группу В -56 пациентов в возрасте от 45 до 60 лет (53,85%). Все пациенты получали стандартную терапию Q-ИМ.
В зависимости от локализации в группе А передний ИМ был диагностирован у 38 пациентов (79,2%), нижний ИМ - у 10 (20,8%). В группе В переднюю локализацию ИМ имели 20 пациентов (35,7%), нижнюю - 36 пациентов (64,3%).
Среди сопутствующей патологии в обеих группах преобладала АГ; в группе В она составила 78,57%, в группе А - 52,08% .
На госпитальном этапе у пациентов группы А наблюдались: наджелудочковые нарушения ритма - у 15 пациентов (31,3%), желудочковые нарушения ритма - у 8 пациентов (16,7%), нарушение проводимости - у 8 пациентов (16,7%), кардиогенный шок - у 3 пациентов (6,3%), сердечно сосудистая смерть - у 1 пациента (2,1%) (таблица 21).
В группе В острый Q-ИМ на госпитальном этапе лечения осложнился наджелудочковыми нарушениями ритма - у 14 пациентов (25%), желудочковыми нарушениями ритма - у 9 пациентов (16,1%), нарушением проводимости - у 9 пациентов (16,1%), кардиогенным шоком - у 3 пациентов (5,4%), сердечнососудистой смертью - у 1 пациента (1,8%), отеком легких - у 1 пациента (1,8%) (таблица 21).
Всем пациентам проводилось полное ЭХО-КГ исследование с расчетом индексов постинфарктного ремоделирования левого желудочка, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, УО ЛЖ и ФВ в первые сутки ИМ, затем через 3 недели, 6 и 12 месяцев.
Показатели систолической функции ЛЖ в группах показаны в таблице 22-23.
В группе А наблюдалось уменьшение КСР ЛЖ с 4,00±0,08 до 3,82±0,09 см (р 0,05) в течение 3 недель наблюдения с постепенным увеличением через 1 год до 4,10±0,09 см. В группе В - КСР ЛЖ уменьшился с 4,19±0,09 до 3,88±0,07 см (р 0,05) через 3 недели с постепенным увеличением через 1 год до 4,08±0,09 см (рисунок 32).
В группе А, при передней локализации ИМ, начальные показатели КСР ЛЖ статистически значимо превышали контрольные значения (4,06±0,08 см) (р 0,05), которые уменьшились до 3,92±0,08 см в течение 3 недель, 3,98±0,09 - через 6 месяцев и возросли до 4,10±0,09 см - через 12 месяцев наблюдения (рисунок 33). При нижней локализации показатели КСР ЛЖ были в пределах нормы в течение 6 месяцев наблюдения (от 3,78±0,08 до 3,94±0,08 см) и к году увеличились до 4,08±0,07 см, при этом статистическая значимость, по сравнению с группой контроля, появилась к концу году (р 0,05).
В группе В также наблюдались изначально высокие показатели КСР при передней локализации ИМ - 4,31±0,09 см, значимо превышая показатели группы контроля (р 0,001), со снижением до 3,99±0,09 см через 3 недели (р 0,05) и повышением до 4,22±0,17 см в течение 12 месяцев наблюдения (рисунок 34).
При нижней локализации ИМ в группе В исходные показатели КСР ЛЖ статистически не отличались от контрольных значений. Через 3 недели наблюдалось значимое снижение данного показателя (р 0,05), которое сохранялось в течение 6 месяцев, значимо не превышая нормальных значений до конца 1 года наблюдения.
В группе В по сравнению с группой А исходный показатель ФВ ЛЖ был статистически значимо ниже на 13,35% (р 0,05) (рисунок 35).
В группе А выявлено увеличение ФВ ЛЖ в течение 3 недель наблюдения с 53,10±2,38 до 57,40±2,07% с последующим снижением до 55,50±2,06 и 53,50±2,65% соответственно через 6 и 12 месяцев. В группе В - статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ с 46,01±2,56 до 57,45±2,75% (р 0,01) с ее снижением до 56,67±2,93 и 52,57±2,9% соответственно через 6 и 12 месяцев. Начальные показатели ФВ ЛЖ группы В были статистически значимо ниже значений группы контроля (р 0,001).