Введение к работе
Актуальность темы исследования
Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной
смертности и инвалидизации трудоспособного населения как в Российской Федерации, так и за рубежом, при этом около 20% в структуре сердечнососудистой смертности составляет ишемическая болезнь сердца (ИБС) , 2015]. Среди методов хирургического лечения ИБС ведущую позицию сохраняет коронарное шунтирование (КШ) [, 2015].
Несмотря на достижения современной кардиохирургии и
кардиоанестезиологии в вопросах церебропротекции не теряет актуальности проблема послеоперационных осложнений со стороны центральной нервной системы [Бокерия Л.А., 2015], в том числе послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) , 2014], снижая качество жизни пациентов, приверженность к медикаментозной и немедикаментозной терапии и социальную адаптацию [Трубникова О.А., 2014]. Однако, не разработаны стандартизованные методы профилактики и реабилитации ПОКД.
Физические тренировки являются одним из доступных и безопасных
методов реабилитации. Доказан положительный эффект физических
тренировок в отношении снижения общей и сердечно-сосудистой смертности
S., 2014], имеются данные об их положительном влиянии на
нейропсихологические параметры. Показано положительное влияние
физических тренировок на процессы обучения и памяти у здоровых лиц пожилого возраста [Langlois F., 2013], а также возможность предотвращения когнитивных нарушений у лиц трудоспособного возраста [, 2013]. В то же время данные об использовании велотренировок как метода реабилитации ПОКД у категории пациентов после КШ ограничены. Недостаточно изучен также потенциал влияния велотренировок на приверженность пациентов, подвергшихся КШ, к медикаментозной и немедикаментозной терапии. Кроме того, остается неясной суть взаимосвязи ПОКД и приверженности пациентов к лечению.
Степень разработанности темы исследования
Впервые церебральные осложнения после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) были описаны Fox H.M. с соавторами (1954) и Priest W.S. с соавторами (1957). В последующем была выдвинута концепция ПОКД [Newman M.F., 2001; Linstedt U., 2002; Bruce K.M., 2013].
4 Большой вклад в изучение проблемы ПОКД и факторов, определяющих ее развитие, внесли Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Бузиашвили Ю.И., Шнайдер Н.А., Selnes O.A., Newman M.F., Kadoi Y. и др. Доказано, что основными факторами, способствующими нарушению когнитивных функций после КШ, являются продолжительное время ИК, наличие у пациентов стенозов брахиоцефальных артерий (БЦА), атероматоз аорты, высокий функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности и стенокардии, наличие сахарного диабета, особенности анестезиологического пособия во время операции.
При этом работы, посвященные вопросам профилактики ПОКД, большей частью касались мер интраоперационной защиты головного мозга, которые заключаются в сокращении времени ИК и пережатия аорты, оптимизации анестезиологического пособия [Simpson J.E., 1976; Forster A., 1992; Conet J., 2003; Давыдов В.В., 2005; Неймарк М.И., 2007]. Немногочисленны исследования возможностей медикаментозной коррекции послеоперационных когнитивных нарушений [Дамулин И.В., 1996; Захаров В.В., 2001]. Недостаточно данных о возможностях профилактики и реабилитации ПОКД с помощью велотренировок в когорте пациентов, подвергшихся КШ. В то же время имеются данные в пользу эффективности физических тренировок в отношении показателей когнитивного статуса других категорий пациентов, в том числе пожилых лиц [Langlois F., 2013; Nouchi R., 2014].
Цель исследования – изучение эффективности трехнедельного курса
велотренировок в снижении вероятности формирования послеоперационной
когнитивной дисфункции и в повышении приверженности пациентов,
перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного
кровообращения, к медикаментозной и немедикаментозной терапии.
Задачи исследования
-
Оценить частоту развития ранней и стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию, в зависимости от вида проводимой послеоперационной реабилитации.
-
Изучить структуру ранней и стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, в зависимости от вида реабилитации.
-
Оценить вклад предоперационной приверженности к медикаментозной и немедикаментозной терапии в развитие ранней
5 послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию.
-
Оценить влияние различных видов реабилитации на приверженность к медикаментозной и немедикаментозной терапии пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию.
-
Оценить влияние послеоперационной приверженности к медикаментозной и немедикаментозной терапии на риск развития стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию.
Научная новизна исследования
Впервые проведен анализ влияния различных видов физической реабилитации пациентов, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда, на показатели когнитивного статуса в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Доказана эффективность 3-недельного курса велотренировок, проводимых в период стационарного этапа послеоперационной реабилитации (с 14-го дня после операции) в отношении коррекции показателей нейродинамики и внимания. Продемонстрирована возможность повышения приверженности пациентов к медикаментозной и немедикаментозной терапии при использовании велотренировок в течение 3-х недель реабилитации.
Впервые доказано, что предоперационный уровень приверженности
пациента к выполнению рекомендаций по медикаментозному и
немедикаментозному лечению оказался важным фактором в отношении
вероятности развития ранней (через 1 месяц после операции)
послеоперационной когнитивной дисфункции. Кроме того, приверженность пациента к медикаментозной и немедикаментозной вторичной профилактике определяла риск формирования стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции.
Теоретическая и практическая значимость работы
В настоящем исследовании продемонстрирована связь приверженности к терапии и немедикаментозной вторичной профилактике с формированием ранней и стойкой ПОКД, что определяет необходимость управления фактором приверженности как в период планирования оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
В работе представлен анализ различных подходов к физической реабилитации пациентов, подвергшихся КШ в условиях ИК, в аспекте эффективности коррекции ПОКД. Полученные результаты позволяют
6 рассматривать велотренировки на 2-м этапе стационарной реабилитации после КШ как эффективный и безопасный метод управления ПОКД, а также как метод повышения приверженности пациентов к терапии.
Однако 3-недельный курс велотренировок оказался недостаточно эффективен в профилактике стойкой ПОКД, что определяет целесообразность продления курса физической реабилитации.
Методология и методы исследования
Методологической основой настоящего диссертационного исследования послужили труды отечественных и зарубежных авторов в области изучения структуры и распространенности ПОКД, методов ее коррекции и возможностей использования физической реабилитации для коррекции ПОКД.
В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач
проведено клиническое, инструментальное, лабораторное и
нейропсихологическое обследование 113 пациентов, подвергшихся КШ в условиях ИК. Объект исследования – пациенты кардиологического и кардиохирургического отделений ФГБНУ НИИ «Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» до и после прямой реваскуляризации миокарда, разделенные на группы в зависимости от вида послеоперационной реабилитации. Предмет исследования – влияние различных видов физической реабилитации на показатели нейропсихологического статуса и приверженности к лечению пациентов, подвергшихся КШ в условиях ИК.
Положения, выносимые на защиту
-
Высока вероятность развития ПОКД при выполнении КШ в условиях ИК: ее частота составляет через 7-10 дней после операции 73%, через 1 месяц – 52,8% и через 1 год - 62%. Включение во 2-й этап кардиореабилитации 3-недельного курса велотренировок позволяет уменьшить вероятность развития ранней ПОКД через 1 месяц после операции до 21,1%. При этом прохождение пациентами 2-го этапа кардиореабилитации без велотренировок достоверно не снижает вероятность развития ранней ПОКД. Эффекты велотренировок в наибольшей степени проявляются в оптимизации показателей нейродинамики и внимания.
-
Высокая приверженность к терапии до операции, сокращение интраоперационного времени пережатия аорты, отсутствие проявлений ПОКД на 7-10-е сутки после КШ и использование велотренировок на 2-м этапе реабилитации снижают риск развития ПОКД через 1 месяц после операции.
7 Наиболее значимыми факторами являются дооперационная приверженность к медикаментозному и немедикаментозному лечению и вид реабилитации.
3. Приверженность пациентов к медикаментозной и немедикаментозной вторичной профилактике после проведения КШ, наряду с таким фактором, как отсутствие ПОКД через 1 месяц после КШ, снижает вероятность формирования стойкой ПОКД. При этом использование в послеоперационном периоде велотренировок повышает приверженность пациента к терапии.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов исследования подтверждается достаточной выборкой пациентов, широким спектром проведенных клинических, лабораторных, инструментальных и нейропсихологических исследований, непосредственным участием соискателя в получении, анализе и обработке полученных данных. Использованы адекватные современные методы статистической обработки данных.
Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Проблемной комиссии и Ученого совета ФГБНУ НИИ КПССЗ; на Европейском конгрессе кардиологов (Барселона, 2014); на V Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2014); на 4-й научной сессии молодых ученых Кузбасса «Наука-практике» (Кемерово, 2014); на инновационном конвенте «Кузбасс: образование, наука, инновации» (Кемерово, 2014); на 5-й научной сессии молодых ученых Кузбасса «Наука-практике» (Кемерово, 2015); на конкурсе молодых ученых в рамках XIX Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, 2015); на конгрессе EuroPrevent (Лиссабон, 2015), на 6-й научной сессии молодых ученых Кузбасса «Наука-практике» (Кемерово, 2016).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 статьи в журналах,
рекомендованных ВАК для публикации основных результатов
диссертационных работ на соискание ученой степени, 9 тезисов, получен патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации