Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено широкой распространенностью АГ, высоким риском осложнений и недостаточным контролем артериального давления в масштабе популяции. Распространенность АГ в России среди мужского и женского населения составляет 37,2 и 40,4% соответственно, гипотензивные препараты принимают 59,4% больных страдающих АГ, среди них эффективно лечится лишь каждый пятый больной - 21.5% [Оганов Р.Г. 2007г]. Поэтому, обусловленная первичными нарушениями нейрогуморальной регуляции АГ, характеризуясь длительным, прогрессирующим течением, ведет к поражению т.н. "органов-мишеней", с последующей инвалидизацией пациентов в результате появления серьезных осложнений, важнейшим из которых, несомненно, являются нарушения ритма сердца, включая фибрилляцию предсердий (ФП) [Kannel WB 1991г, Crawford МН 1999г, Мазур Н.А. 1999г].
Общепризнано, что анализ вариабельности сердечного ритма (DCP) - наиболее доступный, неинвазивный метод количественной оценки вегетативной регуляции ритма сердца [ESC/NASPE 1996г]. Характерной особенностью метода является его неспецифичность по отношению к нозологическим формам патологии и высокая чувствительность к самым разнообразным внутренним и внешним воздействиям. Считается, что ВСР отражает состояние механизмов регуляции физиологических функций в организме человека и животных, в частности общей активности регуляторных механизмов, нейрогуморальной регуляции сердца и, в конечном итоге, соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы через их влияния на функцию синусового узла. Вопрос о важности вегетативной дисфункции один из наиболее дискутабельных и неоднозначно решаемый различными специалистами в современной медицине. В настоящее время накоплен большой фактический материал в пользу существования взаимосвязи вегетативной дисфункции с повышенным риском сердечнососудистых заболеваний и смертностью. Согласно рекомендациям ESC/NASPE 1996г снижение ВСР рассматривается только как маркер инволюции вегетативной нервной системы с возрастом, в качестве предиктора жизнеугрожающих желудочковых аритмий, внезапной смерти у постинфарктных больных, как фактор неблагоприятного прогноза у пациентов с систолической формой хронической сердечной недостаточности и как ранний маркер диабетической нейропатии.
Важность автономной нервной системы, как модулятора пароксизмов фибрилляции предсердий (ПФП), подтверждена многими экспериментами на животных и клиническими исследованиями [Розенштраух Л.В. 1994г., Andresen D. 1998г, Stis А. 1998г., Chen Y.J. 1998г, Fioranelli M. 1999r, Шварц Ю.Г 2001г, Verdecchia P. 2003г]. Однако мнения специалистов о показателях ВСР, обладающих высокой прогностической значимостью манифестации и оценке риска рецидивов ПФП расходятся. Ряд авторов выделяют в качестве маркеров электрической нестабильности миокарда предсердий (учащение ПФП) во внеприступный - уменьшение показателей, отражающих парасимпатическую активность [Akyurek О.2003г, Thuraisingham RA.2007r]. Согласно более ранним исследованиям напротив, парасимпатическая активация после проведения кардиоверсии ассоциируется с риском рецидива ПФП
[Kanoupakis EM 2000г, Vikman S. 2003r]. Эксперты клиники Мэйо (США), проанализировав работы в области ВСР за 20-ти летний период, отметили, что, учитывая множественный характер эвдо- и экзогенных факторов, влияющих на формирование структуры ритма сердца, показатели ВСР нельзя считать прямым «окном» в состояние вегетативной нервной системы у больных с кардиоваскулярной патологией [Pieper S.J., Hammill S.C.I995 г]. В условиях сохранения противоречивости интерпретации и отсутствия единых критериев оценки патологически сниженных временных показателей ВСР, с научной и практической точки зрения представляется важным установить не только взаимосвязь степени снижения показателей ВСР с усилением тяжести аритмического синдрома и выраженностью структурно-фунциональных изменений миокарда, но и проанализировать возможность оптимизации антиаритмической и антигипертензивной терапии у больных АГ, осложненной ПФП с помощью нового количественного показателя вариабельности ритма - средневзвешенной вариаций ритмограммы (СВВР) [Рябыкина Г.В., Соболев А.В. 1996г].
Цель работы. Оценить характер нарушений и значимость традиционных и альтернативных показателей вариабельности сердечного ритма по данным суточного ЭКГ мониторировапия у больных артериальной гипертонией (АГ) с пароксизмами фибрилляции предсердий и влияние на них терапии верапамилом и соталолом.
Задачи исследования:
Сравнить информативность традиционных показателей . и нового метода анализа
суточной вариабельности ритма сердца.
' Определить взаимосвязь вариабельности сердечного ритма со степенью тяжести
артериальной гипертонии, возрастом больных, показателями «офисного» измерения и
суточного профиля АД, структурно-функциональными изменениями сердца.
Оценить гипотензивное и антиаритмическое действие верапамила и соталола, а
также их влияние на вариабельность сердечного ритма.
Научная новизна
-
Определена высокая информативность показателя СВВР (средневзвешенная вариация ритмограммы) в выявлении нарушения вариабельности ритма сердца у больных с АГ, осложненной пароксизмами фибрилляции предсердий (ПФП).
-
Установлена тесная положительная взаимосвязь средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) со всеми традиционными показателями ВСР, что указывает на общность отображаемых ими процессов.
3.: Обнаружено прогрессирующее снижение показателей вариабельности ритма сердца (NN50, pNN50, RMSSD, SDNNindex и СВВР) по мере увеличения возраста пациентов, формирования патологического суточного профиля АД, уменьшения индекса Е/А и увеличения времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка (развитие диастолической дисфункции ЛЖ) и одновременного увеличения ИММЛЖ и ИОТС ЛЖ (формирование гипертрофии ЛЖ концентрического типа). 4. Выявлено снижение величин ВСР (NN50, pNN50, RMSSD и СВВР) у больных с более частыми пароксизмами фибрилляции предсердий, зарегистрированными во время проведения Холтсровского моииторирования.
5. Нормализация уровня АД на гипотензивной терапии приводит к снижению СВВР и общепринятых показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР, что сочетается в этой группе с предупреждением пароксизмов ФП.
Практическая зпачимость
Сниженные показатели ВСР (NN50, pNN50, RMSSD, SDNN index и СВВР) являются маркерами наличия структурно-функциональных нарушений со стороны сердца у больных артериальной гипертонией.
Уменьшение величины показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР, ассоциируется с электрической нестабильностью миокарда предсердий, проявляющейся учащением пароксизмов фибрилляции предсердий.
Для успешной профилактики пароксизмов ФП на терапии соталолом или верапамилом необходимо обеспечить снижение АД до нормального уровня, что сопровождается снижением СВВР и ряда общепринятых показателей ВСР (NN50, pNN50, RMSSD).
Средневзвешенная вариация ритмограммы (СВВР), наряду с традиционными показателями, может быть рекомендована для комплексного анализа вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией, осложненной фибрилляцией предсердий.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящей работы могут найти применение в практической деятельности специализированных центров или отделений нарушений ритма сердца с целью оценки эффективности антиаритмической терапии верапамилом или соталолом у больных артериальной гипертонией с наличием пароксизмов фибрилляции предсердий.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Наличие нарушений вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией 1-И степени является дополнительным маркером поражения органа-мишени (сердца).
-
Уменьшение вариабельности ритма сердца, определяемое с помощью ряда общепринятых показателей и СВВР, обратно коррелирует с величиной САД, средним АД, ИВ САД, ИП САД и формированием патологического суточного профиля АД (по данным СМАД), нарушением диастолической функции ЛЖ, ассоциируются с развитием концентрической гипертрофии левого желудочка и учащением пароксизмов ФП.
-
Для успешной профилактики пароксизмов ФП необходимо обеспечить снижение систолического АД на терапии соталолом <130 мм.рт.ст, на терапии верапамилом < 120 мм.рт.ст, что сопровождается снижением СВВР и других показателей ВСР.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована 19 октября 2009 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и сотрудников отделений ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
