Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска развития диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) и ускорения поражений органов-мишеней, участвующих в сердечно-сосудистом континууме. При этом соединение двух названных патологических звеньев является основной причиной формирования асимптоматической сердечной недостаточности и увеличивает риск смертельных исходов у пациентов данной категории (Барац С.С, 1998; Regolisti G., 1997; Schlaich, 1998). Кроме того, актуальность проблемы повышается вследствие наличия фармако-экономического фактора: систоло-диастолическая сердечная недостаточность и дисфункция миокарда являются основной причиной госпитализации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Волков B.C., 1999; Маколкин В.И., 2000).
В настоящее время не уточнена связь ДДЛЖ с характером вегетативной регуляции сердца у лиц с различной степенью гипертонии, ассоциированными заболеваниями и стратифицированным риском. Неясно, как вегетативная авторегуляция влияет на центральные звенья патогенеза развития дисфункции левого желудочка и, насколько наличие данного состояния может ухудшить прогноз больных артериальной гипертонией. При этом роль вегетативной регуляции оказалась очень значимой в отношении развития нарушений ритма и ухудшения прогноза пациентов при формировании хронической сердечной недостаточности (Braun-wald Е, 1994: Palatini P., 1997).
Известно, что нарушенная вегетативная регуляция приводит к изменению суточного профиля артериального давления (АД), который становится предиктором формирования поражений органов-мишеней и неблагоприятного прогноза у пациентов с AT (Van Zwieten PA, 1997; Witteman J.C.M., 1994; Zanchetti A., 1997).
време
ГТоі
Интерес к проблеме ДДЛЖ у больных АГ становится из года в год более пристальным, так как при минимальных клинических симптомах у данных пациентов имеется высокий риск развития осложнений (Мартынов А.И.; Atherton J.J., 1997; Georgiu D.,1995; Islim I.F., 1995). Это определяет необходимость разработки оптимальных подходов к эффективной и своевременной гипотензивной терапии с
Шй.
СОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ' БИБЛИОТЕКА С Петер** 09 МО і
помощью органопротективных лекарственных средств. При рассмотрении той или иной фармакологической группы можно отметить преимущества каждой из них в различных аспектах органопротекции, но нет исследований по сравнительному анализу эффективности этих препаратов у больных АГ с ДДЛЖ. Это увеличивает интерес к проблеме фармакотерапии у пациентов с наличием комбинации факторов, изучаемых в данной работе.
Цель исследования:
Изучить суточные ритмы артериального давления и состояние вегетативной регуляции сердца у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией 2-ой степени и диастолической дисфункцией левого желудочка. Уточнить пути медикаментозной коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования:
-
Исследовать состояние диастолической функции левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертонией 2-ой степени.
-
Выявить особенности вегетативной регуляции сердца и циркадных ритмов артериального давления у вышеуказанных лиц.
-
Оценить влияние на показатели суточного мониторирования артериального давления (СМДД) и вариабельность синусового ритма основных групп гипотензивных препаратов (ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов и диуретиков) в течение трех недель терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных АГ 2-ой степени выявляется как на фоне имеющейся гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), так и без нее. ДДЛЖ отчетливо ассоциируется с нарушением вегетативной регуляции в виде преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).
-
Симпатикотония у пациентов с артериальной гипертонией 2-ой ст. повышает риск вариабельности АД в течение суток, одновременно увеличивая число больных с диастолической дисфункцией левого желудочка.
-
Диастолическая дисфункция левого желудочка выявляется чаще при выраженной гипертрофии левого желудочка и наличии патологических циркадных ритмов АД (non-dipper, night-peacker).
-
У больных АГ, имеющих диастолическую дисфункцию левого желудочка, все группы гипотензивных лекарственных средств обладают отчетливым эффектом, но только бета-блокаторы и ингибиторы АПФ способствуют оптимизации взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС и могут стать основой последующей органопротекции у данной категории пациентов.
Новизна работы
Выявлена высокая корреляционная зависимость между АГ 2-ой степени, гипертрофией левого желудочка и его диастолической дисфункцией.
Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния отделов вегетативной нервной системы у пациентов с АГ и ГЛЖ в зависимости от наличия ДДЛЖ.
Впервые на основании данных СМАД и изучения вариабельности синусового ритма выявлены основные триггеры формирования ДЦЛЖ у больных АГ, связанные с нарушением суточного профиля АД, симпатикотонией и гипертрофией левого желудочка.
Впервые изучено влияние различных групп гипотензивных лекарственных средств (ингибиторов АПФ. бета-блокаторов, диуретиков и антагонистов кальция) на показатели суточного мониторирования артериального давления и вариабельность синусового ритма у вышеуказанных лиц.
Показано, что наиболее благоприятное воздействие на показатели СМАД и вариабельность синусового ритма у больных АГ с ДДЛЖ оказывает применение бета-блокатороз и ингибиторов АПФ.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют говорить о выраженной корреляционной зависимости между АГ 2-ой ст., гипертрофией левого желудочка, высокой вариабельностью синусового ритма и диастолической дисфункцией левого желудочка.
Комплексное обследование больных артериальной гипертонией и применение современных инструментальных методов диагностики (СМАД и ЭхоКГ), по-
зволяюгцих исследовать суточный профиль АД и структуру миокарда, имеют важное значение для определения прогноза пациентов и оптимизации лечения с учетом влияния гипотензивной терапии на показатели суточного мониторирова-ния артериального давления и вариабельность АД.
Исследование вариабельности сердечного ритма дает возможность не только оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы, но и выявить группы больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Применение лекарственных препаратов, имеющих наибольшее органопро-тективное действие у пациентов с АГ и ДДЛЖ (ингибиторов АПФ и бета-блокаторов), а также их комбинаций при адекватном контроле АД (измерение «офисного» АД и проведение СМАД) повышает эффективность лечения данной категории больных.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей, участвующих в областной программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Нижегородской области», в работу кардиологического отделения Областной клинической больницы им.Н.А.Семашко, включены в программу обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной терапии им.В.Г.Вогралика. Внесены изменения в практические рекомендации по проведению гипотензивной терапии у пациентов с АГ и ДДЛЖ в зависимости от состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.
Апробация работы
Результаты работы представлены на VII-ой межрегиональной конференции «Неделя здорового сердца» (Н.Новгород, 2003); на Расширенном заседании Нижегородской региональной общественной организации терапевтов и общества кардиологов (2004); на совместном заседании кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры факультетской и поликлинической терапии и кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО НижГМА (2004).
' Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 7 статей, одна -в центральной печати.
Структура и объем работы
