Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на несомненные успехи медикаментозного и хирургического лечения нарушений ритма серд-ца(НРС), проблема далека от своего окончательного решения. Это связано с отсутствием единого мнения в отношении терапии мало-симптомных НРС, известным снижением эффективности большинства антиаритмических препаратов(ААП) при длительном применении и повышением летальности постинфарктных больных при успешном лечении желудочковых НРС представителями класса 1С(А.С.Сметнув с соавт.,1990,1993;Н.А.Мазур,1994; J.Morganroth et . а\., 1990;U.Bcrchard,1993; D.G.Wyse et al.,1994). Следует отметить, что почти все ААП воздействуют преимущественно на локальные механизмы аритмогенеза. Этот диссонанс тем более очевиден, что имеется значительное число экспериментальных исследований, свидетельствующих как о возможном центральном формировании ритма сердца(В.М.Покровский с соавт.,1987-1995; Н.Р.Коер-cheh,1983), так и о существенной роли расстройств вегетативной регуляции в генезе аритмий сердца(Е.М.Федоров,1991;В.В.Школо-вой,1993; Л.В.Розенитраух.А.В. Зайцев,1994; N.S.Gantenberg et al., 1992; P.H.Rosenberg et al.,1993).
Использование с целью психовегетативной коррекции психофармакологических препаратов при НРС оказалось весьма зффек-тиеным(Т.Р.Петрова, В.В.Скибицкий, 1936; В.В.Скибинкий с соавт., 19S4-1993; А.15. Смулевич с соавт.. 1989; D.S. Chutka, 1990; A.Payares et al.,1993 и др.). В этой связи наше внимание привлек новый нейрофизиологический феномен - артифициальиые стабильные функциональные связи (АСФС), открытый и изученный в НШЭМ МЛН СССР В.М.Смирновым с сотрудниками(19б9-1989). Посредством введения "неспецифического коннектора" этимкасла' и фотостимуляции оказалось возможным "запечатлеть" эффект одно-
- г -
кратного психофармакологического воздействия в виде энграчмы долговременной памяти мозга человека - комплекса АОїС.Курс фотостимуляций воспроизводил действие избранного средства и вызывал широкий спектр психовегетативных эффектов (В Л.І. Смирнов с соавт.,1979-1939). Нам представилось интересным попользовать метод А01С со свойства,»! нових психофармакологических препаратов в іслшшке аритмий сердца, где он ранее не применялся.
Цель роботи - разра5оті;а способа, нейрорегуляторпой кор-рекции аритмий сердца и психовегетативных расстройств с использованием метода АСФС и оценка гемодннамических, психовеге-тативпых и антиаритмических эффектов терапии.
Задачи ззссієдоезівія:
-
Оценить влияние АС'ІС со свойствами транквилизатора гн-дазепзма и антиконвульсанта фипдепспка на течение желудочковой зкстрасистолии и парокснзмальных тахиаритмий у больных нейро-цирісуляторной дистоиией(ИЯД) и пыемпческой болезнью серд-ца(ИБС) при самостоятельном применении и в комбинации с традиционными антиарнтмиками.
-
Исследовать особенности реакции гемодинамики, вегетативной регуляции в условиях нагрузочных тестов(ортостатичес-ких, физических,психоэмоциональных) и оценить воздействие нейрорегуляторной терапии в связи с особенностями психоэмоционального статуса больных.
-
Предложить тактику использования АС-ЇС-модифицированной психофармакотерапии в комплексной реабилитации больных аритмиями сердца.
Научная иоялзпа. Впервые изучен гамплексний эффект применения курсовых активаций артифициальиых стабильных функциональных связей со свойствами гидазепама и фпнлепсина у больнах с аритмиями сердца. Установлено оптимизирующее влияние нейро-
регуляторной терапии на гемодинамическую реакцию и вегетативные показатели в условиях нагрузочных тестов. Показаны благоприятные сдвиги эмоционального статуса больных и повышение качества ямзни при нейрорегуляторной терапии. Впервые в клинике предпринята попытка нейрофармакологического анализа сердечно-сосудистых эффектов психотропных препаратов с помощью метода ЛОЇС. Установлена достоверно более низкая антиаритмическая активность АСФС-модифицированной терапии в сравнении с курсовым применением гидазепама и финлепсина.Показана возможность, при сочетанном применении активаций АСС и традиционных ААП, снижения доз последних без ущерба для прстивоаритмическсй эффективности комплексного лечения.
Праклріесиал значимость. Разработан способ повышения эффективности психосоматической реабилитации больных аритмиями сердца посредством включения в комплексную терапии активаций АСФС со свойствами гидазепама и финлепсина. Показаны как развитие самостоятельного - ачтиаритмическогс эффекта таї; и потенцирование результативности комплексной терапии. Продемонстрирована нивелировка неблагоприятного гемодннамического действия антиаритмиков, возможность снижения их доз, оперекасщее устранение неприятных субъективных сцушений, в том числе связанных с аритмиями. Предложена и апробирована этапная система реабилитации больных нарушениями ритма сердца с использованием неирорегуляторной терапии.
Апробация. Материалы и основные положения работы доложены на Научно-практической конференции "Психосоматические аспекты кардиологии"(г.Тверь,1993). Всероссийской научной конференции кардиологов (г. Санкт-Петербург,1993);I Конгрессе кардиологов Центральной Азии(г.Бишкек,1993), л Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической'электрофизиологии
.--.4-сердца(г. Санкт-Петербург ,«1995).По результатам исследования опубликовано 13 работ и внесено 2 рационализаторских предложения.
Структура и обгём работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 283 источника, в том числе 106 - иностранных авторов. .
МАТЕРИАЛ И ІШТ0ДІ! ИССЛЕДОВАНИЯ
В работу включены результаты обследования, лечения и ди-иамического наблюдения 136 больных с НРС в возрасте от 18 до 71 годаСсредний возраст 48.5±3,9 лет).
У 45 пациентов регистрировалась желудочковая экстрасисто-лия(ЖЭ) ІІ-IVa градации по B.Lown на фоне НЦД, у 40 - на фоне ЛВС(стенокардия напряжения I—II функционального класса, в том числе постинфарктный кардиосклероз имелся у 9 пациентов). Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии(ПСТ) и мерцательной аритмии(ШЛА) с частотой 2-16 раз в мєіяц регистрировались у 36 и 15 пациентов соответственно. Контрольную группу составили 18 клинически здоровых лиц.
Первичное клкнико-инструментальное обследование проводилось не ранее,чем через 48 часов после отмены всех медикаментов (кроме нитроглицерина у больных ИБС).Для сердечных гликози-доь и психотропных препаратов,а также кордарона этот период составит 10-14 дней и 1 месяц соответственно.Комплексный эффект лечения оценивался после окончания курса активаций АСОС,через 1-1,5 месяца,а у части больных также через 1-3 года.
Кроме ЗКГ.эхокардиогрзфин и чреслищевсдной элекгрокардиостимуляции, изучали центральную гемодинамику методом тетрапо-
ляркой грудной реографии по W.G.Kubicek в-модификации Ю. Т.Пушкаря и соавт. (1977). Суточное мониторпрование ЭКГ осуществляли с помощью регистраторов "Лента-Ш-" и "Икар"(г.Москва). Математический анализ ритма сердца(Р.М.Ваевский с соавт., 1984)проводился с помадъю помехоустойчивого интервадографа* по програмам вариационной пудьссметрпн, коррелящ:онного и спектрального анализа для IBM PC AT, составленным с помощью к.С.н. Г.И.Хеймеца(КНЦ ) и к.ф.-м.н. А.Э.Розеясона(КубГУ). Эмоционально-личностные особенности пациентов объективизировались тестами J.KPI, САН, Ч.Спидбергера, а качество жизни - анкетой КНЦ РАї.21. Нейрофизиологический статус уточняли по ЭЭГ1*.В качестве функциональных проб использованы ведозргометрігческая, активная ертостатическая и психоэмоциональная нагрузка в виде логических зачЗЧ(В.В.С;-а:5ицкпй с соазт., 1989) и цветового о-тбетпмудяцненкого теста(В.М.Дорппчев с соазт. ,1989).
Формирование ЛСІС осуществляли по методике В.М.Смирнова с ссавт. (1989) в собственной модификации. Гидазепа\:( 100-150 мг/сутгси) или фннлепсішС"ТеегеіоГ',СіЬа e-iiqy - ЄОО-іі.'00 мг/сутки) назначались до появлення отчетливых субъективных эффектов действия препзрата(1-2 суток для первого и 2-3 суток для второго). На высоте действия указанных препаратов больным внутримышечно вводился этпмизсл(0,7-1 мг/кг) і! апальгпя(2 мл 50%-го раствора).Через 40-Є0 минут ЭЗГ-фотосткмуляторс.'.; FF3-2" ('"feclicor",Венгрия) или портативным аппаратом собственной кон-струкцпп(рационализаторское предложение М 11С0) проводилась ритмическая фотостимуляция. Курс лечения состоял обьлно из
6-10 СЄ2ПС03 СВеТОВСЙ ЇІМПулЬСацИИ,ПрОВОДІС.ІІК В СООТВЕТСТВИИ с
рекомендациями В.М.Смирнова с соавт. (1989).
* Автор выражает благодарность ГГКФ "Немезида" за содействие в создании и приобретении программно-технических средств для настоящих исследовании, а такле врачу-кейреінзнолсту іО.Б.Груиіко за помощь в обработке данных Э-г.
Критериями "отличного" антиаритмического эффекта считали полное устранение НРС,"хорошего" - при уменьшении числа ЖЭ на 70% и более, а "удовлетворительного" - на 51-63 и урежении приступов пароксизмальных тахикардий(ПТ) в 5 и более, 3-4, в 2-3 раза соответственно.
Результаты исследования обработаны на персональном компьютере IBM PC AT с использованием критерия t Стьюдента для количественных величин и хи-квадрат - для качественных, значимыми считались различия при р<0,05.