Структурно-функциональные изменения сердца у больных, находящихся на перитонеальном диализе Короткий Дмитрий Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Структурно-функциональные изменения сердца у больных с хронической болезнью почек. обзор литературы 15

1.1. Частота сердечно-сосудистых заболеваний при хронической болезни почек 15

1.2. Хроническая болезнь почек и кардиоренальные взаимодействия. Место хронического гломерулонефрита в современном представлении

о хронической болезни почек 18

1.3. Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных с хронической болезнью почек на заместительной почечной терапии 20

1.4. Ремоделирование миокарда у больных с хронической болезнью почек, находящихся на заместительной почечной терапии 23

1.5. Гипертрофия миокарда у больных с хронической болезнью почек, находящихся на заместительной почечной терапии 25

1.6. Роль артериальной гипертензии в развитии гипертрофии миокарда при хронической болезни почек 28

1.7. Роль анемии в развитии гипертрофии миокарда у больных с хронической болезнью почек, находящихся на заместительной почечной терапии 33

1.8. Особенности развития хронической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек, находящихся на заместительной почечной терапии 35

1.9. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при хронической болезни почек. Вторичный гиперпаратиреоз 37

1.10. Факторы, предрасполагающие к развитию ишемической болезни сердца при хронической болезни почек з

1.11. Перикардиты и перикардиальный выпот 42

Заключение 43

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44

2.1. Общая характеристика больных 44

2.2. Методы исследования 47

2.2.1. Особенности оценки фосфорно-кальциевого обмена у больных с хронической болезнью почек 47

2.2.2. Метод эхокардиографии 49

2.2.3. Диагностика артериальной гипертензии 52

2.2.4. Диагностические критерии внутрисердечного кальциноза 52

2.2.5. Методы статистической обработки 53

2.3. Используемые средства 55

Глава 3. Результаты собственных исследований 56

3.1 Частота ремоделирования и гипертрофии левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диализе 56

3.2 Частота ремоделирования и гипертрофии левого желудочка у больных, находящихся на гемодиализе 59

3.3. Частота ремоделирования и гипертрофии левого желудочка у додиализных больных 60

3.4. Клиническая характеристика обследованных больных 61

3.4.1. Пол больных 61

3.4.2. Возраст обследованных больных 62

3.4.3. Длительность хронического гломерулонефрита 64

3.4.4. Показатели артериального давления и частота артериальной гипертензии при хронической болезни почек 67

3.5. Показатели внутрисердечной гемодинамики у обследованных больных с хронической болезнью почек 69

3.5.1. Эхокардиографические показатели у больных, находящихся на перитонеальном диализе 69

3.5.2. Эхокардиографические показатели у больных до диализной группы 71

3.5.3. Эхокардиографические показатели у больных, находящихся на гемодиализе 73

3.5.4. Особенности диастолической функции левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диализе. Анализ факторов, влияющих на диастолическую функцию 77

3.5.5. Влияние уровня гемоглобина на показатели массы миокарда левого желудочка у больных с хронической болезнью почек 82

3.6. Внутрисердечная кальцификация у больных с хронической болезнью почек 84

3.6.1. Внутрисердечная кальцификация у больных, находящихся на перитонеальном диализе 85

3.6.1.1. Клиническая характеристика больных с кальцинозами и без кальцинозов сердца, находящихся на перитонеальном диализе 86

3.6.1.2. Влияние внутрисердечной кальцификации на эхокардиографические показатели у больных, находящихся на перитонеальном диализе 87

3.6.2. Клинические примеры больных, находящихся на перитонеальном диализе 89

3.6.3. Внутрисердечная кальцификация у додиализных больных 93

3.6.3.1. Клиническая характеристика додиализных больных с кальцинозами и без кальцинозов сердца 94

3.6.3.2. Эхокардиографические показатели у додиализных больных с кальцинозами и без кальцинозов сердца 95

3.6.4. Сравнение эхокардиографических показателей у больных, находящихся на перитонеальном диализе, с додиализной группой 97

3.6.5. Внутрисердечная кальцификация у больных, находящихся на гемодиализе 98

3.6.5.1. Эхокардиографические показатели у больных с кальцинозами и без кальцинозов сердца, находящихся на гемодиализе 99

3.6.6. Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных, находящихся на гемодиализе и в до диализной группе 102

3.6.6.1. Сравнение эхо кардиографических показателей у больных на гемодиализе с кальцинозами сердца в 1-3 балла с додиализной группой 102

3.6.6.2. Сравнение эхо кардиографических показателей у больных на гемодиализе с кальцинозами сердца в 4-8 баллов с додиализной группой 104

3.6.7. Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных, находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе 105

3.6.7.1. Сравнение эхокардиографических показателей у больных с кальцинозами сердца в 1-3 балла, находящихся на

перитонеальном диализе и гемодиализе 105

3.6.7.2. Сравнение эхокардиографических показателей у больных с кальцинозами сердца в 4-8 баллов, находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе 107

3.6.7.3. Сравнение эхокардиографических показателей у больных без кальцинозов сердца, находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе 109

3.6.8. Диастолическая функция левого желудочка у обследованных больных с кальцинозами и без кальцинозов сердца 111

3.7. Особенности фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона у больных с хронической болезнью почек с кальцинозами и без кальцинозов сердца 113

3.7.1. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона у больных, находящихся на перитонеальном диализе 113

3.7.2. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона у больных, находящихся на гемодиализе 115

3.7.3. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона у додиализных больных 116

3.8. Гидроперикард у обследованных больных с хронической болезнью почек 117

3.9. Результаты трехлетнего наблюдения за больными, находившимися на перитонеальном диализе 118

3.9.1. Результаты наблюдения через один год. Динамика структурно-функциональных изменений сердца у больных, находившихся на перитонеальном диализе 118

3.9.2. Результаты наблюдения через три года. Динамика структурно-функциональных изменений сердца у больных, находившихся на перитонеальном диализе 120

3.9.2.1. Трехлетняя динамика эхокардиографических показателей у больных с нормальной массой миокарда левого желудочка, находившихся на перитонеальном диализе... 121

3.9.2.2. Трехлетняя динамика эхокардиографических показателей у больных с гипертрофией левого желудочка, находившихся на перитонеальном диализе 123

Обсуждение полученных результатов 128

Заключение 139

Выводы 142

Практические рекомендации 143

Перспективы дальнейшей разработки темы 143

Список сокращений 144

Список литературы

• Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных с хронической болезнью почек на заместительной почечной терапии
• Особенности развития хронической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек, находящихся на заместительной почечной терапии
• Диагностические критерии внутрисердечного кальциноза
• Показатели внутрисердечной гемодинамики у обследованных больных с хронической болезнью почек

Введение к работе

Актуальность темы исследования. В Европейских и Российских национальных рекомендациях (2013) по ведению пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) сделан акцент на кардио- и нефропротекцию, поскольку в многочисленных международных исследованиях была продемонстрирована достоверная связь расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурии с общей и сердечно-сосудистой смертностью (Моисеев B.C. и соавт, 2014). Распространенность ХБП сопоставима с распространенностью ишемиче-ской болезни сердца и сахарного диабета (СД), она признана независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Beck L. et al., 2013).

По данным статистик многих стран, количество пациентов с терминальной стадией ХБП, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ) -постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) и гемодиализе (ГД), трансплантации почек существенно увеличилось (Смирнов А.В. и соавт, 2012), что связано с поражением почек при артериальной гипертензии (АГ), СД и возросшей продолжительностью жизни (Giseppe М. et al., 2013).

Существует мнение, что начинать ЗПТ следует с ПАПД, а затем через несколько лет переводить на ГД, так как трёхлетняя выживаемость пациентов на ПАПД оказалась выше (61%), чем на ГД (52%) (Mohamed В. A. et al, 2013). Структурно-функциональные изменения сердца у больных, находящихся на ГД, изучены подробно (Baigent С. et al. 2000; Parfrey P. S. et al, 2009). В патогенезе этих нарушений имеют значение АГ (Смирнов А. В. и соавт., 2006), вторичный гиперпаратиреоз (ГПТ) (Волков М. М. и соавт., 2009), гиперволемия (Гуревич К. Я. и соавт., 2010), анемия (Давыдкин И. Л. и соавт., 2013), медикаментозная терапия, вариации ЗПТ и другие факторы (Foley R. N. et al., 2010).

Степень разработанности темы исследования. Лечение методом ПАПД применяется в РФ с 1995 года. За прошедшие 20 лет были уточнены показания и противопоказания для направления на лечение методом ПАПД, базирующиеся на патогенетических особенностях развития хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных с додиализной стадией ХБП (Шутов А. М. и

соавт., 2001; Shi В. et al., 2010). Изменениям сердечно-сосудистой системы у пациентов на ПАПД были посвящены единичные работы. Известно, что структурные нарушения сердца представлены гипертрофией миокарда и внутрисер-дечным кальцинозом (Sambi R. S. et al., 2011). Степень выраженности этих изменений достаточно вариабельна, динамична, не является линейной, выявляется не во всех исследованиях и зависит от качества лечения АГ, анемии, вторичного ГПТ (Pilmore Н. et al., 2014). Рекомендуемые уровни паратгормона (ПТГ) и гемоглобина регулярно пересматриваются и уточняются. Было показано, что нормализация уровня гемоглобина эритропоэтином и препаратами железа увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений (Parfrey P.S. et al., 2009), который усиливается гиперфосфатемией (Regmi P. et al., 2014). Ряд исследователей обнаружили взаимосвязь между степенью кальцификации клапанов сердца и ишемией миокарда (Добронравов В. А. и соавт., 2005; Choi М. J. et al., 2013; NishimuraK., 2014).

Таким образом, проблема диагностики сердечно-сосудистых нарушений у больных, находящихся на ПАПД, в настоящее время является весьма актуальной, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: провести анализ структурно-функциональных изменений сердца у больных, находящихся на перитонеальном диализе.

Задачи исследования:

1. Определить частоту гипертрофии и ремоделирования левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диализе, при сроках наблюдения до трех лет.

2. Провести сравнительную оценку структуры гипертрофии и ремоделирования левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диализе, гемодиализе и додиализной группы.

3. Оценить влияние длительности основного заболевания, стажа и степени артериальной гипертензии и уровня гемоглобина на формирование струк-

турно-функциональных изменений сердца у больных на перитонеальном диализе.

4. Уточнить частоту кальцинозов и связанных с ними пороков сердца у больных, находящихся на перитонеальном диализе. Оценить роль паратгормона крови и нарушений фосфорно-кальциевого обмена в их возникновении.

5. Оценить изменения внутрисердечной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка у больных, находящихся на лечении данным методом заместительной почечной терапии при сроках наблюдения до трех лет.

Научная новизна. Установлено, что у большинства больных, находящихся на ПАПД, наиболее распространенными структурно-функциональными изменениями сердца являются концентрический тип гипертрофии и концентрическое ремоделирование левого желудочка (ЛЖ). Впервые показано, что при сроках наблюдения до трех лет частота ремоделирования возрастает.

Показано, что на характер и выраженность структурно-функциональных изменений сердца оказывают влияние длительность ХБП, стаж и степень тяжести артериальной гипертензии, а также уровень гемоглобина. Впервые установлено, что гипертрофия ЛЖ у больных на ПАПД определяется при артериальной гипертензии 2-3 степени продолжительностью > 5 лет, уровне гемоглобина <110 г/л и связана с длительностью хронического гломерулонефрита.

Впервые у больных, находящихся на перитонеальном диализе, изучена частота кальцинозов сердца и получены данные, указывающие на то, что их возникновение определяется длительностью хронической почечной недостаточности, уровнем ПТГ крови и связанных с этим нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. При выраженной кальцификации клапанов и подклапан-ных структур у больных на ПАПД формируются пороки сердца.

Проведено сравнение структурно-функциональных изменений сердца при двух методах заместительной почечной терапии и показано, что при равном количестве пациентов без признаков поражения сердца частота выявления ГЛЖ у больных, находящихся на ПАПД выше, чем при лечении методом ГД.

Впервые прослежено влияние ПАПД на изменения внутрисердечной гемодинамики и установлено, что при сроках наблюдения до трех лет имеет место ухудшение ЭхоКГ показателей в виде нарастания индекса массы миокарда, увеличения объема левого предсердия, повышения степени кальцификации сердца и ухудшение диастолической функции левого желудочка.

Теоретическая и практическая значимость. Расширены представления о патогенезе кардиальных расстройств у больных с терминальной стадией ХБП, находящихся на перитонеальном диализе.

Показано, что у большинства больных выявляются структурно-функциональные изменения сердца, при этом ведущими являются концентрический тип гипертрофии и концентрическое ремоделирование левого желудочка. При сроках наблюдения до трех лет частота ремоделирования миокарда возрастает, о чем свидетельствует динамическое ЭхоКГ обследование.

Доказано, что уровень гемоглобина, степень тяжести и длительность артериальной гипертензии, наряду с длительностью ХБП оказывают непосредственное влияние на формирование структурно-функциональных изменений сердца.

Подтверждено, что вторичный гиперпаратиреоз и нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных с ХБП, находящихся на ПАПД, являются причиной кальцификации миокарда, клапанов и подклапанных структур.

Установлено, что с целью предупреждения формирования пороков сердца следует систематически контролировать содержание в крови паратгормона, кальция, фосфатов и рассчитывать произведение СахРО_ф

Маркёрами прогрессирования поражения сердца у больных с терминальной стадией ХГН, находящихся на ПАПД, при сроках наблюдения до трёх лет являются повышение степени кальцификации сердца, нарастание индекса массы миокарда, расширение полости левого предсердия и появление выпота в полости перикарда, что следует учитывать в рутинной практике нефролога, терапевта и кардиолога.

Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач нами было обследовано 111 пациентов с единой нозологической причиной ХБП - хроническим гломерулонефритом (ХГН) (ХБП 4-5 ст.), находившихся под наблюдением в городском нефрологическом центре и на лечении в отделении диализа Городской Мариинской больницы г. Санкт-Петербург (табл. 1). В исследование не включались пациенты с острым инфарктом миокарда (ОИМ), постинфарктным ремоделированием сердца, ХСН III-IV ФК (NYHA), системными заболеваниями соединительной ткани, онкопатологией и СД.

Основную группу составили 42 пациента на ПАПД (1-я группа). Больным проводилось 4-5 процедур ПАПД в сутки с интервалом в 4-6 часов. Обследование пациентов проводилось ежегодно в течение трёх лет (проспективное когортное исследование). На 2-м году обследовалось 37 человек (трое переведены на ГД, двум были пересажены почки). На 3-м году обследовалось 30 человек (трое умерло, трое переведены на ГД, одному пересажена почка).

Таблица 1 - Характеристика обследованных больных с ХГН

Группы сравнения, сформированные на основании метода «случай-контроль» составили 30 больных на гемодиализе (2-я группа), которым проводилось по три сеанса ГД в неделю, длительность каждого составляла 4-4,5 часа

и пациенты с додиализной стадией ХБП (ХБП 4 ст.), в количестве 39 человек (3-я группа). Эти пациенты обследовались однократно.

ХГН диагностировался специалистами нефрологического центра. На момент включения в исследование результаты нефробиопсии имелись у 56 из 111 больных. По представленным документам у пациентов на ПАПД (65,6%) и додиализной группы (70,8%) преобладали пролиферативные морфологические формы. Пациентам на гемодиализе нефробиопсия не проводилась.

Больные получали симптоматическую гипотензивную и гипохолестери-новую терапию. Лечение анемии проводилось внутривенным введением железа (III) гидроксида сахарозного комплекса 50-100 мкг 1-2 раза в семь дней и препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина (чрЭПО) (эпоэтин альфа или бета) в дозе 50-100 ЕД/кг веса 1-3 раза в семь дней. Лечение вторичного ГПТ проводилось карбонатом кальция до 4,0 г/сут. и препаратом витамина D3 (альфакальцидол в дозе 0,25-0,75 мкг/сут. 3 раза в семь дней (табл. 2).

Таблица 2 - Лечение анемии и вторичного гиперпаратиреоза

Методы обследования. Проводилось стандартное клиническое обследование: оценка жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного статуса; измерение АД аускультативным методом Н.С. Короткова.

Лабораторные исследования включали стандартные клинические и биохимические анализы, в том числе определение уровня гемоглобина, фосфатов, кальция и альбумина крови. Рассчитывался альбумин-корригированный кальций крови и произведение Са^хРС>4 (Ермоленко В.М., 2011). Радиоиммунологическим методом определялось содержание ПТГ крови.

Инструментальное обследование включало ЭКГ и ЭхоКГ. Типы ремоде-лирования и гипертрофии ЛЖ оценивались по рекомендациям Американского

эхокардиографического общества и Европейской эхокардиографической ассоциации (2012). Эксцентрическая ГЛЖ (э-ГЛЖ) подразделялась на два типа - без дилатации и с дилатацией ЛЖ (Savage D. et al. 1987); при нормальной массе миокарда ЛЖ выделялся тип дилатационного ремоделирования (Следзевская И.К. и соавт., 2004; Климова Е.Е. и соавт., 2009). ГЛЖ диагностировалась при ИММ >115 г/м² (у мужчин) и >95 г/м² (у женщин). Масса миокарда ЛЖ рассчитывалась по формуле Devereux R.B. et al. (1986). Степень внутрисердечного кальциноза оценивалась полуколичественным методом по классификации Шило В.Ю. и соавт. (2003), изложенного в рекомендациях Российского диализного общества (2010).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 13,0 фирмы SPSS Ink (США). Распределение признаков представлено в виде М±м, где М - среднее значение, м - ошибка среднего значения. Для анализа различий переменных применялись параметрические и непараметрические методы, строились таблицы сопряжённости, для выявления связей между показателями проводился корреляционный анализ. Различия считали достоверными при р<0,05.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Структурно-функциональные изменения сердца определяются у большинства больных, находящихся на перитонеальном диализе. При сроках наблюдения до трех лет частота ремоделирования миокарда возрастает.

2. У больных на перитонеальном диализе преобладает концентрический тип гипертрофии миокарда, тогда как у пациентов с нормальной массой миокарда наиболее часто встречается концентрическое ремоделирование левого желудочка.

3. На величину индекса массы миокарда левого желудочка у больных на перитонеальном диализе оказывают влияние длительность хронического гло-мерулонефрита, стаж и степень артериальной гипертензии, уровень гемоглобина.

4. Патогенетической основой развития кальциноза и связанных с ним
структурно-функциональных изменений сердца у больных на ПАПД служит
вторичный гиперпаратиреоз и выраженные нарушения фосфорно-кальциевого
обмена.

5. При сроках наблюдения до трех лет у больных с хроническим гломеру
лонефритом, находящихся на ПАПД, имеет место неблагоприятная динамика
эхокардиографических показателей.

Степень достоверности, реализация и апробации результатов исследования. Результаты получены на основе научных методов, не противоречат существующим положениям, сопоставлялись с данными других исследователей. Результаты работы внедрены в педагогическую работу кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, в клиническую работу СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница». Опубликовано 19 научных работ, в том числе три в журналах, входящих в перечень, определенный ВАК. Результаты доложены на Российском конгрессе кардиологов - 2005 (Москва); первом и пятом конгрессах «Сердечная недостаточность» (Москва, 2006 г., 2010 г.); шестой Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность-2005» (Москва); Всероссийской конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» 2006 г. (Санкт-Петербург); Российской научно-практической конференции «Современные диагностические технологии в многопрофильной клинике» 2006 г. (Санкт-Петербург); научно-практической конференции молодых учёных и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины -2005» (Санкт-Петербург). Издано три учебных пособия «Поражение сердца при хронической почечной недостаточности» (2010), «Поражения сердца при хронической болезни почек» (2011, 2014).

Личное участие автора в получении результатов. Осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения работы: разработка цели, задач и методов исследования, отбор, обследование и наблюдение пациентов, анализ получен-

ных данных с их статистической обработкой. Доля участия автора в формировании результатов, написании диссертации - 100%.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и иллюстративного материала, состоящего из 44 таблиц и 19 рисунков. Библиография включает 72 российских и 105 иностранных источников.

Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных с хронической болезнью почек на заместительной почечной терапии

В 2002 году Национальным почечным фондом США (National Kidney Foundation) был предложен термин «хроническая болезнь почек» и опубликованы рекомендации по выявлению, классификации и стратификации риска для этой гетерогенной патологии [125].

Согласно этим рекомендациям, выявление дисфункции почек и оценка ее тяжести возможны даже в том случае, если неизвестны причины и морфологические особенности почечного заболевания, что нередко встречается в нефрологии. В настоящее время эта диагностическая концепция принята во всем мире.

Введение в клиническую практику наднозологического понятия ХБП было вызвано широкой и все возрастающей распространенностью этой патологии, которая является одной из основных причин развития ССЗ. Это ни в коем случае не отменяет использование современной классификации болезней почек, основанной на морфологических изменениях. Формулировка диагноза должна начинаться с указания нозологической формы заболевания с описанием особенностей клинического течения и морфологии (если проводилась биопсия), а функциональное состояние почек следует обозначать как стадию ХБП.

ХБП диагностируется на основании анатомических, морфологических и/или функциональных признаков поражения почек (альбуминурия/протеинурия, изменение осадка мочи, патология, выявляемая при инструментальных методах обследования почек) и/или снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м , которые прослеживаются в течение трех и более месяцев, независимо от этиологии и патогенеза [125].

На начальных стадиях ХБП патогенетические механизмы развития почечного повреждения имеют особенности, обусловленные этиологией заболевания. В дальнейшем по мере уменьшения массы действующих нефронов присоединяются такие неспецифические факторы прогрессирования болезни, как активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), гиперфильтрация и внут-риклубочковая гипертензия, гипоперфузия и гипоксия интерстиция, протеину-рия, экспрессия цитокинов и влияние метаболических факторов. Все это вместе взятое приводит к развитию гломеро - и тубулоинтерстициального склероза и снижению функции почек.

ФР развития осложнений при ХБП и ССЗ в ряде случаев совпадают, при этом важнейшими из них являются АГ, гипергликемия, дислипопротеидемия, гиперурикемия и ожирение. Поэтому, в исследованиях последних лет, наряду с введением понятия ХБП, используется термин «цереброкардиоренальный континуум», отражающий взаимосвязь поражения сердечно - сосудистой системы и почек, независимо от того фактора, который является первичным - исходные заболевания почек или исходные сердечно - сосудистые заболевания.

В работе С.А. Мартынова (2004), изучалась частота выявления АГ у 250 пациентов, страдающих ХГН. Было показано, что появление синдрома АГ напрямую зависит от морфологического типа ГН, выраженности почечной недостаточности, наличия гиперурикемии и нарушений липидного обмена. При мезан-гиокапиллярном типе ХГН и при сохранной функции почек АГ выявлялась в 95,5% случаев [28].

В 2005 году А.В. Смирнов и соавт. сформулировали новую патогенетическую концепцию «кардиоренального континуума», осветившую особенности взаимосвязей и взаимовлияний болезней почек и сердца [53]. С 2008 года этот термин прочно вошел в российскую нефрологию и кардиологию, что нашло отражение в подготовке Национальных рекомендаций РКО и НОНР по стратегии кардио-нефропротекции у больных с ХБП (2013) [50].

В работе М.М. Батюшина и Н.С. Врублёвской (2010) показано, что 41,7% из 600 пациентов с ХСН I-IV ФК (NYHA) имели преимущественно вторую и третью стадии ХБП [6].

Как справедливо отметили в своём обзоре А.Л. Арьев и Н.А. Овсянникова (2010), несмотря на автономность функционирования в организме почек, сердца и головного мозга, прослеживается чёткая взаимосвязь патофизиологических процессов между этими органами, и определяются во многом сходные механизмы прогрессирования различных по этиологии и патогенезу заболеваний [3].

А.Л. Арьев и соавт. (2010) доказали, что тяжелый многофакторный стресс, в том числе пережитая в детском возрасте блокада Ленинграда, может оказать влияние на СКФ у больных пожилого и старческого возраста [52].

По-видимому, термин ХБП не может полностью заменить нозологическую форму почечного заболевания, хотя в последние годы отмечается тенденция к более редкому выполнению процедуры биопсии почек [128].

Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных с ХБП на заместительной почечной терапии В настоящее время смертность больных с 5-й стадией ХБП остается достаточно высокой. Ещё данные Ломбардийского диализного регистра (Registro Lombardo Dialisie Trapianto) (2000) свидетельствовали о том, что за последние 30 лет XX века число почечных заболеваний с исходом в терминальную стадию ХПН увеличилось более чем в два раза [91].

По данным национального почечного фонда США (2013) смертность в диализной популяции в 10 раз выше, чем среди больных без заболеваний почек. Среди пациентов старше 65 лет на диализе смертность в два раза выше, чем среди больных аналогичного возраста, при этом мужчины умирают чаще, чем женщины.

К 2010 году причиной 10-20% всех смертей среди пациентов первого года диализной терапии были ССО; в сравнении с 2000 г. смертность снизилась на 38% на фоне выработанной тактики по ранней диагностике и профилактике почечной патологии. Трёхлетняя выживаемость пациентов на ПАПД была выше (61%), чем на ГД (52%) [123].

Похожие сведения были получены в Европе. Так, среди пациентов старше 64 лет, получающих диализ - 2-х и 5-летняя выживаемость составляла 64% и 34%, соответственно (регистр ERA-EDTA, 2011) [152]. Таким образом, активное лечение заболеваний почек и осложнений, связанных с ними, направлены, в конечном итоге, на уменьшение количества пациентов, нуждающихся в ЗПТ методами ПАПД и ГД, что снизит и расходы здравоохранения [41].

Согласно результатам эпидемиологических исследований, при ХБП кар-диоваскулярная патология является наиболее частой причиной смерти до начала ЗПТ, во время диализного периода лечения и после трансплантации почек [28]. ССЗ оказывают существенное влияние на ближайший и отдаленный прогнозы, на качество жизни пациентов этой группы, что повышает необходимость в их ранней диагностике [52]. Риск развития ССО зависит от метода ЗПТ - ПАПД или ГД и особенно высок у больных, находящихся на лечении более 3-х лет [91, 128].

Особенности развития хронической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек, находящихся на заместительной почечной терапии

Для оценки степени кальциноза структур сердца использовалась шкала, разработанная В.Ю ЭХО-сигналов с серой шкалой эхокардио-графа. При кальцинозах интенсивност. Шило и соавт. (2003) [24] и Российского диализного общества (2010) [32] (таблица 4). Дифференциальная диагностика между склеротическим уплотнением и кальцинозом, вне зависимости от их локализации, проводилась в 20-режиме на основании сравнения интенсивности ь УЗИ-сигналов соответствовала максимальной яркости серой шкалы и, кроме того, присутствовала акустическая тень позади депозита; при склеротическом уплотнении интенсивность ЭХО-сигналов была на 1-2 ступени ниже, чем при кальцинозах. Таблица 4

Кальциноз концов створок клапанов или умеренное отложение кальция в фиброзных кольцах, не изменяющих рельеф миокарда 1,0 Кальциноз концов и тел створок или кальциноз нафиброзных кольцах с захватом до половины фиброзного кольца 2,0 Кальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо или кальциноз фиброзного кольца с переходом на створки 3,0 Всё указанное выше с формированием гемодинамически значимого порока 4,0 При наличии кальциноза двух клапанов их показатели суммируются.

Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и ошибки (М±м) для нормального распределения. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Шапиро-Уилкса. Все расчеты проводились по стандартным формулам математической статистики, использовались только существующие, измеренные данные (все пропуски исключались из расчетов и не учитываются при формировании выводов). Оценивались количественные и качественные клинические, ЭхоКГ и клинико-лабораторные данные.

Описание взаимосвязи между двумя количественными показателями проводилось с помощью коэффициентов корреляции r-Пирсона с построением корреляционных матриц. Достоверность различий количественных признаков между «большими» группами (п 30) (сравнение клинических, клинико-лабораторных и ЭхоКГ-показателей основной группы с группами сравнения) определялась с помощью дисперсионного анализа и t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для сравнения ЭхоКГ-показателей основной группы в динамике наблюдения использовался дисперсионный анализ с повторными измерениями и t-критерий Стьюдента для зависимых выборок.

При анализе различий количественных признаков между «малыми» независимыми подгруппами (п 30) (сравнение ЭхоКГ-показателей в зависимости от степени внутрисердечной кальцификации, анемии, в возрастных подгруппах у ДоД пациентов, лиц на ПАПД, ГД) применялись непараметрические тесты: U-критерий Манна-Уитни (при сравнении двух независимых подгрупп), критерий Н Краскала - Уоллеса (при сравнении более двух независимых подгрупп).

При анализе различий количественных признаков между «малыми» зависимыми подгруппами (п 30) (сравнение ЭхоКГ-показателей пациентов на ПАПД в динамике наблюдения в зависимости от степени внутрисердечной кальцификации) применялся Т-критерий Вилкоксона (при сравнении двух зависимых подгрупп) и %2-Фридмана (при сравнении более двух зависимых подгрупп).

Для описания связи двух и более категориальных переменных (анализ связи между диастолической функцией ЛЖ и наличием внутрисердечной кальцификации) строились таблицы сопряженности с расчетом критерия %2-Пирсона и точного критерия Фишера.

При анализе таблиц сопряженности с повторными измерениями (распределение типов диастолической функции, степени выраженности внутрисердечной кальцификации, видов ремоделирования и гипертрофии при различных сроках наблюдения за группой ПАПД) использовался метод Мак-Нимара.

Различия считали достоверными при р 0,05. Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ SPSS 13,0 фирмы SPSS Ink (США). 2.3. Используемые средства

Эхокардиограф «Simens Sonoline G 60 S», электрокардиограф «Schiller AT-101», реактивы и лабораторная посуда для биохимического и иммуно-ферментного обследования больных.

Диагностические критерии внутрисердечного кальциноза

У восьми пациентов, находящихся на ГД, с нормальной диастолической функцией индекс ММ ЛЖ составил 102±10,2 г/м2. У пациентов с замедленной релаксацией этот показатель практически не менялся. В то же время, при диастолической дисфункции по псевдонормальному типу величина индекса ММ ЛЖ достигала 170,1±15,0 г/м2 (Z=-2,l р=0,036). Это подтверждалось и показателем индекса ОТС, который составил, соответственно, 0,72±0,18 и 0,39±0,03 (Z=-2,0 р=0,05).

В группе ДоД больных у шести пациентов с нормальной диастолической функцией индекс ММ ЛЖ был нормальным - 96±5,3 г/м2, при замедленной релаксацией (п=12) он составил 129±9,0 г/м2, при псевдонормальном типе (п=9) -159±13,0 г/м2 (разница по отношению к норме высоко достоверна, Z=2,3 р=0,03). Во всех группах больных прослеживалась прямая зависимость между типами диастолической дисфункции и степенью ГЛЖ: нарастание ММ сопровождалось прогрессирующим ухудшением релаксации ЛЖ. На показатели диастолической функции ЛЖ оказывало влияние и наличие внутрисердечной кальцификации (таблицы 21, 22).

У больных на ПАПД без ГЛЖ (п=18) (ИММ ЛЖ 94,0±3,2 г/м2) степень кальциноза составила 1,7±0,39 баллов, при этом определялись начальные признаки диастолической дисфункции по типу замедления релаксации. У пациентов с ГЛЖ (п=21) (ИММ ЛЖ 148,0±6,3 г/м2) степень кальциноза была в два раза выше - 3,2±0,31 балла (р=0,006). Это сопровождалось тяжелыми нарушениями релаксации по псевдонормальному и рестриктивному типам. Таким образом, внут-рисердечный кальциноз у больных, на ПАПД, являлся фактором, усиливающим диастолическую дисфункцию ЛЖ.

Аналогичная закономерность прослеживалась в группе ГД пациентов. У лиц без ГЛЖ (п=14) (ИММ 95,0±5,3 г/м2) имели место начальные признаки кальциноза (1,1±0,40 баллов). В этой группе, как и на ПАПД, имел место I тип диа 81 столической дисфункции (ригидный). По мере увеличения ИММ ЛЖ (156,0±9,5 г/м2, р 0,001) степень кальциноза нарастала вдвое (2,1 ±0,85 балла). У шести пациентов определялось замедление релаксации, а у двух - с более высокими значениями ИММ ЛЖ - 171,0±15,0 г/м2 - регистрировался псевдонормальный тип диастолической дисфункции.

В группе ДоД больных без ГЛЖ (п=6) (ИММ ЛЖ 99,0±8,4 г/м2) и с выраженностью кальциноза в 2±0,7 балла определялись умеренные нарушение релаксации. У девяти из 15 больных с ИММ ЛЖ 165,0±10,9 г/м2 и кальцинозом на 3,1±0,48 балла имело место нарушение релаксации по псевдонормальному типу, и у шести человек определялся I тип диастолической дисфункции.

У больных с ХБП и нормальной массой миокарда ЛЖ выраженность внутрисердечного кальциноза была умеренной. Отложение депозитов кальция опре 82 делялось в дистальных отделах створок митрального клапана, основаниях полу-луний аортального клапана; кальциноз был умеренный (начальный) (1-2 балла) или с захватом до половины фиброзных колец, не изменяющий рельеф миокарда. При этом нарушения релакации носили начальный характер.

У больных с ХБП и ГЛЖ выраженность внутрисердечного кальциноза была вдвое большей. Кальциноз створок с захватом фиброзных колец митрального клапана и/или аортального клапана приводил к формированию начальных и, в ряде случаев, гемодинамически значимых пороков сердца. При этом определялись тяжелые нарушения релаксации по псевдонормальному или рестриктивно-му типам.

Влияние уровня гемоглобина на показатели массы миокарда левого желудочка у больных с ХБП По уровню гемоглобина (НЬ) больные были распределены на 3 группы: 1-я группа - гемоглобин 110 г/л; 2-я группа - 110-119 г/л (рекомендуемый уровень гемоглобина больных на диализе, KDIGO, 2009); 3-я группа - гемоглобин 120 г/л (таблица 23).

У больных на ГД прослеживалась аналогичная закономерность. Так у пациентов 3-й группы (п=8) при гемоглобине 122±0,9 г/л индекс ММ ЛЖ составил 86,5±9,2 тіш2. При гемоглобине 113,3±1,0 /л (2-я группа) (п=11) индекс ММ ЛЖ 9 \ был выше (113,1±4,1 г/м2, 㥠=0,025). При гемоглобине 96,5±2,9 г/л (1-я группа) (п=11) индекс ММ ЛЖ был наибольшим - 138,7±10,7 г/м2. Разница с показателем 2-й группы (р=0,048) и 3-й группы (р " =0,025) высокодостоверна.

У больных, находящихся на ГД, как и у больных на ПАПД, выявлялась отрицательная корреляционная зависимость между величиной индекса ММ ЛЖ и уровнем гемоглобина крови (г=-0,45 р=0,013).

У пациентов ДоД группы самый низкий индекс ММ ЛЖ (119,3±7,6 г/м2) был получен при уровне гемоглобина 131±3,3 г/л (п=13).

По мере снижения гемоглобина крови индекс ММ ЛЖ нарастал. Так, при показателе гемоглобина 113±0,7 г/л (2-я группа) индекс ММ ЛЖ составил 165±13,4 г/м2 (р"-=0,015) (п=16). При самом низком гемоглобине крови у 10 пациентов (104,1±0,8 г/л) индекс ММ ЛЖ составил 143±13,4 г/м2. Разница между показателями 1-й и 3-й групп статистически достоверна (р " =0,05).

Больные на ПАПД были распределены на 3 группы: 1-я группа (п=9) -кальциноз отсутствовал; 2-я группа (п=29) - начальные и умеренные проявления кальциноза (1-3 балла); 3-я группа (п=4) - значительная кальцификация с формированием гемодинамически значимых пороков сердца (4-8 баллов).

У пациентов 2-й группы отложение депозитов кальция определялось преимущественно в клапанных структурах - в основания створок, телах и дисталь-ных отделах митрального и/или аортального клапанов, фиброзных кольцах с захватом до половины кольца. Ни в одном случае это не сопровождалось развитием выраженных гемодинамических нарушений. Отложение кристаллов кальция в межжелудочковой перегородке, в передней и/или задней стенка ЛЖ определялось у 14 из 29 человек (48,3%). В створках трехстворчатого клапана и в полулу-ниях пульмонального клапана ни в одном случае кальциноз не был выявлен. В подклапанных структурах определялись отложения кальция в хордах 3-го и 2-го порядка.

У пациентов 3-й группы (п=4) определялось массивное накопление депозитов кальция в створках митрального и аортального клапанов с переходом на фиброзные кольца или же кальциноз фиброзных колец с переходом на створки (таблица 26).

Эти изменения привели к формированию гемодинамически значимых пороков сердца у трех из четырех пациентов. У одного больного порок сердца не сформировался, но по совокупности кальцификация сердечных структур составила 5 баллов. Кроме того, у всех пациентов этой группы интенсивное свечение кристаллов кальция регистрировалось в толще межжелудочковой перегородки и в свободной стенке левого желудочка.

Показатели внутрисердечной гемодинамики у обследованных больных с хронической болезнью почек

У больных на ГД 1-й группы (п=9) (без кальцинозов) уровень ПТГ составил 219±6,3 пг/мл, что не отличалось от аналогичного показателя пациентов ПАПД (р 0,05) (таблица 39). У больных 2-й группы (п=14) (с начальным и умеренным кальцинозом сердца) концентрация ПТГ была немного выше (383±6 8 пг/мл). У пациентов 3-й группы (п=7) (массивный кальциноз и пороки сердца) содержание ПТГ было ещё более высоким - 531±176 пг/мл, достигая уровня ста-тистической разницы с показателем 1-й группы (р " =0,028).

У больных без кальцинозов сердца, находящихся на гемодиализе, явного ГПТ не определялось. Умеренное повышение ПТГ при начальном, умеренном и тяжелом кальцинозе сердца у больных на ГД свидетельствовало о наличии вто ричного ГПТ.

Выявлена обратная корреляционная зависимость у пациентов с умеренным кальцинозом, находящихся на гемодиализе, между уровнем ПТГ и содержанием общего кальция крови (г=-0,61 р=0,02), а также между ПТГ и содержанием кальция крови, корригированного по альбумину (г=-0,63 р=0,015).

Содержание фосфатов крови у больных 3-й группы (2,0±0,2 ммоль/л) бы-ло достоверно больше, чем в 1-й группе (1,4±0,03 ммоль/л, р " =0,042).

По-видимому, повышение уровня ПТГ у больных, находящихся на ГД, неизбежно ассоциировалось с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, повышением концентрации фосфатов и изменением содержания кальция крови.

Показатели фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона у до диализных больных У додиализных больных СКФ почек составила 20,3±3,1 мл/мин/1,73 м2 (от 15,4 до 29,4 мл/мин/1,73 м2), что, в соответствии с требованиями NKF KDOQI (2006) и РДО (2010), предполагает у больных с ХБП без ЗПТ уровень ПТГ 70-110 пг/мл.

У пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп уровни ПТГ были повышены в 2,8-3,8 раза по сравнению с требуемой величиной для ХБП 4 стадии и составлял, соответственно, 308±71 пг/мл (п=4), 402±64 пг/мл (п=28) и 422±47 пг/мл (п=7). Достоверной разницы между группами не получено. Уровень фосфатов крови у лиц 1-й группы был ниже (р=0,01) и произведение СахРС 4 также меньше (р=0,05), чем у больных на ГД (таблица 39).

У додиализных больных без кальцинозов сердца на фоне умеренного ГПТ не выявлялось явных изменений показателей фосфорно-кальциевого обмена.

У больных 2-й и 3-й групп (с кальцинозами) на фоне дальнейшего повышения ПТГ нарушения фосфорно-кальциевого обмена усугублялись. Величина ПТГ у пациентов 3-й группы была достоверно выше аналогичного показателя у больных на ПАПД (р=0,024). Уровень фосфатов (1,8±0,1 ммоль/л, р " =0,012) и произведение СахРС 4 (3,9±0,3 пг/мл, р " =0,024) в 3-й группе были высоко достоверно выше, чем в 1-й группе.

У додиализных пациентов с умеренными кальцинозами выявлялась прямая корреляционная зависимость между содержанием фосфатов крови и уровнем ПТГ (г=0,4 р=0,05).

У пациентов в додиализной группе с кальцинозами сердца также, как и у больных, находящихся на ПАПД и ГД, умеренный ГПТ сопровождался нарушениями фосфорно-кальциевого обмена.

Гидроперикард у обследованных больных с хронической болезнью почек Жидкость в полости перикарда выявлялась у шести из 42 больных, находящихся на ПАПД, у двух из 30 больных, находящихся на ГД, и у двух из 39 додиализных пациентов. Количество жидкости, определенное по сепарации листков перикарда до 4-6 мм за задней стенкой ЛЖ составляло 50-100 мл. Ни в одном случае не отмечалось утолщения париетального листка перикарда. Спустя один год ни у одного из шести больных на ПАПД гидроперикарда не было. На втором году наблюдения ещё у трех пациентов этой группы было отмечено накопление жидкости в полости перикарда, которая постепенно исчезла. На третьем году наблюдения у четырех пациентов также был выявлен умеренный гидроперикард.

У 13 из 42 больных (30,9%), находящихся на перитонеальном диализе, определялся перикардиальный выпот. У данных больных длительность лечения больных процедурами ПАПД составила 3,5±0,6 года, длительность ХПН 4,2±0,7 года, длительность хронического гломерулонефрита 16,3±6,3 года.

Индекс массы миокарда ЛЖ у данных больных составил 128±24,2 г/м2, альбумин крови - 38,6±1,9 г/л, НЬ крови - 115,6±7,1 г/л. По данным ЭхоКГ, у всех шести больных определялась диастолическая дисфункция по типу замедления релаксации. У двух больных кальциноза сердца не отмечалось, у четырех имел место начальный и умеренный кальциноз (1-3 балла).

У двух гемодиализных больных после коррекции процедур диализа при повторном ЭхоКГ исследовании накопления жидкости не отмечалось. Длительность гемодиализа у них составила 2,5 месяца и 9,5 месяцев; длительность ХПН -2,5 месяца и 5 лет; длительность ХГН - 5 лет и 0,5 года. По ЭхоКГ определялась диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу и замедление релаксации как при начальной, так и при массивной кальцификации сердца, индекс массы миокарда составил 157 г/м2 и 123 тіш2; альбумин крови - 34,5±0,5 г/л.

У двух додиализных больных гидроперикард сохранялся длительное время, отражая, тем самым, тяжесть ХПН, не поддающейся медикаментозной коррекции, что сопровождалось прогрессирующим снижением СКФ, в связи с чем спустя полгода больные были взяты на ГД. Длительность ХГН у них составила 6 лет и 10 лет; длительность ХПН - 6 лет и 4 года. По ЭхоКГ определялась диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу и замедление релаксации при начальном и массивном уровнях кальцификации сердца, индекс ММ составил 150 г/м2 и 225 г/м2; альбумин крови - 40,5±1,5 г/л, НЬ крови - 114,5±0,5 г/л.