Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
1.1. Метаболический синдром 11
1.1.1. История возникновение термина «метаболический синдром» .11
1.1.2. Критерии диагностики метаболического синдрома .12
1.1.3. Патофизиология метаболического синдрома 16
1.1.4. Распространенность метаболического синдрома .18
1.2. Метаболический синдром и инфаркт миокарда 20
1.2.1. Распространенность метаболического синдрома при инфаркте миокарда 20
1.2.2. Диагностика метаболического синдрома у пациентов с инфарктом миокарда 21
1.2.3. Потенциальные механизмы влияния метаболического синдрома на патогенез инфаркта миокарда 26
1.2.4. Влияние метаболического синдрома на исход инфаркта миокарда...28
1.3. Индекс нарушения локальной сократимости миокарда 35
Глава 2. Материалы и методы сследования 39
2.1. Материалы исследования .39
2.1.1. Критерии включения 39
2.1.2. Определение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 39
2.1.3.Определение метаболического синдрома .39
2.1.4. Критерии исключения 39
2.2. Общая характеристика пациентов .40
2.2.1 Терапия, получаемая пациентами с инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST .43
2.3. Методы исследования 44
2.3.1. Клинические методы исследования 44
2.3.2. Лабораторные методы исследования .44
2.3.3. Инструментальные методы исследования 2.4. Собственные наблюдения 47
2.5. Методы статистической обработки .47
Глава 3. Результаты исследований 49
3.1. Особенности клинической картины инфаркта миокарда при метаболическом синдроме 49
3.1.1. При поступлении 49
3.1.2. Во время госпитализации 50
3.1.3. Анализ наиболее частых комбинаций компонентов метаболического синдрома
3.2. Данные лабораторных методов исследования 54
3.3. Эхокардиографические показатели у пациентов с инфарктом миокарда и метаболическим синдромом 57
3.4. Показатели холтеровского мониторирования у пациентов с инфарктом миокарда и метаболическим синдромом 59
3.5. Влияние наличия метаболического синдрома и его компонентов на течение инфаркта миокарда 60
3.6. Наблюдение в течение 36 месяцев 64
3.7. Описание клинического случая .69
Глава 4. Обсуждение результатов .73
Выводы 81
Практические рекомендации 82
Список литературы
- Критерии диагностики метаболического синдрома
- Определение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
- Анализ наиболее частых комбинаций компонентов метаболического синдрома
- Влияние наличия метаболического синдрома и его компонентов на течение инфаркта миокарда
Критерии диагностики метаболического синдрома
Наряду с существованием многочисленных синонимов МС, которые появлялись в течение долгого времени, существуют несколько критериев диагностики МС.
В 1988 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) попыталась стандартизировать критерии диагностики МС [191]. ВОЗ рассматривала ИР, как необходимый компонент для диагностики МС. По ее критериям наличие ИР (основной критерий) плюс два из следующих факторов риска являлись необходимыми для диагностики МС: 1. Артериального давления (АД) (140 мм рт.ст. систолического и 90 мм рт.ст. диастолическое) и/или применение антигипертензивных препаратов; 2. Уровень ТГ плазмы 150 мг / дл; 3. Уровень ХС ЛПВП 35 мг / дл у мужчин и 39 мг /дл у женщин; 4. Индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 и или окружность талии (ОТ): окружность бедра (ОБ) 0,9 у мужчин и 0,85 у женщин; 5. Альбуминурия 20мкг/ мин или альбумин: креатинин 30 мг/гр. ИР была определена наличием одного из следующих факторов: СД 2 типа, нарушения гликемии натощак, НТГ, а у лиц с нормальным уровнем глюкозы натощак ( 110 мг / дл) наличием захвата глюкозы ниже самого низкого коридора обследованного населения определенного эугликемическим гиперинсулинемическим клэмп-тестом (ЭГК). К недостаткам критериев ВОЗ относится сложность выполнения ЭГК в обычных клинико-амбулаторных условиях, с целью выявления ИР, которая является обязательной для диагностики МС по этим критериям [191].
В 1999 году Balkau and Charles, комментируя критерии ВОЗ по диагностике МС для Европейского сообщества по изучению ИР (EGIR), предлагали свое определение МС у лиц, не страдающих СД. Они заявили об отсутствии простой методики для измерения резистентности к инсулину у диабетиков и сообщили, что определение уровня инсулина натощак являлось надежной методикой диагностирования ИР у лиц без СД [66].
По рекомендации EGIR МС определяется следующими критериями: ИР, определенная верхним кварталом уровня инсулина натощак у лиц без СД как основной признак, плюс два или более из следующих признаков: 1. Гипергликемия (глюкоза натощак 6,1 ммоль / л [110 мг / дл], но без наличия СД в анамнезе); 2. Абдоминальное ожирение (АО) (окружность талии 94 см у мужчин, 80 см у женщин); 3. Дислипидемия (уровень триглицеридов 2,0 ммоль / л, и /или уровень холестерина ХС ЛПВП 1,0 ммоль / л) или лечение дислипидемии; 4. АД 140/90 мм рт. ст. или применение антигипертензивных препаратов.
В 2001 году Национальная образовательная программа по холестерину (NCEP ATP III) ввела понятие «Метаболического синдрома» в свои рекомендации по снижению сердечно-сосудистого риска, критерии которого основывались на наличии, по крайней мере, трех из следующих пяти признаков: 1. Окружность талии 102 см у мужчин или 88 см у женщин; 2. Триглицериды 150 мг / дл; 3. ХС ЛПВП 50 мг /дл у женщин и 40 мг / дл у мужчин; 4. Артериальное давление 135/85мм рт. ст; 5. Глюкоза натощак 110 мг / дл. Согласно критериям ATP III, определение резистентности к инсулину не является обязательным критерием для диагностики, достаточно повышения уровня глюкозы натощак [86, 87]. Хотя МС не охватывает всех факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, он позволяет получить представление о преимущественном увеличении риска у большой части населения. Критерии ATP III были предназначены для того, чтобы быть более удобными для использования врачами и эпидемиологами в обычных клинико-амбулаторных условиях, с помощью простых мер, применяемых в клинических и научных исследованиях [86].
В 2005 году Международная федерация диабета (IDF) предложила свое определение МС, предназначенное для глобального применения в клинической практике, как модификацию IDF определения ВОЗ и критериев ATP III [57, 71]. IDF уделяла большое внимание абдоминальному ожирению, как основному критерию синдрома, так как оно независимо связано с каждым из других его компонентов, включая ИР. По критериям IDF, диагноз МС имел место, если пациент имеет абдоминальное ожирение (окружность талии 94 см для мужчин и 80 см для женщин) и любые два из следующих факторов: 1. Повышенный уровень триглицеридов 150 мг / дл) или лечение гипертриглицеримии; 2. Снижение холестерина ХС ЛПВП ( 40 мг / дл у мужчин и 50 мг / дл у женщин). Артериальная гипертензия (систолическое 130 мм рт. ст. или диастолическое 85 мм рт. ст. или применение антигипертензивныхпрепаратов); 3. Глюкоза натощак 100 мг / дл или ранее поставлен диагноз сахарного диабета. В 2009 году представители основных научных организаций (AHA, NHLBI, IDF, Всемирной федерации сердца, Международного общества атеросклероза, а также Международной ассоциации по изучению ожирения) выпустили совместное заявление для единого определения МС. По их определению, в то время как артериальная гипертензия и лабораторные показатели (глюкозы, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности) остаются теми же, абдоминальное ожирение определено окружностью талии, будет варьироваться в зависимости от страны и этнической популяции [79, 94].
Определение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Затем ИНЛС рассчитывается путем сложения баллов для каждого сегмента и последующим делением на число визуализированных сегментов, т.е., ИНЛСМ = Сумма баллов, оценивающих подвижность стенок/количество визуализированных сегментов.
Прогностическое значение ИНЛСМ после острого инфаркта миокарда было изучено в нескольких исследованиях.
Galasko et al. (2001), изучив 120 пациентов с острым инфарктом миокарда, получавших тромболизис, показали, что ИНЛСМ независимо прогнозировал развития сердечных-сосудистых событий (ССО) в течение 13 месяцев наблюдения [54, 61]. В исследовании Carluccio et al. (2000) при 18-месячном наблюдении 144 пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена системная тромболитическая терапия, было выявлено что, величина ИНЛС перед выпиской была выше у тех пациентов, у которых развивались ССО в течение периода наблюдения, чем у пациентов без ССО. В их исследовании много факторный логистический анализ показал, что ИНЛСМ 1,50 был самым мощным предиктором последующих событий (X2 =17,8, р 0,0001) [187]. Кроме того, Moller et al. (2006) продемонстрировали в большой популяции пациентов с острым инфарктом миокарда, что ИНЛСМ был независимым предиктором смертности (ОР 1,15 на каждую 0,2 единицы увеличения ИНЛСМ).
ИНЛСМ также являлся независимым предиктором повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности (ОР 1,21 на каждую 0,2- единицы увеличения ИНЛСМ).
Также было выявлено что, ФВЛЖ являлась мощным предиктором смертности от всех причин после инфаркта миокарда, но не была предиктором повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности [190].
Salehi N. et al. (2007) изучали ИНЛСМ как предиктор раннего гемодинамического состояния у 150 пациентов с ОИМ в течение 3 месяца наблюдения и обнаружили значимую корреляцию между ранней смертностью от ИМ, ИНЛСМ и шкалой Killip ІІ (р 0,0001) и сообщили что, смертность была выше у пациентов с ИНЛСМ 2 [117].
При изучении эхокардиографических предикторов прогноза у 490 пациентов после ИМ в течение 2 лет наблюдения О. Obeidat et al. (2004) сообщили что, многофакторный логистический анализ показал, что ИНЛСМ 2 являлся одним из независимых предикторов смертности OR = 2,75 (СІ 95%: 1,62-4,69, р = 0,001) и развития СН OR=2,83 (СІ 95%: 1,96-4,08, р=0,001) после поправки с учетом множественных клинических и эхокардиографических параметров, в том числе ФВЛЖ [84]. Из вышеизложенного становится ясным, что развитие понимания МС привело к появлению множества определений на протяжении многих лет, ставя разные акценты на роль инсулинорезистентности в ее патогенезе, и что распространенность МС среди населения в целом довольно высока как в России, так и в других странах мира. Исследователями отмечена высокая частота встречаемости МС у пациентов с острым коронарным синдромом в большинстве исследованиях, которые проводились в разных странах, используя разные критерия, модифицируемые в соответствие с особенностью различных популяций. Тем не менее, результаты исследований, изучавших влияние МС на внутрибольничное течение и отдаленный прогноз у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМПST), несколько противоречивы.
Следует отметить, что данные о частоте встречаемости МС, диагностированного согласно критериям ВНОК (2009г.), и его компонентов у пациентов с ОИМПST у населения России довольно ограничены. Кроме того, ранее ни в одном исследовании, проведенном в России, не сообщалось о влиянии МС и каждого в отдельности его компонента на предикторы тяжести течения ИМПST, такие как ФВ ЛЖ и ИНЛСЛЖ, пиковый уровень КФК-МВ и развитие острой СН. Также, ранее ни в одном исследовании в России не была изучена роль МС и каждого из его компонентов в развитии ССО и летальности у этой группы пациентов в долгосрочном периоде наблюдения с учетом традиционных факторов риска, таких как, пол, возраст, ФВ и СН I по Killip, влияющих на прогноз. Таким образом, представляется актуальным изучение виляние МС и его компонентов на тяжесть течения и прогноз пациентов с ИМПST в долгосрочном периоде наблюдения.
Анализ наиболее частых комбинаций компонентов метаболического синдрома
При анализе клинической картины обеих групп пациентов установлено, что в группе контроля чаще наблюдалась классическая картина ИМ (26,3% npoтив 61,1%, р = 0,025). Безболевой вариант течения ИМ был достоверно чаще зарегистрирован у пациентов группы МС по сравнению с пациентами без МС. Помимо этого у 65,8% пациентов с МС диагностировали атипичное начало в виде клиники ОСН (сочетание одышки, слабости и кашля), в то время как у пациентов без МС атипичное начало было зарегистрировано в 33,3% случаев (p = 0,08).
По частоте встречаемости церебрального и абдоминального вариантов течения ИМ существенных различий между группами выявлено не было (табл. 5).
Уровень САД (148,1 ± 26,5 мм рт. ст. против 142,4 ± 25,8 мм рт. ст.; р = 0,3) и ДАД (86,9 ± 12,3 мм рт. ст. против 86,3 ± 13,8 мм рт. ст.; р = 0,8) практически не различался в группах сравнения.
Однако, частота сердечных сокращений (ЧСС) была значительно выше у пациентов группы МС по сравнению с пациентами группы контроля (77,1 ± 5,6 уд/мин против 68,2 ± 4 уд/мин; р 0,0001), что косвенно свидетельствует о повышением активности симпатической нервной системы (СНС). Повышенная активность СНС отрицательно влияет на течении ИМ при МС, и приводит к усугублению ишемии и более выраженному повреждению миокарда у этой группе пациентов.
Состояние больных при поступлении в стационар не различалась между группами и его тяжесть в основном была обусловлена наличием признаков сердечной недостаточности.
Тяжесть состояния пациентов с ИМПST определялась наличием кардиоваскулярных осложнений, которые были зарегистрированы во время госпитализации по клинической картине (ранняя постинфарктная стенокардия (РПИС), ранний повторный ИМ (РПИМ), сердечная недостаточность (СН) и летальность, а также по данным лабораторных и инструментальных методов исследования (размер зоны инфаркта, нарушение насосной функции сердца, нарушение ритма и проводимости).
Как видно из таблицы 6, РПИС была достоверно чаще зарегистрирована у пациентов группы МС по сравнению с пациентами группы контроля (19,7% против 2,8%; р = 0,04).
По частоте РПИМ не было никаких статистических различий между пациентами группы МС и пациентами группы контроля (1,3% против 2,8%; р = 0,5).
Нами выявлено, что достоверно более высокая частота возникновения СН ( I по шкале Killip) была у пациентов группы МС по сравнению с пациентами группы контроля (75% против 33,3%; p = 0,037). Тяжелая СН ( II по шкале Killip) и кардиогенный шок встречались с одинаковой частотой в обеих группах, при этом летальных исходов в обеих группах не наблюдалось.
В общей сложности 20 различных комбинаций компонентов МС были определены, чтобы выявить наиболее частые комбинации встречающиеся у этой группы пациентов (рис. 3), с целью последующего определения, какие из них влияют на течение и прогноз ИМ. Каждая из этих комбинаций содержит от трех до шести компонентов МС (табл. 7). Таблица 7 Частота встречаемости комбинаций компонентов МС 6 компонентов (n) 22 Триада комбинаций компонентов встречалась у 7 пациентов, а наиболее часто встречаемая комбинация триады была ОЖ+ГБ+ХС ЛПВП (у 3 пациентов).
Тетрада комбинаций компонентов по единому определению МС встречалась у 18 пациентов, а наиболее часто встречаемая комбинация тетрады была ОЖ+ГБ+ТГ+ХС ЛПВП (у 6 пациентов).
Пять комбинаций компонентов МС встречались у 29 пациентов, с наиболее частой комбинацией компонентов ОЖ+ГБ+ХС ЛПНП+ХС ЛПВП+ТГ (20 пациентов).
Как видно из таблицы 8 при поступлении в стационар средний уровень глюкозы был повышен у пациентов обеих групп. Однако, у пациентов группы МС уровень глюкозы при поступлении был достоверно выше по сравнению с группой контроля (6,9 (5,7-11,5) ммоль/л против 5,3 (4,5-7,4) ммоль/л; р = 0,001). При обследовании на четвертые или пятые сутки госпитализации уровень глюкозы натощак был так же достоверно выше у пациентов группы МС по сравнению с группой контроля (6,5 (5,2-9,2) ммоль/л против 5,6 (4,6-6,2) ммоль/л; р = 0,006) .
Влияние наличия метаболического синдрома и его компонентов на течение инфаркта миокарда
Приводим историю болезни пациента Б., 1942 года рождения, поступившего в отделение неотложной кардиологии с БРИТ ГБУ РО ОКБ в феврале 2011 г. Пациент обратился с жалобами на давящие боли за грудиной продолжительностью более 30 мин., с иррадиацией в левую руку и под лопатку, сопровождающиеся чувством «нехватки воздуха».
Из анамнеза известно, что более 10 лет отмечались повышения АД с периодическими подъемами до 180/100 мм рт. ст. Пациент не лечился регулярно. Давящие боли за грудиной беспокоили пациента в течение последних 3 месяцев, возникали при физической нагрузке и купировались при приеме 1-2 таблетки нитратов.
Вредные привычки отрицает. При физикальном обследовании: состояние тяжелое. Рост 179 см, вес 95 кг (индекс массы тела 29,6 кг/м2, окружность талии 117 см.). Кожные покровы чистые, отеков нет. Частота дыхания 20 /мин. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, застойные влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечаются 3-й тон сердца и систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 96 у/мин, АД 150/90 мм рт. ст. на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
По данным ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 98у/ мин. отклонение электрической оси сердца влево. Подъем сегмента ST 2 мм. в отведениях V1-V6. При анализе данных лабораторных методов исследования: в общем анализе мочи значимых патологических изменений не обнаружено. Общий анализ крови: Hb-138г/л, эритро-4,8 1012/л, лейк-11,5 109/л, СОЭ-32мм/ч, тромбо-230 109/л. Уровень глюкозы плазмы крови при поступлении составил 6 ммоль/л, и натощак на четвертый день госпитализации составил 8,3 ммоль/л. Гликированный гемоглобин (HbA1C) был 7,1%. Биохимическое исследование крови характеризовалось диагностически повышенным уровнем кардиоспецифических ферментов (КФК и КФК-МВ), которые составили 1680 ед/л и 714 ед/л соответственно, уровень креатинина составил 170 мкмол/л, клеранс креатинина составил 48,8 мл/мин.
Изменения в липидном спектре крови соответствовали IIb типу гиперлипидемии по Фредриксону: повышение уровня общего холестерина (ХС) до 5,6 ммоль/л, триглицерида до 2,2 ммоль/л, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) до 3,78 ммоль/л и снижение значений ХС ЛПВП до 0,98 ммоль/л.
На третий день госпитализации пациенту было проведено УЗИ сердца, выявившее снижения глобальной сократительной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ – 47%). Зоны акинезии в области базального, среднего и дистального отдела МЖП, дискинезия верхушечной области ЛЖ, то есть ИНЛСМ составил 1,75. Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) – 12мм, ЗСЛЖ – 13 мм, конечно-диастолический и конечно-систолический диаметры составили 6,2 см и 4,7 см соответственно.
Учитывая жалобы пациента, зарегистрированные изменения на ЭКГ, отсутствовавшие на предыдущих записях, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, пациенту был поставлен диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передней стенки левого желудочка. Артериальная гипертензия III степени, риск 4. Острая сердечная недостаточность III класс по шкале Killip (Отек легких). Впервые выявленный сахарный диабет (СД). Гиперлипидемия типа IIb.
Пациент был экстренно госпитализирован. Описанная клиническая картина в сочетании с зарегистрированными изменениями на ЭКГ являлись показаниями к проведению системной тромболитической терапии (ТЛТ). ТЛТ в данном случае характеризовалась частичной эффективностью, то есть не наблюдались четкие косвенные признаки реперфузии инфарктсвязанной артерии, то есть отсутствовало снижение сегмента ST в отведении, где его подъем был максимальным 50% от исходного через 3 ч от начала ТЛТ, но боли купировались и в последующие дни наблюдалась быстрая динамика маркеров некроза миокарда.
Во время госпитализации пациенту было назначено внутривенное введение нитроглицерина, подкожные инъекции низкомолекулярных гепаринов, пероральный прием -адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, антиагрегантов и статинов.
Следует отметить развитие гипергликемического состояние в первые дни после развития поражения миокарда, обнаруживалось повышение глюкозы плазмы крови до 8,3 ммоль/л на четвертый день после госпитализации, которое по литературным данным достаточно точно предсказывает уровень глюкозы, который будет измерен в последующие 3 месяца, что представляет собой допустимый ранний маркер нарушения толерантности к глюкозе. С целью определения дополнительных параметров углеводного обмена было проведено исследование уровня HbA1C – 6.9%. Это свидетельствует о нарушении углеводного обмена в течение последних 2–3 месяцев.
В дальнейшем состояние пациент улучшилось, был выписан в удовлетворительном состоянии. Риск летальности по шкале GRACE 2 в течение последующих 6 месяцев, одного года и трех лет после выписки был рассчитан и составил 35%(173 баллов), 45% и 90% соответственно. Также, риск летальность/повторного ИМ в течение последующего одного года рассчитан и составил 50%.
Два месяца спустя пациент повторно поступил в отделение неотложной кардиологии с БРИТ ГБУ РО ОКБ с диагнозом: повторный передний распространенный инфаркт миокарда с подъема сегмента ST. ПИКС (2011г.). Аневризма верхушечной области ЛЖ. Артериальная гипертензия III степени, риск 4.Перистирующая форма ФП. ХСН IIa стадии ФК III.СД 2типа.
Во время госпитализации кардиогенный шок развивался с летальным исходом. Данный клинический пример демонстрирует некоторые особенности течения ИМ с подъемом сегмента ST у пациентов с МС; выраженное нарушение сократимости миокарда ЛЖ (ФВЛЖ 47%) и большой объем поражения миокарда (ИНЛСМ составил 1,75), развитие осложнений (острая СН I по шкале Killip) и рецидивирующий характер поражения миокарда. Это может быть следствием наличия как непосредственно нескольких компонентов МС ( таких как гипертриглицеридемия, высокий уровень ХС ЛПНП, низкий уровень ХС ЛПВП и гипертония), так и общих метаболических нарушений, таких как оксидативный стресс [45, 107], воспаление [55, 67, 74, 76, 93, 122, 124, 137, 165, 189], эндотелиальная дисфункция [18, 19, 21, 33, 113, 125], пролиферация гладкомышечных клеток сосудов и склонность к тромбозу в связи с протромботическим состоянием у пациентов с МС [145, 170].
Очевидно, что пациенты с ИМ на фоне МС относятся к категории высокого риска развития осложнений и неблагоприятных исходов, и требуют более тщательного динамического наблюдения.