Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Венозный тромбоз, определение 15
1.2. Частота выявления венозного тромбоза после катетерных вмешательств 16
1.3. Патогенез венозного тромбоза после катетерных вмешательств .20
1.4. Факторы риска развития венозного тромбоза после катетерных вмешательств 21
1.4.1. Клинические факторы риска 21
1.4.2. Врожденные тромбофилии 22
1.4.3. Интраоперационные особенности ведения пациентов после катетерных вмешательств 24
1.5. Диагностика венозного тромбоза после катетерных вмешательств 24
1.5.1. Ультразвуковое дуплексное сканирование 25
1.5.2. Д-димер 27
1.5.3. Современные рекомендации по диагностике венозного тромбоза 29
1.6. Профилактика венозного тромбоза после катетерных вмешательств 30
1.6.1. Интраоперационный антикоагуляционный фон 31
1.6.2. Послеоперационный антикоагуляционный фон 32
1.6.3. Компрессионный трикотаж 33
1.7. Антикоагулятная терапия при лечении венозного тромбоза после катетерных вмешательств 34
1.7.1. Место ривароксабана в лечении венозного тромбоза 36
1.7.2. Действующие рекомендации по лечению венозного тромбоза 37
1.7.3. Продолжительность антикоагулятной терапии при лечении венозного тромбоза 38
1.8. Заключение 40
Глава 2. Материалы и методы 41
2.1. Критерии включения/невключения пациентов в исследование 41
2.2. Обследование пациентов перед вмешательствами 42
2.3. Специальные методы обследования:
2.3.1. Ультразвуковое дуплексное сканирование 43
2.3.2. Д-димер 43
2.4. Особенности интра- и постоперационного ведения пациентов 44
2.5. Обследование после катетерных вмешательств 46
2.6. Компрессионный трикотаж 46
2.7. Разделение пациентов на группы антикоагулятной терапии и дизайн исследования 47
2.8. Конечные точки исследования 49
2.9. Статистическая обработка результатов 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Частота выявления венозного тромбоза после катетерных вмешательств 51
3.2. Размеры венозных тромбов 54
3.3. Факторы риска венозного тромбоза после катетерных вмешательств
3.3.1. Клинические факторы риска 57
3.3.2. Интраоперационные особенности ведения пациентов 59
3.3.3. Прогностическая значимость Д-димера 60
3.3.4. Результаты уровня Д-димера у пациентов с венозным тромбозом 65
3.4. Антикоагулятная терапия
3.4.1. Распределение пациентов по группам лечения 66
3.4.2. Сравнительная эффективность двух схем антикоагулянтной терапии 68
3.4.3. Сравнительная безопасность двух схем антикоагулятной терапии 72
3.5. Клинические случаи 74
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 80
4.1. Частота формирования венозного тромбоза и его особенности 80
4.2. Факторы риска развития венозного тромбоза 81
4.3. Периоперационное применение антикоагулянтов в качестве профилактики венозного тромбоза 83
4.4. Антикоагулятная терапия 84
4.5. Осложнения на фоне антикоагулятной терапии 86
4.6. Приверженность к лечению 87
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Частота выявления венозного тромбоза после катетерных вмешательств
- Частота выявления венозного тромбоза после катетерных вмешательств
- Клинические случаи
- Приверженность к лечению
Частота выявления венозного тромбоза после катетерных вмешательств
Тромбоз места пункции бедренных вен у пациентов после внутрисердечных ЭФИ и катетерных аблаций, согласно данным международных наблюдений, возникает в 0,3-3 % случаев [1,3,4]. Однако, как уже было сказано, в настоящее время эта проблема остается недостаточно изученной.
В 2017 году исследователь B. Burstein, и соавторы провели крупный мета-анализ, в который вошли результаты исследований 1987-2013 гг, посвященных венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО) у пациентов после внутрисердечных ЭФИ, радиочастотных и криотермических катетерных аблаций [3,18-31,44-52]. Исследования показали, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов после аблации устьев легочных вен и других аритмогенных зон составила от 0,33 до 2,38 % ((95% ДИ [0 - 0,0003]) и 0,24% (95% ДИ [0,08 - 0,39])). Также, важно отметить, что бессимптомные ТГВ были зарегистрированы у 21,2% пациентов. Исследования не предусматривали стандартизации таких параметров, как количество и размеры венозных интродьюсеров, длительность процедуры, использование компрессионного трикотажа, длительность иммобилизации (постельный режим) после процедур. В отношении АКТ во многие исследования были включены пациенты, регулярно принимающие АКТ, а также те, кому антикоагуляционная поддержка проводилась лишь интраоперационно, или в ранний постоперационный период [2,18-31].
Частота выявления симптомного и бессимптомного ВТ в этих исследованиях, а также особенности назначения АКТ представлены в таблицах 1-2 [18-31].
Однако, статистические данные противоречивы, что связано с обсервационным характером проведенных исследований: в большинстве проанализированных публикаций диагностика тромбоза проводилась только у пациентов с клинической симптоматикой ВТ [18-28], что не позволяет говорить об истинной частоте этого осложнения. Важность своевременной диагностики ВТ у пациентов после внутрисердечных ЭФИ и катетерных аблаций обусловлена чрезвычайно высоким риском развития ТЭЛА, так как к наиболее эмбологенным относят тромбозы вен подвздошно-бедренного сегмента (ПБС) и нижней полой вены [2,5,7].
Частота выявления венозного тромбоза после катетерных вмешательств
В исследование было включено 408 пациентов в возрасте от 18 до 85 лет (средний возраст - 51±10 лет). Всем больным, в соответствии с имеющимися показаниями, были проведены внутрисердечные ЭФИ, радиочастотные или криоаблации. Все вмешательства были поведены в отделе клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова НМИЦ кардиологии в период с 2016 по 2018 гг.
Клинические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 5.
Помимо общеклинического обследования всем пациентам перед планируемыми катетерными вмешательствами для исключения противопоказаний к операции со стороны операционного доступа было проведено УЗДС сосудов ПБС (исключение тромбоза, признаков спонтанного эхоконтрастирования, флебита, аномалий анатомического строения сосудов). Ни у одного из пациентов патологических изменений сосудов выявлено не было.
Среди всех катетерных вмешательств большинству пациентов были проведены процедуры РЧА по поводу наджелудочковых или желудочковых нарушений ритма сердца (n=282, 69,4 %), ЭФИ или баллонные криоаблации по поводу фибрилляции предсердий (см. таблицу 5). В 100% случаев в качестве сосудистого доступа в правые отделы сердца или левое предсердие применялась пункция бедренной вены. Анализ показал, что вид выполненного вмешательства в качестве фактора, предрасполагающего к развитию ВТ, не являлся статистически значимым (p 0,05, см. таблицу №6).
Всем пациентам не позднее 24 часов после внутрисердечного ЭФИ и/или катетерных аблаций было проведено контрольное УЗДС места пункции бедренной вены с использованием компрессионного УЗ-метода исследования.
В период с 2016 по 2018 годы частота развития тромбоза места пункции бедренных вен колебалась от 11,1 до 12,5 % (см. схему № 3). В среднем частота развития ВТ составила 11,7%: у 44 (10,8 %) пациентов выявлены пристеночные ВТ и у 4 (0,9 %) пациентов – флотирующие ВТ.
Период проспективного наблюдения за пациентами с выявленными ВТ составил 3 месяца, вне зависимости от сроков достижения конечных точек наблюдения.
Клинические случаи
1) Пациентка А, 41 года находилась на стационарном лечении в отделе клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в 2017 году с целью проведения катетерной аблации по поводу диагностированной ранее пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.
Из анамнеза известно, что в 2014 году пациентке была проведена операция правосторонней флебэктомии в связи с сопутствующим варикозным расширением вен нижних конечностей. В последующем – регулярное УЗДС вен нижних конечностей. АКТ пациентка не получала.
Перед оперативным лечением по поводу нарушения ритма сердца в ходе проведенного лабораторно-инструментального обследования, в том числе УЗДС сосудов подвздошно-бедренного сегмента, противопоказаний к проведению РЧА выявлено не было. С профилактической целью перед аблацией так же был применен компрессионный трикотаж – чулки 1 степени компрессии до уровня середины бедра.
В ходе процедуры с целью обеспечения оперативного доступа была пунктирована правая общая бедренная вена под местной анестезией 0,5% раствора новокаина 20,0 мл, установлено три венозных интродьюсера размерами 7 Fr каждый. На протяжении всей операции суммарно введено 3500 ЕД НФГ; продолжительность процедуры составила 2 часа. После вмешательства сразу же были удалены венозные интродьюсеры, наложена асептическая повязка. Спустя 4 часа выполнена п/к инъекция эноксапарина 40 мг и на первые сутки после РЧА проведен УЗ-контроль места пункции бедренной вены.
На вторые сутки после РЧА при проведении контрольного УЗДС места пункции бедренной вены справа по передней и задней стенкам были выявлены гетерогенные эхо-массы, вызывающие стеноз вены по диаметру до 60%, высотой до 4,2 мм, соответствующих пристеночному тромбозу. Пациентка была включена в исследование и рандомизирована в группу I, в связи с чем была начата АКТ эноксапарином 1 мг/кг каждые 12 часов.
На 7 сутки терапии у пациентки внезапно развился выраженный болевой синдром в средней трети правого бедра, соответствующее области пунктированной при РЧА бедренной вены. При контрольном УЗДС выявлены признаки пульсирующей гематомы (см. рисунок 8): гетерогенное с преобладанием гипоэхогенного компонента образование, с четкими контурами, размером камерами до 42,5 х 30,5 х 31,5 мм (рисунок 9), содержащее кровоток артериального типа, имеющее связь с общей бедренной артерией.
В связи с формированием гематомы антикоагулятная терапия была прекращена. Проводилась мануальная компрессия области, соответствующей пульсирующей гематоме, с последующим наложением давящей повязке.
На вторые сутки при проведении УЗ-контроля выявлены признаки организованной межмышечной гематомы размерами 45 х 35 х 30 мм, не содержащей кровоток (рисунок 10); сохранялись признаки пристеночного ВТ в области заднемедиальной стенке бедренной вены высотой до 2 мм.
В последующем при регулярном УЗ-контроле и отмены эноксапарина в течение 10 дней у пациентки сохранялись УЗ-признаки организованной межмышечной гематомы, однако явления ВТ полностью регрессировали. Пациентка была выписана из стационара, дальнейшее наблюдение проходило в амбулаторных условиях. Полное разрешение межмышечной гематомы было отмечено на 21 сутки.
В последующем, при УЗ-контроле на 3 месяц после РЧА рецидив ВТ отмечен не был.
2) Пациентка Б, 29 лет находилась на стационарном лечении в отделе клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в 2018 году с целью проведения катетерной аблации по поводу диагностированной ранее пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. При сборе анамнеза данных за сопутствующие заболевания получено не было. Перед оперативным лечением по поводу нарушения ритма сердца в ходе проведенного лабораторно-инструментального обследования, в том числе УЗДС сосудов подвздошно-бедренного сегмента, противопоказаний к проведению РЧА выявлено не было. С профилактической целью перед аблацией так же был применен компрессионный трикотаж – чулки профилактической степени компрессии до уровня середины бедра.
В ходе процедуры с целью обеспечения оперативного доступа была пунктирована правая общая бедренная вена под местной анестезией 0,5% раствора новокаина 35,0 мл, установлено три венозных интродьюсера размерами 7 Fr каждый. На протяжении всей операции суммарно введено 4000 ЕД НФГ; продолжительность процедуры составила 2 часа 30 минут. После вмешательства сразу же были удалены венозные интродьюсеры, наложена асептическая повязка. Спустя 4 часа выполнена п/к инъекция эноксапарина 40 мг и на первые сутки после РЧА проведен УЗ-контроль места пункции бедренной вены.
На вторые сутки после РЧА при проведении контрольного УЗДС места пункции бедренной вены выявлены уз-признаки пристеночного тромбоза высотой 2,3 мм, длиной 5 мм (рисунок 11).
Пациентка была включена в исследование и рандомизирована в группу II, в связи с чем была начата АКТ ривароксабаном 15 мг дважды в сутки.
Приверженность к лечению
Как известно, залогом успешного лечения пациентов, помимо максимальной эффективности и безопасности назначаемых лекарственных препаратов, является приверженность к лечению. Максимальный эффект от принимаемой терапии будет наступать только в том случае, когда пациент будет соблюдать назначаемую лечащим врачом схему приема препарата.
В нашем исследовании мы не ставили перед собой целью изучить приверженность пациентов к назначаемой нами терапии. Но, тем не менее, в ходе лечения тромбоза бедренных вен мы столкнулись с тем, что ряд пациентов в группе I отказались от лечения эноксапарином в связи со сложностью самостоятельно выполнения п/к инъекций, а также от возможной перспективы перехода на АКТ варфарином под постоянным контролем МНО. Также, четверо пациентов, которые были включены в группу I и, в связи с сохранением признаков ВТ на 7 сутки должны были переходить на АКТ варфарином, отказывались от дальнейшей терапии препаратом в связи с необходимостью постоянного контроля МНО и отдавали предпочтение препаратам группы ПОАК (в частности, ривароксабану).
Таким образом, в нашем исследовании терапия ривароксабаном предрасполагала к большей приверженности среди пациентов.