Введение к работе
Актуальность проблемы. В связи с.широким распространением, многообразием клинических фора, высокой инвалидиэации и смертности, игаемнческая болезнь сердца остается одной из основных проблем современной кардиологии. В связи с чем изучение патогенеза и новых подходов к методу лечения ЯБС остаются актуальными.
Большое внимание в последнее время уделяется изучению реологических своі'.ств крови при ииеиической болезни. Появилось выражение о так называемой "реологическом синдроме" у этих больных. Появлению этого мнения способствовало то, что в раде случаев внезапная коронарная смерть, острый инфаркт миокарда развивается у лиц с непораженными коронарными артериями» У этой части больных ииеыической болезнью сердца возникновение стенокардии или инфаркта миокарда может быть связано либо с изменением текучести крови, либо с развитием спазма сосудов (Вихерт A.M., 1982; Вегіапй J., 1984; Maria A.U., 1989). Многие авторы отмечают, что в гемореологических нарушениях при ииемической болезни сердца важную роль играют эритроциты: их деформируемость, агрегационные свойства (Белоусов Ю.Б., 1982; Люсов В.А., 197*; Ghien 3., 1977; Stoltz X., 1985).
Выраженность гемореологических нарушений, расстройства микро-циркуляции наряду с падением сократительной способности сердечной мышцы, во многом определяют тяжесть, прогноз и эффективность лечения больных ишемической болезнью сердца (Люсов В.А., 1980). Вопрос о взаимосвязи между гемореологией и центральной гемодинамикой у больных ИБО остается в значительной степени дискутабельным (Люсов В.А., 1977; Ehrly АЛ\, 1986).
Известно, что ИБС приводит к падению ударного объема и к замедлению скорости кровотока. Это является одной из важных причин проявления внутрисосудлстой агрегации и снижения деформируемости зрит-
--3-роцитов, депонирования и геїюкоицентрации их в системе млкроцирку-ляціш, го есть повышенна вязкости крови (Парфенов д.С, 1230; Scholz p.I.;., 1975).
Увеличение вязкости крови приводит к значительному повышению периферического сопротивления, что обусловливает повыиение пост-нагрузки на миокард. Следовательно, снижение вязкости крови долано . положительно оказываться на показателях гемодинамики и кровоснабие-ния миокарда.
В последние годы параду с медикаментозним лечениеы стенокардии все более широко приценяются экстракорпоральные методи лечения. В ряде работ отмечался положительный ішщлческлії э4фект плаэ.иаЛереза, который коррелировал с нормализацией показателей сас теки гемостаза, лишідпого обмена и кшкроциркуллдай (Добашина А.Н.. I93S; Порунова А.К., 1989; Кириченко Л.Л., 1981). Отпечено увеличение сердечного индекса при снижающейся общей периферической сопротивлении у больных острым инфарктом миокарда под влиянием плазыа^ереза (Грачев СП.. 1988).
Плазмаферез при ИБС применяется сравнительно недавно, и различные аспекты влияния этого метода на больного еще недостаточно изучены. Данных, оценивающих влияние плазмафереза на функциональное состояние эритроцитов, их агрегациошше свойства, их агрегационные свойства, а также взаимосвязь компонентов реологии крови, параметров центральной гемодинамики и клинической эффективности плазмафе-^ реза у больных с тякелыии формами стенокардии, в литературе нет.
Цель и задачи исследования,. Целью настоящей работы явилась оценка влияния лечебного ПФ на клинику, гемодинамику, гемореодогию и тромбоцитарнцй гемостаз у больных стенокардией тяжелого клинического течения и определение показаний к данному виду лечения.
Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи1:
-
Изучить состояние реологии крови у больных ИБС.
-
Оценить влияние П'ї> на клиническое течение стенокардии.
-
Выяснить влияние П1> на тромбоцитариыи гемостаз и реологию крови.
-
Определить характер воздействия ПФ на основные параметры центральной гемодинамики.
-
Провести сравнительную оценку эффективности П*> у больных ИБС в сочетании с медикаментозної! терапиеіі и без нее.
-
Выработать показания к применению П? у больных со стенокардией Ш-ІУ Ж.
Научная новизна. В результате оценки гемореологических свойств крови у больных КБС выявлена неоднородность в их изменениях. Определены два гемореологических варианта: первый - с исходно повышенными показателями к-второй - с нормальными показателями. Обнаружена обратная корреляционная зависимость между степенью изменения гемореологических показателей и показателей центральной гемодинамики.
Установлено, что Пї> является эффективным методом коррекции нарушенных реологических свойств крови. В результате проведения курса ПФ, у больных с исходно высокими показателями гемореологии (предел текучести, канущаяся вязкость, коэффициент агрегации эритроцитов) отмечена нормализация этих параметров. Впервые выявлено, что первая операция ПФ улучшает реологию крови за счет плазменного компонента, а именно удаления с плазмой большого количества фибриногена и других грубодиоперсных белков, кроме того снимает повышенную агрегацию тромбоцитов. Последующие операции ПФ, в основном, влияют на функциональное состояние эритроцитов, то есть увеличивают их отрицательный поверхностный электрокинетический заряд, уменьшая тем самым их агрегационные свойства.
Установлена четкая зависимость клинической эффективности ГГ1> от
_ 5 -исходного состояния реологии крови и центральной гемодинамики. Наиболее выраженный клинический эффект плазмафереза наблюдается у больных с исходно високими показателями реологии крови и гипокинетическим типои центральной гемодинамики. Это позволило предположить, что одним из механизмов клинического влияния ПФ на течение ИБС является нормализация наруиешшх реологических свойств крови и параметров центральной кшодинииики.
Выработаны дополнительные показания к присоединению плазмафере-за к антиапгинильнсй терапии у больных стенокардией Е-ІУ Ш, а именно более выраженные исходные нарушения реологических свойств крови, уменьшение сократительной функции миокарда и наличие высокого общего периферического сопротивления (гипокинетический тип кровообращения) и у этих больных в определенной степени можно прогнозировать положительный клинический эффект данного метода лечения.
Выявлено усиление клинического эффекта, после второй операции ПФ, что предположительно связано о нормализацией коэффициента агрегации эритроцитов и увеличением их отрицательного злектрокинети-ческого заряда,
Практическая ценность. Нетодика плазмафереза позволяет значительно улучшить ооотояние больных, страдающих стенокардией Ш-ІУ ФК, увеличить толерантность к фивической нагруаке. Удалось у больных ликвидировать резистентность к проводимой традиционной терапии,что привело к снижении общего объема медикаментозной терапии и уменьшению сроков^ пребывания больных в стационаре t Для прогнозирования положительного клинического эффекта плазмафереза выработаны дополнительные критерии к присоединению плазмафереза к антиангинальной терапии. Ими являются - наиболее выраженные исходные нарушения реологии крови и гипокинетический тип центральной гемодинамики,
Апробация работы,, материалы диссертационной работы доложены на
ІУ Всероссийском съезде кардиологов в г.Пензе, Всероссийском съезда терапевтов в г.Махачкале, на 14 Скандинавском съезде кардиологов в г.Осло (1991 г.). Апробация работы состоялась 26 ноября 1991 года на совместном научной конференции кафедры внутренних болезней 'і? 5 ЩСИ им. Н.А.Сеиашсо, клиники терапии Московской медицинской Академии им. Н.М.Сеченова* Отдела легочных гранулематоэов ЦНИИ туберкулеза Академии Наук СССР, Московского Городского Центра Гравитационной Хирургии Крови Ф I.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах л содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации, библиографию, включающую 122 отечественных и 95 зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и II рисунками.