Содержание к диссертации
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 16
Современные представления о физической реабилитации 16
Влияние физических тренировок на показатели центральной
гемодинамики 24
Дозирование параметров нагрузки 33
Микроциркуляция у больных инфарктом миокарда под влиянием.... физических тренировок 34
Влияние физических тренировок на качество жизни больных
инфарктом миокарда 36
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 48
Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда 48
Методы исследования 62
Методы исследования физической работоспособности 62
Методы исследования центральной гемодинамики 64
Методы исследования микроциркуляции 65
Методы исследования качества жизни 67
Методика проведения велоэргометрических тренировок 68
Статистическая обработка материала 72
3. ГЛАВА 3 . ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С
ВКЛЮЧЕНИЕМ ВЕЛОТРЕНИРОВОК В РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ НА
ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 74
Влияние комплексного лечения с включением велотренировок в режиме 50-75% от пороговой мощности на показатели физической работоспособности больных инфарктом миокарда 74
Влияние комплексного лечения с включением велотренировок в режиме свободного выбора нагрузки на показатели физической работоспособности больных инфарктом миокарда 84
4 3.3. Сравнительный анализ физической работоспособности больных
инфарктом миокарда в зависимости от вида велотренировок: 50-75%
от пороговой мощности или свободный выбор нагрузок 96
4. ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ВКЛЮЧЕНИЕМ
ВЕЛОТРЕНИРОВОК В РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ НА СТРУКТУРНО-
ГЕОМЕТРИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 113
Влияние комплексного лечения с включением велотренировок в режиме 50-75% от пороговой мощности на структурно-геометрические показатели левого желудочка у больных инфарктом миокарда 113
Влияние комплексного лечения с включением велотренировок в режиме 50-75% от пороговой мощности на структурно-геометрические показатели левого желудочка у больных инфарктом миокарда 119
4.3.Сравнительный анализ структурно-геометрических и функциональных
параметров левого желудочка больных инфарктом миокарда в
зависимости от вида велотренировок: 50-75% от пороговой мощности
или свободный выбор нагрузок 125
5. ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ВКЛЮЧЕНИЕМ
ВЕЛОТРЕНИРОВОК В РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ НА
МШСР01ДТОКУЛЯЦИЮ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА 145
5.1. Влияние комплексного лечения с включением велотренировок в
режиме 50-75% от пороговой мощности на микроциркуляцию
больных инфарктом миокарда 145
5.2. Влияние комплексного лечения с включением велотренировок в
режиме свободного выбора нагрузки на микроциркуляцию
больных инфарктом миокарда 154
5 5.3. Сравнительный анализ показателей микроциркуляции больных
инфарктом миокарда в зависимости от вида велотренировок:
50-75% от пороговой мощности или свободный выбор нагрузок ... 166
6. ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ВКЛЮЧЕНИЕМ
ВЕЛОТРЕНИРОВОК В РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ НА КАЧЕСТВО
ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА 177
6.1. Влияние комплексного лечения с включением велотренировок в режиме
50-75% от пороговой мощности на качество жизни
больных инфарктом миокарда 177
6.2 . Влияние комплексного лечения с включением велотренировок в
режиме свободного выбора нагрузки на качество жизни
больных инфарктом миокарда 182
6.3. Сравнительный анализ показателей качества жизни больных
инфарктом миокарда в зависимости от вида велотренировок:
50-75% от пороговой мощности или свободный выбор нагрузок... 187
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 195
ВЫВОДЫ 226
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 229
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 230
ПРИЛОЖЕНИЕ 258
Введение к работе
Актуальность темы
Растущая заболеваемость ИБС среди мужчин и женщин, высокая летальность, частота внезапной смерти пациентов среднего и пожилого возраста, прогрессирующее снижение возраста больных ИМ, особенно мужчин, нередко не достигающих 40-50-летнего возраста, ранняя инвалидизация создали сложный комплекс медицинских и социально-экономических проблем, затрагивающих практически все стороны современного образа жизни. Успехи хирургических и инвазивных методов лечения ИБС не снижают важности поиска новых методов вторичной профилактики (Тепляков А.Т., Гарганеева А.А, 1990-2000; Ефремушкин Г.Г., 1994-2004; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988-199; Ковалева В.Н., Тяпкин А.Н.,1998; Арутюнов Г.П.,1999; Осипова И.В.,2001-2002; Полок М.Л.,2000; Champaign I.L.,1991; Broustest J.P.,1992). Значительным достижением отечественной кардиологии является создание системы поэтапной реабилитации больных после ИМ. При долечивании больных в санатории и поликлинике происходит восстановление физической работоспособности, подготовка пациентов к бытовым нагрузкам (Алкеперов Э.З., 1999; Ефремушкин Г.Г, 1991-2004; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1983-2001; Агапова Е.Е., 1995; Арутюнов ГЛ., 1997 -2004; Барбараш О.Л., 2001; Бородина Л.М., 1999; Чумакова Г.А., 2002-2003; Hare, D.L., 1999; Heldal, М. , 2000; Hagerrman I. ,2005). Вопросы обоснования и разработки физической реабилитации находят широкое отражение в литературе (Тарасов Н.И., 1998,
7 1999; Rayn T.J. et all, 1997; Demopoulus, L, 1997; Coats, A. ,1998;Arvan,S,l998;
Abinader, E.G; 1999; Barlow, C.W 1997; Nowak A. ,1998; Stewart,K.J.,1998; Oya,
M. ,1999; Keteyian, S.J., 1999; Uchida, I., 2002). В настоящее время убедительно
доказано, что при помощи реабилитации можно добиться восстановления
трудоспособности у 60-80% больных, перенесших ИМ. В течение последних
30-ти лет активно велись разработки по созданию и практическому внедрению
различных методов физической реабилитации больных ИМ. Однако на
сегодня нет единого подхода в оценке их эффективности, что обусловливает
большое их многообразие и различную интерпретацию эффективности
восстановительного лечения (Набиулин М.С.,1996). При выборе
интенсивности ФТ в настоящее время существует выраженный субъективизм,
что затрудняет внедрение тренировок в широкую практику и исключает
возможность сопоставления результатов. Существующие в настоящее время
различные методологические подходы для подбора оптимальных режимов
физических нагрузок у больных ИМ, на наш взгляд, не учитывают
индивидуальные особенности конкретного больного, а построены на выборе
какого-то одного параметра. Также нет рекомендаций по длительности
кардиологической реабилитации у больных ИМ, только известно, что она
должна составлять не менее 3-х месяцев.
В России для кардиологической реабилитации больных ИМ основном
используются велотренировки с мощностью нагрузки 50-75% от ПМ (Аронов
Д.М., 1988). С другой стороны, на санаторном этапе разработана и
апробирована в многочисленных исследованиях методика физических
8 тренировок в режиме свободного выбора нагрузки (Куликов В.П.,
Ефремушкин Г.Г., 1994), основанная на выборе самим больным параметров
велотренировок: частоты педалирования, мощности нагрузки и
продолжительности работы и обеспечивающая максимальную
индивидуализацию и безопасность тренировок. Использование данных
принципов дозирования физических нагрузок, направленных на максимальную
индивидуализацию всех параметров физической нагрузки (Куликов В. П.,
Ефремушкин Г. Г., 1994) и интервалов отдыха (Осипова И. В., Ефремушкин
Г. Г., 2002), позволяющих достичь более длительного стимулирующего
влияния на скелетную мускулатуру, представляется обоснованным и
перспективным.
Нам представилось целесообразным сравнить их клиническую' эффективность, особенности их влияния на физическую работоспособность, процессы ремоделирования ЛЖ, микроциркуляцию и качество жизни больных, и на этом основании определить оптимальную длительность курсов ВТ в условиях поликлинической реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Цель исследования
На основании исследования эффективности физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от степени индивидуализации велоэргометрических тренировок, определить их влияние на физическую работоспособность и функциональное состояние сердечнососудистой системы, качество жизни, и на этой основе разработать методику
9 длительной поликлинической реабилитации с оптимальным сроком курса
контролируемых велоэргометрических тренировок.
Задачи исследования
1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, изучить влияние
комплексной поликлинической реабилитации с применением длительных
велоэргометрических тренировок на:
Физическую работоспособность;
Структурно-геометрические и функциональные показатели левого желудочка;
Показатели микроциркуляции;
Качество жизни.
Оценить влияние исходной пороговой мощности, интракоронарного вмешательства в острой стадии инфаркта миокарда, сопутствующей гипертонической болезни на результативность длительных поликлинических велоэргометрических тренировок.
Провести сравнительный анализ эффективности реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от индивидуализации велоэргометрических тренировок и длительности их применения в условиях поликлиники.
4. Определить наиболее эффективную методику велоэргометрических
тренировок для больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от их
исходной толерантности к физической нагрузке, интракоронарного
10
вмешательства в острой стадии инфаркта миокарда и сопутствующей
гипертонической болезни.
5. Определить длительность курсов физических велоэргометрических тренировок в условиях поликлиники с учетом исходной толерантности к физической нагрузке, проведенных инракоронарных вмешательств в острый период инфаркта миокарда, наличия гипертонической болезни.
Научная новизна
Впервые изучено влияние длительной физической реабилитации в течение 3-х, 6-ти и 12-ти месяцев с использованием велотренировок режиме 50-75% от ПМ со стандартной частотой педалирования или свободного выбора нагрузки в комплексе поликлинической реабилитации на физическую работоспособность, гемодинамику, процессы ремоделирования миокарда, микроциркуляцию и качество жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Установлено, что 3-х-месячные ВТ, независимо от режима нагрузки, обеспечивают улучшение физической работоспособности пациентов ИМ не более, чем на 3 последующих месяца; не влияют на процессы ремоделирования ЛЖ; улучшение со стороны микроциркуляторного русла имеет место только при режиме свободного выбора нагрузки до 6-го месяца наблюдения, повышение качества жизни пациентов ИМ сохраняется до года.
Показано, что 6-ти-месячные ВТ у пациентов ИМ более эффективны в режиме свободного выбора нагрузки, чем в режиме 50-75% от ПМ со стандартной частотой педалирования, так как они позволяют в большей
степени увеличить физическую работоспособность при лучшей
экономичности функционирования сердечно-сосудистой системы,
способствуют замедлению ремоделирования ЛЖ и уменьшению ИММЛЖ, а также улучшению всех звеньев микроциркуляторного русла, включая и сосудистый компонент; повышают качество жизни пациентов.
Реабилитация пациентов ИМ в течение 12-ти месяцев может осуществляться велотренировками в режиме 50-75%о от ПМ со стандартной частотой педалирования и свободного выбора нагрузки, так как они в равной степени приводят к увеличению физической работоспособности, замедлению процессов ремоделирования со снижением ИММЛЖ, улучшению микроциркуляции, повышению качества жизни.
Практическая значимость
Полученные данные позволяют рекомендовать пациентам ИМ без гипертонической болезни, без интракоронарных вмешательств и с высокой физической работоспособностью длительность физической реабилитации на поликлиническом этапе до 6 месяцев, независимо от применяемого режима велотренировок - 50-75%) от пороговой мощности или свободного выбора нагрузок.
У пациентов ИМ с гипертонической болезнью, интракоронарными вмешательствами, с низкой физической работоспособностью при использовании режима велотренировок свободного выбора нагрузки длительность физической реабилитации должна быть не менее шести месяцев. При режиме велотренировок 50-75% от пороговой мощности длительность
12 поликлинической реабилитации должна быть не менее 12 месяцев. При этих
условиях происходит эффективное восстановление физической
работоспособности пациентов, замедляются процессы ремоделирования ЛЖ,
нормализуется микроцикруляция и повышается качество жизни.
Применение разработанной программы физических тренировок с
принципиально новыми методами дозирования нагрузки позволили их
максимально индивидуализировать и выявить положительное влияние на
динамику показателей физической работоспособности, центральной и
периферической гемодинамики, качества жизни у больных ИМ. Всё это даёт
основание рекомендовать в терапевтическую практику, наряду с
медикаментозной терапией, разработанную программу физических тренировок
на поликлиническом этапе лечения.
Положения, выносимые на защиту
Физическая работоспособность у пациентов ИМ с низким ФК (3-4), без гипертонической болезни, без интракоронарных вмешательств в результате комплексной реабилитации ( 6 или 12 мес) с включением велотренировок в режиме свободного выбора нагрузки повышается в большей степени, с лучшей экономичностью функционирования сердечно-сосудистой системы, чем при велотренировках в режиме 50-75% от ПМ.
Замедление процессов ремоделирования ЛЖ у пациентов ИМ с гипертонической болезнью, с интракоронарными вмешательствами в острый период ИМ наблюдается только в результате комплексной реабилитации ( 6
13 или 12 мес) с включением велотренировок в режиме свободного выбора
нагрузки.
3.Улучшение со стороны сосудистого компонента микроциркуляторного русла у пациентов ИМ, независимо от наличия гипертонической болезни, интракоронарных вмешательств наблюдается в результате комплексной реабилитации с включением велотренировок в режиме свободного выбора нагрузки ( 6 или 12 мес), при режиме велотренировок 50-75% от ПМ сосудистый компонент микроциркуляторного русла изменяется только у пациентов ИМ без гипертонической болезни или с интракоронарными вмешательствами.
4. Улучшение качества жизни у пациентов ИМ, независимо от наличия гипертонической болезни, интракоронарных вмешательств в остром периоде инфаркта миокарда наблюдается в результате комплексной реабилитации ( 6 или 12 месяцев) с включением велотренировок в режиме свободного выбора нагрузки, в отличие от этого при режиме велотренировок 50-75% от ПМ при наличии интракоронарных вмешательств в остром периоде инфаркта миокарда качество жизни пациентов ИМ не меняется, независимо от длительности реабилитации.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы используются при восстановительном лечении
больных ИМ на региональном уровне. Одним из направлений реабилитации
больным ИМ стала научная разработка методических рекомендаций для
пациентов ИМ, утвержденных Томским НИИ курортологии и физиотерапии
14 (2005г.). Результаты работы используются в работе поликлинического
отделения Алтайского Краевого Кардиологического Диспансера г. Барнаула и
учебном процессе кафедры внутренних болезней стоматологического,
педиатрического и медико-профилактического факультетов и кафедры
терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и
последипломного образования АГМУ.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения работы доложены на YI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2002); Y Российской научной конференции с международным участием «Реабилитаций и вторичная профилактика в< кардиологии (Москва, 2003), IX Всероссийской кардиологической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2003), Всероссийском научном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); Научном конгрессе с международным участием «Современные наукоемкие технологии» (Париж, 2004);YI Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва ,2005). По теме диссертации опубликована 26 работ ( из них 5 - в рецензируемых журналах).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 261 странице машинописного текса, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести
15 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, иллюстрирована 54 таблицами, 30 рисунками.
Список использованной литературы включает 142 работ отечественных и 114
работ зарубежных авторов.
