Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9 стр.
1.1. Эпидемиология артериального давления 11 стр.
1.2. Избыточная масса тела и ожирение как фактор риска артериальной гипертензии 17 стр.
1.3. Структурно-функциональные изменения сердца и сосудов 21 стр.
Глава 2. Материал и методы 25 стр.
2.1. Характеристика материала 25 стр.
2.2. Характеристика методов, применявшихся в данном исследовании 28 стр.
2.3. Статистический анализ 32 стр.
Глава 3. Результаты 34 стр.
3.1 Клинико-эпидемиологические характеристики обследуемой когорты 34 стр.
3.2 Динамика уровней артериального давления и других показателей за 32- летнее проспективное наблюдение 37 стр.
3.3 Оценка устойчивости артериальной гипертензии и определение группы риска её развития у детей и подростков при 32-летнем проспективном наблюдении 44 стр.
3.4 Связь исходных уровней АД со структурно-функциональными изменениями во взрослом состоянии 55 стр.
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 66 стр
Выводы 80 стр.
Практические рекомендации 82 стр.
Список условных сокращений и обозначений 83 стр.
Список литературы 85 стр.
- Избыточная масса тела и ожирение как фактор риска артериальной гипертензии
- Динамика уровней артериального давления и других показателей за 32- летнее проспективное наблюдение
- Связь исходных уровней АД со структурно-функциональными изменениями во взрослом состоянии
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность темы. АГ остается одним из важнейших модифицируемых ФР ССЗ, на которые приходится 17,5 млн. человек умерших в 2012 г. в мире (7,4 млн. от ИБС и 6,7 млн. от могового инсульта) (ВОЗ, 2016). АГ подвержен приблизительно один млрд. человек во всем мире (ВОЗ, 2015). По данным обследования случайных представительных выборок населения различных регионов России (Оганов Р.Г. и др., 2011), частота АГ в 2009-2010 гг. в РФ составила 39,2%, а по данным эпидемиологического исследования ССЗ (ЭССЕ-РФ) в 12 регионах России (Бойцов С.А. и др., 2014) – еще выше 44%. При этом находились на лечении лишь 41,4% мужчин, а контролировалась АГ в 14,4% случаев, несмотря на то, что более двух третей обследованных знали о наличии у них АГ. Важно отметить, что при резком улучшении качества контроля за АД распространенность АГ не изменилась в США за 1999–2014 гг. и Канаде за 1992–2009 ге. (Сifkova Е.В. et al, 2016).
По данным массовых обследований, проведенных в разные годы у нас в стране и за рубежом, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев в 2,4–18% случаев (Александров А.А. и соавт., 1998; Розанов В.Б. и соавт., 2007; Чулис Т.М. и соавт., 2012; Rosner В. et. al., 2013), отмечается рост распространенности АГ среди детей и подростков за последние несколько десятилетий (Ассади М., 2013).
Основываясь на относительно недавно выполненном исследовании с участием 27 тыс. подростков, также можно утверждать, что риск развития АГ у детей с нормальными показателями АГ постепенно увеличивается без выраженного порогового эффекта (Ogden С.К. et al., 2012).
Трекинг (устойчивость) наиболее высоких уровней АД у мальчиков-подростков при десятилетнем наблюдении тесно связан с более высокими показателями их исходного физического развития: МТ, ДТ, ИК, выраженности подкожно-жирового слоя и полового развития, низкой ФА, а также более высокими темпами прироста МТ, ИК и подкожно-жирового слоя на туловище (толщина КСТ и КСЛ). Одновременно с этим наблюдаются более низкие темпы прироста ДТ по сравнению с трекингом нормальных и низких уровней АД (Розанов В.Б. и соавт., 2007). Все эти параметры могут считаться ФР развития АГ у подростков. Некоторые из них являются модифицируемыми, что открывает большие перспективы в формировании стратегического подхода к воздействию на молодых людей и подростков с высоким риском АГ. В этом плане исследование Widimsky J. et al., (1987) является уникальным – в нем было показано, что у одной четверти подростков с АГ происходит спонтанная нормализация АД, а серьезные осложнения развиваются только после 45 лет. Обнаружение ПАД в детском возрасте потенциально важно для выявления
тех детей, которые имеют повышенный риск развития АГ во взрослой жизни, и для которых было бы полезно более раннее профилактическое вмешательство и последующее проспективное наблюдение.
По результатам многолетних проспективных исследований CАД является одним из наиболее устойчивых показателей, переходящих из подросткового возраста во взрослое состояние (Kemper H. et al, 1990; Александров А.А. и соавт., 2003; Klumbiene J. et al, 2005). В нескольких проспективных исследованиях – the Bogalusa Heart Study, Amsterdam Growth and Health Study, CARDIA Study, Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) study, было показано, что ПАД связано с развитием жестких конечных точек, таких, как ССЗ и смерть от ССЗ. Одновременно изменялась частота мягких суррогатных конечных точек - атеросклеротических изменений сосудов, кальцинатов в коронарных артериях, утолщений комплекса интима-медиа сонных артерий. Однако в мире мало работ, в которых прослеживали динамику АД на протяжении более 30 лет всесторонне изучали ФР, определяющие развитие АГ, и оценивали в свою очередь ее влияние на возникновение жестких и суррогатных конечных точек. Эта проблема является крайне актуальной, так как успешность борьбы с сердечно-сосудистой патологией напрямую зависит от того, насколько своевременно и точно будут определены ФР, способствующие возникновению заболеваний сердца и сосудов, оценен этот риск и как рано будет начата профилактика. Своевременное выявление ПАД и ФР, его определяющих, позволила бы выделить группы повышенного риска раннего развития АГ, нуждающиеся в немедикаментозной профилактике.
Цель исследования. Оценить прогностическое значение уровней АД и факторы, их определяющие, выявленных у мальчиков 11–12 лет (в рамках 32-летнего проспективного наблюдения). Задачи исследования.
-
Дать клинико-эпидемиологическую характеристику обследуемой когорты.
-
Изучить динамику уровней АД за 32 года проспективного наблюдения.
-
Оценить устойчивость АГ и выделить группу риска ее развития у детей и подростков при 32-летнем проспективном наблюдении.
-
Определить структурно-функциональные изменения сердца и сосудов у лиц с различными уровнями АД во взрослом состоянии.
Научная новизна. Проведенное проспективное исследование по длительности наблюдения и применяемым методикам носит уникальный характер. Впервые на основании данных длительного проспективного наблюдения изучена динамика ФР АГ и их взаимосвязи за 32 года наблюдения, начиная с детского возраста. Оценена
устойчивость АГ и определяющих ее факторов за 32-летний период и установлена связь
со структурно-функциональными изменениями сосудов и сердца у мужчин во взрослом
состоянии. Выделены группы риска, воздействие на которые должно привести к
снижению частоты АГ во взрослом состоянии.
Практическая значимость. Выявленные закономерности позволяют установить
устойчивость АГ за 32-летний период наблюдения и выделить группу риска развития АГ
и ее осложнений во взрослом возрасте с целью оптимизации подходов к первичной
профилактике и создания эффективных профилактических программ для лиц молодого
возраста.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела
первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «НМИЦ
ПМ» Минздрава России.
Апробация диссертации состоялась 26 апреля 2018 г. на заседании апробационной
комиссии ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 5 статей
в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах
компьютерной верстки. Состоит из введения, четырех глав, включающих обзор
литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение
полученных результатов; выводов, практических рекомендаций. Список литературы
включает 226 источников: 61 отечественный и 165 иностранный. Диссертация
иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.
Избыточная масса тела и ожирение как фактор риска артериальной гипертензии
Один из основных факторов развития АГ – избыточная масса тела. Еще во время проведения Фремингемского исследования около 70% случаев впервые обнаруженной АГ ассоциировалось с недавней прибавкой массы тела или ожирением [202]. Увеличение МТ является самостоятельным ФР АГ и имеет высшую корреляционную зависимость с повышенными уровнями САД и ДАД [109, 125]. Таким образом, сочетание ожирения и АГ - грозный предиктор развития ССЗ.
В настоящее время распространенность избыточной массы тела (ИМТ) и ожирения приобретает характер эпидемии и способствует развитию и прогрессированию таких состояний, как АГ, СД, дислипидемии, метаболический синдром. [9, 101, 167].
Исследование EVROASPIRE IV, проведенное в 24 странах Европы, включая Россию, показало, что среди пациентов, страдающих ИБС, ожирение и АГ встречались в 32,6 и 77,8% случаев [147]. Существует обширная информация о связи ожирения с повышенным АД [13, 29, 66, 87, 127, 213]. Это говорит о том, что имеется причинная связь между ожирением и АГ [29, 86, 87, 124, 125]. Возможно, что пагубное влияние ожирения на уровень АД опосредуется повышенными уровнями лептина, свободных жирных кислот и инсулина, которые могут стимулировать активность симпатической нервной системы и таким образом играть основную роль в связи ожирения с АГ [29, 174].
В эпидемиологических и клинических исследованиях для оценки массы тела обычно используют индекс массы тела, рассчитываемый как отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах, описанный Quetelet (Кетле) в 1869 году. Избыточной массой тела считается индекс Кетле 25,0, а ожирением 30,0.
Существует два типа ожирения: абдоминальный (верхний или андроидный), который характеризуется отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища и живота, и гиноидный (нижний), который связан с отложением жира в нижних частях туловища. Абдоминальный тип ожирения чаще развивается у мужчин и имеет важное прогностическое значение в развитии АГ, инсульта, инфаркта и СД 2 типа. Распространенность абдоминального ожирения в США составляет 46% (у мужчин 36,9%, у женщин 55,1%), в Европе этот показатель составляет 24,4% (у мужчин 22,8%, у женщин 25,9%), в том числе в России -24,6% (у мужчин 10,1%, у женщин 38,9%) [60].
В ряде исследований [80, 194], выполненных на больших популяционных выборках, установлено, что центральное жироотложение независимо коррелирует с АД в отличие от периферического жироотложения с АД опосредуется через тесную взаимосвязь между центральной и периферической локализацией жирa. При этом отмечается, что взаимосвязь между толщиной КСЛ и уровнем АД модифицируется возрастом (взаимосвязь сильнее у молодых лиц) и полом (взаимосвязь сильнее у лиц мужского пола).
Распространенность ИМТ и ожирения среди детей и подростков также приобрела в последние годы характер эпидемии. По данным ВОЗ в 2013 году 42 миллиона детей в возрасте до 5 лет имели избыточный вес или ожирение [227]. По данным национального репрезентативного исследования среди американских детей и подростков в возрасте от 2-х до 19-ти лет распространенность ИМТ и ожирения в 2011-2014 годах составила 37,2% и 17% соответственно, а крайняя степень ожирения 5,8% [182]. При этом в американской популяции распространенность ИМТ и ожирения среди детей и подростков по сравнению с 1970 годом увеличилась в различных возрастных группах в 2,5-4 раза [126]. В Европе количество детей с ожирением удваивается каждые три десятилетия [163]. В настоящее время в развитых странах мира до 25% подростков имеют ИМТ, а 15% страдают ожирением. В Российской Федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% - в городской [42]. Распространенность ИМТ и ожирения среди российских школьников в возрасте 12 - 17 лет составляет 9,5% и 2,3% соответственно, что значительно ниже американских показателей, однако эти цифры неуклонно растут [20].
Практически во всех исследованиях продемонстрировано, что распространенность ожирения выше среди девочек. В то же время по данным многолетних популяционных исследований репрезентативных выборок подростков 14-17 лет - жителей г. Новосибирска распространенность ИМТ увеличивается в последние годы в большей степени среди мальчиков [23]. Частота избыточного веса (ИМТ+ожирение) в подростковой популяции Новосибирска в среднем составила у мальчиков 8,7%, у девочек 8,2% [22].
Важным фактором, демонстрирующим актуальность проблемы детского ожирения, является его прогностически неблагоприятное влияние на ожирение во взрослом возрасте [223]. В большом количестве исследований показано, что дети с избыточной массой тела имеют высокую вероятность сохранения ожирения во взрослом состоянии [70, 93, 109, 115, 123]. Около 50% школьников и 70% подростков с ожирением сохраняют лишний вес в дальнейшей жизни. Избыточная масса тела в детстве - строгий предиктор ожирения. Начавшись в детском и подростковом периоде жизни, ожирение продолжает прогрессировать и сохраняется почти у 60% взрослых, вызывая развитие серьезных осложнений, объединяемых в настоящее время понятием «метаболический синдром» [102, 120]. У мальчиков с ожирением чаще и в более ранние сроки выявляется АГ [1].
Для оценки развития жировой ткани у детей и подростков наиболее информативным методом является измерение толщины кожной складки, поскольку МТ зависит не только от развития жировой ткани, но и от ряда других конституциональных особенностей организма [50]. Считается, что лучшим предиктором взрослого ожирения у мальчиков является толщина кожной складки под лопаткой, а у девочек - толщина кожной складки над трицепсом [180].
В рамках международного исследования по ювенильной АГ в России при двадцатидвухлетнем наблюдении за лицами мужского и женского пола, которых включали в исследование в возрасте 13 лет, выявлено сопряжение между динамикой АД от раннего подросткового до зрелого взрослого возраста с однонаправленной динамикой МТ и индекса Кетле, а в подростковом и юношеском возрасте - ещё и с динамикой длины тела. [46]. Там же с помощью корреляционного анализа была исследована связь уровня АД и антропометрических показателей в различные возрастные периоды. Значения двусторонних коэффициентов корреляции Пирсона продемонстрировали наличие статистически достоверной положительной связи уровня САД с МТ, ИК и толщиной КСЛ у лиц обоего пола на всех этапах исследования. Связь ДАД и МТ отмечалась также на всем протяжении проспективного наблюдения. Выявлено, что вероятность развития АГ у мальчиков-подростков с ИМТ была в 5,3 раза выше, чем у сверстников с нормальной МТ. В случае сочетания АГ с ИМТ риск появления АГ во взрослом возрасте увеличивался у мальчиков в 7,5 раза, у девочек в 5 раз по сравнению с их сверстниками, имевшими нормальные показатели АД и МТ.
Таким образом, существующая прямая зависимость между ИМТ (или ожирением) и повышенным АД наблюдается уже в детском возрасте [13, 29, 66, 87, 127, 200, 213]. Однако до сих пор не ясно, какие факторы, генетические и/или средовые определяют корреляцию между этими признаками. С уровнем АД у детей тесно связана также длина тела [11, 97, 127, 151], но ее корреляция с АД в значительной степени опосредуется взаимосвязью с МТ [175]. В юношеском возрасте рост оказывает большее влияние на показатели АД, нежели МТ и, наоборот, во взрослом периоде влияние МТ на уровень АД становится более выраженным, чем влияние ДТ. По результатам отечественного проспективного исследования ДТ была связана с уровнем САД, но только в подростковом и юношеском возрастах - периодах активного роста, причем у мальчиков эта корреляция была более сильной [46].
Динамика уровней артериального давления и других показателей за 32- летнее проспективное наблюдение
За время наблюдения выявлена динамика АД с тенденцией к увеличению, через 32 года: среднее САД возросло на 10,9%, более выражено увеличился показатель ДАД - на 43,8%. Среднее АД в целом увеличилось на 28%. При этом отмечается тенденция к урежению ЧСС - на 11%. Отмечено увеличение показателей, характеризующих ожирение: ИК вырос на 55,9%, КСЖ возросла на 273%, КСЛ - увеличилась на 223%, КСТ - на 18%. Показатель ОХС в среднем возрос на 29,5%, при этом показатель ЛВП снизился на 28,6%, а показатель ЛНП возрос на 51,8%, показатель ЛОНП увеличился на 56,6%. Результаты приведены в таблице 6.
Таким образом, в группе наблюдения выросли показатели, характеризующие ожирение, имеется тенденция к повышению показателей АД (наиболее достоверно по ДАД) с некоторым урежением ЧСС. Имеется ухудшение показателей липидного спектра с возрастанием риска атерогенеза.
Динамика показателей физического развития, а также АД, ЧСС поэтапно, за время всего периода наблюдения отражена в таблице 7. Видно, что практически все они увеличиваются с возрастом. Основной прирост МТ и роста происходил в подростковый и юношеский период. При этом ИК и КСЖ резко возрастали в промежутке 22-33 года. Анализ возрастной динамики АД показывает резкое увеличение САД между 15 и 17 годами, а ДАД - между 17 и 22 годами. В этот же период происходит значительное увеличение подкожного жира на туловище (толщина КСЛ) и возрастает интенсивность занятий спортом. В то же время, на протяжении всего пубертатного периода прослеживалось уменьшение толщины КСТ. Частота пульса с возрастом снижалась.
Масса тела в среднем увеличилась за 32 года на 48,9±13,4 кг, рост увеличился на 28,6±4,9 см, ИК изменился на 10,1±4,0 единиц. Толщина КСЖ, КСЛ и КСТ увеличилась соответственно на 22,2±9,2 мм, 17,69±,0 мм и 2,4±7,2 мм. АД увеличилось: САД на 13±17 мм рт.ст. и ДАД на 25±15 мм рт.ст. ЧСС наоборот снизилась на 9±13 уд/мин.
Анализ прироста основных показателей (таблица 8) в 12-17 лет и 17-43 показывает, что наибольший прирост САД наблюдается в первый возрастной промежуток, а ДАД за весь период наблюдения. Аналогична с динамикой ДАД ситуация с приростом ИК и КСЖ.
Оценка скорости изменений анализируемых показателей в тех же двух группах позволяет заключить, что скорость прироста наибольшая в 15-17 лет отмечается для САД и ИК, а КСЖ больше прирастает за весь срок наблюдения по сравнению с 12-17 годами. Скорость прироста КСТ носила отрицательный характер в 12-17 лет и положительный за весь срок наблюдения. Скорость прироста ДАД-5 в двух возрастных промежутках не отличалась. На рисунке 1 представлена тридцатидвухлетняя динамика САД и ДАД.
Среднее АД в возрасте от 12 до 15 лет относительно стабильное, отмечается тенденция к постепенному увеличению САД и ДАД. При этом наибольший прирост по САД наблюдается в промежутке между 15 и 16 годами, по ДАД-5 в промежутке между 16 и 22 годами жизни (рисунок 2).
После 15-летнего возраста, вплоть до зрелого взрослого возраста, отмечается устойчивое повышение, как САД, так и ДАД. Кривая динамики ДАД-4 на всём протяжении практически полностью повторяет динамику САД. После двадцатидвухлетнего возраста наблюдается уменьшение разницы между ДАД-4 и ДАД-5 (рисунок 1).
На каждом этапе проспективного наблюдения оценивалась распространенность АГ (рисунок 3). Согласно полученным нами данным, распространенность АГ несколько снижалась в возрасте от 12 к 15 годам жизни до 1,8%, а после 15-летнего возраста увеличивалась так, что к зрелому взрослому возрасту практически сравнялась с распространённостью АГ в целом по России и достигла 37,9%.
Отмечается выраженная положительная корреляция между уровнями САД на всех этапах наблюдения по сравнению с первым периодом наблюдения, которая несколько уменьшается через 32 года наблюдения (от 0,44 до 0,17), но остается статистически достоверной. Иная тенденция имеется для ДАД: достоверная положительная корреляция сохраняется до 22-летнего возраста (от умеренно сильной r=0,38 до r=0,22), а в последующих периодах наблюдения нет статистически достоверной корреляции уровня ДАД с изначальным уровнем (r=0,04). Итак, корреляционный анализ показал, что уровень АД (особенно САД) в раннем подростковом возрасте связан с уровнем АД в последующих периодах жизни вплоть до зрелого возраста, но сила этой связи уменьшается с увеличением продолжительности наблюдения.
Связь исходных уровней АД со структурно-функциональными изменениями во взрослом состоянии
Было изучено влияние АД в детском возрасте на возможность поражения органов мишеней. По данным ЭхоКГ были оценены масса миокарда ЛЖ, индекс миокарда ЛЖ и индекс относительной толщины ЛЖ. Было показано, что ММЛЖ достоверно коррелировала с показателями САД в детском возрасте, не получено достоверной корреляции с уровнем ДАД. ММЛЖ и индекс миокарда ЛЖ достоверно положительно коррелировали с показателями ожирения в детском возрасте (МТ, ИК, КСЖ, КСЛ, КСТ). По другим параметрам достоверной зависимости не обнаружено. Данные приведены в таблице 15.
Была проанализирована взаимосвязь основных показателей жесткости сосудистой стенки (СПВ, индекса аугментации с поправкой на пульс, аугментационного АД) с АД и другими ФР (таблица 16).
Проведенный корреляционный анализ показал наличие положительной корреляции параметров жесткости артерий со средним САД и ДАД на плечевой артерии, с ЧСС. Отмечена достоверная положительная корреляция центрального САД, ДАД и пульсового АД с показателями сосудистой жесткости. САД в аорте прямо коррелировало со СПВ (r=0,3), с ИА (r=0,5), с аугментационным АД (r=0,58), (p0,05 для всех коэффициентов). При сравнении показателей жесткости артерий и дуплексного сканирования получена достоверная корреляция средней ТИМ с индексом аугментации (ИА) и аугментационным АД, но не выявлено корреляции ТИМ и СПВ. Кроме этого, отмечена корреляция показателей жесткости сосудов с общим ХС.
Проведенный дисперсионный анализ зависимости жесткости артерий, определяемой по критерию СПВ от количества ФР ССЗ выявил статистически значимую положительную тенденцию к увеличению СПВ у мужчин, с возрастанием у них количества ФР. В качестве ФР ССЗ рассматривали АГ, избыточную МТ, дислипопротеинемию, курение, низкую ФА. Наиболее высокая СПВ отмечается в группе с 3 и более ФР ССЗ по сравнению с группой мужчин без ФР (p 0,004), с 1 ФР (р=0,03) и 2 ФР (р=0,009). Прямая линейного тренда достаточно полно описывает зависимость СПВ от количества ФР ССЗ. О хорошем совпадении кривой с данными свидетельствует значение коэффициента детерминации R2=0,9. Тенденция к увеличению СПВ с возрастанием количества ФР ССЗ также подтверждается статистически значимой, хотя и слабой, ранговой корреляцией гамма Гудмана-Крускала (коэффициент гамма=0,165; p=0,001) (рис. 8).
При анализе показателей ожирения, АД и жесткости сосудов выявлены следующие закономерности. Пациенты с ожирением и повышенной массой тела во взрослом возрасте имели достоверно повышенные показатели ИК, КСЖ, КСЛ, КСТ уже в детском возрасте. Группа пациентов с ожирением статистически достоверно отличалась повышением показателей периферического АД в детском возрасте. При обследовании «взрослой» когорты (возраст 43 года) выявлено, что пациенты с ожирением и ИМТ достоверно отличались от группы с нормальной МТ и друг от друга по показателям ИК, КСЖ, КСЛ, КСТ, ОТ, индекса бедро-талия, индекса талия-рост, что вполне логично. В группах с ожирением и ИМТ были достоверно выше показатели пСАД и пДАД. При этом ЧСС была достоверно выше в группе пациентов с ожирением, в сравнении с нормальным весом. Худшие показатели, характеризующие жесткость артерий наблюдались в группе с ожирением: СПВ с поправкой на ЧСС достоверно была выше, в сравнении с группой нормального веса. Центральные САД и ДАД, как суррогатные показатели жесткости сосудов, были статистически значимо выше в группах с ожирением и ИМТ. Результаты представлены в таблице 17.
Был проведен корреляционный анализ между показателями, характеризующими ожирение (ИК, КСЖ, КСЛ, КСТ) и АД в детском возрасте, и показателями центрального АД и жесткости артерий во взрослом возрасте (таблица 18). Выявлена статистически значимая положительная взаимосвязь между показателями, характеризующими ожирение в детском возрасте (ИК, КСЖ, КСЛ, КСТ), и уровнем САД и ДАД в детском возрасте, а также положительная связь между толщиной КС в детстве с цСАД и цДАД во взрослом возрасте, между периферическим САД в детстве и цСАД во взрослом возрасте. Жесткость артерий во взрослом возрасте (СПВ с поправкой на ЧСС) статистически значимо, положительно коррелировала с показателями, характеризующими ожирение в детском возрасте - ИК, КСЖ, КСЛ, КСТ.
Проведенный корреляционный анализ между показателями текущего обследования когорты лиц мужского пола выявил наличие положительной достоверной корреляции между ожирением и жесткостью артерий (СПВ), периферическим и центральным АД. При этом жесткость артерий, интегративным показателем которой является СПВ, достоверно коррелировала только с пДАД, но не САД, данные приведены в таблице 19.
Проведенный регрессионный анализ позволил определить влияние наиболее значимых предикторов на развитие жесткости артерий. Отбор независимых переменных (наиболее значимых предикторов) для формирования модели предсказания, был осуществлен методом последовательного отбора (Stepwise Selection Method). Из потенциальных предикторов, оцененных в возрасте 12 лет (КСЖ, КСЛ и пСАД) и включенных в регрессионную модель, только толщина КСЛ оказывает влияние на значение цСАД в возрасте 43 лет (таблица 20).
С увеличением толщины КСЛ в детском возрасте на 1 мм связано повышение цСАД во взрослом состоянии на 0,4 мм рт. ст. Однако вклад КСЛ в вариабельность цСАД во взрослом состоянии низкий - только 2% дисперсии цСАД у взрослых мужчин (в возрасте 43 лет) объясняется моделью, т.е. различиями толщины КСЛ в детском возрасте (в возрасте 12 лет). Среди потенциальных предикторов, оцененных во взрослом возрасте, статистически значимое влияние на уровень цСАД оказывают пСАД, пДАД и ИК. Соотношения пСАД, пДАД и цСАД высоко значимы (p 0,001); с увеличением пСАД или пДАД на 10 мм связано среднее повышение цСАД на 7 и 5 мм рт.ст. соответственно. При этом, предсказанное значение цСАД находится в обратной зависимости от величины ИК. 89,2% вариабельности цСАД у мужчин во взрослом возрасте обусловлены главным образом различиями в пСАД и пДАД.
В таблице 21 представлены результаты множественного регрессионного анализа с целью предсказания цДАД по статистически значимым его коррелятам в детском и взрослом возрасте.
Из потенциальных предикторов, оцененных в возрасте 12 лет (МТ, ИК, КСЖ, КСЛ и КСТ) и включенных в регрессионную модель, только толщина КСЖ оказывает влияние на значение цДАД в возрасте 43 лет. С увеличением толщины КСЖ в детском возрасте на 1 мм связано повышение цДАД во взрослом состоянии на 0,4 мм рт. ст. Однако вклад КСЖ в вариабельность цДАД во взрослом состоянии тоже низкий - только 3,8% дисперсии цДАД у взрослых мужчин (в возрасте 43 лет) объясняется моделью, т.е. различиями толщины КСЖ в детском возрасте (в возрасте 12 лет). Среди потенциальных предикторов, оцененных во взрослом возрасте, статистически значимое влияние на уровень цДАД оказывают пДАД, пПД и ОТ/ОБ. Соотношения пДАД, пПД, ОТ/ОБ и цДАД высоко значимы; с увеличением пДАД или пПД на 10 мм или ОТ/ОБ на 0,1 единицы связано среднее повышение цДАД на 9, 1 и 1 мм рт ст. соответственно. 83,4% вариабельности цДАД у мужчин во взрослом возрасте обусловлены преимущественно различиями в пДАД.
Результаты множественного линейного регрессионного анализа с целью предсказания СПВ по значимым её коррелятам в детском и взрослом возрасте представлены в таблице 22.
Из потенциальных предикторов, оцененных в возрасте 12 лет (ИК, КСЖ, КСЛ, КСТ и ЧСС) и включенных в регрессионную модель, только толщина КСЛ оказывает влияние на значение СПВ в возрасте 43 лет. С увеличением толщины КСЛ в детском возрасте на 10 мм связано повышение цСАД во взрослом состоянии на 0,06 м/сек. Однако вклад КСЛ в вариабельность СПВ во взрослом состоянии низкий - только 2,3% дисперсии СПВ у взрослых мужчин (в возрасте 43 лет) объясняется моделью, т.е. различиями толщины КСЛ в детском возрасте (в возрасте 12 лет). Среди потенциальных предикторов, оцененных во взрослом возрасте, статистически значимое влияние на СПВ оказывают цПД, пСАД и КСЛ. Соотношения этих предикторов и СПВ высоко значимы, но они оказывают разнонаправленное влияние на СПВ. Так, с увеличением цПД на 10 мм рт. ст. связано среднее снижение СПВ на 0,14 м/сек, а с увеличением пСАД на 10 мм рт. ст. или толщины КСЛ на 10 мм связано среднее повышение СПВ соответственно на 0,06 и 0,03 м/сек. В данной модели уровень цПД оказывает определяющее влияние на СПВ. В целом указанные предикторы (цПД, пСАД и КСЛ) объясняют 22,4% дисперсии СПВ у мужчин 43 лет. При замене независимой переменной пСАД на пДАД модель также осталась достоверной, соотношения предикторных переменных и СПВ - высоко значимые, но доля объяснённой дисперсии уменьшилась до 18,5%.
Таким образом, наибольшее значение для развития жесткости артерий (по параметру СПВ) имеет ожирение в детстве (по толщине КСЛ); повышение периферического АД и ожирение (по толщине КСЛ) во взрослом возрасте.
Обсуждение результатов исследования
Многие хронические заболевания начинают закладываться в детском и юношеском возрасте, поэтому раннее выявление и профилактика факторов риска, является одним из важнейших постулатов медицинской науки последних десятилетий. В первую очередь это касается сердечно-сосудистой патологии. Сердечно-сосудистые заболевания представляют серьезную проблему для здравоохранения и экономики РФ. Одна из основных причин высокой распространенности ССЗ - несвоевременное выявление и коррекция факторов риска. По данным Всемирной организации здравоохранения, восемь ФР: потребление алкоголя, курение, высокое артериальное давление, повышенная масса тела, повышенный холестерин, высокий уровень глюкозы, низкое потребление овощей и фруктов, низкая ФА, - определяют 61% смертности от ССЗ [225].
Исследователи из США проанализировали прогностическую значимость таких ФР, как возраст, уровень общего холестерина в крови, систолическое АД и курение, в отношении смертности от ССЗ у мужчин в возрасте 18-39 лет и установили, что все перечисленные ФР статистически значимо ассоциируются со смертью от ССЗ в последующие 20 лет [179].
Успех борьбы с ССЗ напрямую зависит от раннего обнаружения ФР у лиц молодого возраста, оценки кардиоваскулярного риска и своевременно начатой профилактики. Благодаря успешной реализации профилактических программ смертность от ишемической болезни сердца в США существенно снизилась в последние десятилетия [112, 122].
С точки зрения общественного здравоохранения, важно определить группы высокого риска как можно раньше, чтобы получить наибольшую пользу от профилактических мероприятий. В России в последние годы наметилось снижение смертности от ССЗ, однако темпы этого снижения несколько замедлилось [Росстат]. В настоящее время имеются клинические и эпидемиологические исследования, в которых доказывается необходимость проведения первичной профилактики ССЗ, начиная с детского возраста [125]. Для своевременной профилактики ССЗ нужна оценка динамики основных ФР с детского возраста, с выявлением их значимости и определением возможности предотвращения негативного влияния. В патоморфологических исследованиях было показано, что начальные, клинически латентные проявления атеросклероза начинают формироваться уже во второй декаде жизни [73, 171]. В этом же возрасте нередко регистрируются основные ФР атеросклероза и ИБС, такие как курение, гиперхолестеринемия, АГ, избыточная масса тела, сниженная физическая активность [9, 32, 46, 101, 112]. Между артериальным давлением и риском ССЗ существует прямая положительная связь. Эта корреляция имеет этиологическое и предсказательное значение; она была установлена как у мужчин, так и у женщин, у молодых и людей старшего возраста, в различных расовых и этнических группах и различных странах; и касается как лиц с высоким нормальным АД, так и с артериальной гипертензией [204.] Отсутствие стандартизованной методики измерения артериального давления, подготовленного персонала и единых критериев оценки уровня АД не позволяет реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детей и подростков.
Проведенное нами 32-летнее проспективное когортное исследование является уникальным в своем роде по продолжительности наблюдения за динамикой АД и других ФР ССЗ с детского возраста. В ходе данной работы были изучены возрастная динамика АД, устойчивость его исходных ранговых уровней (трекинг), взаимосвязь АД в детстве и во взрослом состоянии, прогностическая значимость уровня АД в детском возрасте, определены структурно-функциональные изменения сердца и сосудов у лиц с различными уровнями АД во взрослом состоянии.
Известно, что АГ является ведущей глобальной угрозой для здоровья и самым частым сердечно-сосудистым заболеванием. Роль АГ среди модифицируемых ФР развития, инвалидности и смертности от ССЗ наиболее важна, в связи с увеличение риска осложнений, в первую очередь самых грозных -инфаркта миокарда и инсульта. При анализе результатов нашего исследовании через 32 года наблюдения была выявлена высокая распространенность АГ (в 37,9% случаев), что говорит о том, что в относительно молодом возрасте АГ очень часто встречается. При этом лишь четверть обследованных принимали гипотензивные препараты и около 15% лечились зффективно. Эти данные согласуется с результатами скрининга АГ, проведенного в рамках исследования “Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний (ЭССЕ-РФ)”(2014 г) в 12 регионах России [15], которое показало, что в возрастной группе мужчин 35-44 года распространенность АГ составляет 40,2%. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что распространенность повышенного АД среди взрослого населения в странах мира и России составляет около 40% [226]. В обследованной нами когорте была выявлена тенденция к увеличению и других ФР ССЗ: из 290 мужчин в возрасте 43 лет только 32,8% имеют нормальную МТ, у 38,3% выявлена избыточная МТ, а у 28,9% - ожирение, курящих было 42,3%, частота гиперхолестеринемии - 32,7%. Высокая распространенность ИМТ и ожирения среди обследуемых мужчин в нашем исследовании согласуется с общемировыми данными: по результатам информационного бюллетеня ВОЗ: в 2016 году 39% взрослых старше 18 лет имели избыточный вес, а 13% страдали ожирением [227].
В группе с АГ статистически достоверно были увеличены показатели массы тела с преобладанием абдоминального типа ожирения: выявлено увеличение окружности талии и бедер. Очевидно, имеет значение фактор избыточного питания. Наше исследование подтверждает данные Фремингемского исследования об ассоциации ожирения и АГ [202] и других исследований, согласно которым увеличение МТ может явиться самостоятельным ФР АГ [86, 87, 124]. В литературе обсуждаются возможные механизмы влияния ожирения на уровень АД: избыточная нагрузка на сердце [187], генетические факторы, единые для ожирения и АГ [19], повышенные уровни лептина, свободных жирных кислот и инсулина, которые могут стимулировать активность симпатической нервной системы и таким образом играть основную роль в связи ожирения с АГ [29, 174, 206]. Показатели липидного спектра в нашем исследовании также были хуже в группе с АГ: отмечалось повышение ОХС, ЛНП, ТГ, коэффициента атерогенности. Распространенность АГ при разных типах ДЛП и нормолипидемий изучалась в выборке мужчин Москвы 20-59 лет; при этом среди 741 мужчин с АГ распространенность ДЛП составила 54,5%, а среди лиц с нормальным давлением - 41% [55].
Суммарный риск развития фатальных ССЗ в ближайшие 10 лет по шкале SCORE был достоверно выше в группе с АГ, особенно повышен вклад САД -7,1%. Не выявлено связи АГ с уровнем физической активности, употреблением алкоголя, курением, пониженным уровнем ХС ЛВП и повышенным уровнем ХС ЛНП, что отличается от некоторых литературных данных [121].
В последние десятилетия все большее внимание уделяется повышенному артериальному давлению в детском и подростковом возрасте. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте, когда формируются нейрогенные и гуморальные механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы [43, 190].
Важно отметить, что АГ в детском и подростковом возрасте рассматривается как редкое заболевание [24], в то время как ПАД встречается в 9–14% случаев [25, 75, 95]. В представленном исследовании частота ПАД в детском и подростковом возрасте варьировала от 2 до 8 %.
С другой стороны, складывается впечатление, что ПАД стало чаще встречаться в детском возрасте, а кроме того, пересмотрено мнение, согласно которому ПАД в детстве, как правило, носит вторичный характер, в сторону того, что в ряде случаев оно представляет собой начало гипертонической болезни [144]. Кроме того, уже в молодом возрасте отмечается связь САД и ДАД с общей смертностью и смертностью от ССЗ.[207].
Поэтому возникает вопрос о необходимости и целесообразности раннего выявления и лечения АГ. В этом случае удалось бы выявить ранние формы АГ или только предрасположенность к ней и тем самым предупредить ее формирование или в значительном числе случаев ограничиться немедикаментозным воздействием. Метаанализ 50 проспективных исследований, результаты которых были опубликованы в 1970-2006 гг., показал, что трекинг для систолического артериального давления был выше, чем для диастолического, и зависел от исходного возраста и срока наблюдения [91]. По результатам многолетних проспективных исследований САД является одним из наиболее устойчивых показателей, переходящих из подросткового возраста во взрослое состояние [6, 142].
Другой метаанализ 29 проспективных исследований [214] показал, что трекинг АД наблюдается от низкого до умеренного, причем он уменьшается с увеличением срока наблюдения. В то же время существует мнение, что имеющиеся в настоящее время данные не позволяют однозначно ответить на вопрос о целесообразности проведения скринирующих обследований для выявления АГ среди лиц, не имеющих жалоб [176]. Нет также результатов рандомизированных исследований целесообразности профилактики ССЗ с детства. Трудность их осуществления, как в отношении сроков наблюдения, так и объема избранной популяции, не позволяют надеяться на скорое их появление. Однако клинические и эпидемиологические работы говорят о необходимости первичной профилактики ССЗ, начиная с детского возраста . [125]. Обнаружение ПАД в детском возрасте представляет потенциальную ценность для выявления тех детей, которые имеют повышенный риск АГ во взрослой жизни, и для которых было бы полезно более раннее профилактическое вмешательство и последующее проспективное наблюдение. Раннее выявление ПАД и ФР, его определяющих, позволила бы определить группы повышенного риска раннего развития АГ, нуждающиеся в ранней немедикаментозной профилактике.