Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Подходы к лечению артериальной гипертензии у больных в остром периоде ишемического инсульта 15
1.2. Вариабельность артериального давления в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни 20
1.3. Артериальная ригидность у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни 23
1.4. Эндотелиальная дисфункция у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта. 27
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы обследования 33
2.1 Клиническая характеристика больных и дизайн исследования 33
2.2. Методы обследования 37
2.2.1. Общеклинические лабораторные показатели 37
2.2.2. Суточное мониторирование артериального давления с определением вариабельности и артериальной ригидности 37
2.2.3. Оценка функции эндотелия 41
2.2.4. Исследование состояния брахиоцефальных артерий 42
2.2.5. Эхокардиография 43
2.2.6. Оценка тяжести ишемического инсульта 44
2.2.7. Определение степени выраженности энцефалопатии с помощью теста связи чисел 44
2.2.8.Оценка качества жизни 44
2.3. Методы статистической обработки 45
Глава 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Исходное состояние параметров суточного мониторирования артериального давления, вариабельности, артериальной ригидности, эндотелиальной дисфункции у больных ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни 47
3.1. 1.Динамика уровня артериального давления в течение первых 10–14 суток от развития ишемического инсульта 47
3.1.2. Вариабельность артериального давления в остром периоде ишемического инсульта 51
3.1.3. Артериальная ригидность у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни 54
3.1.4. Эндотелиальная дисфункция у пациентов в остром периоде ишемического инсульта 56
3.1.5. Кардиоцеребральная гемодинамика у пациентов с ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни 59
3.2. Подходы к коррекции артериального давления, артериальной ригидности, эндотелиальной дисфункции у больных в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни 63
3.2.1 Результаты применения комбинации периндоприл/амлодипин у больных в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни 63
3.2.2. Подходы к коррекции артериального давления, артериальной ригидности, эндотелиальной дисфункции у больных в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни лозартаном в сочетании с гидрохлортиазидом 72
3.3. Сравнительный анализ динамики клинико-функционального статуса пациентов с ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни в группах лечения периндоприл/амлодипин и лозартан/гидрохлортиазид 79
3.3.1. Влияние терапии комбинированными гипотензивными препаратами на параметры артериального давления 79
3.3.2. Влияние гипотензивной терапии на вариабельность артериального давления у пациентов с ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни 82
3.3.3 Коррекция артериальной ригидности комбинированными гипотензивными препаратами у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни 84
3.3.4. Влияние комбинированных гипотензивных препаратов на эндотелиальную дисфункцию у пациентов с ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни 85
3.4. Функциональный исход и степень тяжести ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни 87
3.4.1. Оценка выраженности энцефалопатии у пациентов с ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни 89
3.4.2. Изучение качества жизни пациентов с ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни в динамике 91
3.5. Корреляционные взаимосвязи между показателями вариабельности артериального давления, сосудистой ригидности, эндотелиальной дисфункции и тяжестью ишемического инсульта 93
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Подходы к лечению артериальной гипертензии у больных в остром периоде ишемического инсульта
- Суточное мониторирование артериального давления с определением вариабельности и артериальной ригидности
- Подходы к коррекции артериального давления, артериальной ригидности, эндотелиальной дисфункции у больных в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни лозартаном в сочетании с гидрохлортиазидом
- Корреляционные взаимосвязи между показателями вариабельности артериального давления, сосудистой ригидности, эндотелиальной дисфункции и тяжестью ишемического инсульта
Подходы к лечению артериальной гипертензии у больных в остром периоде ишемического инсульта
Болезни системы кровообращения в Российской Федерации занимают первое место в структуре смертности (49,9%). Уровень общей заболеваемости населения сердечно-сосудистой патологией растет год от года [6]. Мозговые инсульты (МИ) в России встречаются с частотой более 400 тысяч инсультов в год и среди них преобладают ишемические инсульты (ИИ) (70–85%). Общий риск повторных инсультов в первые два года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14%.
Крупные плацебо-контролируемые клинические исследования подтверждают, что снижение артериального давления (АД) уменьшает риск инсульта у больных гипертонической болезнью (ГБ), а также у пациентов с МИ в анамнезе [19; 45; 60]. Так, в исследовании UKIA доказана прямая и продолжительная во времени взаимосвязь между уровнем АД и развитием повторного инсульта у больных, перенесших в анамнезе малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Снижение АД на 10/5 мм рт. ст. сопровождалось уменьшением риска развития инсульта на 34% [50]. В крупном исследовании PATS снижение АД на 5/2 мм рт. ст. в ходе лечения индапамидом достоверно на 29% уменьшило риск возникновения инсульта у 5665 больных с ТИА или инсультом в анамнезе [115]. Исследование HOPE доказало эффективность профилактики повторных ишемических событий с использованием рамиприла у больных высокого риска, включая перенесших инсульт. В группе пациентов, принимавших рамиприл, отмечалось значительное (на 32%) снижение риска развития МИ и всех сердечно-сосудистых заболеваний (на 50%) [75]. Актуальность применения антигипертензивной терапии для вторичной профилактики инсульта была также продемонстрирована в крупном плацебо-контролируемом исследовании PROGRESS. У пациентов, перенесших МИ или транзиторную ишемическую атаку в течение 5 лет, на фоне терапии индапамидом и периндоприлом риск повторного инсульта снижался на 43% [54; 126]. В исследовании MOSES у больных с МИ в анамнезе на фоне приема эпросартана количество цереброваскулярных событий было достоверно ниже на 25% по сравнению с плацебо [110].
Хотя польза от снижения АД в первичной и вторичной профилактике инсульта достоверно установлена, эффективность антигипертензивной терапии у пациентов в остром периоде ИИ является спорным вопросом. При развитии ИИ церебральная саморегуляция нарушается и мозговой кровоток полностью зависит от системного АД, в связи с этим любые колебания АД могут неблагоприятно сказаться на исходе заболевания. Исследования в этой области противоречивы: с одной стороны повышенное АД положительно влияет на перфузию в ишемической полутени, с другой оно может вносить свой вклад в развитие отека головного мозга и геморрагической трансформации. Снижение же АД может приводить к увеличению размера инфаркта и ухудшению течения заболевания [113].
Высокие цифры АД регистрируются более чем у 70% больных в первые сутки ИИ [26; 48]. По данным исследования Qureshi A.I., с участием 563704 больных бригадами скорой помощи зафиксировано систолическое АД (САД) выше 139 мм рт. ст. у 77% и выше 184 мм рт. ст. у 15% пациентов [118]. Кроме того, у большинства больных выявляются нарушения суточного ритма АД: почти у половины имеется недостаточное снижение АД в ночные часы, у 20% – его дополнительное повышение [10]. Доказано, что АД спонтанно уменьшается после 90 минуты МИ и к 3–7 суткам достигает нормотензии у 2/3 пациентов [32; 53; 64; 118; 143]. Такая тенденция наблюдается независимо от проведения гипотензивной терапии [32]. В основе гипертонического ответа при ИИ лежит сложный комплекс механизмов, таких как острый симпатический ответ, на стресс от критического заболевания и госпитализации, боль, непосредственное участие ишемического повреждения на пути автономной регуляции в головном мозге, отек мозга и повреждение центров вегетативной регуляции [26]. Как правило, АД выше у пациентов с гипертоническим анамнезом, так как данная категория больных уже имеет нарушение церебральной регуляции, а ИИ провоцирует сдвиг саморегуляции АД на более высокий уровень, что делает их потенциально уязвимыми при быстром и интенсивном снижении АД [11; 48]. Таким образом, диапазон допустимого АД при МИ определяется индивидуально, однако он до сих пор научно не определен и вероятно, зависит от подтипа инсульта и сопутствующих заболеваний.
К настоящему времени имеются противоречивые данные о пользе снижения АД в остром периоде ИИ, выполнено несколько крупных плацебо– контролируемых и мелких пилотных исследований по изучению влияния уровня АД на клинические исходы ИИ. Так, по данным, полученным в исследовании International Stroke Trial, отмечалась U-образная зависимость между уровнем АД и смертностью, которая в ранние сроки после инсульта увеличивалась на 17,9% при снижении САД, равного 150 мм рт. ст., на каждые 10 мм рт. ст. и увеличивалась на 3,8% при его повышении на каждые 10 мм рт .ст. [152]. Таким образом, оптимальным считают уровень САД 121–200 мм рт. ст. и ДАД 81–110 мм рт. ст. [48; 52; 78; 152]. Однако, по мнению других авторов, повышенное АД в остром периоде инсульта ассоциируется с плохими исходами в большинстве случаев [41; 51; 62; 70; 121; 123; 137]. В одном из Кокрановских обзоров 2014 года, проанализировавшем 29 испытаний с участием более 17000 больных по применением гипотензивных препаратов различных классов (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину два (БРА), антагонисты кальция (АК), тиазидные диуретики, препараты центрального действия (клонидин)), авторы пришли к выводу, что существует недостаточно доказательств того, что снижение АД во время острой фазы инсульта улучшает функциональный результат [46]. Рандомизированное многоцентровое исследование CATIS с участием более 4000 больных в остром периоде ИИ, показало, что снижение АД с помощью гипотензивных препаратов (ИАПФ–эналаприл – терапия первой линии, АК – вторая линия, диуретики – третья линия) не уменьшает вероятность смерти и тяжелой инвалидности в течение 2 недель, однако и не ухудшает течение ИИ [79]. Следует отметить, что данное исследование было выполнено с целью определения стратегии ведения пациентов в остром периоде ИИ и не оценивало влияние отдельных гипотензивных препаратов на исходы.
Имеются ограниченные данные о влиянии антигипертензивных препаратов на течение острого периода ИИ. Так, в исследовании IMAGES c участием 2386 пациентов, где в качестве гипотензивного препарата использовали сульфат магния показано, что гипотензивная терапия в течение 12 часов после острого инсульта не снижает вероятность смерти или потери трудоспособности через 90 дней [109]. В крупном исследовании ENOS с участием 2000 больных ишемическим и геморрагическим инсультом, в котором коррекцию АД проводили введением нитроглицерина, снижение АД не ухудшало течение МИ, но и не улучшало функциональный результат [80]. В метаанализе 34 клинических исследований, включающего крупное исследование INWEST, которые оценивали влияние антагониста кальция Нимодипина на исходы ИИ, не получено доказательств улучшения течения ИИ или снижения смертности в группе активного лечения [100]. Имеются противоречивые данные по применению БРА в остром периоде ИИ. В ходе выполнения исследования ACCESS у больных с АГ, перенесших инсульт (после развития симптомов инсульта менее 72 ч), прием кандесартана по сравнению с плацебо в течение 7 дней приводил к статистически значимому улучшению исходов через 12 месяцев. Однако между группами отсутствовали статистически значимые различия по уровню АД, так что улучшение исходов не могло быть объяснено непосредственным эффектом снижения АД [142]. В исследовании SCAST с аналогичным дизайном, несмотря на снижение АД в течение 7 дней после МИ, через 6 месяцев конечные точки достоверно не отличались в сравнении с группой плацебо и функциональный исход в группе кандесартана был хуже [142]. В исследовании PROFESS использование телмисартана, начатое в подостром периоде ИИ в течение 2,5 лет, существенно не снижало частоту повторного инсульта и основных сердечнососудистых событий [73]. В крупном исследовании CHHIPS с использованием лабеталола и лизиноприла смертность и функциональные исходы через 2 недели были сопоставимы в обеих группах, но через 3 месяца смертность оказалась значительно ниже в группах активного лечения (9,7% против 20,3%) [64]. В другом исследовании с участием 434 пациентов [137] установлено, что умеренное снижение уровня АД с помощью каптоприла и амлодипина в течение первой недели ИИ связано с улучшением краткосрочного прогноза. В исследовании BEST по снижению уровня АД бета-блокаторами пропроналолом или атенололом у пациентов, получающих гипотензивную терапию, функциональный результат через 3 недели был хуже, чем в группе плацебо [105].
Суточное мониторирование артериального давления с определением вариабельности и артериальной ригидности
Суточное мониторирование АД (СМ АД) осуществлялось комплексом программно–аппаратным суточного мониторирования АД «BPlab» («Петр Телегин», Нижний Новгород), который обеспечивает измерение АД и частоты пульса осциллометрическим методом. Дополнительные параметры гемодинамики измеряются по средствам математической обработки записей осциллограмм давления с помощью дополнительного программного обеспечения. Измерение проводилось в 7–10-е сутки и через 3 месяца от развития неврологической симптоматики.
Сроки первого СМ АД выбраны так, чтобы свести к минимуму влияние острой фазы ИИ на измеряемые параметры, а также получить наиболее полное представление об АР, которая имела место до развития ИИ. Так по данным Kwarciany и соавторов факторы, влияющие на АР в острой фазе ИИ уменьшаются к пятым суткам МИ [31].
Верхние граничные значения для средних величин САД/ДАД устанавливались по умолчанию днем 140/90 мм рт. ст., ночью 125/75 мм рт. ст., в целом за сутки 135/85 мм рт. ст. При диагностике гипотонии использовали следующие границы САД/ДАД: днем 100/60 мм рт. ст., ночью 85/48 мм рт. ст. (E.Owens и E. O`Brien (1996)).
Помимо средних величин АД и ЧСС рассчитывались суточный индекс (СИ) и индекс времени гипертензии (ИВ), максимальное значение ИУЧ (индекс утренних часов), величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД. Специалисты США (T.Pickering, 1996) и Канады (M.Myers, 1996) предлагают ориентироваться на следующие значения ИВ: предположительно нормальный – менее 15%, пограничный от 15 до 30%, предположительно повышенный – более 30% для больных ГБ. Для величины утреннего подъема (ВУП) САД, по мнению специалистов, нормальный уровень составляет меньше 56 мм рт. ст., для ВУП ДАД менее 30 мм рт. ст. Норма для скорости утреннего подъема САД и ДАД менее 10 мм рт. ст./ч.
По СИ определялась степень ночного снижения АД по следующей классификации:
1. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе “дипперы”) – 10% СИСАД 20%
2. Недостаточная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе “нондипперы”) – 0 СИСАД 10%
3. Повышенная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе “овердипперы”) – 20% СИСАД
4. Устойчивое повышение ночного АД (в англоязычной литературе “найтпикеры”) – СНСАД 0.
ВАР АД (SD) определялась как величина стандартного отклонения от среднего значения АД для данного периода времени (сутки, день, ночь). Помимо этого для описания ВАР использовался коэффициент вариации (CV), который рассчитывался как отношение SD к соответствующим средним значениям АД за изучаемый временной интервал [89; 150].
За норму ВАР (SD) систолического АД для больных ГБ принимали значения ниже 15 мм рт. ст. в дневные и ночные часы, диастолического АД ниже 14 мм рт. ст. в дневные часы и ниже 12 мм рт.ст в ночные часы [27].
АР оценивали по следующим параметрам:
Скорость пульсовой волны в аорте (СПВ, м/с) рассчитывалась по следующей формуле [33]: СПВao = К (2 L)/RWТT, где:
RWTT – время распространения отраженной волны,
L – длина ствола аорты. В программном обеспечении «БиПиЛаб» за длину аорты принимается расстояние от верхнего края грудины до лонной кости (рисунок 1),
К – масштабный коэффициент для нормирования полученного значения СПВ.
Индекс аугментации (индекс прироста пульсовой волны, AI, %). Определяется соотношением:
AIx = (AP / PP) 100%,
AP – давление аугментации (разность амплитуды, определяемой прямой волной, и амплитуды в момент максимальной суммации прямой и отраженной волн);
PP – амплитуда пульсовой волны (рисунок 2).
Этот показатель дает информацию о сопротивлении периферических сосудов, увеличивается с возрастом и при прогрессировании атеросклероза.
Центральное (аортальное) систолическое давление САДao (мм рт. ст.) и центральное пульсовое давление ПАДао (мм рт. ст.) определялись по методике, описанной в работе David Gallagher 2004 [119]. Вначале строится усредненная форма изменения давления в плечевой артерии, к этой функции применяется дискретное преобразование Фурье (DTF), полученный комплексный спектр домножается на передаточную функцию TF, после чего производится обратное дискретное преобразование Фурье (IDTF). Полученная в результате функция соответствует усредненной форме пульсаций в восходящей аорте.
Подходы к коррекции артериального давления, артериальной ригидности, эндотелиальной дисфункции у больных в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни лозартаном в сочетании с гидрохлортиазидом
По данным суточного мониторирования АД, к 7–10-м суткам ишемического инсульта на фоне терапии лозартаном и гидрохлортиазидом уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст. достигнут у всех пациентов (р 0,05) (таблица 14).
Важным представляется изучение влияния сочетания лозартана с гидрохлортиазидом на утреннюю динамику АД, так максимальное значение индекса утренних часов САД снизилось достоверно до 557 (387;718) мм рт. ст./мин2 (р=0,0042) в отличие от ДАД, где изменения были не достоверными.
Величина утреннего подъема САД снизилась до 39 (33;47) мм рт. ст. (р=0,0019) и ДАД до 30 (24;37) мм рт. ст. (р=0,0179), однако, скорость утреннего подъема АД не изменилась. Обращает на себя внимание достоверное уменьшение среднесуточной и дневной ЧСС. Снизилась нагрузка гипертензией: ИВ САД и ИВ ДАД (р 0,0001).
Степень ночного снижения САД и ДАД за 3 месяца терапии оставалась на одном уровне (рисунок 11), увеличилось число больных, имеющих Dipper-тип суточного профиля на 4 человека за счет уменьшения Non-dipper-тип. Количество пациентов, имеющих неблагоприятный тип суточного профиля АД: Nigt-peaker-тип, не изменилось.
Таким образом, у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне длительно текущей некорригированной гипертонической болезни комбинация лозартана и гидрохлортиазида оказывает хороший гипотензивный эффект, уменьшает ЧСС и улучшает утреннюю динамику АД, не влияя на суточный профиль АД.
К концу периода наблюдения достоверно снизился уровень среднесуточной вариабельности САД на 7% (таблица 15). Остальные показатели вариабельности достоверно не изменились за время лечения лозартаном и гидрохлортиазидом в течение 3–х месяцев.
Лозартан в сочетании с гидрохлортиазидом оказывали слабое влияние на вариабельность артериального давления у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, однако, препарат уменьшал среднесуточную ВАР САД, при этом значение коррекции среднесуточной ВАР у больных с ишемическим инсультом до настоящего времени не установлено.
К 3–му месяцу терапии лозартаном и гидрохлортиазидом зафиксировано достоверное уменьшение скорости пульсовой волны в аорте на 7% от исходного уровня (таблица 16). Количество больных с повышенной СПВ (более 10 м/с) сократилось с 35 до 15% (р 0,001). Индекс аугментации не изменился.
При анализе влияния исследуемого препарата на центральную гемодинамику отмечено достоверное снижение цСАД на 13% и цПАД на 20%. Центральное АД снижалась параллельно уменьшению периферического АД, измеренного на плече. В ходе исследования установлено положительное влияние сочетания лозартана и гидрохлортиазида на артериальную ригидность в виде достоверного уменьшения скорости пульсовой волны в аорте, центрального САД и ПАД.
Комбинация лозартана и гидрохлортиазида в течение двухнедельной терапии способствовала достоверному уменьшению уровня эндотелина–1, при этом концентрация вазодилататора оксида азота не изменилась (таблица 17, рисунок 13).
Таким образом, при лечении лозартаном в сочетании с гидрохлортиазидом снизился уровень эндотелина-1, однако, остальные показатели функции эндотелия не изменились.
Корреляционные взаимосвязи между показателями вариабельности артериального давления, сосудистой ригидности, эндотелиальной дисфункции и тяжестью ишемического инсульта
При проведении корреляционного анализа выявлено множество корреляционных взаимосвязей (таблица 24, 25). Показатели ЭД, ВАР и АР коррелировали с тяжестью неврологической симптоматики при развитии ИИ, а так же ассоциировались с функциональным исходом.
Взаимосвязь между ВАР и тяжестью неврологической симптоматики представлена в таблице 24.
Вариабельность САД, по нашим данным, ассоциировалась с тяжестью неврологической симптоматики и функциональным исходом, что говорит о возможном влиянии ВАР на показатели мозгового кровотока, и согласуется с литературными данными [119]. Относительно влияния ВАР ДАД на исход ИИ в большинстве проведенных исследований ВАР ДАД не влияла на клинические исходы ИИ. В нашем исследовании обнаружена корреляционная связь ВАР ДАД и тяжестью ИИ в первые сутки и через три месяца заболевания. Вероятно, ВАР ДАД также вносит существенный вклад в определение тяжести ИИ.
Показатели артериальной ригидности: СПВ и цСАД ассоциировались с тяжестью и функциональным исходом ИИ. Взаимосвязь СПВ с исходом инсульта показана в исследованиях [38]. Индекс аугментации (AIx) не имел, по нашим данным, такого прогностического значения, вероятно, это связано с большой чувствительностью данного показателя к вазомоторному тонусу в остром периоде ИИ, в отличие от СПВ и цСАД, которые являются отражением длительного воздействия факторов риска на сосудистую стенку [38].
При проведении детального анализа нами установлено, что при начальной тяжести ИИ по шкале NIНSS 0–4 баллов цСАД было ниже (128,36±10,43 мм рт ст.) в сравнении с группой пациентов имеющих изначально более тяжелый инсульт по шкале NIHSS 5–21 балла, у которых цСАД составило 131,23±7,87 (р=0,0331).
Результаты корреляционного анализа между показателями ЭД и тяжестью ИИ представлены в таблице 25.
По нашим данным, все изучаемые показатели ЭД ассоциировались с тяжестью неврологической симптоматики и функциональным исходом.
Больные с тяжелой степенью функциональной недостаточности по шкале Рэнкина в 1-е сутки (более 3-х баллов) имели ВАР САДд выше на 17% и ДАДд на 21% к 7–10 суткам ИИ, концентрацию метаболитов оксида азота в 1-е сутки ИИ на 12– 21% ниже, уровень ЭД-1 на 27–30% выше и меньший прирост диаметра ПА в 1–3-и сутки на 0,5–6% и в 10–14-е сутки ИИ на 2,5–7%, чем пациенты с легкой степенью ИИ (р 0,001).
Выявлена сильная корреляционная связь между степенью выраженности ЭД (концентрация ЭД-1) и ВАР (САД24,д, ДАД24,д) (r0,7, p 0,0001). Обратная корреляционная связь между DПА в 1–3-и сутки и ВАР САД 24, д (r=-0,7, p 0,0001), ВАР ДАД 24,д (r=-0,6, p 0,0001). Установлено наличие взаимосвязи между АР и показателями функции эндотелия, так пациенты с более выраженной степенью ЭД (DПА 3%) имели более высокую СПВ (9,74±1,54 м/с) в сравнении с недостаточной вазодилатацией (СПВ 9,11±1,11 м/с) (р=0,037). Выявленные корреляционные связи между степенью ЭД и ВАР, АР свидетельствуют о том, что данные показатели являются звеньями единого патологического процесса, могут стать значимыми предикторами функционального исхода ИИ на фоне ГБ и использоваться для мониторинга эффективности гипотензивной терапии.
По данным некоторых отечественных [7; 24; 29] и зарубежных авторов [30], в остром периоде ИИ обнаруживается зависимость выраженности неврологического дефицита от степени эндотелиальной дисфункции, а также связь с неблагоприятным функциональным исходом [2; 7; 29; 30]. Помимо этого, по мнению некоторых исследователей [59], ЭД является независимым предиктором повторных сердечно-сосудистых событий в течение 48 месяцев после первого ИИ. Сосудистая нестабильность и прокоагулянтная активность сохраняются в первые дни после ИИ, вот почему в это время пациенты наиболее подвержены риску развития повторных сосудистых катастроф.