Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Качество жизни и влияние ожирения 13
1.1 Оценка качества жизни при хронических заболеваниях 13
1.2 Качество жизни у пациентов с сахарным диабетом 16
1.3 Влияние ожирения на качество жизни в общей популяции и у пациентов с сахарным диабетом 18
Глава 2. Материалы и методы 22
2.1 Формирование выборки 22
2.2 Методы обследования 25
2.3 Общая характеристика обследованных 29
Глава 3. Результаты опросника SF-36 у женщин, страдающих сахарным диабетом 2 типа 41
3.1 Общая характеристика 41
3.2 Анализ шкал физического компонента качества жизни 47
3.3 Анализ шкал психического компонента качества жизни 53
Глава 4. Патогенетические аспекты влияния избытка массы тела и ожирения на показатели качества жизни женщин, страдающих сахарным диабетом 2 типа 61
4.1 Влияние избытка массы тела и ожирения на качество жизни - общая характеристика 61
4.2 Влияние избытка массы тела и ожирения на различные аспекты качества жизни по результатам опросника SF-36 66
4.3 Механизмы влияния ожирения на качество жизни, связанное со здоровьем 71
4.4 Влияние избытка массы тела и ожирения на качество жизни при различном течении сахарного диабета 89
Глава 5. Предикторы качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 99
5.1 Качество жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа и переносимость физической нагрузки 99
5.2 Факторы переносимости физической нагрузки в тесте 6-минутной ходьбы 102
5.3 Анализ факторов, определяющих физический аспект качества жизни пациентов, в регрессионной модели 105
Глава 6. Обсуждение результатов 709
6.1 Показатели качества жизни 109
6.2 Влияние ожирения на показатели качества жизни 113
6.3 Предикторы качества жизни 120
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Приложение 1.Опросник MOS SF-36 128
Приложение 2. Нормальные значения показателей инструментального обследовани 133
Библиография 134
Список работ, опубликованных по теме диссертации 141
- Оценка качества жизни при хронических заболеваниях
- Влияние ожирения на качество жизни в общей популяции и у пациентов с сахарным диабетом
- Влияние избытка массы тела и ожирения на качество жизни - общая характеристика
- Качество жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа и переносимость физической нагрузки
Введение к работе
В настоящее время во всем мире растет распространенность ожирения и сахарного диабета 2 типа. По оценкам экспертов ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается более 1 миллиарда людей с избыточным весом, из которых треть имеет ожирение. Наблюдается рост распространенности ожирения во всех возрастных группах, причем в наибольшей степени - среди подростков и людей молодого возраста [64]. В США распространенность ожирения с 1995 по 2005 годы выросла с 15,6 до 23,7% несмотря на прилагаемые усилия по борьбе с ожирением на национальном уровне [57]. По данным научного центра профилактической медицины Минздрава РФ [10] в России распространенность избыточной массы тела составляет от 43 до 74% в зависимости от региона, так среди населения Москвы ожирение отмечалось у 10% мужчин и 18% женщин.
Такой рост заболеваемости ожирением обуславливает увеличение его влияния на здоровье, а также распространенности сочетания ожирения с ассоциированными с ним заболеваниями [13]. Связь ожирения с другими неинфекционными эпидемическими болезнями получила признание в рамках концепции метаболического синдрома, также можно говорить о роли ожирения в развитии сердечно-сосудистой патологии в рамках сердечнососудистого континуума.
Особое значение имеет сочетание ожирения и сахарного диабета 2 типа. С одной стороны, ожирение является важнейшим этиологическим фактором сахарного диабета 2 типа, с другой - у пациентов с диабетом сохраняется тенденция к повышению массы тела, усугубляемая применяемыми в лечении сахароснижающими средствами [48]. И сахарный диабет, и ожирение являются независимыми факторами развития атеросклероза - основной причины смерти пациентов с диабетом 2 типа [4, 5]. Распространенность ожирения при сахарном диабете достигает 55-60% [49], что более чем в два раза превышает общепопуляционную
распространенность. При наличии ожирения 1-2 степени и низкой физической активности распространенность диабета во взрослой популяции достигала 13,7%) по сравнению с 6,3% для общей популяции и 4,5% для имеющих нормальный вес [48].
Рост распространенности ожирения и его сочетания с сахарным диабетом являются важным фактором, влияющим как на продолжительность, так и качество жизни на общепопуляционном уровне, при этом качество жизни значительно менее исследовано. Эффективное лечение таких пациентов требует оценки воздействия различных факторов, связанных с ожирением и течением диабета, на качество жизни, поскольку они могут являться целью терапевтических мероприятий. Учитывая разнородность популяции пациентов, также необходим анализ связи ожирения и сахарного диабета с качеством жизни в различных подгруппах пациентов с целью дифференцированного подхода к лечению и повышения его эффективности.
Цель исследования
Провести клинико-патогенетический анализ влияния ожирения на показатели качества жизни у женщин с сахарным диабетом 2 типа как потенциальные цели лечения данной категории больных.
Задачи исследования Задачи исследования.
Изучить показатели качества жизни у пациенток с сахарным диабетом 2 типа и определить их отличия от сопоставимой группы людей, не страдающих диабетом.
Оценить изменения показателей качества жизни среди пациенток с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия и выраженности ожирения в широком диапазоне значений ИМТ
Определить клинико-инструментальные изменения, связанные с ожирением и снижением показателей качества жизни как возможные механизмы влияния ожирения на качество жизни.
Проанализировать изменения связи ожирения и качества жизни пациенток при различной длительности сахарного диабета и в зависимости от выраженности поздних осложнений.
Положения, выносимые на защиту
У женщин с сахарным диабетом 2 типа качество жизни значительно снижено по сравнению с людьми, не страдающими диабетом как в отношении физического, так и психического компонентов качества жизни.
Ожирение является значимым фактором снижения качества жизни у пациентов с сахарным диабетом. Механизмы влияния ожирения на качество жизни связаны с изменениями сердечнососудистой и дыхательной систем, интегральной мерой которых является переносимость физической нагрузки.
Наибольшее негативное влияние ожирения на качество жизни отмечается при небольшой длительности диабета и малой выраженности поздних осложнений. С увеличением длительности диабета и развитием осложнений значение ожирения снижается.
Научная новизна
Исследованы показатели качества жизни пациентов с сахарным
диабетом 2 типа в группе, представляющей российскую популяцию больных
сахарным диабетом 2 типа, проживающих в крупном городе и показано ее
существенное снижение по сравнению с лицами, не имеющим диабета.
Показана существенная роль ожирения в снижении качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в этой популяции и зависимость влияния ожирения на качество жизни от продолжительности диабета и развития его осложнений. Определены аспекты качества жизни, наиболее сниженные в популяции, а также те из них, которые находятся под влиянием ожирения.
Выявлены патогенетические связи ожирения и снижения показателей качества жизни при сахарном диабете 2 типа в виде изменений сердечнососудистой и дыхательной систем.
Показана зависимость снижения качества жизни от переносимости физической нагрузки и связь показателей качества жизни с результатами теста 6-минутной ходьбы, причем среди результатов теста оценка одышки и усталости после теста по шкале Борга были в наибольшей степени связаны с качеством жизни.
Практическая значимость
Выявлена зависимость роли ожирения от длительности диабета и наличия поздних осложнений, что показывает важность интенсивного контроля веса в начале заболевания сахарным диабетом.
Показана связь изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем с качеством жизни при ожирении, что может являться основой разработки терапевтических мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациентов с сахарным диабетом и ожирением в рамках патогенетического лечения.
Выявлена значимость снижения переносимости физических нагрузок как фактора снижения качества жизни и определены эффективные методы ее оценки, что позволяет проводить динамическую оценку эффективности мероприятий, направленных на повышение переносимости физических нагрузок как средства улучшения качества жизни пациентов.
Внедрение результатов исследований в практику
Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская больница № 13» Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Ожирение» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию ГОУ ВПО НижГМА (Нижний Новгород, 2005), первых международных курсах последипломного образования EASD (Санкт-Петербург, 2007), совместном расширенном заседании кафедры факультетской и поликлинической терапии и кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА с участием проблемной комиссии (Н. Новгород, 23.04.08).
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 62 источника. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 60 рисунками.
Оценка качества жизни при хронических заболеваниях
В настоящее время изучение качества жизни становится одним из распространенных и общепризнанных методов изучения течения заболеваний, прежде всего хронических. Это связано с тем, что улучшение качества жизни и повышение уровня здоровья пациентов с хроническими заболеваниями является одной из первичных задач лечения наряду с продлением жизни, снижением уровня инвалидности и повышением трудоспособности. Оценка качества жизни пациентов позволяет решить такие задачи как определение эффективности известных методов лечения, стратификация пациентов на группы и определение дифференцированной тактики лечения и диагностики, поиск новых методов лечения и реабилитации, направленных на улучшение течегоія заболевания [1,7].
Оценка качества жизни пациентов становится тем более необходимой, что проводимое лечение само по себе способно в ряде случаев ухудшать качество жизни и требуется тщательное изучение подобных эффектов. Понимание таких взаимосвязей может служить основанием для выбора методов лечения и поиска возможных мер по предотвращению или уменьшению негативного влияния лечения на качество жизни. Не менее важным является поиск факторов течения заболевания, состояния организма пациента и особенностей его взаимодействия с окружением пациента, снижающих качество жизни. Интенсивное воздействие на такие факторы может улучшить качество жизни пациентов.
Качество жизни, связанное со здоровьем, является специальной областью изучения качества жизни с попыткой выделить существенные компоненты качества жизни находящиеся под влиянием состояния здоровья, болезни и лечения, с исключением тех аспектов, которые зависят от социокультурных, политических, религиозных и других внешних причин.
Тем не менее, многие аспекты качества жизни, особенно при хронических заболеваниях, оказались связаны с множеством внешних факторов, что обуславливает сложность изучения и интерпретации данных о качестве жизни [28].
В методологии анализа качества жизни, связанного со здоровьем, в настоящее время используются две концепции. Одна из них изучает изменения качества жизни в связи с так называемым «грузом болезни», то есть специфическими ее симптомами. Примерами такого изучения может стать оценка выраженности проявлений диабетической нейропатии или одышки при ХОБЛ и степени их влияния на жизнь пациента. Такая концепция позволяет оценить специфические для заболевания проявления и их вклад во влияние на жизнь пациента, а также дает возможность оценивать динамику проявлений. Для проведения подобного анализа были разработаны специальные методики оценки, специфичные для отдельных заболеваний и даже для отдельных симптомов. Однако при использовании данных методик становится невозможным сравнение качества жизни пациентов с различными патологиями, также не удается оценить степень нарушения повседневной жизни пациентов [7, 28].
В связи с этим вторая концепция, получившая название функциональной оценки, предлагает оценивать качество жизни вне зависимости от заболевания и его симптомов на основании различных областей функционирования индивида в обществе - таких как способность к определенным видам деятельности, коммуникации, социальной активности, настроения. При этом получаемая оценка не является специфичным отражением заболевания, а находится под влиянием большого количества факторов, что обуславливает как преимущества, так и недостатки концепции. При разработке методов оценки в рамках концепции функционального качества жизни основной является модель качества жизни Вильсона-Клири, применяемая в различных модификациях (Рис. 1) [28,33].
Если концепция «груза болезни» позволяет оценивать качество жизни на этапе восприятия пациентом симптомов и их перехода в функциональных статус, то место функциональной концепции в оценке качества жизни сдвигается в этом ряду вправо - на элементы функционального статуса и общего восприятия здоровья. Это, с одной стороны, приближает результаты использования данной концепции к конечному, идеальному, результату -оценке общего качества жизни. С другой стороны, увеличивается количество действующих факторов как со стороны индивида, так и окружающей среды.
Для оценки функционального качества жизни также был разработан ряд инструментов, главным из которых стали опросники, позволявшие оценить восприятие пациентом своих ограничений и возможностей в различных областях деятельности. Широкое их применение началось с середины 90-х годов и позволило расширить представления о влиянии заболеваний на жизнь пациентов, их лечении
Влияние ожирения на качество жизни в общей популяции и у пациентов с сахарным диабетом
Связь ИМТ и уровня триглицеридов также подтверждается выявленной корелляционной зависимостью этих двух показателей. Уровень триглицеридов также кореллировал с величиной окружности талии (R = 0,39 р = 0,006).
Кроме того, при корреляционном анализе отношение окружности талии к окружности бедер было связано с уровнем ХС ЛПВП (R= -0,.32; р = 0,002) и индексом атерогенности (R= 0,31; р = 0,003).
Таким образом, ожирение у пациентов с сахарным диабетом ассоциировано с гипертриглицеридемией, причем повышение триглицеридов сопутствует росту ИМТ во всем диапазоне значений. Абдоминальное ожирение не играет специальной роли в определении этой взаимосвязи. Связь ожирения с повышением триглицеридов наблюдается при любой продолжительности диабета. Абдоминальный тип ожирения, оцененный по показателю отношения окружности талии к окружности бедер, связан с атерогенными изменениями в виде снижения ХС ЛГТВП с повышением индекса атерогенности.
Осложнения сахарного диабета
При проведении вариационного и корреляционного анализа ИМТ и другие показатели, характеризующие ожирение не были связаны с тяжестью осложнений диабета. Подгруппы, разделенные по степени ожирения достоверно не различались по уровню вибрационной чувствительности (Рис. 2-7). Наименьшие показатели вибрационной чувствительности отмечались в подгруппах с избытком массы тела и ожирением первой степени, отличавшихся наибольшей длительностью диабета. В подгруппах с ожирением 2-3 степени вибрационная чувствительность имела тенденцию к улучшению, видимо за счет снижения длительности диабета. В то же время следует отметить, что у пациентов с нормальной массой тела, у которых длительность диабета значительно выше, отличались лучшими показателями вибрационной чувствительности.
Уровень протеинурии также коррелировал с величиной гликированного гемоглобина ( R = 0,41; р = 0,036), что указывает на непосредственную связь выраженности протеинурии и компенсации сахарного диабета.
Таким образом, при оценке клинического статуса обследованных пациентов обращают на себя внимание значительные отличия между группами с наличием ожирения и с нормальной массой тела. Пациенты с ожирением значительно моложе и имеют меньшую длительность диабета, но при этом выраженность поздних осложнений диабета - нефропатии, периферической и автономной нейропатии у них не различается с более пожилыми, имеющими длительный анамнез диабета пациентами с меньшим весом. Также у группы с ожирением отмечается значительно большая длительность повышения АД и худший его контроль. Частота развития и тяжесть стабильной стенокардии не отличается, хотя у пациентов с ожирением меньше воздействие таких факторов риска как возраст и длительно текущий сахарный диабет - что, видимо, компенсируется действием ожирения и АГ. Ожирение также ведет к существенно большей распространенности и тяжести ХСН у пациентов.
В исследованной нами группе пациентов качество жизни было значительно снижено по сравнению с общей популяцией. Средние значения оценок качества жизни по суммарным шкалам опросника SF-36 составили для физического компонента 37, для психического 35 - что более чем на 1 SD меньше чем средние значения для популяции.
Для оценки различий качества жизни была дополнительно обследована группа из 20 женщин, не страдающих сахарным диабетом, имеющих те же критерии включения и исключения. Показатели качества жизни для контрольной группы были достоверно выше по всем шкалам опросника, кроме шкалы боли, и по обеим суммарным шкалам (Таб. 3-1).
Влияние избытка массы тела и ожирения на качество жизни - общая характеристика
Большая часть пациентов из группы 2 считали себя не более склонными к болезням, чем окружающие, тогда как в группе 1 более 50% утвердительно ответили на этот вопрос.
Достоверно не различались ответы пациентов на вопросы о сравнении своего здоровья со здоровьем окружающих и об ожиданиях, связанных со здоровьем. Пациенты из групп, разделенных по медиане PCS не различались по качеству жизни по шкале боли (р=0,65). Восприятие боли пациентами было сходным в обеих группах (Рис. 3-4). Рис. 3-4. Восприятие боли пациентами из групп, разделенных по медиане PCS Большая часть пациентов в течение 4х недель до проведения теста испытывали слабую физическую боль, значительная часть - умеренную или очень слабую. Также не различалась и степень воздействия боли на обычную деятельность, для пациентов группы 2 имелась даже тенденция к худшему качеству жизни по этим вопросам (Рис. 3-5).
Рис. 3-5. Степень влияния боли на повседневную деятельность группах пациентов по медиане PCS 40% 30% 25% —»— Группа 1 ——Группа 2 15% 10% 5% 0% О /// 3.3 Анализ шкал психического компонента качества жизни
При разделении пациентов на две подгруппы по медиане уровня качества жизни по шкале психического компонента (Группа 1 MCS 33.2 балла N = 50 и Группа 2 MCS 33.2 балла N = 50) эти подгруппы достоверно различались по качеству жизни по всем четырем шкалам опросника, входящим в группу психического компонента (р 0,0001 для всех шкал). При этом наиболее выраженным было различие по шкале ролевого эмоционального функционирования (Рис. 3-6). Рис. 3-6. Различия по шкалам психического компонента между группами пациентов по медиане MCS р 0.0001 для всех шкал ? Группа і ? Груша У пациентов группы 1 достоверно чаще наблюдались затруднения в іте и повседневной деятельности в связи с нарушением эмоционального состояния, что и приводило к резкому снижению качества жизни по шкале РЭФ (Таб. 3-9).
Таб. 3-9. Частота затруднений в работе или повседневной деятельности в связи с нарушением эмоционального состояния в группах пациентов по медиане MCS Таким образом, также как и в случае ролевого физического компонента, подавляющее большинство пациентов с худшим качеством жизни отмечали затруднения в повседневной деятельности в связи с эмоциональным состоянием, хотя и в группе с лучшими показателями доля таких пациентов превышала половину.
Группы пациентов, разделенные по медиане MCS также достоверно различались по частоте ответов на все вопросы шкалы жизненности. Пациенты с лучшим качеством жизни чаще чувствовали себя бодрыми (Рис. 3-7, р = 0,0068). Рис. 3-7. Оценка ощущения бодрости в течение последних 4х недель пациентами в группах по медиане MCS (р = 0,0068) -Группа! -Группа Вес большую Чо : о Ииогдз Рс ко Ни розу время ЧИСТЬ срсл Сни Большинство пациентов группы 1 редко ощущали себя бодрыми в течение последних 4 недель перед опросом, а комбинация ответов иногда и редко достигала частоты более 90%. В группе 2 значительная часть пациентов часто, большую часть времени или все время ощущали себя бодрыми, чего не наблюдалось в группе 1. Аналогично распределились частоты ответов на схожий вопрос «как часто в течение последних 4 недель вы чувствовали себя полными сил и энергии» (Рис. 3-8, р = 0,0007). Рис. 3-8. Оценка ощущения энергии и силы в течение последних 4 недель в группах по медиане MCS (р = 0,0007)
Более 70% пациентов группы 1 чувствовали себя измученными часто, большую часть времени или все время. При этом в группе 2 доля таких пациентов не достигала 40%. Еще большим было расхождение частот в пользу группы 2 при оценке ощущения усталости на протяжении последних 4 недель (Рис. 3-10, р = 0,0001). Рис. 3-10. Оценка пациентами ощущения усталости в группах по медиане MCS (р = 0,0001) 35% Группа 1 Группа Все Большую Часто Иногда Редко Ни разу еремн часть времени Таким образом, оценивая результаты по шкале жизненности можно отметить, что пациенты с лучшим показателем качества жизни были более энергичны и бодры, тогда как пациенты с низким качеством жизни чаще ощущали усталость и даже ощущали себя измученными.
Пациенты с разным уровнем качества жизни также достоверно отличались по частоте ответов на оба вопроса шкалы социального функционирования. Пациенты с худшими показателями качества жизни были ограничены в своих социальных контактах в связи с физическим или эмоциональным состоянием (вопрос «Насколько ваше физическое или эмоциональное состояние мешало вам проводить время с семьей, друзьями, в коллективе», Рис. 3-11, р 0,0001 )
Качество жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа и переносимость физической нагрузки
Для показателей одышки и усталости после выполнения теста других связей, кроме ФКСН, выявлено не было.
Учитывая, что дистанция теста связана с длительностью диабета и возрастом, эти характеристики могут влиять на связь ожирения и переносимости физической нагрузки, в связи с чем нами была проанализирована корреляция показателей ожирения и 6-МТ при длительности диабета до и более 10 лет. При меньшей длительности диабета ИМТ и окружность талии отрицательно коррелировали с дистанцией теста (R = -0,47 и -0,46 р = 0,008 и 0,009), в то время как при большей длительности диабета достоверные корреляции ожирения и результатов теста отсутствовали. Таким образом, ожирение является фактором снижения переносимости физической нагрузки, прежде всего у пациентов с небольшой длительностью сахарного диабета, что согласуется и с данными о более тесной связи ожирения и изменения клинических параметров, показателей качества жизни именно у этих пациентов.
При анализе результатов теста б-минутной ходьбы показатели внутри теста мало коррелировали друг с другом - за исключением тесной взаимосвязи одышки и усталости после теста (R = 0,73 р 0,0001). Дистанция теста слабо коррелировала с ЧСС после теста (R = 0,34 р = 0,0089) и уровнем одышки после теста (R = -0,28 р = 0,046), средней силы корреляция отмечалась с приростом ЧСС в тесте (R = 0,48 р = 0,0001). Полученные результаты свидетельствуют о тесной взаимосвязи оценки одышки и усталости после выполнения теста, в результате чего эти показатели в значительной мере дублируют друг друга. Остальные результаты были независимы друг от друга.
Таким образом, субъективная переносимость физической нагрузки, оцененная как тяжесть одышки и усталости после 6-минутного теста по шкале Борга, в наибольшей степени отражает снижение качества жизни как по шкалам физического, так и психического компонента. Дистанция теста связана с качеством жизни по шкале физического функционирования и суммарным физическим компонентом качества жизни. Факторами, влияющими на дистанцию теста, являются возраст больных, длительность диабета, абдоминальное ожирение, снижение легочной функции в виде рестриктивных и обструктивных нарушений, увеличения дыхательного объема и снижения резервных объемов. Применение 6-минутного теста с дополнением в виде оценки одышки и усталости по шкале Борга позволяет оценить переносимость физической нагрузки и снижение качества жизни у пациентов с сахарным диабетом.
Результатом проведенного анализа стало выявление ряда факторов, характеризующих состояние пациента и связанных с показателями качества жизни. При этом наиболее выраженной была связь различных факторов с уровнем физического функционирования и суммарным физическим компонентом.
Выявленные факторы, связанные с показателями качества жизни, были в значительной мере взаимосвязаны. В то же время, качество жизни варьировало вне зависимости от любого отдельно взятого фактора, что обусловлено мультифакторной зависимостью. В этой связи использование отдельных показателей состояния здоровья пациента как определяющих качество жизни неэффективно, необходимо построение модели взаимодействия наиболее важных факторов. Для построения такой модели нами был использован метод множественной линейной регрессии. Модели линейной регрессии были построены для показателей физического функционирования и суммарного физического компонента как наиболее связанных с состоянием здоровья и изучаемыми в нашем исследовании факторами.
