Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Сердечно-сосудистые заболевания и взаимосвязь с почечной дисфункцией 9
1.2 Эпидемиология и диагностика ренальной дисфункции у пациентов с острым коронарным синдромом 15
1.3 Влияние ренальной дисфункции на госпитальные осложнения и кардиоваскулярный прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом 21
1.4. Тактика лечения острого коронарного синдрома у пациентов с
ренальной дисфункцией 25
1.4.1 Медикаментозное лечение острого коронарного синдром у пациентов с нарушением функции почек 25
1.4.2 Коронарное вмешательство у пациентов с острым инфарктом миокарда и сниженной функцией почек. 31
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 36
2.1 Дизайн исследования 36
2.2. Характеристика обследованных пациентов 37
2.3. Методы исследования 39
2.3.1. Коронароангиографии и реваскуляризация миокарда 45
2.4 Медикаментозная терапия у пациентов с острым инфарктом миокарда 46
2.5. Статистические методы анализа 47
ГЛАВА 3. Результаты исследования 48
3.1 Анамнестические и клинические данные пациентов в исследуемых группах 48
3.2 Госпитальные осложнения 54
3.3 Основные факторы риска, влияющие на госпитальные осложнения 56
3.4 Анализ медикаментозного лечения ИМ у пациентов с различной рСКФ 65
3.5 Анализ данных инвазивной тактики лечения пациентов с ИМ и сниженной скоростью клубочковой фильтрации 69
3.6 Анализ выживаемости пациентов с ИМ при наличии факторов риска и известной скорости клубочковой фильтрации 72
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список условных сокращений 99
Список литературы
- Эпидемиология и диагностика ренальной дисфункции у пациентов с острым коронарным синдромом
- Медикаментозное лечение острого коронарного синдром у пациентов с нарушением функции почек
- Характеристика обследованных пациентов
- Основные факторы риска, влияющие на госпитальные осложнения
Эпидемиология и диагностика ренальной дисфункции у пациентов с острым коронарным синдромом
Эффективность и частота больших кровотечений при использовании эноксапарина и нефракционированного гепарина у пациентов с выраженным нарушением функции почек оказались сопоставимыми при рСКФ менее 60 мл/мин в исследованиях ESSENCE и TIMI 11B [215].
По данным проведенного исследования ExTRACTIMI-25, эноксапарин после тромболитической терапии снижался риск смерти и повторных инфарктов в сравнении с нефракционированным гепарином у пациентов с неизмененной функцией почек или рСКФ 60 мл/мин, однако при более тяжелой дисфункции почек различия исчезли, а в группе эноксапарина повысился риск больших кровотечений, в том числе, и внутримозговые [124].
Примерно 70% препарата фондапаринукса выводится почками в неизмененном виде, а при дисфункции почек, т.е. рСКФ менее 20-30 мл/мин выведение препарата снижается почти в 5 раз. Вследствие чего доза препарата с учетом рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 снижается в два раза, а при снижении рСКФ 20-30 мл/мин/1,73 м2 препарат противопоказан [33; 35].
У пациентов с ОКС без подъема ST в проведенном исследовании OASIS-5 препарат фондапаринукс был не хуже по эффективности эноксапарина, однако более безопасным в отношении риска больших кровотечений при снижении рСКФ 58 мл/мин/1,73м2 [67]. Можно сказать, в случае вынужденного назначения антикоагулянтов при дисфункции почек и рСКФ менее 30 мл/мин/1,732 рекомендуется назначение инфузии нефракционированного гепарина, а при легкой дисфункции почек предпочтительнее фондапаринукс вследствие низкого риска кровотечений.
Мета-анализ проведенных рандомизированных исследований и наблюдательные исследования подтвердили безусловную эффективность ацетилсалициловой кислоты у пациентов с различной функцией почек, включая терминальную почечную недостаточность, без значительного увеличения риска больших кровотечений [45]. Снижение функции почек изменяет чувствительность к клопидогрелу при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2, которую не удается преодолеть неоднократным повышением дозы [188; 219]. Согласно проведенным исследованиям CREDO, CLARITYIMI 28 и CURE клинические проявления эффективности препарата у пациентов с ОКС при дисфункции почек снижается [137; 183; 185; 238].
Противоположная ситуация с ингибитором P2Y12 рецепторов тромбоцитов – тикагрелором. Превосходство тикагрелора над хорошо известным препаратом клопидогрел у пациентов с ИМ с подъемом ST после инвазивной тактики лечения пациентов и с ИМ без подъема ST сохранялось, а иногда даже возрастало при сниженной функции почек в исследовании PLATO [207]. У пациентов с дисфункцией почек снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и летальности составило 4,7% и 4% по сравнению с 1% и 0,5% у пациентов с сохранной функцией почек без выраженного увеличения риска больших кровотечений. При длительном лечении тикагрелором пациентов с ИМ с подъемом и без подъема ST в исследовании PEGASUSIMI 54 снижение риска сердечнососудистых событий было установлено независимо от снижения рСКФ, при этом в группе с рСКФ 60 мл/мин/1,73м2 абсолютное снижение было выраженным (2,7% против 0,63%) [160].
Дисфункция почек сохраняет способность тикагрелора ингибировать функцию тромбоцитов [64]. Если пациенты получали БРА, риск прогрессирования почечной недостаточности, одышки, больших кровотечений и смерти был достоврено выше по сравненю с использованием клопидогрела при уровне рСКФ менее 30 мл/мин/1,73м2 [199]. Необходимо учитывать вероятность увеличения уровня креатинина на фоне лечения тикагрелором. По данным исследования PLATO у 26% пациентов уровень креатинина повысился более, чем на 30%, а у 8% даже более 50%. Основными факторы риска ухудшения функции почек были возраст старше 75 лет, предшествующая умеренная либо выраженная дисфункция почек, прием блокаторов рецепторов ангиотензина [199]. Европейское сообщество по назначению лекарственных препаратов рекомендует оценивать функцию почек через месяц от начала приема тикагрелора. Современные рекомендации при отсутствии возможности проведения чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ОКС с подъемом ST предпочитают тромболизис независимо от наличия нарушенной функции почек. Однако в настоящее время отсутствуют убедительные данные эффективности тромболитической терапии при выраженном снижении рСКФ. При назначении тромболизиса необходимо помнить, что дозы тромболитиков менятся не могут при нарушении функции почек, которое не включено в перечень абсолютных и относительных противопоказаний [35].
По данным регистров пациенты с ИМ регулярно соблюдали терапию бета-адреноблокаторами (БАБ), аспирином и иАПФ на 30-66% реже при тяжелой дисфункции почек [47; 262]. Одновременно у пациентов с терминальной почечной недостаточностью 30-дневная смертность в случае лечения аспирином, БАБ и иАПФ снижалась на 22, 36 и 42%, что свидетельствует о сохранении эффективности этих препаратов при нарушении функции почек [46].
Бета-адреноблокаторы сохраняют эффективность при снижении функции почек по данным нескольких наблюдательных исследований, включая терминальную почечную недостаточность [46; 125; 266; 205]. В проспективном плацебо-контролируемом исследовании применение карведилола у пациентов, пребывающих на диализе в связи с терминальной стадией ХБП и имеющих дилатационную кардиомиопатию (ФВ 35%), за 2 года лечения позволило уменьшить размеры камер сердца, увеличить ФВ и добиться снижения риска смерти от всех причин на 49% [78].
Часто у пациентов с дисфункцией почек неоправданно ограничивают прием иАПФ, которые при назначении в первые сутки снижают смертность при ИМ с подъемом ST и показаны при систолической дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности, сахарном диабете, артериальной гипертензии и сниженной функции почек [33; 35].
Медикаментозное лечение острого коронарного синдром у пациентов с нарушением функции почек
Работа является ретроспективным когортным исследованием, проводимым путем сплошной выборки историй болезней.
Анализу подверглись данные взятые из 179 историй болезней пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), госпитализированные в стационары с ангиографической поддержкой г. Москвы и выписанные в период с 2013 по 2015гг: ГБУЗ ГВВ №3 ДЗМ, ГБУЗ ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева, ГБУЗ МГНИИ им. Н.В. Склифосовского. Критерии включения в исследование были: 1. Госпитализация по поводу инфаркта миокарда. 2. Результат анализа на креатинин при поступлении при поступлении до ангиографического исследования. Критериями исключения из исследования были имеющиеся при поступлении: 1. Пациенты с признаками истинного кардиогенного шока. 2. Пациенты, находящиеся на программном гемодиализе. 3. Наличие у пациента сопутствующей патологии, значительно влияющей на прогноз жизни (острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), злокачественные новообразования IV стадии, мало совместимые с жизнью травмы).
Через 6 месяцев после выписки из стационара проводился анализ амбулаторных карт пациентов, регистрировались развившиеся сердечнососудистые осложнения. Последующий анализ амбулаторных карт пациентов осуществляли в течение 3 лет с регистрацией случаев сердечной смерти. Медиана времени наблюдения составила 18 месяцев (13; 27). 2.2. Характеристика обследованных пациентов
Анализ историй болезни осуществлялся путем выделения ряда параметров. У всех пациентов учитывался пол, возраст, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ) (таблица 1). Таблица 1 – Основные антропометрические характеристики пациентов с ИМ
Показатель Данные % (n) Пол Мужчины 114 63,7 (179) Женщины 65 36,6 (179) Возраст, лет 63,51 ±12,43 100 (179) Рост, см 170,92±9,7 14,5 (26) Вес, кг 87,28±14,69 16,2 (19) ИМТ, кг/м2 29,38±4,9 16,2 (29) Определялись анамнестические данные – соблюдение регулярной медикаментозной терапии, наличие стенокардии как минимум за 2 недели до острого инфаркта миокарда и основных факторов риска – артериальной гипертензии, сахарного диабета, курение, наличие фибрилляции предсердий, ранее перенесенного инфаркта миокарда, ранее перенесенного ОНМК и/или транзиторной ишемической атаки (ТИА), перенесенного ЧКВ и хирургической реваскуляризации миокарда (КШ) в анамнезе (таблица 2). При поступлении также проводилась оценка жалоб пациентов с ИМ (таблица 3). Таблица 2 – Анамнестические показатели и основные факторы риска у пациентов с ИМ
Проводился клинический осмотр пациента, фиксация объективных данных показателей (систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давления, частота сердечных сокращений), при наличии фибрилляции предсердий проводилась оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASC (таблица 4), оценивался класс сердечной недостаточности по классификации Killip, тип ИМ при поступлении на ЭКГ (таблица 4).
У всех пациентов при поступлении в первый час определялись: клинический анализ крови (средние значения определявшихся показателей представлены в таблица 6), анализировались показатели, отражающие функцию почек, в том числе рассчитанную по формуле CKD-EPI (рСКФ = a (креaтинин крови (мг/дл)/b) c (0.993) возраст) скорость клубочковой фильтрации (средние значения в таблице 7), анализ крови на маркеры некроза миокарда (средние значения в таблице 8), биохимический анализ крови (средние значения в таблице 9), коагулограмма (средние значения представлены в таблице 10). Таблица 6 – Основные показатели клинического анализа крови при поступлении у пациентов, госпитализированных с ИМ Показатель Данные Количество n (%) Лейкоциты, 109/л 10,34±7,97 167 (93,3) Гемоглобин, г/л 137,90±18,86 174 (97,2) Эритроциты, 1012/л 86,34±107,33 171 (95,5) Гематокрит, % 38,91±9,52 75 (41,9) Тромбоциты, 109/л 247,71±69,98 156 (87,1) СОЭ, мм/час 21,66±14,85 133 (74,3) Таблица 7 – Основные показатели функции почек у пациентов, госпитализированных с ИМ Показатели Данные Количество, n (%) Креатинин при поступлении, мкмоль/л 98,98±26,39 167 (93,3) рСКФ, CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 66,54±18,14 167 (93,3) Максимальный уровень креатинина, зафиксированный за период госпитализации, мкмоль/л 113,59±47,79 92 (51,4) Мочевина, мкмоль/л 6,79±2,23 154 (86) Таблица 8 – Основные показатели маркеров некроза миокарда у пациентов, госпитализированных с ИМ Показатель Данные Количество, n (%) Общая КФК, ЕД 813,40±943,58 113 (63,1) МВ-КФК, мкмоль/л 107,71±232,62 121 (67,6) Тропонин Т, мкг/л 6,25±17,00 71 (39,6) Миоглобин, мкг/л 210,58±141,43 26 (14,5) Таблица 9 – Основные данные биохимического анализа крови Показатель Данные Количество, n (%) Мочевая кислота, мкмоль/л 352,20±148,15 13 (7,2) Глюкоза при поступлении, ммоль/л 7,66±3,505 159 (88,8) Глюкоза натощак, ммоль/л 7,28±6,44 85 (47,49) Общий холестерин, ммоль/л 5,62±5,12 165 (89,4) ЛНП, ммоль/л 3,22±1,12 81 (45,4) ЛВП, ммоль/л 1,064±0,38 74 (41,3) Триглицериды, ммоль/л 2,71±6,58 127 (70,9) ACT, ед/л 64,87±83,47 167 (93,3) АЛТ, ед/л 35,63±28,39 167 (93,3) Общий белок, г/л 69,29±8,23 156 (87,1) Билирубин общий, мкмоль/л 11,82±6,34 154 (86) Калий, ммоль/л 5,11±10,44 154 (86) Натрий, ммоль/л 137,75±16,10 141 (78,7) Таблица 10 – Показатели коагулограммы Показатель Данные Количество, n (%) АЧТВ при поступлении, сек 34,25±17,11 78 (43,5) Протромбиновое время, сек 14,063±3,32 41 (22,9) Протромбиновый индекс, % 88,319±19,56 66 (36,8) MHO 1,17±0,26 93 (51,9) Всем пациентам при поступлении была рассчитана скорость клубочковой фильтрации по методу CKD-EPI (KDIGO, 2013) с учетом уровня креатинина, пола и возраста пациентов (таблица 11). Таблица 11 – Стадии ХБП (K/DOQI, KIGO, 2006)
Характеристика обследованных пациентов
Значимые факторы риска развития госпитальных осложнений в нашей работе представлены АГ, СД и ранее перенесенным ИМ. Среди пациентов с ИМ и сопутствующей АГ преобладают мужчины (р=0,006). Из факторов риска в группе пациентов с ИМ и АГ чаще встречались ИМ в анамнезе (р=0,006) и сахарный диабет (р=0,011). Курящие пациенты чаще встречались в группе с нормальным АД (р=0,0004) (таблица 28).
Среди пациентов с ИМ и сахарным диабетом преобладали женщины (р 0,0001), чаще развивался повторный ИМ (р=0,015) и имелась АГ (р=0,0048). Курение среди пациентов без СД было выявлено реже, чем среди пациентов, страдающих СД (р=0,0035) (таблица 29).
При анализе данных пациенты с повторным ИМ были старше (р=0,001) и среди данной группы превалировали мужчины (р=0,043). Среди факторов риска ИМ лидировали: АГ (р=0,001) и сахарный диабет (р=0,01). Причем курение чаще встречалось в группе пациентов с первичным ИМ (р=0,002), что вероятно может быть обусловлено проводимой вторичной профилактикой среди пациентов, перенесших ИМ. Соответственно и предшествующую лекарственную терапию получали больше пациенты с перенесенным ИМ в анамнезе (таблица 30).
Характеристика пациентов с ИМ в зависимости от наличия сопутствующей артериальной гипертонии Показатель Пациенты без АГ (n=25) Пациенты с АГ (n=148) р Мужчины 22 (88%) 87 (58,8%) 0,006 Женщины 3 (12%) 61 (41,2%) ОНМК в анамнезе 1 (4%) 13 (8,8%) 0,49 ИМ в анамнезе - 44 (29,7%) Фибрилляция предсердий 2 (8%) 14 (9,5%) 1 Курение 13 (52%) 26 (17,6%) 0,0004 Сахарный диабет 3 (12%) 53 (35,8%) 0,011 Таблица 29 – Характеристика пациентов с ИМ в зависимости от наличия сахарного диабета Показатель Пациенты без СД n=123 Пациенты с СД n=56 р Мужчины 93 (75,6%) 21 (37,5%) 0,0001 Женщины 30 (24,4%) 35 (62,5%) ОНМК в анамнезе 9 (7,3%) 5 (8,9%) 0,76 ИМ в анамнезе 24 (19,5%) 21 (37,5%) 0,015 Фибрилляция предсердий 10 (8,1%) 7 (12,5%) 0,41 Курение 36 (29,3%) 5 (8,9%) 0,0035 АГ 95 (77,2%) 53 (94,6%) 0,0048 Таблица 30 – Демографические данные и факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с первым и повторным ИМ Показатель Пациенты без ИМ ванамнезе(n=134) Пациентоы с повторным ИМ (n=45) р (точный критерий Фишера) Пол мужчины 91 (67,9%) 23 (51,1%) 0,043 женщины 43 (32,1%) 22 (48,9%) Возраст 62±12 69±12 0,001 АГ в анамнезе 104 (77,6%) 44(97,8%) 0,001 Курение 38 (28,4%) 3 (6,7%) 0,002 Сахарный диабет 35 (26,1%) 21 (46,7%) 0,01 Предшествующая регулярная терапия 33 (24,6%) 21 (46,7%) 0,005 У 17 пациентов (9,5%) с ИМ при поступлении была зарегистрирована фибрилляция предсердий. Пароксизмальная форма ФП в анамнезе и вновь возникшая – у 14 пациентов (7,8%), постоянная – у 3 пациентов (1,7%). Пациенты с ФП были более пожилого возраста, по сравнению с пациентами с синусовым ритмом (СР) (71±11 год и 63±12 года, соответственно, р=0,008). Среди пациентов с ФП наблюдалось более выраженное снижение рСКФ, чем у пациентов с СР (таблица 31). Таблица 31 – Возраст и рСКФ у пациентов с фибрилляцией предсердий и синусовым ритмом Показатель Пациенты с СР (n=162) Пациенты с ФП (n=17) р (точный критерий Фишера) Возраст 64 (54;71) 74 (60;77) 0,008 рСКФ 67 (57;78) 61 (40;70) 0,036 В группе пациентов с ФП была выше доля женщин, чем в группе с СР (58,8% и 34% соответственно, р=0,042) и ниже доля мужчин (таблица 32). Таблица 32 – Гендерные различия пациентов с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий Пациенты с СР (n=162) Пациенты с ФП (n=17) р Пол м у ж чины 107 ( 66% ) 7 (41,2%) 0,042 женщины 55 (34%) 10 (58,8%) Закономерно, что частота ФП была максимальной в старших возрастных группах. В группе пациентов 80 лет и старше она составляла 17,6% (рисунок 6, таблица 33).
Частота фибрилляции предсердий в различных возрастных группах Таблица 33 – Частота фибрилляции предсердий у пациентов с ИМ различного возраста Возраст, лет Пациенты с СР (n=162) Пациенты с ФП (n=17) р 30 - 39 3 (1,6%) 0 40 - 49 25 (15,4%) 0 50 - 59 35 (21,6%) 4 (23,5%) 1 60 - 69 50 (9,3%) 2 (11,8) 0,157 70 - 79 34 (20,9%) 8 (47,6%) 0,02 80 и более 14 (8,6%) 3 (17,6%) 0,37 Среди прогностически неблагоприятных состояний, таких как ранее перенесенный ИМ, ОНМК или СД, значимых различий в группе пациентов с ФП, по сравнению с группой с СР, получено не было, однако пациенты с ФП чаще описывали учащение приступов стенокардии до госпитализации с ИМ (82,4% и 42% соответственно, р-0,001). Ранее перенесенный ИМ в анамнезе встречался у 25,9% пациентов с ФП и 17,6% пациентов с СР, ОНМК в анамнезе зарегистрировано у 7,4% пациентов с СР и у 11,8% с ФП, СД встречался статистически не значимо чаще в группе пациентов с ФП – в 41,2% по сравнению с группой с СР – 30,2%, АГ как основной фактор риск ССЗ встречался одинаково часто в обеих группах – 82,7% в группе пациентов с ФП и 82,4% в группе СР (таблица 34).
В группе пациентов с ФП, по сравнению с группой с сохраненным СР, выявлена более низкая величина средней рСКФ (55±20,5 мл/мин/1,73 м2 и 67,7±17,6 мл/мин/1,73 м2 соответственно, р=0,036), одинаково часто диагностирован ИМ с подъемом и без подъема ST (у 37,7% пациентов с СР диагностирован ИМ с подъемом сегмента ST и у 62,3% пациентов – без подъема сегмента ST, среди пациентов с ФП – у 35,3% и 64,7% соответственно, р=0,84). При поступлении среди больных с ФП чаще диагностировались признаки острой сердечной недостаточности по сравнению с группой с СР (11,8% и 1.9% соответственно, р=0,003). Обращает внимание, что у пациентов с ФП были более высокие, чем у пациентов с СР, показатели систолического давления в легочной артерии (СДЛА) (29,5±8 и 35,6±5,6 мм рт.ст. соответственно, р=0,006) и конечно-диастолический размер (КДР) правого желудочка (34±7 мм и 36±5,6 мм соответственно, р=0,012) (таблица 35).
У пациентов с ФП по сравнению с пациентами с СР также чаще диагностировались РПС (47,1% и 13,6% соответственно р=0,001) и острая аневризма левого желудочка (17,6% и 3,1% соответственно, р=0,03). Имплантация ЭКС в связи с нарушениями проводимости проведена у 0,6% пациентов с СР и 11,8% пациентов с ФП. Наличие ФП у пациента с ИМ почти в 10 раз повышает риск развития осложнений в период госпитализации (ОР= 10,27, 95% ДИ 2,58-40,9, р=0,001) (таблица 36).
Аневризма левого желудочка 5 (3,1%) 3 (17,6%) 0,03 Пациенты с ИМ, осложненным РПС чаще были женского пола (женщин без РПС – 30,4%, с РПС – 65,5%, р=0,001; мужчин без РПС – 69,6%, с РПС – 34,5%, р=0,001), более пожилого возраста (с РПС – 72±11 лет и без РПС – 62±12 лет, р=0,0001), чаще имели в анамнезе СД (без РПС – 26,8%, с РПС – 48,3%, р=0,028) и ФП (без РПС – 5,1%, с РПС – 27,6%, р=0,052), хотя в этом случае различия носили характер тенденции. В группе больных с РПС также наблюдалась отчетливая тенденция к большей частоте ОНМК или ТИА (среди больных с РПС – 5,8%, без РПС – 17,2%, р=0,052). АГ встречалась у пациентов с РПС в 93,1% случаев, что выше, чем у пациентов без РПС (80,4%, р=0,115). Курение, как важный фактор ССЗ встречался чаще у пациентов без РПС по сравнению с пациентами с РПС (24,6% и 3,4% соответственно, р=0,01) (таблица 37).
Основные факторы риска, влияющие на госпитальные осложнения
В проведенных ранее исследованиях было показано, что сниженная функция почек при ОКС ассоциируется с возрастанием в 3,3 раза риска развития острой сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, фибрилляции предсердий и фибрилляции желудочков. При тяжелой почечной недостаточности риск этих осложнений в течение 30 дней возрастает в 4,8 раза [256]. Худший прогноз отмечается у пациентов пожилого возраста, с СД и сердечной недостаточностью [75]. В нашем исследовании у пациентов с ИМ также оценивалась частота развития госпитальных осложнений. Так частота нарушений ритма и проводимости, потребовавших имплантации ЭКС, развития острой аневризмы левого желудочка и фибрилляции желудочков и/или остановки сердца не различались среди пациентов с сохраненной и сниженной рСКФ. В то же время, у пациентов с ИМ и сниженной рСКФ, по сравнению с группой пациентов с сохранной рСКФ, чаще развивалась ранняя постинфарктная стенокардия. РПС наблюдалась в 6 раз чаще среди пациентов со снижением рСКФ (в группе с рСКФ 60 мл/мин/1,73 м2– у 13,8% пациентов и в группе с рСКФ 59 мл/мин/1,73 м2 – у 86,2% пациентов, р=0,0001). В нашем исследовании при снижении рСКФ менее 59 мл/мин/1,73 м2 риск РПС возрастал почти в 14 раз (ОР=13,9 95% ДИ=4,23-45,65, р 0,001). В свою очередь, пациенты с более высоким показателем креатинина и мочевины при поступлении также имели более высокие шансы развития РПС. Включенные в исследование пациенты с ИМ, осложненным РПС были чаще мужского пола (мужчин без РПС – 30,4%, мужчин с РПС – 65,5%, женщины без РПС – 69,6%, женщин с – РПС 34,5%), более пожилого возраста (средний возраст пациентов с РПС – 72±11 года и без РПС – 62±12 года), чаще имели в анамнезе сахарный диабет (среди пациентов с РПС – у 48,3%, без РПС – у 26,8% пациентов) и фибрилляцию предсердий (с РПС – 27,6%, без РПС – 5,1% пациентов). У пациентов с ФП риск развития РПС был почти в 5 раз выше, чем у пациентов с синусовым ритмом (ОР=4,899 при 95%ДИ=1,43-16,8, р=0,011). В группе пациентов с РПС наблюдалась отчетливая тенденция к большей частоте перенесенного ранее острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторных ишемических атак, так среди пациентов без РПС ОНМК/ТИА в анамнезе встречалась в 5,8% случаев, среди пациентов с развившейся РПС – в 17,2% случаев. Артериальная гипертония встречалась у 93,1% пациентов с РПС, что оказалось не чаще, чем у пациентов без РПС – 80,4% пациентов (р=0,115). В свою очередь, курение встречалось чаще у пациентов без РПС по сравнению с пациентами с развившейся РПС (24,6% и 3,4% соответственно, р=0,01), что не имеет объяснения по существующим данным исследования, но, вероятно, может быть связано с более эффективной вторичной профилактикой у данного более тяжелого контингента пациентов.
По литературным данным ФП осложняет течение ИМ у 12-13% пациентов [59]. Наиболее часто ФП развивается по истечении первых суток острого коронарного синдрома [58]. Причины ФП, возникшей на фоне ОКС, многообразны, так к ним относят окклюзию огибающей артерии проксимальнее отхождения от нее предсердных ветвей, растяжение предсердий вследствие перегрузки объемом, возрастание уровня катехоламинов и метаболические нарушения, а также поражения клапанов сердца [30; 101]. В ряде крупных исследований доказано отрицательное влияние ФП на прогноз жизни пациентов, в первую очередь, за счет увеличения вероятности развития мозгового инсульта и хронической сердечной недостаточности [81]. Данные о влияние ФП на вероятность развития инфаркта миокарда, а также о влиянии ФП на течение резвившегося инфаркта миокарда относительного немногочисленны. Значительно лучше изучен вопрос о влиянии вновь резвившейся ФП (в остром периоде ИМ) на течение заболевания, как на ближайший, так и на отдаленный его прогноз [141]. Лишь в одном крупном исследовании проведенный анализ не показал отрицательного влияния существовавшей ранее ФП на отдаленную смертность пациентов, перенесших острый ИМ [121].
В нашем исследовании в группе пациентов с ИМ при поступлении зарегистрирована фибрилляция предсердий у 17 пациентов (9,5%). Пароксизмальная форма наблюдалась у 14 пациентов (7,8%), постоянная – у 3 пациентов (1,7%). Пациенты с ФП были более пожилого возраста, по сравнению с пациентами с синусовым ритмом (средний возраст составил 71±11 год и 63±12 года соответственно, р=0,008). В группе пациентов с ФП была выше доля женщин, чем в группе с СР (58,8% и 34% соответственно, р=0,042). Закономерно, что частота ФП была максимальной в старших возрастных группах. В группе пациентов 80 лет и старше она составляла 17,65%. По частоте встречаемости таких факторов риска, как ранее перенесенный ИМ, ОНМК или СД, различий в группе пациентов с ФП по сравнению с СР получено не было, однако пациенты с ФП чаще описывали учащение приступов стенокардии до госпитализации по поводу ИМ (82,4% и 42% соответственно, р=0,001). Различий в частоте распространенности АГ пациентов с СР и ФП выявлено не было. С одинаковой частотой развивался ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ.
При поступлении среди пациентов с ФП чаще диагностировались признаки острой сердечной недостаточности (11,8% и 1.9% соответственно, р=0,003). Обращает внимание, что у пациентов с ФП были более высокие показатели систолического давления в легочной артерии и конечно-диастолический размер правого желудочка. В группе пациентов с ФП по сравнению с группой пациентов с сохраненным СР выявлена более низкая величина средней СКФ (55±20,5 мл/мин/1,73 м2 и 67,7±17,6 мл/мин/1,73 м2, соответственно, р=0,036). У пациентов с ФП чаще диагностировались ранняя постинфарктная стенокардия (47,1% и 13,6% соответственно, р=0,001) и острая аневризма левого желудочка (17,6% и 3,1% соответственно, р=0,03). Имплантация ЭКС в связи с нарушениями проводимости проведена у 0,6% пациентов с СР, в то время, как у пациентов с ФП закономерно чаще – в 11,8% случаев, преимущественно по поводу синдрома Фредерика. Таким образом, наличие ФП у пациента с ИМ является важным фактором, определяющим большую тяжесть течения ИМ и в 10 раз, повышает риск развития осложнений в период госпитализации (ОР= 10,27 при 95%ДИ=2,58-40,9, р=0,001).
В рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению пациентов ИМ с подъемом ST (2012) вопросам лечения пациентов с почечной дисфункцией уделяется крайне мало внимания [245]. Однако, все же подчеркнуто, что общие принципы, показания и противопоказания к лечению и вторичной профилактике у таких пациентов должны быть такими же, как и в общей популяции пациентов с ИМ. Однако необходимо учитывать повышенный риск контраст-индуцированной нефропатии при проведении ангиографии и ЧКВ, а также проявлять определенную осторожность при назначении таких препаратов, как ингибиторы АПФ, БРА и диуретики [262]. Кроме того, для большинства применяемых препаратов при снижении рСКФ рекомендуется уменьшить дозу.
Важно отметить, что даже если ИМ на фоне ХБП был диагностирован своевременно и правильно, то у данной категории пациентов и лечение и вторичная профилактика обычно проводятся гораздо менее рационально, чем в общей среде пациентов с ИМ. Так, по данным A.K. Berger и соавт. (2003), -блокаторы при ИМ и почечной дисфункции назначаются на 8% меньше, аспирин – на 15%, ингибиторы АПФ – на 22% [46]. В исследовании R.S. Wright и соавт. (2002) была зарегистрирована низкая частота назначения тромболитической терапии, аспирина и -блокаторов (в среднем на 30%). В тоже время, применение карведилола у пациентов, пребывающих на диализе в связи с терминальной стадией ХБП и имеющих сниженную ФВ 35%, за 2 года лечения позволило уменьшить размеры камер сердца, увеличить ФВ и добиться снижения риска смерти от всех причин на 49% [78]. Доказано, что многие агрессивные методы лечения при ИМ не ухудшают, а улучшают выживаемость даже такой сложной категории пациентов, как лица с ХБП.
В нашем исследовании на догоспитальном этапе пациенты в группе с рСКФ 59 мл/мин/1,73 м2 чаще принимали ацетилсалициловую кислоту (в группе пациентов с рСКФ 59 мл/мин/1,73 м2 – 21,8% и в группе с рСКФ 60 мл/мин/1,73 м2 – 8,9% пациентов, р=0,028) и реже получали второй антиагрегант, какой-либо из числа ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов (в группе пациентов со сниженной функцией почек – 10,9% и в группе пациентов с сохраненной рСКФ – 25% пациентов, р=0,033). Таким образом, в группе со сниженной функцией почек реже назначалась двойная антиагрегантная терапия. В тоже время в этой группе пациенты чаще применяли нитраты (р=0,01). Препараты других фармакологических групп, применяющихся в стандартной терапии ИБС, пациенты в обеих группах принимали с одинаковой частотой.