Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Исторические аспекты цефалгии 11
1.2. Анатомо-физиологические аспекты ноцицепции 12
1.3. План обследования пациента с цефалгией, основные аспекты 16
1.4. Анкетный опрос пациентов с головной болью 19
1.5. Частота головной боли - эпидемиология 21
1.6. Цефалгия при заболеваниях околоносовых пазух 24
1.6.1. Ганглионеврит крылонебного узла 24
1.6.2. Невралгия носо-ресничного узла 24
1.7. Цефалгия у детей 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика пациентов 28
2.2. Методы обследования пациентов 30
2.2.1. Оценка жалоб 30
2.2.2. Полный оториноларингологический осмотр 35
2.2.3. Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки 35
2.2.4. Лабораторные исследования 36
2.2.5. Компьютерная томография 37
2.3. Неврологический осмотр 38
2.3.1. Оценка функций черепных нервов 38
2.3.1.1. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва 42
2.3.1.2. Исследование чувствительности 42
2.3.1.3. Проверка функций двигательной порции тройничного нерва 43
2.4. Рабочая характеристика групп пациентов 44
2.5. Эндоскопическая ринохирургия 45
2.5.1. Интраоперационная диагностика 49
2.6. Обработка полученных результатов 49
Глава 3. Результаты исследования 49
3.1. Результаты дооперационного обследования 49
3.1.1. Результаты оториноларингологического осмотра 51
3.1.2. Анализ результатов лабораторных исследований 52
3.1.3. Результаты эндоскопического осмотра полости носа и носоглотки 52
3.1.4. Анализ результатов компьютерной томографии 53
3.2. Результаты анкетного опроса 55
3.3. Результаты неврологического осмотра 56
3.4. Результаты послеоперационного обследования 58
3.5. Результаты анкетного опроса в послеоперационном периоде 64
3.6. Результаты неврологического осмотра 74
3.7. Результаты оториноларингологического осмотра 77
3.8. Результаты эндоскопического осмотра полости носа и носоглотки 77
3.9. Данные компьютерной томографии 78
3.3.4. Результаты консервативного лечения 79
Клинические случаи 81
Заключение 90
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Указатель литературы 93
- Анатомо-физиологические аспекты ноцицепции
- Оценка жалоб
- Результаты послеоперационного обследования
- Клинические случаи
Анатомо-физиологические аспекты ноцицепции
Боль – одно из самых распространенных ощущений, она характеризуется многообразием своих проявлений. Многие знают, что характер, степень выраженности, продолжительность, локализация и другие особенности боли могут быть очень различными. Боль всегда неприятна, и человек стремится избавиться от этого ощущения. Вместе с тем оказывается, что боль полезна, так как сигнализирует о возникших неполадках в организме.
Для лучшего понимания причин и механизмов развития цефалгии следует хотя бы кратко остановиться на характеристике болевой чувствительности головы.
Исходя из современных представлений, физиологию боли можно понять, рассматривая особенности функционирования ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Известно, что ноцицептивная система включает в себя нейроны медиальных областей промежуточного и среднего мозга, моста, продолговатого и спинного мозга. При этом выделяют три звена ноцицептивной системы: нейроны вентролатеральной области центрального серого вещества среднего мозга, нейроны большого ядра шва продолговатого мозга и интернейроны поверхностных пластин серого вещества спинного мозга. Важную роль в этой системе играют нейроны орбитофронтальной коры, перивентрикулярных областей гипоталамуса, каудальной вентролатеральной ретикулярной формации (Женило В.М. и соавт., 1999).
Импульсация, вызванная стимуляцией ноцицепторов, может действовать на центральные структуры прямо через коллатерали восходящих сенсорных путей, идущих из спинного мозга и ствола мозга, или через ретикулярную формацию. В связи с этим возникает вопрос об иннервации структур головы и шеи, так как раздражение любой из них может привести к возникновению головной боли. Считается, что паренхима мозга, кости черепа имеют лишь незначительное число нервных волокон, ответственных за чувствительность к боли. Наибольшее количество ноцицепторов находится в стенках артерий, в сосудистой, твердой оболочке мозга, синусах. Черепные нервы (тройничный, языкоглоточный, блуждающий) обладают чувствительностью к прямой болевой стимуляции. Следует подчеркнуть особое значение системы тройничного нерва, в которую входят проводники сенсорной информации от периферических рецепторов до соматосенсорной коры. Ее рецепторный аппарат превосходит по плотности расположения и многообразию рецепторов другие зоны тела человека. Она обладает самым большим полулунным (гассеровым) узлом, системой ядер в стволе мозга и особым мезэнцефалическим ядром, что создает значительное число иннервируемых зон. Среди них – мозговые оболочки, намет мозжечка, пазухи, зубы, кожа лица, слизистые носовой и ротовой полостей, глазные яблоки (Карлов В.А., 1990). Восходящие пути тройничного нерва идут, в основном, двумя путями, образуя лемнисковую и экстралемнисковую системы (Пузин М.Н., 1992). Лемнисковая система, состоящая из толстых миелиновых волокон, осуществляет быстрое проведение в кору головного мозга информации о точной локализованной чувствительности.
Экстралемнисковая система передает сигналы по волокнам, отличающимся медленной проводимостью, о диффузных нелокализованных ощущениях. Известно, что периферическую структурную базу боли создают свободные нервные окончания. Среди них многие являются ноцицепторами, трансформирующими энергию внешнего раздражителя в афферентный нервный импульс.
В коже лица выделяют три основных класса ноцицептивных афферентов, которые играют ведущую роль в формировании входного пути для болевого ощущения. Данные сенсорные афферентные волокна включают в себя механотемпературные ноцицептивные афференты, полимодальные ноцицептивные афференты, высокопороговые механорецепторные афференты, отвечающие на сильный механический стимул после сенсибилизации и на ноцицептивное тепловое воздействие (Оглезнев К.Я. и соавт., 1990) Установлено, что чувствительный корешок тройничного нерва является основным путем проведения боли. Однако, по данным электронной микроскопии, в двигательном корешке тройничного нерва имеется до 20% немиелированных волокон, которые могут быть потенциально сенсорными.
Вторым, по значимости проводящим путем для передачи ноцицептивных стимулов, является языкоглоточный нерв, передающий импульсы от задних отделов языка, области миндалин, мягкого неба и глотки, каротидного синуса. В тесной связи с языкоглоточным нервом находится блуждающий нерв, чувствительные ветви которого иннервируют твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, кожу задней стенки наружного слухового прохода, слизистую глотки и гортани, желудочно-кишечный тракт до сигмовидной кишки. Промежуточный нерв, являющийся частью лицевого нерва, так же проводит ноцицептивные импульсы. Описано сенсорное представительство промежуточного нерва на барабанной перепонке, наружном слуховом проходе, ушной раковине, небольшом участке над сосцевидным отростком.
В настоящее время предполагают, что если болевые импульсы исходят из твердой мозговой оболочки, крупных церебральных сосудов, то они передаются по офтальмической ветви тройничного нерва, тогда как ниже мозжечкового намета интракраниальные структуры иннервируются чувствительными окончаниями второго спинномозгового нерва. В связи с тем, что болевые проекционные зоны конвергируют на нейроны каудального ядра V черепного нерва и клетки задних рогов сегментов С1 и С2, сложилось представление о тригемино-цервикальном комплексе.
Ноцицептивная информация передается нервами, так называемой орофациальной области в ствол мозга через гассеров, каменистый и коленчатый узлы. Именно структуры ствола мозга (тригеминальные ядра) осуществляют передачу ноцицептивных импульсов в задние отделы таламуса. Кроме того, они передаются спиноталамическим трактом и таламическими проекциями от каудального подъядра тригеминального ядерного комплекса. Доказано существование в вертебробазилярном таламусе ноцицептивных нейронов с локализованным рецептивным полем и соматотопической организацией (Gonzales, 1994). Они проявляются возрастанием вызванных ответов в соответствующей соматосенсорной области коры головного мозга, появлением поздних синхронизированных высокоамплитудных волн, возникновением пароксизмальных высокоамплитудных разрядов.
Известно, что продолжительное, устойчивое возрастание интенсивности афферентных ноцицептивных потоков вызывает запуск работы антиноцептивной системы. Считают, что первое звено ее находится на сегментарном уровне и представлено воротным контролем боли. Если раньше полагали, что такой контроль ноцицептивной информации осуществляется, в основном, тормозными нейронами желатинозной субстанции, то позже схему расширили введением возбуждающих вставочных нейронов, которые могут как тормозить, так и усиливать ноцицептивный поток. Второе звено антиноцицептивной системы – ретикулярный стволовой аппарат, контролирующий функционирование нейронов желатинозной субстанции. Описаны также гипоталамо-спинальная система торможения боли, тормозно-модулирующая система таламуса, включающая его ретикулярное ядро (Женило В.М. и соавт., 1999).
Соматосенсорная область коры контролирует деятельность антиноцицептивных структур на различных уровнях. Необходимо подчеркнуть, что именно нарушение равновесия между ноцицептивной и антиноцицептивной системами приводит к развитию болевых синдромов.
Болевые рецепторы размещены в различных тканях и органах неравномерно. Больше всего их в кончиках пальцев, лице, слизистых оболочках. Значительно снабжены болевыми рецепторами стенки сосудов, сухожилия, мозговые оболочки, надкостница.
Установлено, что чувствительность к болевым ощущениям зависит не только от количества болевых рецепторов, но и от возраста (дети оказываются чувствительнее взрослых), от пола (женщины, как правило, выносливее и терпеливее мужчин), от состояния психики и др. Если организм находится в состоянии возбуждения, то болевые раздражения воспринимаются с меньшей силой, и наоборот, при состояниях депрессии, физического утомления, нервного истощения ощущения боли возрастают. Ожидание и опасение усиливают болевые ощущения, то же происходит при отсутствии отвлекающих моментов. Этим можно объяснить усиление всех видов боли в ночное время.
Оценка жалоб
Критерием отбора для пациентов являлся единственный факт – наличие цефалгии и сопутствующей патологии ОНП. Помимо головной боли пациенты предъявляли жалобы на заложенность носа, на периодические слизистые или слизисто-гнойные выделения из полости носа.
При сборе информации о характере головной боли необходимо уточнить:
1. Выраженность боли;
2. Время развития головной боли;
3. Длительность головной боли различна;
4. Локализация головной боли и ее иррадиация;
5. Характер головной боли;
6. Симптомы, сопутствующие головной боли.
В ходе выполнения работы мы столкнулись с проблемой того, что многие пациенты при сборе жалоб не акцентировали свое внимание на цефалгии. Только при прицельном опросе выяснялось, что у них имеются болевые ощущения. Поэтому для упрощения этапа сбора жалоб и для улучшения диагностики нами была разработана анкета по характеру головной боли. После проведения анкетирования высчитывались баллы, характеризующие общее самочувствие и степень выраженности цефалгии.
Симптомы цефалгии оценивались больными субъективно до лечения, на 3-е сутки, на 5-е сутки и на 10-е сутки лечения по 3-балльной шкале, где 0 – отсутствие симптома, 1 – небольшая выраженность симптома, 2 – умеренная выраженность симптома, 3 – значительная выраженность симптома. Качество жизни, а именно общее состояние, работоспособность, так же оценивалось, благодаря некоторым вопросам, включенным в анкету, и при положительном ответе на любой из них пациенту присваивался 1 дополнительный балл. Важно обратить внимание, что при первичном опросе испытуемых, т.е. до лечения, качество жизни в баллах было по сумме больше, а после лечения на 3-е, 5-е и 10-е сутки, количество баллов, характеризующих качество жизни у пациентов, снижалось, так как на контрольные вопросы они уже не отвечали «положительно».
Ниже представлены контрольные вопросы по характеру головной боли, из которых и состояло наше анкетирование:
1. Локализация боли в лице?
2. Ваш пол:
а) мужской
б) женский
3. Как часто возникают болевые ощущения (от 0 до 3 баллов)
A) болей нет (0 баллов)
Б) 1 раз в несколько дней или реже (1 балл)
B) почти ежедневно (1 балл)
Г) каждый день (2 балла)
д) почти каждый час (2 балла)
е) боль почти постоянная(3 балла)
ж) постоянная боль (3 балла)
4. Длительность приступа боли: (0 – 3 балла)
A) боли нет (0 баллов)
Б) боль кратковременная (1 балл)
B) боль непродолжительна (1 балл)
Г) боль длится минуты (2 балла)
Д) боль длится часами (2 балла)
Е) боль длится сутками (3 балла)
Ж) постоянная боль (3 балла)
5. Преимущественно когда боль возникает:
A) ночь (1 балл)
Б) утро
B) день
Г) вечер
Д) бессонница
6. Влияет ли погода на проявление боли:
А) усиливает
Б) не влияет
Указать, в какую погоду боль усиливается или ослабевает?
7. Влияет ли возникновение боли от позы тела или движения:
А) усиливается (1 балл)
Б) не влияет
Указать, в какой позе или при каком движении боль усиливается или ослабевает, соответственно
8. Оцените интенсивность боли (0 – 3 балла)
A) боли нет (0 баллов)
Б) боль очень слабая (1 балл)
B) боль средней силы (2 балла)
Г) боль сильная (2 балла)
Д) боль очень сильная (3 балла)
Е) боль невыносимая (3 балла)
9.Боль сопровождается следующими сопутствующими симптомами (при наличии по 1 баллу)
а) покраснение слизистой глаза и/или слезотечение на стороне боли
б) заложенность носа и/или выделения из носа на стороне боли
в) отечность век на стороне боли
г) потливость лба и лица на стороне боли
д) сужение зрачка и/или глазной щели на стороне боли
е) чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или возбуждение
10. Боль провоцируется следующими стимулами: умыванием, чисткой зубов, бритьём, курением, жеванием, глотанием, зеванием, кашлем, разговором, криком, поворотами головы или воздействием на определённые зоны – триггерные точки (1 балл)
11. Выберите цвет, соответствующий интенсивности боли:
А) синий
Б) серый
В) зеленый
Г) красный
Д) желтый
Е) фиолетовый (1 балл)
12. Каким словом Вы можете описать свою боль:
A) пульсирующая
Б) распирающая
B) стягивающая
Г) давящая
Д) зудящая
Е) тупая
Ж) ноющая
З) сводящая
Результаты послеоперационного обследования
Хирургическое лечение получил 341 пациент с головной болью при заболеваниях околоносовых пазух. Это количество составили 27 детей (7,9%) и 314 взрослых (92,1%). 53,1% пациентов (181) прооперированы в условиях местной аппликационной и инфильтрационной анестезии под контролем ригидных эндоскопов Karl Storz (компания «Storz», Германия) с углами обзора 0, 30 и 45.
Остальные пациенты – 160 человек (46,9%) были прооперированы в условиях общей анестезии и управляемой гипотонии под контролем ригидных эндоскопов Karl Storz (компания «Storz», Германия) с углами обзора 0, 30 и 45 и после выполнения местной инфильтрационной анестезии. Из них 27 пациентов (1,7%) составляли дети.
Распределения пациентов в зависимости от характера патологического процесса в околоносовой пазухе по отношению к общему числу всех прооперированных пациентов представлено в таблице 9.
Наиболее частой патологией среди воспалительных изменений околоносовых пазух у пациентов с цефалгией стали кистоподобные образования – 41,6%.
Ниже представлена КТ околоносовых пазух у пациента с цефалгией с кистоподобным образованием левой верхнечелюстной пазухи (рис. 10).
Новообразования околоносовых пазух такие, как остеомы, так же были обнаружены у пациентов с цефалгией (рис. 12).
Ниже представлена КТ околоносовых пазух пациента с мукоцеле решетчатого лабиринта слева, так же проявляющееся болевым синдромом (рис. 13).
Патология клиновидной пазухи встречалась реже всех остальных в 9,1% случаев (рис. 14).
Для любого патологического процесса в ОНП произведено полное его удаление с использованием FESS. Все оперативные вмешательства проходили без осложнений.
Среди прооперированных пациентов 43 (12,6%) были пациенты с полипозным риносинуситом. Им так же проводилась эндоскопическая операция, в объеме эндоскопическая полисинусотомия.
Ниже представлена КТ околоносовых пазух пациента с полипозным риносинуситом (рис. 15).
По поводу девиации перегородки носа прооперировано 37 (10,9%). Колическтво пациентов с цефалгией после синус-лифтинга составило 17 (5%).
Из детской группы было прооперировано 27 (75%) пациентов: 14 (51,9%) – с кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух, 6 (22,2%) – с изолированным сфеноидитом, 7 (25,9%) – по поводу девиации перегородки носа.
Ранее мы разделяли пациентов на следующие группы:
1. Пациенты детского возраста (N = 63);
2. Пациенты с болевым синдромом, связанным с патологией околоносовых пазух (N = 216);
3. Пациенты с болевым синдром, связанным с патологией околоносовых пазух и сопутствующей неврологической симптоматикой (N = 124).
В дополнение к этому пациенты 2-й и 3-й групп в зависимости от патологии пазухбыли распределены следующим образом (табл. 9, 10).
Клинические случаи
Пациент Т., 47 лет, поступил в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в сентябре 2015 г. в связи с затруднением носового дыхания слева, периодическим отхождением слизисто-гнойного отделяемого, ощущением стекания слизи по задней стенке глотки. Известно, что в течение нескольких лет неоднократно получал пункционное лечение, системную антибактериальную терапию в связи с рецидивами левостороннего верхнечелюстного синусита, после чего симптомы синусита временно купировались. Также из анамнеза известно, что в 1992 г. пациент перенёс ЗЧМТ при падении с высоты, с потерей сознания.
В сентябре 2015 г. пациенту выполнена эндоскопическая левосторонняя гайморотомия в условиях местной анестезии, удаление полипозно-изменённой слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи и хоанального полипа полости носа. По результатам гистологического исследования от октября 2015 г. – полиповидные разрастания слизистой оболочки, покрытой переходным, местами многослойным плоским эпителием с хроническим воспалением. Послеоперационный период протекал без осложнений.
В сентябре 2017 г. пациент поступил в нашу клинику в связи с необходимостью санации левой верхнечелюстной пазухи перед стоматологическим лечением. Пациент предъявлял жалобы на ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, затруднение носового дыхания, больше слева, периодически отмечал дискомфортные ощущения в проекции левой верхнечелюстной пазухи по типу давления.
При передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа умеренно гиперемирована, не отечна; в левом среднем носовом ходу определялось слизисто-гнойное отделяемое в небольших количествах; носовое дыхание затруднено, преимущественно слева. Пальпация и перкуссия околоносовых пазух с обеих сторон безболезненна, однако в проекции левой верхнечелюстной пазухи при пальпации пациент предъявлял жалобы на чувство дискомфорта по типу распирания. Пациенту выполнялся эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки ригидными эндоскопами 0 и 30, определялось стекание слизисто-гнойного содержимого из естественного соустья левой верхнечелюстной пазухи и по задней стенке глотки.
В предоперационном периоде была выполнена 3D КЛКТ. Заключение: «Субтотально гомогенно затемнена левая верхнечелюстная пазуха за счёт мягкотканого компонента – полипы (?), киста (?). КТ-признаки хронического гиперпластического левостороннего верхнечелюстного синусита».
В сентябре 2017 г. в условиях местной анестезии под контролем ригидных эндоскопов 0 и 30 пациенту была выполнена эндоскопическая левосторонняя гайморотомия сочетанным доступом через нижний и средний носовые ходы для лучшей визуализации содержимого пазухи. С помощью обратного выкусывателя выполнена частичная резекция крючковидного отростка слева, наложено временное соустье с левой верхнечелюстной пазухой в нижнем носовом ходу. Щипцами Блэксли, шейвером удалена миксоидно-изменённая слизистая оболочка левой верхнечелюстной пазухи, аспирировано слизисто-гнойное содержимое. Искусственное соустье в нижнем носовом ходу слева закрыто. Операционный материал направлен на гистологическое исследование. Выполнена тампонада полости носа слева гемостатическими тампонами.
Интраоперационно складывалось впечатление о возможности роста инвертированной папилломы, так как содержимое пазухи макроскопически отличалось от полипов полости носа, поверхность образования местами была папилломатозно изменена. В послеоперационном периоде пациент отмечал регресс неврологической симптоматики относительно дискомфорта в проекции верхнечелюстной ветви тройничного нерва слева, купирование симптомов верхнечелюстного синусита. Пациенту выполнялся уход за полостью носа, ирригация полости носа изотоническим раствором морской воды, на 5-е сутки после операции назначен интраназально топический глюкокортикостероид в форме спрея на один месяц. Пациенту рекомендована повторная явка в клинику через месяц после операции для эндоскопического и КТ-контроля.
В конце сентября 2017 г. по результатам гистологического исследования операционного материала верифицирована инвертированная переходноклеточная папиллома.
Через месяц после операции у пациента возник дискомфорт в проекции второй ветви тройничного нерва слева, в связи с чем в октябре 2017 г. была выполнена эндоскопия левой половины полости носа через расширенное естественное соустье ригидными эндоскопами 0 и 30. Визуализировано образование с папилломатозно-изменённой поверхностью, покрытое слизисто-гнойным отделяемым в области глазничной и латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи, по данным КЛКТ от конца октября 2017 г.: «Мягкотканый гомогенный компонент с чётким волнистым контуром – NEO?, расположенный в задне-латеральном и переднем отделах левой верхнечелюстной пазухи без признаков наличия жидкостного компонента содержимого в синусе. Определяется повышенная оссификация стенок левой верхнечелюстной пазухи».
При детальном анализе КТ обращала на себя внимание оссификация в зоне проекции canalis infraorbitalis в глазничной стенке левой верхнечелюстной пазухи, что было расценено как зона рецидивирующего роста ИП. Пациенту рекомендована реоперация в условиях общей анестезии (рис. 33).