Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия достигнуты
значительные успехи в хирургическом лечении вазоренальной гипертензии (ВРГ) атеросклеротической этиологии. Оперативное лечение больных с этой патологией проводилось- успешно с оперативной летальностью 0,7-2,0% [Спиридонов А.А. и соавт. 1987, Бузиашвили Ю.И.,1989, Dean 1984, Hansen,1992]. Однако,изучение отдаленных результатов хирургического лечения ВРГ атеросклеротической этиологии выявило наличие многих нерешенных проблем. Оказалось, что 30% больных после безупречно выполненных операций на почечных артериях умирали от инфаркта миокарда в отдаленные сроки [Работников B.C. и соавт., Власов Г.П. и соавт. 1993]. Поэтому в комплекс обследования больных ВРГ в последние годы была включена коронарография. Исследование проходимости коронарных артерий показало, что у 67% больных ВРГ имелись тяжелые атеросклеротические поражения коронарных артерий, нуждавшиеся в хирургическом лечении [Бузиашвили Ю.И. 1989]. Это достаточно многочисленная группа больных ВРГ с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС), которая, по разным данным [Арабидзе Г.Г. и соавт. 1985, Спиридонов и соавт. 1990, Novik,1981, Ohira et al 1993, Агпаг,1993] составляет от 18,7 до 75,5% от общего числа больных ВРГ. Достижения современной кардиохирургии открывают новые перспективы в лечении больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями артерий различных локализации. В частности, ведутся поиски в области хирургического лечения больных с сочетанными поражениями коронарных артерий и ветвей аорты, кровоснабжающих жизненно важные
A органы. Исходя из неудовлетворенности конечными результатами
реконструктивных операций на почечных артериях, в последние годы
сформировалось убеждение, что у больных с сочетанными
атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий также
целесообразно применять комбинированные хирургические вмешательство.
Обзор мировой литературы по этому вопросу показал отсутствие
фундаментальных исследований, посвященных решению данной проблемы,
тогда как отдельные публикации лишь фрагментарно и противоречиво
освещают ее. В повседневной практике кардиохирурги сталкиваются со
сложной проблемой выбора оптимального метода хирургического лечения
сочетанных форм ВРГ, а именно выбора этапности и последовательности
операции. Углубленный анализ отдаленных результатов дает определенный
ответ относительно первоочередности оперативного вмешательства на
почечных или коронарных артериях. Именно это обстоятельство делает нашу
работу остро актуальной и необходимой.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось
изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных с
сочетанными поражениями почечных и коронарных артерий для решения
вопросов тактики хирургического лечения.
Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:
1.Определить общую выживаемость и летальность оперированных
больных ВРГ атеросклеротической этиологии с сопутствующей ИБС в
отдаленные сроки после хирургического лечения.
2. Изучить зависимость летальности больных ВРГ с сочетанными
атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий в отдаленные сроки после операции от ряда клинических и ангиографических параметров.
3. Разработать программу послеоперационных клинико-
инструментальных исследований больных ВРГ с сочетанными поражениями
почечных и коронарных артерий.
4. Дать общую оценку течения заболеваний . выживших больных,
оперированных по поводу ВРГ атеросклеротической этиологии и ИБС.
5.Изучить отдаленные результаты сочетанного хзирургического лечения у больных ВРГ атеросклеротической этиологии с сопутствующей ИБС.
6.Изучить отдаленные результаты одноэтапного хирургического лечения больных ВРҐ с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий.
7.Определить оптимальную тактику хирургического лечения больных ВРГ атеросклеротической этиологии с сопутствующей ИБС в зависимости от тяжести заболевания.
Научная новизна исследования. Впервые на достаточно большом клиническом материале определены выживаемость и летальность больных ВРГ с сочетанными поражениями почечных и коронарных артерий, учитывая вид и этапность хирургического вмешательства.
Впервые в мировой практике проведены исследования отдаленных результатов хирургического лечения больных ВРГ с сопутствующей ИБС после
проведения двухэтапных операций на обоих пораженных сосудистых бассейнах.
Разработана научно обоснованная программа полноценного обследования больных в отдаленные сроки после комбинированных операции на почечных и коронарных артериях.
В свете отдаленных результатов хирургического лечения больных ВРГ с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий определена оптимальная тактика лечения и этапность операции в зависимости от выраженности и тяжести заболевания.
Практическая значимость работы. Предложенная программа
всесторонного и полного обследования больных в послеоперационном периоде позволяет определить причину и глубину осложнений, развивающихся в результате проведенных одноэтапных операций на почечных и короанрных артериях у больных с атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий.
Предложенная класификация осложнений, возникших в отдаленные сроки после операции по поводу сочетанных атеросклеротических поражений почечных и коронарных сосудов применима в клинической практике и обеспечивает высокий эффект (значительное снижение летальности и послеоперационных осложнений) при рекомендуемых методах коррекции при выборе тактики хирургического лечения данной категории больных.
Для клинической практики представляется ватным, что критичкским уровнем снижения АД у больных с сочетанной патологией почечных и
7 коронарных артерий является 20% от исходной величины. Более резкое
снижение АД в результате хирургической коррекции может привести в
значительном числе наблюдений к развитию кардиальных осложнений в
ближайшем послеоперационном периоде.
Подчеркнуто прогностическое значение дооперационной гипотензивной
пробы с введением каптоприла. Каптоприловая проба является лучшим
методическим подходом, позволяющим построить план хирургического
вмешательства у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями
почечных и короанрных артерий.
Апробация работы. 1.На всероссийском сьезде сердечно-сосудистих хирургов, Санкт-Петербург, 1 993г.
2. На совместной научной конференции клинико-диагностического отделения, отделений хирургического лечения сосудистой патологии, хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и магистральных сосудов, рентгено-хирургических методов диагностики и лечения сердца и сосудов, лаборатории радионуклидных методов диагностики НЦ ССХ РАМН.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 251 страницах машинописи и содержит 5 глав, иллюстрированных 41 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель включает 131 отечественных и 205 иностранных источников.