Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
Глава II. Общие сведения о больных и методы обследования 36
Глава III. Результаты изучения клинико-эндоскопических проявлений хронического гастрита с неязвенной (функциональной) диспепсией убольных, госпитализированных в стационар 51
Глава IV. Эффективность терапии хронического гастрита с неязвенной (функциональной) диспепсией 67
Заключение 106
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Указатель литературы 119
- Общие сведения о больных и методы обследования
- Результаты изучения клинико-эндоскопических проявлений хронического гастрита с неязвенной (функциональной) диспепсией убольных, госпитализированных в стационар
- Эффективность терапии хронического гастрита с неязвенной (функциональной) диспепсией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди болезней органов пищеварения одним из наиболее распространенных заболеваний является хронический гастрит, который может встречаться как в виде самостоятельного заболевания, так и быть в качестве сопутствующего заболевания. Сам по себе термин «хронический гастрит» в современной медицинской научной литературе все чаще рассматривается как морфологическое понятие (O.RGilja, 1996; К.К. Комптон, 1998; S.Nandurkar et al., 1998; K.L. Koch, 1999; V.Stanghellini, 1999; NJ.Talley et al, 1999; B.T. Ивашкин, T.JI. Лапина, 2001; и др.). Злоупотребление диагнозом «хронический гастрит» по мнению О. Stadelman (1990), превратило этот диагноз в «самый частый ошибочный диагноз прошедшего столетия». В большинстве случаев хронический гастрит протекает бессимптомно, и чаще всего люди считают себя здоровыми. Такие жалобы больных как боли, тяжесть, чувство давления и переполнения в подложечной области, чувство раннего насыщения, метеоризм, нарушение «работы» стула (в качестве комплекса тех или иных отмеченных выше жалоб) многими исследователями рассматриваются как «диспепсия» (NJ.Talley et al., 1991; A.L.Blum et al, 1998; и др.). Симптомы диспепсии могут встречаться у больных, как с «очаговыми», так и с диффузионными поражениями органов желудочно-кишечного тракта, а также возможны и при различных поражениях других органов человека (A.A.Nesland, A.Berstadt, 1985; М. Wegener, G.Borsch, 1988; M.A.Mendaill et al, 1995; L.Ricciardiello et al., 1997; Ю.В.Васильев с соавт., 2001; и др.). Очевидно, в связи с этим в настоящее время наряду с органической диспепсией выделяют и неязвенную (функциональную) диспепсию, которая встречается как у больных с хроническим гастритом, так и возможна при его отсутствии (G.Tongas et al., 1998). Наибольшее внимание многих исследователей в последние годы привлекает не собственно гастрит, а один из вариантов — «неязвенная (функциональная) диспепсия» или, по другим данным, «функциональная
(неязвенная) диспепсия» (V.Stanghellini, 1999; М. Квина, 1999; NJ.Talley et al., 1999; В.Д. Старостин, 2000; И.В. Маев, 2002; В.Т. Ивашкин, В.М. Нечаев, 2000; А.А. Шептулин, 2002; и др.).
Еще в 1999 году на международном конгрессе гастроэнтерологов в Испании (г. Мадрид) «Новые методы повышения эффективности лечения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта» было отмечено, что синдром неязвенной диспепсии, как любое функциональное заболевание, имеет право на существование в качестве нозологической единицы. Очевидно, что выделение понятия «функциональная диспепсия» преследовало цель показать связь возникновения диспепсических жалоб, выявляющихся у части больных хроническим гастритом не с воспалительными изменениями слизистой оболочке желудка, а с иными механизмами, в частности, с нарушениями гастродуоденальной моторики. В этом плане термин «функциональная диспепсия» можно рассматривать как своего рода клинический эквивалент морфологическому диагнозу «хронический гастрит». «Хронический гастрит из клинического диагноза превратился в диагноз морфологический» (А.А. Шептулин, 2002). При употреблении названия синдрома (заболевания) диспепсии употребляются прилагательные «неязвенная» и/или «функциональная», при этом подразумевается одно и тоже (RJoes et al., 1989; NJ.Talley et al., 1994; L.Carisson et al., 1996; V.Stanghellim, 1998; R.S.Fisber, H.P.Parkman, 1998; S.Nandurkar et al., 1998; M. КвинаД999; К. McColl, 2000; KB. Маев, 2002; A.A. Шептулин, 2002; и др.).
Изучению неязвенной (функциональной) диспепсии (НФД), которая рассматривается в качестве синдрома (заболевания) в последние 15 лет (И.В. Маев, 2002) уделяется все большее внимание, что связано со значительной распространенностью диспепсических жалоб среди населения, значительными финансовыми затратами, связанными как с обследованием, так и с лечением таких больных. В литературе имеется значительное количество научных и лекционных статей, в которых рассматриваются
определения этого заболевания (синдрома), вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, классификации и лечения пациентов. Однако многие вопросы остаются неясными.
Известно, что приводимые в литературе сведения о частоте тех или иных симптомов диспепсии представлены обычно без учета такого факта -поступают ли больные в стационар для обследования и лечения или обследуются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях, не учитывается и регион, в котором проживают конкретные больные. Это важно: частота симптомов диспепсии в разных регионах может быть различной. Определенный научно-практический интерес вызывает и выяснение частоты клинических проявлений НФД у больных, госпитализируемых в стационар и постоянно проживающих в таком промышленном регионе как г. Москва, а также выяснение частоты сочетания хронического гастрита (в том числе и хеликобактерного) с НФД.
Известна вариабельность клинических проявлений НФД, как по частоте возникновения тех или иных симптомов, так и степени их выраженности и продолжительности. Значительную часть больных периодически беспокоят клинические симптомы, считающиеся характерными для НФД. Такие больные длительное время не обращают внимания на незначительное ухудшение самочувствия, как им кажется, и лишь при возрастающей частоте возникновения и усилении симптомов обращаются к врачу и, как правило, госпитализируются в стационар. Определенный научно-практический интерес представляет выяснение клинических проявлений НФД, наличия или отсутствия гастрита, в том числе и хеликобактерного, у больных, поступающих в стационар. Какая терапия наиболее эффективна в устранении симптомов НФД за период пребывания в стационаре?
До настоящего времени остаются не совсем ясными патогенетические аспекты и механизмы появления НФД как в целом, так и большинства ее клинических симптомов (М.Wegener, Y.Borsch, 1988; NJ.Talley et ah, 1991;
Y.N.J.Tytgat et al., 1996; S.Nandurkar et al., 1998; A.C. Логинов с соавт., 1998; Y.Vantrappen, 1999; и др.). В том числе не известны и «взаимоотношения» (Y.Vantrappen, 1999; J.Tack et al., 1999; и др.) между многими клиническими симптомами и функциональными нарушениями. Все это затрудняет поиск патогенетических подходов к лечению больных. Наличие вариабельности клинических проявлений НФД, по-видимому, и послужило основанием для разработки разных классификаций НФД (M.Wegener,Y.Borsch,1998; D.A.Drosmann et al., 1990; и др.). Появление этих классификаций, по мнению этих исследователей, позволяет более целенаправленно подходить к лечению больных, страдающих НФД. В нашей стране в настоящее время чаще всего упоминается классификация, разработанная D.A. Drosmann (1990). «Полезность» многих классификаций в наше время ставится под сомнение (R.S.Fisber, H.P.Parkman, 1998; В.Т. Ивашкин, В.А. Нечаев, 2000; и др.).
В настоящее время значительная часть исследователей наличие многих заболеваний желудочно-кишечного тракта связывает с Helicobacter pylori (K.Borch et al., 2000; P.Hildebrand et al., 2000; J.Rudi et al., 2000; и др.), в том числе и хронический гастрит (Л.И.Аруин с соавт., 1993; F.Zerbib et al., 2000; JJ.Y.Sung et al., 2000; и др.), при котором возможна НФД. Периодически обсуждается вопрос о целесообразности (нецелесообразности) проведения эрадикационной терапии при лечении НФД (И.О. Беляева, 1995, Э.В. Каспаров с соавт., 1998; В.Т. Ивашкин, ТЛ. Лапина, 2002; и др.). Одни исследователи при лечении больных хроническим гастритом с НФД проводят эрадикацию HP (R.Zaheig et al., 1996; Z.Richardielloet al. 1997; American Gastroenterological Association medical position statement: Evaluation of dyspepsia, 1998; RXJaakkimainen et al., 1998; и др.). Другие исследователи полагают, что в этом нет необходимости (C.O'Morain, J.Yilvarry, 1993; NJ.Talley, 1994; Заключение национального института здравоохранения США, 1994; Y.M.Forbesetal.,1996; N. Vakil, 1997; V.Stanghellini, 1998; R.Fass et al., 1998; A.Z.Blum et al., 1998; NJ.Talley et al, 1999; и др.). Представленные в литературе данные весьма противоречивы.
Еще в 1999 году К. Марио, по анализу известной на тот период времени литературы, пришел к заключению: «...имеющиеся данные не дают окончательного ответа, эффективна ли эрадикационная терапия при неязвенной диспепсии». Очевидно, следует согласиться с замечанием A.L.Blum et al., высказанным еще в 1998 году, «остается неясным способствует ли эрадикация инфекции HP исчезновению клинических симптомов у больных с неязвенной (функциональной) диспепсией?».
В настоящее время в лечении больных с НФД используются прокинетики и/или Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, лишь единичные исследования посвящены применению омепразола и рабепразола в лечении больных с НФД. Однако результаты лечения больных, по мнению некоторых исследователей, непредсказуемы. По-видимому, не всегда учитывается вариант клинических симптомов НФД, преобладание интенсивности и частоты возникновения некоторых из них, что не позволяет достаточно точно выделить тот или иной вариант НФД.
Представленное выше свидетельствует о необходимости разработки дифференцированного подхода к лечению больных с НФД, обоснованных рекомендаций к лечению больных, страдающих этим синдромом. В настоящее время нами приобретен определенный опыт обследования и лечения больных хроническим гастритом с язвенно-подобным вариантом НФД. Поэтому мы посчитали возможным в данной работе представить результаты своих наблюдений.
В ниже представленном тексте работы при изложении собственного материала мы использовали термин «неязвенная диспепсия», который более часто используется в нашей стране, подразумевая отсутствие органической диспепсии.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных хронический гастритом с неязвенной (функциональной) диспепсией.
Задачи исследования:
Уточнение частоты клинических проявлений неязвенной диспепсии у больных хроническим гастритом, госпитализируемых в стационар для обследования и лечения.
Выяснение состояния слизистой оболочки желудка, по данным эндоскопического исследования, морфологического изучения материалов прицельных гастробиопсий антрального отдела и тела желудка, а также определение частоты обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных с клиническими признаками неязвенной (функциональной) диспепсии.
Уточнение эффективности использованных в исследовании альтернативных вариантов лечения больных хроническим гастритом с неязвенной диспепсией.
Научная новизна исследования.
По результатам обследования больных НФД в условиях стационара, по данным эндоскопического исследования и по морфологической оценке биоптатов в большинстве случаев выявлены признаки хронического гастрита.
Практическая значимость работы.
Уточнены показания к использованию и показана высокая эффективность применения антисекреторных препаратов с целью адекватного лечения больных с хроническими гастритами и симптомами неязвенной диспепсии. Установлено, что эрадикация HP в большинстве случаев не способствует купированию симптомов неязвенной диспепсии с хроническим гастритом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. С целью верификации диагноза неязвенной (функциональной) диспепсии больные нуждаются в углубленном обследовании для исключения других заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. 2. Индивидуализация лечения и использование современных антисекреторных препаратов приводит к более быстрому купированию симптомов неязвенной (функциональной) диспепсии и существенно улучшает качество жизни.
Внедрение результатов.
Результаты исследований и выводы диссертации, а также практические рекомендации используются в лечебно-диагностическом и учебном процессах в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии, а также в учебно-педагогической работе кафедры гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация результатов исследований.
Материалы исследований докладывались и обсуждались на Научной
сессии ЦНИИГ (Москва, 2001., 2002.), на Всероссийской конференции
«Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и
патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения»
(Красноярск, 2001.), на Научно-практической конференции, посвященной 55-
летию поликлиники МИД России (Москва, 2001.), на 3-м Российском
научном форуме - Гастро-2001 (Санкт-Петербург, 2001.), на 29-й
конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций.
Гастроэнтерологическая онкология» (Смоленск, 2001.), на Второй восточно
сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-
эпидемиологические проблемы и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 1 работа принята в печать.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 226 источников, из них 163 иностранные научные работы. Диссертация содержит 17 таблиц, 7 фотографий, иллюстрирована 3 рисунками.
Автор выражает глубокую признательность и благодарность сотрудникам отделения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и сотрудникам патоморфологического отделения Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии за оказанную помощь.
Общие сведения о больных и методы обследования
Хронический гастрит является одним из распространенных заболеваний органов пищеварения, при котором наряду с воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка имеются нарушения общих и местных механизмов регуляции функций желудка, изменения реактивности организма, а иногда и аутоиммунные сдвиги. В различных странах хронический гастрит, хронический дуоденит при обследовании населения выявляют в 50-90% случаях. Невольно возникает вопрос: что же следует расценивать в качестве нормы? Еще в 1976 году K.Ewe опубликовал статью «Гастрит — диагноз или болезнь, требующая лечения?» В определенной степени это относится и к некоторым другим «болезням» органов пищеварения. Действительно, достаточно много пациентов, страдающих хроническими болезнями, которые остаются трудоспособны. Наличие жалоб не всегда свидетельствует о болезни соответствующего органа (Н.В.Элыптейн, 1996). Злоупотребление диагнозом «хронический гастрит» превратило этот диагноз в «самый частый ошибочный диагноз прошедшего столетия» (О. Stadelman, 1990).
В последние годы значительное место в этиологии и (или) патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни отводится Helicobacter pylori (HP). Очевидно, в связи с этим среди различных форм хронического гастрита выделен и хеликобактерный гастрит. Исследования, проведенные в Швеции, при обследовании 501 пациента в возрасте 35-85 лет в общей популяции, позволили выявить хронический гастрит в 50% случаев, который в 87% случаев был ассоциирован с HP (K.Borch et al., 2000).
Наряду с хеликобактерным хроническим гастритом, в настоящее время выделяют и другие варианты хронических гастритов (H.Joldman et al., 1990; KJ.Levin et al., 1992; P.Correa, V.Yardley, 1992; Л.И.Аруин с соавт., 1993; H.D.Appelman, 1994; К.К.Комптон, 1998; и др.). Так, Л.И.Аруин с соавт. (1993), отмечает хронические гастриты, представленные в Сиднейской классификации: хеликобактерный гастрит (типа В), аутоиммунный гастрит (типа А), рефлюкс-гастрит (типа С), эозинофилъный гастрит, гранулематозный гастрит, лимфоцитарный («вариолоформный» или «эрозивный») гастрит, коллагенозный гастрит и другие. По мнению К. На-ruma et al. (1995), антральный гастрит типа В ассоциирован с HP, однако с фундальным атрофическим гастритом типа А такая связь пока еще окончательно не установлена. К. Haruma et aL, (1995) отрицают связь HP с атрофическим гастритом, полагая, что, возможно, в начальной стадии заболевания HP ведет к развитию воспаления, которое затем у некоторых больных прогрессирует уже как аутоиммунное заболевание без участия HP.
Среди хронических гастритов К.К.Комптон (1998) также выделяет гастрит, вызываемый HP, аутоиммунный гастрит, хронический (реактивный) гастрит (гастропатия), гастрит «окружающей» среды (метапластический атрофический гастрит типа В), лимфоцитарный гастрит, который часть исследователей иногда связывает с HP-инфекцией (M.E.Dixon et aL, 1988), с целиакией (H.Vogelstand et aL, 1996), с болезнью Менетрие или лимфомой желудка (A.Miettinen et aL, 1995), а также особые формы гастритов (радиационный, гранулематозный, эозинофильный или аллергический гастрит и множественные гастритоподобные заболевания).
К.К.Комптон (1998) отмечает, что есть и другие возбудители (Helicobacter heilmanni или Jastrospirillum hominis), похожие на HP, которые могут вызвать бактериальный гастрит. Их можно выявить с помощью тех же методик, что и HP; схемы эрадикации аналогичны. Невольно возникает вопрос. Если для определения HP используются быстрые уреазные тесты (Cloest, Де-нол тест и другие), уреазный дыхательный тест с меченым углеродом или некоторые другие методы выявления HP, можно ли быть уверенным, что удалось выявить именно его? Возможно, этим фактом и объясняется, в ряде случаев, гипердиагностика HP.
Для объяснения отсутствия связи между значительной распространенностью хронического хеликобактерного гастрита и относительно редким образованием язв двенадцатиперстной кишки и желудка предложена гипотеза, согласно которой (V.S.Chadwick, 1994; J.E.Crabtree, J.D.Lindley, 1994) в зависимости от разновидности штаммов HP вызывается различная реакция слизистой оболочки в ответ на персистенцию HP. Большинство штаммов II типа (VacA и/или Cag А - негативные) вызывают хронический гастрит, в то время как штаммы I типа (вакуолизирующий токсин VacA и/или цитотоксинассоциированный ген — протеин (Cag А)), - стимулируют (вызывают) образование язв и рака желудка (J.E.Crabtree et al., 1994).
Как часто в наше время обсеменение HP слизистой оболочки желудка коррелирует с выраженностью гастрита? Этот вопрос невольно возникает в связи с наметившейся тенденцией в последние 10 лет к уменьшению частоты обсемененности HP слизистой оболочки желудка в общей популяции (S.Y.Hicar et aL, 1992; Т.Реш, 1996; MJ. Blaser, 1999, P. Dresler, 2000), что необходимо учитывать. По-видимому, частота обсемененности HP слизистой оболочки желудка факт не постоянный?., и может, очевидно, меняться в зависимости от изменения тех или иных условий жизни? Если это так, то определенный научно-практический интерес вызывает изучение частоты обсемененности HP слизистой оболочки желудка при конкретных заболеваниях в конкретном регионе, в том числе и среди больных, госпитализируемых в стационар в связи с конкретными заболеваниями. Ответы на эти вопросы позволят более эффективно обследовать и лечить больных, целенаправленно разрабатывать социально-экономические меры по улучшению качества жизни населения, проживающего в определенном регионе.
Возникновение и/или прогрессирование хеликобактерного гастрита и появление диспепсических расстройств (с клиническими проявлениями) нередко связывают (F.Pern et al., 2000; и др.) с Helicobacter pylori (HP). Однако до настоящего времени, по мнению части исследователей (N.J Talley, 1994; R.J.F.Zaheij et al., 1996; SJ.O.Veldhyuzen van Zantek et al., 1996; Ю.В.Васильев, 2001), остается неясным — является ли HP причиной диспепсических симптомов при отсутствии язвенной болезни?
Часть исследователей (R.Barbera et al., 1995) отмечает, что у больных с НФД имеется положительная корреляция между тяжестью хронического гастрита и плотностью обсемененности HP слизистой оболочки желудка (в 48,2 % случаях в антральном отделе ив 19,8 % случаях в теле желудка).
Известно, что в возникновении и прогрессировании (возможно в качестве лишь «пусковых» факторов) различных вариантов хронического гастрита могут «лежать» и экзогенные этиологические факторы. Это нерегулярное и нерациональное питание, прием недоброкачественной пищи, еда всухомятку, длительное применение в больших дозах некоторых медикаментозных препаратов (стероидные гормоны, салицилаты и т.д. и т.п.).
Определенное значение в возникновении хронического гастрита имеют и эндогенные этиологические факторы, среди которых определенная роль отводится рефлекторному воздействию на желудок поражений других органов (желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, кишечника), нарушению обмена веществ (диабет, нефрит, подагра и др.), наличию заболеваний, вызывающих ухудшение кровообращения и приводящих к развитию хронической недостаточности кровообращения и т.п..
Результаты изучения клинико-эндоскопических проявлений хронического гастрита с неязвенной (функциональной) диспепсией убольных, госпитализированных в стационар
Проблема диспепсии представляет собой чрезвычайно актуальную и важную задачу. В наше время выделяется даже «синдром диспепсии» (G.Vantrappen, 1999; и др.), который может встречаться при разных заболеваниях. Собственно термин «диспепсия» обычно рассматривается (Словарь иностранных слов, 1989) как нарушение пищеварения. Симптомы диспепсии могут встречаться как при органических, так и при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. К сожалению, разные исследователи в этот термин часто включают тот или иной объем различных клинических симптомов (M.Wegener, G.Borsh, 1988; D.A.Drossman, 1990; W.Thompson, 1990; ЛБилхарц, 1998; A.CЛогинов, Ю.В.Васильев, 1999; и др.). Некоторые из этих авторов (N.Talley et al., 1991) диспепсию расценивают как «несварение», под которым подразумевают наличие у больных постоянных или рецидивирующих болей или дискомфорта в эпигастральной области, которые могут быть связаны или не связаны с приемом пищи. Термин «дискомфорт» (неблагоприятный для нормальной жизнедеятельности организма) рассматривается не однозначно. В частности, N.Talley et al. (1991) расценивает дискомфорт «как субъективно негативное ощущение, возможно, не достигающее уровня болей и, возможно, характеризующее появление «полноты» (раздувания), чувства раннего насыщения, возникающие во время или после приема пищи, тошноты, рвоты и болей в животе». Однако R.C.Heading (1991) и M.Camilleri (1996) «дискомфорт» рассматривают «как слабые боли, трудные для интерпретации (идентификации)». Под термином «несварение» Л.И.Билхарц (1998) понимает комплекс симптомов, включающих метеоризм, боли в животе, тошноту и отрыжку.
Анализ литературных данных и собственных наблюдений показал, что расхождения в интерпретации терминов («нарушение пищеварения», «несварение», «дискомфорт» и другие) в значительной степени обусловлены не только «богатством» этих терминов, многими языками (английский, русский и пр.), но и тем, что интенсивность и продолжительность симптомов у разных больных может быть различной.
Наш опыт проведенных исследований показал, что нередко для выяснения состояния больных необходимо установить, что же сами больные понимают под некоторыми симптомами. В частности, часть больных изжогу расценивают в виде жжения за грудиной и/или в эпигастральной области, что подтверждает наблюдение некоторых исследователей (М.В.Черноруцкий, 1953). Нередко следует объяснить больному, что именно рассматривается в качестве диареи, метеоризма и прочих симптомов.
По нашим наблюдениям, при обследовании больных, прежде всего, необходимо исключить «органические» заболевания, при которых возможны симптомы диспепсии, и лишь после этого диагносцировать НФД, проводить дифференциальную диагностику с теми или иными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что не противоречит и литературным данным.
Разные исследователи (N.Wegener, G.Borsch, 1989; N.Talley et al., 1991; MJ.Whitaker et al., 1997; V.Stanghellini et al., 1998; А.А.Шептулин, 1999) обычно отмечают, что «органическая» диспепсия встречается при доброкачественных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, реже при эрозиях этих органов, рефлюкс-эзофагите, заболеваниях билиарного тракта, заболеваниях толстой кишки. При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить, что в 25% случаев диспепсия возможна (R.Heatley, B.J.Rathbone, 1987) и у больных, принимающих нестероидные препараты (НПВП), а также при других патологических состояниях, что подтверждается нашими наблюдениями. Клинические симптомы диспепсии возможны как при наличии, так и при отсутствии органических поражений различных органов. Сообщая об «органических» изменениях разных органов, различные авторы, прежде всего, имеют в виду очаговые поражения. В частности, по данным J.Scolapio (1996) в 60% случаев у больных с симптомами диспепсии отсутствуют эрозии и язвы, однако в 15% случаях выявляется язвенная болезнь, в 2% - рак желудка, в 8% - другие патологические состояния. Замечено (MJ.Whitaker et al, 1997), что органическая диспепсия чаще встречается среди больных в возрасте старше 45 лет. Однако, возраст, по нашим наблюдениям, не может служить надежным критерием дифференциальной диагностики НФД и ГЭРБ.
Для выявления и (или) исключения органических заболеваний необходимо учитывать, прежде всего, жалобы больных, данные анамнеза, результаты клинико-лабораторных и инструментальных данных обследования, включая результаты эндоскопического и (или) рентгенологического методов исследований, данные ультрасонографии; в необходимых случаях и компьютерной томографии.
К сожалению, как показывают наши наблюдения, врачи не всегда достаточно тщательно выясняют субъективное состояние больных, особенно это касается анамнеза, часто ограничиваясь выяснением лишь наличия в момент обследования жалоб на боли, изжогу, отрыжку, горечь в полости рта, иногда на слюнотечение, не уделяя должного внимания выяснению симптомов, чаще всего связанных с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, а также длительности и частоты их возникновения в период, предшествующий последнему обращению больного к врачу. Это объясняет ранее отмеченный факт (см. главу П), свидетельствующий о том, что большинство больных направляется в стационар с направляющим диагнозом «хронический гастрит», и лишь в единичных случаях выставляется диагноз неязвенная или функциональная диспепсия. Ведь, по существу, выяснение отмеченного выше, позволяет получить ценную информацию о состоянии больных и решить вопрос о целесообразности дальнейшего обследования конкретного больного, назначения рекомендаций по лечению больных. Лишь продолжительность диспепсических симптомов может направить внимание врача на наличие у конкретного больного синдрома диспепсии.
Необходимо помнить, что под синдромом диспепсии (NJ.Talley, 1994) чаще всего понимают симптомокомплекс, включающий в себя боль или ощущение дискомфорта в подложечной области, связанные или не связанные с приемом пищи или физической нагрузкой (упражнениями), чувство переполнения в подложечной области, возникающее после приема пищи, чувство раннего «насыщения», рвоту, отрыжку, изжогу.
Эффективность терапии хронического гастрита с неязвенной (функциональной) диспепсией
В настоящее время появляется все больше сообщений, посвященных терапии НФД (MC.Champion et aL, 1997; G.N. de Groot et al, 1997; Ю.В.Васильев, 1998; R.S.Heading, 1998; S.R.Achem et al, 1998; MA.Bigard et aL, 1998; V.Stanghellini, 1998). К НФД обычно относят комплекс клинических симптомов, которые не удается объяснить «органической» причиной (после проведенного обследования больного). К больным НФД относят и больных хроническим гастритом, в том числе и хеликобактерным гастритом, а также дуоденитом, у которых нет язв, эрозий и опухолей. В лечении больных предлагается использовать (и используются) различные медикаментозные препараты разного механизма действия, в том числе и в сочетании с антихеликобактерной терапией. Однако результаты лечения больных хроническим гастритом с НФД, по данным различных исследователей, весьма противоречивы, даже сообщаемые одними и теми же авторами. В частности, предложенный Алгоритм обследования и лечения больных с синдромом диспепсии (Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российская группа по изучению функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта), в которой выделены язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и функциональная диспепсия (в том числе хронический гастрит), с выделением в последней диспепсического варианта, язвенно-подобного варианта и неспецифического варианта (согласно классификации D.A.Drossmann с соавт., 1990), с указанием медикаментозных препаратов, рекомендуемых к использованию в лечении больных при том или ином варианте НФД, в настоящее время не удовлетворяет многих исследователей. Об этом, в частности, в определенной степени свидетельствуют и некоторые соображения участников составления указанного выше Алгоритма. Так, В.Т.Ивашкин и В.М.Нечаев (2000) полагают, что обилие терапевтических схем, предложенных для терапии НФД, наглядно иллюстрирует недостаточное знание ее патогенеза и, вследствие этого, сомнительную эффективность. Результаты медикаментозного лечения и результативность плацебо ненамного отличаются друг от друга: от 20% до 60% лиц с НФД имеют «положительный ответ» на плацебо. В значительной степени, по нашему мнению, это объясняется следующим: 1) выделение указанных выше трех клинических вариантов НФД весьма условно; 2) патогенез отдельных клинических симптомов НФД, в частности, чаще всего объединяемых в единый термин «дискомфорт», неясен; 3) клинические симптомы, объединяемые в единый термин «дискомфорт», обычно связывают лишь с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что, разумеется, неверно.
Рассматривая отдельные клинические проявления, объединяемые в термин «дискомфорт», следует отметить, что, по существу, лишь симптом быстрого (преждевременного) насыщения убедительно связан с замедлением опорожнения желудка (J.Tack et al., 1999). Наши наблюдения показали, что сравнительно редко (лишь у 13 из 168 больных, 7,7%) все клинические симптомы, как отмечено выше, объединяемые в единый термин «дискомфорт», одновременно наблюдаются у одного и того же больного при ухудшении состояния (в период обращения к врачу). Чаще всего, у больных с НФД наблюдаются 2-4 симптома. Как показывают наши наблюдения, лишь при наличии всего комплекса симптомов можно сравнительно «надежно» выделить тот или иной вариант НФД.
Проведенные исследования показали, что в значительной степени результаты лечения и последующее состояние больных хроническим гастритом с НФД определяют следующие факторы: 1) настойчивость и доброжелательность врача по отношению к пациенту; 2) отношение конкретного больного к своему здоровью; 3) его дисциплинированность по отношению к приему пищи, лекарств, соблюдению общих профилактических рекомендаций; 4) коррекция образа жизни; 5) финансовые возможности больного. Значительная часть больных иногда годами не обращает внимания на умеренные или незначительные симптомы дискомфорта (возникло привыкание к ним), что, по существу, не предпринимает каких-либо активных мер к их устранению (хотя и соглашаются с врачом в необходимости их ликвидации). Многие больные, прекрасно понимая необходимость улучшения качества жизни (питания, труда, отдыха и т.п.), даже при наличии хороших финансовых возможностей, не всегда уделяют достаточно внимания своему здоровью. К сожалению, образование не всегда влияет на интеллект, поэтому существуют расхождения между тем, что человек знает, и тем, что делает (Н.В.Эльштейн, 1996). Мы неоднократно наблюдали случаи, когда даже врачи-гастроэнтерологи, знающие, как нужно лечить то или иное гастроэнтерологическое заболевание, не всегда руководствуются полученными ими знаниями и не следуют рекомендациям своего лечащего врача при ухудшении своего состояния. Это касается не только приема тех или иных препаратов, но и регулярности их приема, а так же сроков лечения.
Известны различные диетические рекомендации, предлагаемые для лечения больных, страдающих «гастроэнтерологическими» заболеваниями, в том числе и хроническим гастритом. Наш опыт, «извлеченный» из проведенных исследований, показывает, что к назначению диетических рекомендаций при лечении больных хроническим гастритом с НФД (в том числе и в период ухудшения самочувствия) необходимо подходить дифференцированно с учетом жалоб больных.
