Введение к работе
У больных с сердечной недостаточностью клиническая картина заболевания во многом зависит от характера и степени задержки жидкости в легких, что приводит к одышке и появлению влажных хрипов. Перед врачами часто стоит задача трактовки и инструментальной объективизации клинических данных у таких больных.
На сегодняшний день существуют различные инструментальные способы оценки внесосудистой жидкости в легких. Это – рентгенологическое исследование грудной клетки, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, электрическая импедансная томография и метод разведения индикаторов. В отделениях интенсивной терапии больные, как правило, ограничены
в подвижности и транспортировке в связи с тяжестью состояния и доставка пациента к месту исследования сопряжена с определенными трудностями. Поэтому ни один из перечисленных методов выявления и оценки внесосудистой жидкости в легких, за исключением рентгенографии, как правило, не находит широкого применения в клинической практике.
Однако при использовании портативной рентгеновской аппаратуры у лежачих пациентов качество рентгенологической диагностики отека легких снижается. При этом использование рентгенографии для динамического наблюдения больных ограничено также фактором лучевой нагрузки.
В связи с этим привлекает внимание простой ультразвуковой (УЗ) метод выявления и оценки внесосудистой жидкости в легких, не связанный с лучевой нагрузкой, который был предложен в 1997 году D.Lichtenshtein и соавт. Этот метод основан на изменении УЗ картины при накоплении жидкости в интерстициальной ткани легких. Утолщенные за счет жидкости междольковые перегородки, приводят к формированию УЗ изображения в виде так называемых ультразвуковых комет легких (УКЛ), за счет эффекта реверберации вследствие повторного отражения УЗ лучей. Ультразвуковая регистрация УКЛ может быть использована для выявления внесосудистой жидкости в легких.
В последние годы появились новые исследования, посвященные диагностическим возможностям клинического применения метода УЗИ легких для выявления внесосудистой жидкости [Z. Jambrik и соавт. 2004; F. Frassi и соавт. 2008; M. Ljubkovic и соавт. 2010]. Однако остаются малоизученными вопросы практического применения этого метода у больных с сердечной недостаточностью.
Цель исследования. Изучить диагностическое значение применения ультразвукового исследования легких для выявления внесосудистой жидкости у больных с сердечной недостаточностью.
Задачи исследования
-
Изучить возможности применения ультразвукового исследования легких для выявления и оценки патологического накопления внесосудистой жидкости в легочной ткани.
-
Определить частоту встречаемости и особенности распределения ультразвуковых комет легких у больных с острой левожелудочковой недостаточностью.
-
Изучить возможности использования УЗИ легких для оценки эффективности применения диуретиков в лечении диспноэ кардиального генеза.
-
Оценить частоту встречаемости ультразвуковых комет легких
в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности. -
Провести поиск ультразвуковых комет легких и сопоставить частоту их выявления у больных без сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, больных острым инфарктом миокарда без острой левожелудочковой недостаточности и больных с различными заболеваниями легких.
Научная новизна. В работе впервые в России показаны возможности и ограничения нового диагностического ультразвукового метода исследования легких, основанного на количественной оценке ультразвуковых комет легких. Установлено, что оценка количества ультразвуковых комет легких при ультразвуковом исследовании позволяет выявить и оценить патологическую задержку внесосудистой жидкости в легких. Доказана эффективность метода для диагностики острой левожелудочковой недостаточности. Выявлено, что метод эффективно дополняет аускультацию и инструментальные методы исследования легких.
В работе у больных с острой левожелудочковой недостаточностью установлена достоверная зависимость между количеством ультразвуковых комет легких и величиной диуреза. Динамика количества ультразвуковых комет легких достоверно коррелирует с эффективностью диуретической терапии и является достоверным признаком изменения клинического состояния больных с отеком легких. Выявлено, что частота выявления ультразвуковых комет легких зависит от тяжести сердечной недостаточности.
Практическая значимость. Проведенное исследование показало возможность применения ультразвукового исследования легких для выявления внесосудистой жидкости у больных с сердечной недостаточностью и оценки ее степени выраженности. Показана целесообразность применения метода в первую очередь у больных с подозрением на острую левожелудочковую недостаточность.
В работе показано, что проведение ультразвукового исследования легких в совокупности с данными ЭхоКГ и аускультации легких повышает точность оценки состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов и может быть использовано для оптимизации диуретической терапии. Ультразвуковое исследование легких в динамике при наблюдении больных с сердечной недостаточностью может дать дополнительную информацию
о течении заболевания и эффективности терапии.
С учетом высокой информативности, неинвазивности, безопасности (отсутствие лучевой нагрузки) УЗ метод, не требующий дополнительной аппаратуры, может выполняться многократно.
Разработан алгоритм проведения УЗИ для выявления внесосудистой жидкости в легких у кардиологического больного
с одышкой.
Основные положения, выносимые на защиту
-
УЗИ легких позволяет выявлять патологическую задержку внесосудистой жидкости на основе количественной оценки УКЛ. У больных с ОЛЖН над поверхностью легких регистрируются множественные УКЛ с максимальной их плотностью в точке сканирования в третьем межреберье по передней подмышечной линии справа.
-
По данным динамического наблюдения больных с сердечной недостаточностью эффективная диуретическая терапия сопровождается снижением количества УКЛ.
-
У больных с ХСН III – IV ФК УКЛ встречаются достоверно чаще, чем у больных с ХСН I-II ФК.
-
Частота выявления УКЛ у больных с различными заболеваниями легких, больных ОИМ без ОЛЖН и с ХСН I-II ФК сопоставима с частотой выявления УКЛ у группы лиц без сердечно-сосудистой патологии и заболеваний легких.
Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ. Они используются для клинического обследования больных отделения кардиореанимации с подозрением на ОЛЖН, а также
в педагогическом процессе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.
Апробация работы. Диссертация апробирована и представлена к защите на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «ЦКБП» УД Президента РФ 25 февраля 2011 года.
Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции «Ультразвуковые методы исследования
при ургентной сердечно-сосудистой патологии» (Москва, 2009); на IV конгрессе (X конференции) Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009); на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (Москва, 2010); на научно-практической конференции ЦКБП (Москва, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 101 странице, содержит 23 рисунка, 18 таблиц. Библиографический указатель включает 15 отечественных и 68 зарубежных публикаций.
